متلازمة راي

متلازمة راي مرض نادر ولكنه خطير، وقد يُهدد الحياة إذا تُرك دون علاج. يتميز هذا المرض بتطور وذمة في الدماغ والكبد، يليها تنكس دهني. وُصفت هذه المتلازمة لأول مرة عام ١٩٦٣ في مجلة ذا لانسيت من قِبل الدكتور دوغلاس راي وزملائه غراهام مورغان وجيم بارال. وغالبًا ما تظهر لدى مرضى جدري الماء، والإنفلونزا من النوع ب، وغيرها من الالتهابات الفيروسية.

خلال البحث، تبيّن أن احتمالية الإصابة بالمتلازمة أعلى لدى أقارب المصابين بهذا المرض. ولم يتسن بعد تحديد سبب ذلك بدقة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة

تحدث متلازمة راي حصريا عند الأطفال.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الأسباب متلازمة راي

يتطور المرض نتيجة فرط حساسية الأطفال للأدوية التي تحتوي على حمض أسيتيل الساليسيليك (وهو سبب المرض). تُوصف هذه الأدوية في حالات الحمى وارتفاع درجة الحرارة، كما هو الحال مع الإنفلونزا، أو جدري الماء، أو التهاب المعدة والأمعاء، أو التهابات الجهاز التنفسي الحادة الشائعة.

بمجرد دخوله الجسم، يمكن أن يؤدي هذا الحمض إلى تدمير عناصر غشاء الخلية، واضطراب عملية التمثيل الغذائي للأحماض الدهنية وتوازن الماء والإلكتروليت، وزيادة إنزيمات الأمينوترانسفيراز و/أو الأمونيا في مصل الدم.

نتيجةً لذلك، يتطور ما يُسمى بالتسلل الدهني الكبدي. وفي الوقت نفسه، يتطور التهابٌ معقمٌ في الدماغ مع ظهور وذمة. ولذلك تُسمى هذه المتلازمة أيضًا بالاعتلال الدماغي الكبدي الحاد، أو، وهو أقل شيوعًا، مرض الكبد الأبيض.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

طريقة تطور المرض

أظهرت الدراسات السريرية أن متلازمة راي تنجم عن تلف الميتوكوندريا. ويلعب اضطراب أكسدة بيتا للأحماض الدهنية، سواءً لأسباب خارجية (مثل الأمراض المعدية، أو تناول بعض الأدوية)، أو داخلية (مثل الأمراض الخلقية المصحوبة باضطرابات أيضية)، دورًا هامًا في تطور المرض، مما يؤدي إلى انخفاض مستوى أسيتيل مرافق الإنزيم أ ونشاط بيروفات كاربوكسيلاز. ونتيجةً لذلك، ينخفض إنتاج الجليكوجين، مما يؤدي إلى نقص سكر الدم.

بالإضافة إلى ذلك، ينخفض نشاط إنزيمي مالات وسكسينات ديهيدروجينيز في دورة السترات، وينخفض نشاط إنزيم السيتوكروم أوكسيديز في السلسلة التنفسية. ويحدث خلل في نشاط الإنزيمات في الجزء الميتوكوندريا من دورة اليوريا، مثل أورنيثين ترانسكارباميلاز، وكذلك إنزيم كارباميل فوسفات سينثيتاز.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

الأعراض متلازمة راي

تميز العيادة بين نوعين من المرض: الكلاسيكي وغير النمطي.

في متلازمة راي الكلاسيكية المرتبطة بالأسبرين، تتطور علامات المرض في أغلب الأحيان عند الأطفال فوق سن 5 سنوات، ويكون لها مسار من مرحلتين، وعادة ما تكون مصحوبة بظواهر مبكرة، ويتم تناولها مع الأسبرين بجرعات علاجية طبيعية.

تظهر العلامات السريرية لمتلازمة راي بعد الإصابة بعدوى فيروسية (الأنفلونزا، جدري الماء) وفترة كامنة قصيرة (3 أيام في المتوسط).

عندما يتأثر الدماغ والكبد تحدث الأعراض التالية:

• الأعراض العصبية (المريض لا يفهم أين هو، لا يتعرف على أحد، غير قادر على الإجابة حتى على أبسط الأسئلة، العدوانية، اللامبالاة)؛
• التنفس السريع والسطحي مع تطور فرط التنفس؛
• يظهر عدوان قوي، يصل إلى حد الهجمات غير المبررة؛
• ويبدأ المريض بالشعور بتشنجات ويدخل في غيبوبة تستمر من 24 ساعة إلى 3 أيام، وأحيانا تصل إلى عدة أسابيع.

العلامات الأولى

يعتمد ظهور أولى علامات المرض على شدة تلف الأعضاء. عادةً، تظهر المتلازمة بعد 5-6 أيام من ظهور المرض الفيروسي. أما إذا ظهرت مع جدري الماء، فقد تبدأ الأعراض مبكرًا - في اليوم الرابع بعد ظهور الطفح الجلدي.

ومن بين الأعراض الأولى لمتلازمة راي:

• ظهور مفاجئ للغثيان، مصحوبًا بالتقيؤ الشديد المنتظم؛
• الخمول ونقص الطاقة عند الطفل؛
• ردود فعل سلوكية غريبة - التهيج، بعض التثبيط في التصرفات، مشاكل في الكلام؛
• النعاس المستمر.

[ 18 ]، [ 19 ]

متلازمة راي عند الأطفال والمواليد الجدد

تُصيب متلازمة راي عادةً المراهقين أو الأطفال الذين يتناولون الأسبرين كجزء من علاج مرض فيروسي. تُسبب هذه المتلازمة خللاً في وظائف الدماغ والكبد والكلى. وقد يؤدي عدم تلقي العلاج الفوري وفي الوقت المناسب إلى الوفاة.

يظهر متلازمة راي عند الأطفال دون سن 5 سنوات بشكل غير طبيعي (ما يسمى بمتلازمة راي)، مصحوبة بتشوهات أيضية خلقية.

الأعراض الأولية للمرض عند الأطفال أقل من سنتين هي فرط التنفس والإسهال.

متلازمة راي عند البالغين

يصيب متلازمة راي عادة الأطفال الصغار والمراهقين، ولكن البالغين نادرا ما يتأثرون بهذا المرض.

مراحل

يمر متلازمة راي بخمس مراحل:

المرحلة الأولى

• طفح جلدي على راحة اليدين والقدمين.
• القيء الشديد والمستمر.
• الخمول العام.
• ارتباك في الوعي.
• كوابيس.
• الصداع.

المرحلة الثانية

• ذهول.
• فرط التنفس.
• مرض الكبد الدهني (بناءً على نتائج الخزعة).
• ردود الفعل المفرطة النشاط.

المرحلة الثالثة

• أعراض المرحلة الأولى والثانية.
• من الممكن أن يكون هناك غيبوبة.
• من الممكن حدوث وذمة دماغية.
• نادرًا ما يحدث توقف تنفسي.

المرحلة الرابعة

• تعميق الغيبوبة.
• اتساع حدقة العين مع رد فعل ضئيل للضوء.
• خلل بسيط في وظائف الكبد.

المرحلة الخامسة

• غيبوبة عميقة.
• تشنجات.
• فشل العديد من الأعضاء.
• الخمول.
• فرط الأمونيا (أعلى من 300 ملغم/ديسيلتر من الدم).
• موت.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

المضاعفات والنتائج

العواقب والمضاعفات المحتملة لمتلازمة راي:

• انهيار القلب والأوعية الدموية مع علامات الفشل التنفسي الحاد، واضطرابات التوصيل (عدم انتظام ضربات القلب)، والسكتة القلبية المفاجئة؛
• الالتهاب الرئوي التنفسي؛
• متلازمة DIC؛
• مرض السكري الكاذب؛
• حالة تعفنية؛
• الشلل النصفي وشلل الساقين والذراعين؛
• أمراض الجهاز الهضمي الحادة؛
• غيبوبة.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

التشخيص متلازمة راي

يصعب تشخيص متلازمة راي لعدم وجود أعراض محددة لها. ولذلك، فإن احتمالية الخطأ في التشخيص عالية جدًا. تجدر الإشارة إلى أنه قبل الفحص، يجب على الطبيب إبلاغ المريض بجميع الأدوية التي تناولها خلال فترة علاجه من هذا المرض الفيروسي.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

الاختبارات

يتم إجراء الاختبارات لتحديد الاضطرابات المحتملة في عملية أكسدة الأحماض الدهنية، وكذلك للكشف عن الاضطرابات الأيضية الأخرى.

تعتبر نتائج فحص الدم التالية من السمات المميزة لمتلازمة راي:

• ارتفاع مستويات إنزيمات ناقلة الأمين (ALT، AST)، والأمونيا في الدم؛
• إطالة زمن البروثرومبين؛
• انخفاض مستويات السكر في الدم (نقص السكر في الدم).

يُجرى أيضًا بزل قطني، حيث تُؤخذ عينة من سائل النخاع الشوكي للمريض. يُجرى هذا لاستبعاد وجود أمراض أخرى تُلاحظ فيها أعراض عصبية، مثل التهاب الدماغ والتهاب السحايا. في متلازمة راي، يجب ألا يتجاوز عدد الكريات البيضاء في اللطاخة 8/ميكرولتر.

إجراء خزعة الكبد - لاستبعاد الأمراض التي تسبب تلف الكبد، يتم أخذ عينة من أنسجة الكبد.

يتم إجراء خزعة الكبد بشكل رئيسي عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة، مع الانتكاسات المتكررة أو العلامات غير النمطية للمتلازمة (بدون أعراض أو قيء).

أثناء عملية التحليل يتم تخدير المريض ثم يتم عمل ثقب صغير في الجانب الأيمن من البطن بإبرة خاصة ويتم أخذ قطعة صغيرة من الكبد.

تظهر الخزعة التنكس الدهني المنتشر في خلايا الكبد، والجليكوجين المترسب، وعدم وجود تسللات خلوية التهابية.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

التشخيص الآلي

تُستخدم أيضًا طرق الفحص الآلية لتشخيص متلازمة راي، مثل التصوير المقطعي المحوسب، وتخطيط كهربية الدماغ، والتصوير بالرنين المغناطيسي.

يمكن لتصوير الرأس بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب استبعاد أي اضطرابات محتملة في نشاط الدماغ، والتي تتمثل في الخمول وتغيرات في سلوك المريض. وهذا يسمح بالتشخيص التفريقي للأورام، وتمددات الأوعية الدموية المختلفة، والنزيف الدماغي، والخراجات.

تشخيص متباين

بما أن أعراض متلازمة راي ليست محددة، وقد تظهر مع أمراض أخرى، فلا يمكن تشخيصها إلا بالاستبعاد. تُفرّق متلازمة راي عن الأمراض العصبية العضلية، والالتهابات الفيروسية، والآثار الجانبية للأدوية المختلفة، بالإضافة إلى السموم، التي قد تُسبب اعتلال الدماغ واعتلال الكبد.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

علاج او معاملة متلازمة راي

يُعالَج المريض بمتلازمة راي في المستشفى. في حال تفاقم المرض، قد يُنقل إلى وحدة العناية المركزة. في المستشفى، يخضع المريض لمراقبة مستمرة، وتُراقَب علاماته الحيوية بدقة.

يهدف العلاج في المقام الأول إلى تخفيف الوذمة الدماغية، وتصحيح الاضطرابات الأيضية واضطرابات تخثر الدم.

قد تكون إجراءات العلاج على النحو التالي:

• - الإعطاء الوريدي للأدوية (يمكن إعطاء محاليل الإلكتروليت والجلوكوز التي يصفها الطبيب عن طريق التنقيط)؛
• الأدوية المضادة للصرع لمنع النوبات المحتملة؛
• مدرات البول - تعمل مدرات البول على تخليص الجسم من السوائل الزائدة، وبالتالي تقليل الضغط داخل الجمجمة؛
• علاج النزيف المحتمل الناتج عن مرض الكبد الدهني الحاد. في هذه الحالة، يُمكن استخدام فيتامين ك، بالإضافة إلى نقل الصفائح الدموية والبلازما للمريض.

إذا كان المريض يعاني من مشاكل في التنفس المستقل، يُجرى له تهوية رئوية اصطناعية. وفي الحالات الشديدة، قد يُجرى زرع كبد.

الأدوية

أثناء العلاج، غالبًا ما يتم وصف مدرات البول ومضادات الاختلاج.

في حالة الإصابة بمتلازمة راي، لا ينصح بالعلاج باستخدام المستحضرات المثلية والطب التقليدي والأعشاب الطبية.

الوقاية

هناك طريقة واحدة للوقاية من المرض، وهي الامتناع عن استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك والأدوية التي تحتوي عليه عند علاج الأطفال الصغار والمراهقين. على سبيل المثال، يُنصح بعدم استخدام أدوية مثل سيترامون أو أسكوفين. كما يُنصح بعدم استخدام الأدوية التي تحتوي على الساليسيلات أو حمض الساليسيليك.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

توقعات

قد يكون تشخيص متلازمة راي إيجابيًا إذا كان المرض خفيفًا - حيث لا يتجاوز احتمال الوفاة في هذه الحالة 2%. ولكن يجب إدراك أن هذا يعتمد على شدة الضرر الذي يلحق بالنشاط الوظيفي للدماغ، بالإضافة إلى معدل تطور الاضطرابات الكبدية والاستقلابية. ومن العوامل المهمة أيضًا مستوى الأمونيا في الدم ودرجة الوذمة الدماغية. في حال دخول المريض في غيبوبة عميقة، يرتفع احتمال الوفاة لاحقًا إلى 80%.

إذا تجاوز المريض المرحلة الحادة من المرض، فسيبدأ بالتعافي. لاحقًا، عند ظهور التشنجات، قد تظهر أعراض تلف خلايا الدماغ - اضطرابات تشنجية، وارتعاش عضلي، واضطرابات في وظائف الأعصاب الطرفية، وقد يُصاب بالتخلف العقلي. في حالات نادرة، قد يظهر هذا المرض مرتين لدى شخص واحد.

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]