المرض النزفي للطفل حديث الولادة

مرض النزيف عند حديثي الولادة هو مرض يصيب الأطفال في الفترة الوليدية، ويتجلى في زيادة النزيف بسبب نقص عوامل تخثر الدم، والتي يعتمد نشاطها على محتوى فيتامين ك.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة

يتراوح معدل انتشار المرض في بلدنا بين 0.25 و1.5%. أما في الخارج، حيث أُدخل إعطاء الفيتامينات عن طريق الحقن فور الولادة في الممارسة السريرية، فقد انخفض معدل انتشار مرض النزف انخفاضًا حادًا ليصل إلى 0.01% أو أقل.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

ما الذي يسبب مرض النزيف عند الأطفال حديثي الولادة؟

يتمثل الدور البيولوجي لفيتامين ك في تنشيط عملية كاربوكسيلة غاما لبقايا حمض الجلوتاميك في عوامل تخثر الدم: البروثرومبين (العامل الثاني)، والبروكونفيرتين (العامل السابع)، والغلوبيولين المضاد للهيموفيليا B (العامل التاسع)، وعامل ستيوارت-براور (العامل العاشر)؛ وكذلك في بروتيني البلازما C وS، اللذين يشاركان في آليات منع التخثر؛ والأوستيوكالسين وبعض البروتينات الأخرى. مع نقص فيتامين ك، تتكون عوامل كاربوكسيل غير نشطة II وVII وIX وX (البروتين المُحفَّز بغياب فيتامين ك - PIVKA) في الكبد، والتي لا تستطيع الارتباط بالكالسيوم والمشاركة بشكل كامل في تخثر الدم.

يخترق فيتامين ك المشيمة بصعوبة بالغة. يرتبط مرض النزف الأولي بانخفاض مستوى فيتامين ك في الجنين (لا يتجاوز 50% من مستواه لدى البالغين). بعد الولادة، يدخل القليل من فيتامين ك الجسم مع حليب الأم، ويبدأ إنتاجه النشط بواسطة البكتيريا المعوية في اليوم الثالث إلى الخامس من حياة الطفل.

العوامل المساهمة في نقص فيتامين K الأولي عند الأطفال حديثي الولادة: الولادة المبكرة؛ إعطاء مضادات التخثر غير المباشرة، ومضادات الاختلاج، والمضادات الحيوية واسعة الطيف للنساء الحوامل؛ تسمم الحمل؛ أمراض الكبد والأمعاء، خلل التوازن البكتيري المعوي.

في حالة الولادة المبكرة، يتم تقليل تخليق السلائف الببتيدية لعوامل البلازما (PPPF) لتخثر الدم في كبد الطفل.

في مرض النزف الثانوي، يحدث خلل في تخليق بروتين PPPF المسؤول عن تخثر الدم في أمراض الكبد (التهاب الكبد، رتق القناة الصفراوية، إلخ). وهناك أيضًا نوع آخر من تطور مرض النزف الثانوي، وهو خلل في تخليق فيتامين ك، نتيجة التغذية الوريدية طويلة الأمد، أو متلازمة سوء الامتصاص، أو تناول مضادات فيتامين ك - الكومارين والنيوديكومارين.

في هذه الحالة يتم التعرف على الأطفال الذين لديهم مستويات منخفضة جدًا من فيتامين K في الدم والأطفال الذين لديهم مستويات مرتفعة من PIVKA.

علم الأمراض

يؤدي تعطيل تخليق PPPF و/أو تعطيل كربوكسيلة بقايا حمض الجلوتاميك من PPPF إلى تعطيل إنتاج العوامل II وVII وIX وX. ويتجلى ذلك من خلال زيادة زمن البروثرومبين (PT) وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT).

أعراض مرض النزف عند حديثي الولادة

يتميز الشكل المبكر من مرض النزف لدى حديثي الولادة بظهور قيء دموي (قيء دموي) في الأيام الأولى من الحياة، ونزيف رئوي، ونزيف في أعضاء البطن والتجويف خلف الصفاق، وخاصةً في الغدد الكظرية والكبد والطحال. قد يبدأ مرض النزف لدى حديثي الولادة في الرحم، ويمكن اكتشاف نزيف داخل الجمجمة (باستخدام تخطيط صدى الأعصاب) ونزيف جلدي لدى الطفل عند الولادة.

الشكل التقليدي لمرض النزف شائع لدى الأطفال الذين يرضعون رضاعة طبيعية، ويظهر في اليوم الثالث إلى الخامس من العمر مع قيء دموي، ونزيف معوي، وقد يكون هناك نزيف جلدي (كدمات، بقع دموية)، ونزيف عند سقوط ما تبقى من الحبل السري، وأورام دموية في الرأس. في الأطفال الذين يعانون من نقص أكسجة حاد، وإصابات أثناء الولادة، ونقص فيتامين ك، قد يظهر على شكل نزيف داخل الجمجمة، ونزيف تحت غشاء الجنب، بالإضافة إلى أورام دموية داخلية ونزيف.

قد يُصاب الأطفال المصابون بالتغوط الأسود بفرط بيليروبين الدم نتيجةً لزيادة تكسير خلايا الدم الحمراء في الأمعاء. يحدث التغوط الأسود نتيجةً لتكوّن قرح صغيرة على الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر، ويُعزى السبب الرئيسي في ذلك إلى زيادة هرمون الجلوكوكورتيكويد لدى حديثي الولادة (بسبب إجهاد الولادة)، ونقص تروية المعدة والأمعاء. يلعب الارتجاع المعدي المريئي والتهاب المريء الهضمي دورًا في ظهور التغوط الأسود والقيء الدموي.

قد تشمل الأعراض السريرية لمرض النزيف المتأخر عند الأطفال حديثي الولادة ما يلي: نزيف داخل الجمجمة (أكثر من 50٪)، كدمات جلدية واسعة النطاق، البراز الأسود، القيء الدموي، النزيف من الجرح السري، البول الدموي، الورم الدموي في الرأس.

تشمل مضاعفات مرض النزيف عند الأطفال حديثي الولادة صدمة نقص حجم الدم، والتي تتجلى في الضعف والشحوب، وغالبًا انخفاض درجة حرارة الجسم إلى مستويات دون الطبيعية، وانخفاض ضغط الدم.

تصنيف

هناك أشكال أولية وثانوية للمرض. يرتبط مرض النزف الأولي لدى حديثي الولادة بانخفاض محتوى فيتامين ك في الجنين، وتناقص تناوله مع حليب الأم بعد الولادة، ويبدأ إنتاجه النشط بواسطة البكتيريا المعوية في اليوم الثالث إلى الخامس من حياة الطفل. في مرض النزف الثانوي، يحدث خلل في تخليق بروتين PPPF المُخثر للدم لدى حديثي الولادة بسبب أمراض الكبد، أو التغذية الوريدية المطولة، أو متلازمة سوء الامتصاص.

بالإضافة إلى ذلك، هناك شكل مبكر من المرض، والذي يتميز بظهور النزيف في اليوم 1-2 من الحياة، والشكل الكلاسيكي - النزيف في اليوم 3-5 من الحياة وشكل متأخر، غالبًا ثانوي، حيث يمكن أن يتطور النزيف في أي يوم من الفترة الوليدية.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

تشخيص مرض النزف عند الأطفال حديثي الولادة

لتشخيص مرض النزف لدى حديثي الولادة، يُجرى أولًا فحص زمن تخثر الدم، وزمن النزيف، وعدد الصفائح الدموية. ثم يُجرى لاحقًا أو بالتزامن مع ذلك، تحديد زمن البروثرومبين (PT)، وزمن الجهد الجبري (APTT)، وزمن الثرومبين (TT)، وعدد خلايا الدم الحمراء، والهيموغلوبين، والهيماتوكريت (للكشف عن فقر الدم).

يتميز مرض النزف بإطالة زمن تخثر الدم، مع زمن نزيف طبيعي وعدد صفائح دموية طبيعي. يُؤكد التشخيص بإطالة زمن البروثرومبين (PT) وزمن تخثر الدم الجبري (APTT) مع زمن تخثر طبيعي.

مع فقدان كمية كبيرة من الدم، يتم ملاحظة فقر الدم، والذي، مع ذلك، يتجلى بشكل كامل بعد 2-3 أيام من النزيف.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

التشخيص التفريقي

يجب التمييز بين قيء الدم والتغوط الأسود لدى الرضع ومتلازمة ابتلاع دم الأم، التي تحدث لدى واحد من كل ثلاثة رضع يعانون من وجود دم في قيئهم أو برازهم في اليوم الأول من حياتهم. يُستخدم اختبار APT لهذا الغرض: يُخفف القيء أو البراز المدمى بالماء للحصول على محلول وردي اللون يحتوي على الهيموغلوبين. بعد الطرد المركزي، يُخلط 4 مل من السائل العلوي مع 1 مل من محلول هيدروكسيد الصوديوم 1%. يشير تغير لون السائل (الذي يُقيّم بعد دقيقتين) إلى البني إلى وجود الهيموغلوبين A (دم الأم)، بينما يشير بقاء اللون الوردي إلى وجود الهيموغلوبين G الجنيني (المقاوم للقلويات)، أي دم الطفل.

يُجرى التشخيص التفريقي أيضًا مع حالات أخرى من اعتلالات تخثر الدم (الوراثية)، والبرفرية قليلة الصفيحات عند حديثي الولادة، ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC). ولهذا الغرض، يُجرى تصوير تخثر دموي مفصل، وإذا لزم الأمر، تصوير مرونة الخثرة.

بيانات المختبر لأكثر المتلازمات النزفية شيوعًا عند الأطفال حديثي الولادة

المؤشرات	القاعدة بالنسبة للأطفال المولودين في موعدهم الطبيعي	مرض النزف	الهيموفيليا	قلة الصفيحات الدموية	متلازمة DIC
زمن التخثر (وفقًا لبوركر)	البداية - 4 دقائق النهاية - 4 دقائق	ممتد	ممتد	القاعدة	ممتد
وقت النزيف	2-4 دقائق	القاعدة	القاعدة	ممتد	ممتد
عدد الصفائح الدموية	150-400x10 9 /لتر	القاعدة	القاعدة	مخفض	مخفض
الطاقة الكهروضوئية	13-16 ثانية	ممتد	القاعدة	القاعدة	ممتد
تلفزيون	10-16 ثانية	القاعدة	القاعدة	القاعدة	ممتد
اختبار أبت	45-60 ثانية	ممتد	ممتد	القاعدة	ممتد
الفيبرينوجين	1.5-3.0 جم/لتر	القاعدة	القاعدة	القاعدة	مخفض
منتجات تحلل الفيبرينوجين/الفيبرين (FDP)	0-7 ملغ/مل	القاعدة	القاعدة	القاعدة	زيادة

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

علاج مرض النزيف عند الأطفال حديثي الولادة

يُستخدم فيتامين ك3 (فيكاسول) لعلاج داء النزيف لدى حديثي الولادة. يُنصح بإعطاء محلول 1% عضليًا بجرعة 0.1-0.15 مل/كغ مرة واحدة يوميًا لمدة 2-3 أيام.

في حالة النزيف الشديد أو النزيف المهدد للحياة، يتم إعطاء بلازما مجمدة طازجة بجرعة 10-15 مل/كجم أو مستحضر معقد البروثرومبين المركز (PP5B) بجرعة 15-30 وحدة/كجم في وقت واحد عن طريق الحقن الوريدي.

عندما تتطور صدمة نقص حجم الدم، يتم إجراء العلاج بالتسريب أولاً (بعد نقل البلازما الطازجة المجمدة بجرعة 20 مل / كجم)، وإذا لزم الأمر، يتم نقل كتلة خلايا الدم الحمراء بمعدل 5-10 مل / كجم.

كيف يتم الوقاية من مرض النزيف عند الأطفال حديثي الولادة؟

لا تُطبّق الوقاية على جميع المواليد الجدد، بل تُطبّق فقط على الفئات الأكثر عرضة للخطر. وتشمل هذه الفئات الأطفال الخدّج، وخاصةً الأطفال الخدّج جدًا؛ والأطفال المحرومين من الرضاعة الطبيعية، والذين يتلقون التغذية الوريدية، والذين يتناولون المضادات الحيوية. بالإضافة إلى ذلك، الأطفال الذين عانوا من نقص أكسجة واختناق شديدين في الفترة المحيطة بالولادة، وصدمات الولادة، والأطفال بعد الولادة القيصرية، والأطفال من حالات الحمل المصابة بتسمم الحمل على خلفية انخفاض إنتاج هرمون الإستروجين، وكذلك الأطفال من حالات الحمل المصابة باعتلال الكبد، واعتلال الأمعاء، وخلل التوازن البكتيري، وخلل التوازن البكتيري المعوي لدى الأم.

وتشمل عوامل الخطر أيضًا تناول الأم لعدد من الأدوية في المراحل الأخيرة من الحمل (مضادات الاختلاج، ومضادات التخثر غير المباشرة، والمضادات الحيوية واسعة الطيف، وأدوية السل).

لأغراض وقائية، يتم وصف محلول فيكاسول 1٪ بمعدل 0.1 مل / كجم في العضل مرة واحدة لمدة 1-3 أيام.

في الولايات المتحدة، بناءً على توصية الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال، منذ عام 1960، يتم إعطاء فيتامين ك (فيتوميناديون) (1 ملغ) عن طريق العضل لجميع الأطفال حديثي الولادة.