داء المرتفعات

يشمل داء المرتفعات عدة متلازمات مترابطة ناجمة عن نقص الأكسجين المتاح في الهواء في المرتفعات العالية. داء المرتفعات الحاد (AMS)، وهو أخف أشكاله، يظهر مصحوبًا بصداع مصحوب بواحد أو أكثر من الأعراض الجهازية. أما الوذمة الدماغية المرتبطة بالارتفاعات العالية (HACE)، فتظهر مصحوبة باعتلال دماغي لدى المصابين بداء المرتفعات.

الوذمة الرئوية في المرتفعات (HAPE) هي شكل من أشكال الوذمة الرئوية غير القلبية، تُسبب ضيق تنفس شديدًا ونقصًا في الأكسجين. قد تحدث أشكال خفيفة من داء المرتفعات الحاد لدى المتنزهين والمتزلجين. يعتمد التشخيص على السمات السريرية. يشمل علاج داء المرتفعات الحاد الخفيف المسكنات والأسيتازولاميد. في الحالات الشديدة، يجب إنزال المصاب في أسرع وقت ممكن، وإعطائه المزيد من الأكسجين إن أمكن. بالإضافة إلى ذلك، قد يكون ديكساميثازون فعالًا في علاج الوذمة الدماغية في المرتفعات، والنيفيديبين فعالًا في علاج الوذمة الرئوية في المرتفعات.

مع زيادة الارتفاع، ينخفض الضغط الجوي بينما تظل نسبة الأكسجين في الهواء ثابتة؛ وبالتالي، ينخفض الضغط الجزئي للأكسجين مع الارتفاع، وعند 5800 متر (19000 قدم) يكون حوالي 1/2 الضغط عند مستوى سطح البحر.

يستطيع معظم الناس الصعود إلى ارتفاعات تتراوح بين 1500 و2000 متر (5000 و6500 قدم) خلال النهار دون مشاكل، ولكن حوالي 20% ممن يصعدون إلى ارتفاعات تتراوح بين 2500 و8000 قدم، و40% ممن يصلون إلى ارتفاعات تتراوح بين 3000 و10000 قدم، يُصابون بنوع من داء المرتفعات. ويتأثر احتمال الإصابة بداء المرتفعات بمعدل الصعود، وأعلى ارتفاع يصل إليه الشخص، والنوم في المرتفعات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

عوامل الخطر لمرض المرتفعات

يؤثر الارتفاع العالي على الأشخاص بشكل مختلف. ومع ذلك، بشكل عام، تزيد ممارسة الرياضة، وربما البرد، من خطر الإصابة، ويزداد هذا الخطر لدى الأشخاص الذين لديهم تاريخ من أمراض المرتفعات، وكذلك لدى من يعيشون في مناطق منخفضة الارتفاع (أقل من 900 متر). ويبدو أن الأطفال الصغار والشباب أكثر عرضة للإصابة. لا تُعدّ الحالات الطبية، مثل داء السكري، وأمراض القلب التاجية، ومرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) المعتدل، عوامل خطر للإصابة بأمراض المرتفعات، ولكن نقص الأكسجين قد يؤثر سلبًا على مسارها. لا تحمي اللياقة البدنية من أمراض المرتفعات.

الفسيولوجيا المرضية لمرض المرتفعات

نقص الأكسجين الحاد (كما يحدث، على سبيل المثال، أثناء الصعود السريع إلى ارتفاعات عالية في طائرة غير مضغوطة) يُغير الحالة الوظيفية للجهاز العصبي المركزي في غضون دقائق. يحدث داء المرتفعات نتيجةً للاستجابة العصبية والهيموديناميكية لنقص الأكسجين، ويتطور على مدار ساعات أو أيام.

يتأثر الجهاز العصبي المركزي والرئتان بشكل رئيسي. في كلا الجهازين، يزداد ضغط الشعيرات الدموية وتسربها، مع احتمال ظهور وذمة.

في الرئتين، تُسبب زيادة ضغط الشريان الرئوي الناتج عن نقص الأكسجين وذمة بينية وحويصلية، مما يُضعف عملية الأكسجة. يُسبب تضيق الأوعية الدموية الصغيرة الناتج عن نقص الأكسجين البؤري فرط التروية مع ارتفاع الضغط، وإصابة جدار الشعيرات الدموية، وتسرب الشعيرات الدموية في المناطق ذات التضيق الأقل. وقد طُرحت آليات إضافية مُختلفة لداء المرتفعات؛ تشمل هذه الآليات زيادة نشاط الجهاز العصبي الودي، وخللًا في وظائف البطانة الوعائية، وانخفاض تركيزات أكسيد النيتريك الحويصلي (ربما بسبب انخفاض نشاط إنزيم أكسيد النيتريك سينثيز)، وخللًا في قناة الصوديوم الحساسة للأميلورايد. قد يكون لبعض هذه العوامل عامل وراثي.

الآليات المرضية الفيزيولوجية في الجهاز العصبي المركزي أقل وضوحًا، ولكنها قد تشمل مزيجًا من توسع الأوعية الدموية الدماغية بسبب نقص الأكسجين، واختلال الحاجز الدموي الدماغي، والوذمة الدماغية الناتجة عن احتباس الماء والصوديوم ^. وقد أُشير إلى أن المرضى الذين يعانون من انخفاض نسبة السائل الدماغي الشوكي إلى الدماغ لديهم قدرة أقل على تحمل الوذمة الدماغية (أي انزياح السائل الدماغي الشوكي)، وبالتالي يكونون أكثر عرضة للإصابة بالعدوى المرتبطة بالرعاية الصحية. ولا يزال دور الببتيد الأذيني المدر للصوديوم، والألدوستيرون، والرينين، والأنجيوتنسين في العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية غير واضح.

التأقلم. التأقلم عبارة عن مجموعة من التفاعلات التي تعيد تدريجيًا أكسجة الأنسجة إلى وضعها الطبيعي لدى البشر في المرتفعات العالية. ومع ذلك، على الرغم من التأقلم، يحدث نقص الأكسجين لدى جميع الأشخاص في المرتفعات العالية. يتأقلم معظم الناس مع ارتفاع يصل إلى 3000 متر (10,000 قدم) في غضون أيام قليلة. كلما ارتفع الارتفاع، طالت مدة التكيف. ومع ذلك، لا يمكن لأحد التأقلم تمامًا مع إقامة طويلة على ارتفاع يزيد عن 5100 متر (17,000 قدم).

يتميز التأقلم بفرط تنفس مستمر، مما يزيد من أكسجة الأنسجة، ولكنه يُسبب أيضًا قلاءً تنفسيًا. يعود القلاء إلى طبيعته خلال 24 ساعة، حيث يُطرح بيروكسيد الهيدروجين _في البول. ومع عودة الرقم الهيدروجيني (pH) إلى طبيعته، يمكن أن يزداد حجم التنفس بشكل أكبر. يزداد النتاج القلبي في البداية، ويزداد عدد كريات الدم الحمراء وقدرتها الوظيفية. على مر الأجيال، تتكيف المجموعات العرقية المختلفة التي تعيش في المرتفعات مع هذا الوضع بطرق مختلفة قليلاً.

أعراض وتشخيص داء المرتفعات

لا تمثل الأشكال السريرية المختلفة لمرض المرتفعات مظاهر مميزة لمرض المرتفعات، ولكنها تخلق طيفًا قد يتواجد فيه شكل واحد أو أكثر بدرجات متفاوتة من الشدة.

داء المرتفعات الحاد

الشكل الأكثر شيوعًا، يحدث على ارتفاعات منخفضة، مثل 2000 متر (6500 قدم). يُحتمل أن يكون هذا الداء ثانويًا إلى متوسط، ويسبب صداعًا وواحدًا على الأقل مما يلي: التعب، وأعراض الجهاز الهضمي (فقدان الشهية، والغثيان، والقيء)، والدوار، واضطراب النوم. يُفاقم المجهود البدني الحالة. تبدأ الأعراض عادةً بعد 6-10 ساعات من الصعود وتختفي بعد 24-48 ساعة، ولكنها تتطور أحيانًا إلى وذمة دماغية أو وذمة رئوية أو كليهما. التشخيص سريري؛ والفحوصات المخبرية غير محددة وغير ضرورية عمومًا. يُعد الداء شائعًا في منتجعات التزلج، ويظنه بعض المصابين خطأً آثار الإفراط في تناول الكحول (صداع الكحول) أو عدوى فيروسية حادة.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الوذمة الدماغية الناتجة عن الارتفاعات العالية

تظهر الوذمة الدماغية الناتجة عن الارتفاعات العالية مصحوبة بصداع واعتلال دماغي منتشر، مصحوبًا بارتباك ونعاس وذهول وغيبوبة. يُعدّ المشي الترنحي علامة تحذير مبكرة موثوقة. تُعد النوبات والاختلالات العصبية (مثل شلل العصب القحفي والشلل النصفي) أقل شيوعًا. من المحتمل حدوث وذمة حليمة العصب البصري ونزيف شبكي، ولكنهما ليسا ضروريين للتشخيص. قد تحدث غيبوبة ووفاة في غضون ساعات قليلة. عادةً ما يتم التمييز بين الوذمة الدماغية الناتجة عن الارتفاعات العالية والغيبوبة الناتجة عن أسباب أخرى (مثل العدوى والحماض الكيتوني). لا تظهر الحمى أو تصلب الرقبة، وتكون فحوصات الدم والسائل الدماغي الشوكي طبيعية.

الوذمة الرئوية في المرتفعات

عادةً ما تتطور الوذمة الرئوية المرتبطة بالارتفاعات العالية خلال 24-96 ساعة بعد الصعود السريع إلى ارتفاع يزيد عن 2500 متر (أكثر من 8000 قدم)، وهي أكثر عرضة للوفاة من غيرها من أشكال أمراض المرتفعات. تزيد التهابات الجهاز التنفسي، حتى البسيطة منها، من خطر الإصابة بالوذمة الرئوية المرتبطة بالارتفاعات العالية. وتُعدّ الوذمة الرئوية المرتبطة بالارتفاعات العالية أكثر شيوعًا لدى الرجال (على عكس أشكال أخرى من أمراض المرتفعات). وقد يُصاب سكان المرتفعات العالية بالوذمة الرئوية المرتبطة بالارتفاعات العالية بعد إقامة قصيرة في ارتفاع منخفض عند عودتهم إلى منازلهم.

يبدأ المرضى بضيق في التنفس، وانخفاض في تحمل التمارين الرياضية، وسعال جاف. ثم يتطور البلغم الوردي أو الدموي ومتلازمة الضائقة التنفسية لاحقًا. يكشف الفحص السريري عن زرقة، وتسارع في دقات القلب، وتسارع في التنفس، وارتفاع معتدل في درجة حرارة الجسم (أقل من 38.5 درجة مئوية). كما يشيع ظهور أزيز بؤري أو منتشر (قد يُسمع بدون سماعة طبية). غالبًا ما يكون نقص الأكسجين حادًا، مع تشبع يتراوح بين 40 و70% باستخدام قياس التأكسج النبضي. يُظهر تصوير الصدر بالأشعة السينية، إن وُجد، حدودًا قلبية طبيعية ووذمة رئوية بؤرية (غالبًا في الفصوص الوسطى أو السفلية)، وهي حالة لا تُلاحظ عادةً في قصور القلب. قد تتطور الوذمة الرئوية في المرتفعات بسرعة؛ وقد تحدث غيبوبة ووفاة في غضون ساعات.

انتهاكات أخرى

في المرتفعات العالية، يُعدّ الوذمة الطرفية ووذمة الوجه شائعين. كما يُعدّ الصداع دون أعراض أخرى لداء المرتفعات الحادّ شائعًا جدًا.

يمكن أن تحدث نزيفات الشبكية على ارتفاعات منخفضة تصل إلى ٢٧٠٠ متر (٩٠٠٠ قدم)، ولكنها أكثر شيوعًا على ارتفاعات تزيد عن ٥٠٠٠ متر (١٦٠٠٠ قدم). عادةً ما تكون نزيفات الشبكية بدون أعراض إلا إذا حدثت في الصلبة؛ وتزول بسرعة ودون مضاعفات.

قد يعاني الأشخاص الذين خضعوا سابقًا لجراحة القرنية الشعاعية من ضعف بصري كبير على ارتفاعات تزيد عن 5000 متر (16000 قدم) وحتى أقل من ذلك [3000 متر (10000 قدم)]. تختفي هذه الأعراض المزعجة بسرعة، فورًا بعد النزول.

داء المرتفعات المزمن (داء مونج) نادر، ويُصيب من عاشوا في المرتفعات لفترة طويلة. يتميز بالتعب، وضيق التنفس، والألم، وكثرة كريات الدم الحمراء الشديدة، وأحيانًا الانصمام الخثاري. غالبًا ما يصاحب المرض نقص التهوية السنخي. يجب خفض مستوى المرضى؛ فالتعافي بطيء، وقد تُسبب العودة إلى المرتفعات انتكاسة. قد تُخفف عمليات سحب الدم المتكررة من شدة كثرة كريات الدم الحمراء، ولكن الانتكاس وارد.

علاج داء المرتفعات

داء المرتفعات الحاد. يجب التوقف عن التسلق وتقليل التمارين الرياضية حتى تزول الأعراض. تشمل العلاجات الأخرى السوائل، ومسكنات الصداع، واتباع نظام غذائي خفيف. إذا كانت الأعراض شديدة، فإن النزول السريع إلى ارتفاع يتراوح بين 500 و1000 متر (1650 و3200 قدم) يكون فعالًا عادةً. قد يُخفف الأسيتازولاميد بجرعة 250 ملغ، يُؤخذ عن طريق الفم مرتين يوميًا، الأعراض ويُحسّن النوم.

وذمة دماغية وذمة رئوية في المرتفعات. يجب إخلاء المريض من المرتفعات فورًا. في حال تأخر النزول، يلزم الراحة التامة واستنشاق الأكسجين. إذا تعذر النزول، فإن استنشاق الأكسجين والأدوية والاحتجاز في كيس ضغط عالي محمول قد يُحسّن الوضع، ولكنه لا يُغني عن التأثير العلاجي للنزول.

في حالة الوذمة الدماغية الناتجة عن الارتفاعات العالية، يُخفّض تناول نيفيديبين بجرعة 20 ملغ تحت اللسان، ثم أقراص طويلة المفعول بجرعة 30 ملغ، ضغط الشريان الرئوي. يُمنع استخدام مدرات البول (مثل فوروسيميد). لا يتأثر القلب بالوذمة الدماغية الناتجة عن الارتفاعات العالية، كما أن استخدام الديجيتاليس غير مناسب. عادةً ما تزول الوذمة الدماغية الناتجة عن الارتفاعات العالية خلال 24-48 ساعة عند الهبوط السريع. في حال وجود تاريخ سابق للوذمة الدماغية الناتجة عن الارتفاعات العالية، فمن المرجح حدوث انتكاسة، ويجب معرفة ذلك.

في حالة الوذمة الرئوية الناتجة عن الارتفاعات العالية (وداء المرتفعات الحاد الشديد)، يُفيد ديكساميثازون، بجرعة مبدئية 4-8 ملغ، ثم 4 ملغ كل 6 ساعات. يُمكن إعطاؤه فمويًا، أو تحت الجلد، أو عضليًا، أو وريديًا. يُمكن إضافة أسيتازولاميد بجرعة 250 ملغ مرتين يوميًا.

الوقاية من داء المرتفعات

من المهم شرب الكثير من السوائل، لأن استنشاق كميات كبيرة من الهواء الجاف في المرتفعات يزيد من فقدان الماء بشكل كبير، كما أن الجفاف المصحوب بنقص خفيف في حجم الدم يزيد من تفاقم الأعراض. يُنصح بتجنب إضافة الملح. يُفاقم الكحول داء المرتفعات، ويزيد من صعوبة التنفس أثناء النوم، ويزيد من ضيق التنفس. يُنصح بتناول وجبات صغيرة متكررة تحتوي على الكثير من الكربوهيدرات سهلة الهضم (مثل الفواكه والمربى والنشويات) في الأيام القليلة الأولى. على الرغم من أن اللياقة البدنية تزيد من تحمل الإجهاد في المرتفعات، إلا أنها لا تحمي من الإصابة بأي شكل من أشكال داء المرتفعات.

الصعود. يُعدّ الصعود التدريجي ضروريًا عند الارتفاعات التي تزيد عن ٢٥٠٠ متر (أكثر من ٨٠٠٠ قدم). يجب أن تكون الليلة الأولى على ارتفاع أقل من ٢٥٠٠-٣٠٠٠ متر (٨٠٠٠-١٠٠٠٠ قدم)، مع ليلتين أو ثلاث ليالٍ إضافية في المعسكر الأول إذا كان من المخطط إقامة معسكرات أخرى على ارتفاعات أعلى. يمكن زيادة ارتفاع المعسكر كل يوم بعد ذلك إلى حوالي ٣٠٠ متر (١٠٠٠ قدم)، مع العلم أن الصعود إلى ارتفاعات أعلى خلال النهار مقبول، ولكن النزول للنوم إلزامي. تختلف القدرة على الصعود دون ظهور أعراض دوار المرتفعات من شخص لآخر، وعادةً ما تركز المجموعة على أبطأ عضو.

ينتهي التأقلم سريعًا. بعد البقاء على ارتفاع منخفض لعدة أيام، يجب على المتسلقين المتأقلمين الصعود تدريجيًا مرة أخرى.

الأدوية. يُقلل تناول أسيتازولاميد بجرعة 125 ملغ كل 8 ساعات من حدوث داء المرتفعات الحاد. وهو متوفر على شكل كبسولات ممتدة المفعول (500 ملغ مرة واحدة يوميًا). يمكن البدء بتناول أسيتازولاميد يوم الصعود؛ فهو يُثبط أنزيم الكربونيك أنهيدراز، وبالتالي يُعزز التهوية الرئوية. يُقلل تناول أسيتازولاميد بجرعة 125 ملغ فمويًا قبل النوم من معدل التنفس (وهو مُساعد شبه شامل للنوم في المرتفعات)، وبالتالي يمنع الانخفاض الحاد في الضغط الجزئي للأكسجين في الدم. يُمنع استخدام هذا الدواء للمرضى الذين يعانون من حساسية تجاه أدوية السلفا. لا تُقدم نظائر أسيتازولاميد أي فوائد. قد يُسبب أسيتازولاميد خدرًا وتنميلًا في الأصابع؛ هذه الأعراض حميدة ولكنها قد تُسبب إزعاجًا للمريض. قد تُفقد المشروبات الغازية طعمها لدى المرضى الذين يتناولون أسيتازولاميد.

يعد توصيل الأكسجين بتدفق منخفض أثناء النوم على ارتفاعات عالية أمرًا فعالًا ولكنه غير مريح بسبب ضخامة المعدات.

ينبغي إعطاء المرضى الذين لديهم تاريخ من الوذمة الدماغية المرتبطة بالارتفاعات العالية جرعة وقائية من نيفيديبين ممتد المفعول بجرعة 20-30 ملغ فمويًا مرتين يوميًا. قد تكون منبهات بيتا الأدرينالية المُستنشقة فعالة.

قد تمنع المسكنات صداع الارتفاع. لا يُنصح بالاستخدام الوقائي للديكساميثازون.