تحص صفراوي: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

تشير حصوات المرارة إلى وجود حجر واحد أو أكثر (حصوات المرارة) في المرارة.

في الولايات المتحدة، يعاني 20% من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا من حصوات المرارة، وتنتج معظم اضطرابات القناة الصفراوية خارج الكبد عن حصوات المرارة. قد تكون حصوات المرارة بدون أعراض أو تسبب مغصًا صفراويًا، ولكنها لا تسبب عسر الهضم. تشمل المضاعفات الرئيسية الأخرى لحصوات المرارة التهاب المرارة؛ وانسداد القناة الصفراوية (حصوات في القناة الصفراوية)، وأحيانًا مع عدوى (التهاب القناة الصفراوية)؛ والتهاب البنكرياس الصفراوي. عادةً ما يتم التشخيص بالموجات فوق الصوتية. إذا تسبب حصوات المرارة في مضاعفات، فقد يكون استئصال المرارة ضروريًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

ما الذي يسبب حصوات المرارة؟

تشمل عوامل الخطر لحصوات المرارة الجنس الأنثوي، والسمنة، والعمر، والعرق (الهندي الأمريكي في الولايات المتحدة)، والنظام الغذائي الغربي، والتاريخ العائلي.

تتشكل حصوات المرارة والرواسب الصفراوية من أنواع مختلفة من المواد.

تُشكل حصوات الكوليسترول أكثر من 85% من حصوات المرارة في الدول الغربية. ويتطلب تكوين حصوات الكوليسترول ثلاثة شروط:

1. تكون العصارة الصفراوية مشبعة بالكوليسترول. عادةً، يصبح الكوليسترول غير القابل للذوبان في الماء قابلًا للذوبان عند اتحاده مع أملاح العصارة الصفراوية والليسيثين. تتكون ميسيلات مختلطة. قد ينتج فرط تشبع العصارة الصفراوية بالكوليسترول عن زيادة إفراز الكوليسترول (كما في داء السكري)، أو انخفاض إفراز أملاح العصارة الصفراوية (كما في سوء امتصاص الدهون)، أو نقص الليسيثين (كما في الاضطرابات الوراثية التي تسبب نوعًا من ركود صفراوي وراثي داخل الكبد).
2. يترسب الكوليسترول الزائد من المحلول على شكل بلورات دقيقة صلبة. يُسرّع الترسيب بواسطة المخاط، والفيبرونيكتين، والغلوبيولين المناعي، والغلوبيولين المناعي. قد تُبطئ البروتينات الدهنية AI وA-II هذه العملية.
3. تُشكّل البلورات الدقيقة مُركّبات. يُسهّل المخاط، وانخفاض انقباض المرارة (نتيجة مباشرة لزيادة الكوليسترول في الصفراء)، وبطء مرور المحتويات عبر الأمعاء، مما يُسهّل تحويل البكتيريا لحمض الكوليك إلى حمض الديوكسيكوليك.

تتكون رواسب الصفراء من بيليروبينات الكالسيوم، وبلورات الكوليسترول الدقيقة، والمخاط. تتشكل الرواسب نتيجةً للركود في المرارة، والذي يحدث أثناء الحمل أو التغذية الوريدية الكاملة. عادةً ما تكون الرواسب بدون أعراض وتختفي بزوال السبب الرئيسي لتكوين الحصوات. من ناحية أخرى، يمكن أن تؤدي الرواسب إلى مغص صفراوي، أو تكوّن حصوات في المرارة، أو التهاب البنكرياس.

حصوات الصبغة السوداء صغيرة وصلبة، تتكون من بيليروبينات الكالسيوم وأملاح الكالسيوم غير العضوية (مثل كربونات الكالسيوم وفوسفات الكالسيوم). من العوامل التي تُسرّع تكوّن الحصوات إدمان الكحول، وانحلال الدم المزمن، والتقدم في السن.

حصوات الصبغة البنية ناعمة ودهنية، تتكون من بيليروبينات وأحماض دهنية (بالميتات أو ستيرات الكالسيوم). تتشكل نتيجة عدوى، أو إصابة طفيلية (مثل ديدان الكبد في آسيا)، أو التهاب.

تتضخم حصوات المرارة بمعدل 1-2 مم تقريبًا سنويًا، لتصل إلى حجم قد يُسبب مشاكل محددة خلال 5-20 عامًا. تتكون معظم حصوات المرارة في المرارة، ولكن قد تتكون حصوات بنية اللون في القنوات. قد تنتقل حصوات المرارة إلى القناة الصفراوية بعد استئصال المرارة، أو تتشكل، خاصةً في حالة حصوات بنية اللون، فوق تضيق نتيجةً للركود.

أعراض حصوات المرارة

تكون حصوات المرارة بدون أعراض في 80% من الحالات؛ وفي الـ 20% المتبقية، تتراوح الأعراض بين المغص الصفراوي وعلامات التهاب المرارة إلى التهاب القناة الصفراوية الشديد والمهدد للحياة. يكون مرضى السكري أكثر عرضة للإصابة بمظاهر شديدة من المرض. يمكن أن تنتقل الحصوات إلى القناة الكيسية دون أعراض سريرية. ومع ذلك، عند انسداد القناة الكيسية، يحدث عادةً ألم (مغص صفراوي). يحدث الألم في المراق الأيمن، ولكن يمكن غالبًا أن يكون موضعيًا أو يظهر في أجزاء أخرى من البطن، وخاصةً لدى مرضى السكري وكبار السن. يمكن أن ينتشر الألم إلى الظهر أو الذراع. يبدأ فجأة، ويزداد شدته على مدار 15 دقيقة إلى ساعة واحدة، ويبقى ثابتًا لمدة 1-6 ساعات التالية، ثم يختفي تدريجيًا بعد 30-90 دقيقة، مكتسبًا طابع الألم الباهت. يكون الألم شديدًا عادةً. الغثيان والقيء شائعان، ولكن لا تحدث حمى أو قشعريرة. يُظهر الجس ألمًا متوسطًا في المراق الأيمن والمنطقة فوق المعدة، ولكن لا تظهر أعراض صفاقية، ونتائج التحاليل المخبرية ضمن الحدود الطبيعية. يشعر المريض بالارتياح بين نوبات الألم.

على الرغم من أن ألم المغص الصفراوي قد يحدث بعد تناول وجبات دسمة، إلا أن الأطعمة الدهنية ليست مُسببًا محددًا. لا ترتبط أعراض عسر الهضم، كالتجشؤ والانتفاخ والقيء والغثيان، ارتباطًا وثيقًا بأمراض المرارة. قد تظهر هذه الأعراض في حالات حصوات المرارة، وقرحة المعدة، واضطرابات الجهاز الهضمي الوظيفية.

ترتبط شدة المغص الصفراوي وتكراره ارتباطًا ضعيفًا بالتغيرات المرضية في المرارة. يمكن أن يتطور المغص الصفراوي حتى في غياب التهاب المرارة. ومع ذلك، إذا استمر المغص لأكثر من 6 ساعات، مصحوبًا بقيء أو حمى، فهناك احتمال كبير للإصابة بالتهاب المرارة الحاد أو التهاب البنكرياس.

تشخيص حصوات المرارة

يُشتبه في وجود حصوات في المرارة لدى مرضى المغص الصفراوي. عادةً ما تكون الفحوصات المخبرية غير قيّمة. يُعدّ فحص البطن بالموجات فوق الصوتية الطريقة التشخيصية الرئيسية لحصوات المرارة، بحساسية وخصوصية تصل إلى 95%. كما يُمكن الكشف عن الرواسب الصفراوية. تُعدُّ التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي، بالإضافة إلى تصوير المرارة عن طريق الفم (نادر الاستخدام حاليًا، ولكنه قيّم جدًا)، من البدائل. يُعدّ فحص الموجات فوق الصوتية بالمنظار مفيدًا بشكل خاص في تشخيص حصوات المرارة التي يقل حجمها عن 3 مم عندما تُعطي الطرق الأخرى نتائج مبهمة. غالبًا ما تُكتشف حصوات المرارة غير المصحوبة بأعراض عرضيًا أثناء الفحوصات التي تُجرى لأسباب أخرى (على سبيل المثال، تُصوَّر 10-15% من الحصوات المتكلسة غير الكوليسترولية في صور الأشعة السينية العادية).

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

علاج حصوات المرارة

حصوات المرارة بدون أعراض

تظهر المظاهر السريرية لحصوات المرارة غير المصحوبة بأعراض لدى 2% من المرضى سنويًا في المتوسط. ولا يرى معظم مرضى حصوات المرارة غير المصحوبة بأعراض أن التدخل الجراحي لإزالة عضو قد لا يظهر مرضه سريريًا أبدًا يستحق عناءه وتكاليفه ومخاطره، رغم جميع المضاعفات المحتملة. ومع ذلك، ينبغي إزالة حصوات المرارة غير المصحوبة بأعراض لدى مرضى السكري.

حصوات المرارة مع الأعراض السريرية

على الرغم من أن المغص الصفراوي يحدث تلقائيًا في معظم الحالات، إلا أن أعراض أمراض القناة الصفراوية تتكرر لدى 20-40% من المرضى سنويًا، وتظهر مضاعفات مثل التهاب المرارة، وحصوات القناة الصفراوية، والتهاب القناة الصفراوية، والتهاب البنكرياس لدى 1-2% من المرضى سنويًا. لذا، هناك جميع المؤشرات على ضرورة استئصال المرارة.

يُعد استئصال المرارة المفتوح، الذي يتضمن فتح البطن، إجراءً آمنًا وفعالًا. إذا أُجري بشكل روتيني قبل ظهور المضاعفات، فإن معدل الوفيات الإجمالي لا يتجاوز 0.1-0.5%. ومع ذلك، أصبح استئصال المرارة بالمنظار الخيار الأمثل. يتميز هذا النوع من الجراحة بتعافي أسرع، مع ألم أقل بعد الجراحة، ونتائج تجميلية أفضل، وعدم تفاقم مضاعفات ما بعد الجراحة أو حدوث وفيات. في 5% من الحالات، تُستخدم الجراحة المفتوحة بسبب صعوبة التصور التشريحي الكامل للمرارة أو احتمال حدوث مضاعفات مع استئصال المرارة بالمنظار. عادةً ما يزيد التقدم في السن من خطر أي نوع من التدخلات الجراحية.

لدى مرضى المغص الصفراوي، عادةً ما تختفي نوبات الألم بعد استئصال المرارة. ولأسباب غير مفسرة، اختفت هذه الأعراض لدى عدد من المرضى الذين كانوا يعانون من عسر الهضم وعدم تحمل الدهون قبل الجراحة. لا يُسبب استئصال المرارة مشاكل غذائية، ولا يتطلب الأمر أي قيود غذائية بعد الجراحة. يُصاب بعض المرضى بالإسهال، غالبًا بسبب سوء امتصاص أملاح الصفراء.

في المرضى الذين تُمنع عنهم الجراحة أو الذين تكون مخاطرها عالية (مثلاً، بسبب أمراض مصاحبة أو تقدم السن)، قد يُستخدم أحياناً إذابة حصوات المرارة بأحماض صفراوية فموية لعدة أشهر. يجب أن تكون الحصوات كوليسترولية (شفافة إشعاعياً في الأشعة السينية البسيطة للبطن) وألا تكون المرارة مسدودة، كما هو مؤكد بتصوير المرارة بالومضان أو، إن أمكن، تصوير المرارة عن طريق الفم. مع ذلك، يعتقد بعض الأطباء أن الحصوات في عنق القناة المرارية لا تسبب انسداد القناة المرارية، ولذلك لا ينصحون بتصوير المرارة بالومضان أو تصوير المرارة عن طريق الفم. يُستخدم حمض أورسوديوكسيكوليك (Ursodeoxycholic acid) بجرعة 8-10 ملغ/كغ/يوم عن طريق الفم على جرعتين أو ثلاث جرعات مقسمة؛ تُؤخذ الجرعة الرئيسية مساءً (مثلاً، 2/3 أو 3/4) لتقليل إفراز الصفراء وتشبعها بالكوليسترول. بسبب ارتفاع نسبة مساحة السطح إلى الحجم، تذوب حصوات المرارة الصغيرة بشكل أسرع (على سبيل المثال، 80٪ من الحصوات التي يقل حجمها عن 0.5 سم تذوب في غضون 6 أشهر). مع الحصوات الأكبر، تكون الفعالية أقل، حتى مع الجرعات العالية من حمض أورسوديوكسيكوليك (10-12 ملغم/كغم/يوم). في حوالي 15-20٪ من المرضى، تذوب الحصوات التي يقل حجمها عن 1 سم في 40٪ من الحالات بعد عامين من العلاج. ومع ذلك، حتى بعد الذوبان الكامل، تتكرر الحصوات في 50٪ من المرضى في غضون 5 سنوات. يمكن أن يمنع حمض أورسوديوكسيكوليك تكوين الحصوات لدى المرضى الذين يعانون من السمنة الذين يفقدون الوزن بسرعة نتيجة لجراحة مجازة المعدة أو بعد اتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية. الطرق البديلة لإذابة الحصوات (حقن ميثيل تريبوتيل إيثر مباشرة في المرارة) أو تفتيتها (تفتيت الحصوات بالموجات خارج الجسم) غير مستخدمة عمليًا حاليًا، حيث أن استئصال المرارة بالمنظار هو العلاج المفضل.