التهاب الوتد المزمن

التهاب الوتدي المزمن (التهاب مزمن في الجيب الوتدي، التهاب مزمن في الجيب الوتدي، التهاب الجيب الوتدي المزمن (التهاب الجيوب الوتدية المزمن).

التهاب الجيب الوتدي المزمن - التهاب الوتدي - مرضٌ غالبًا ما يُسبب تشخيصه صعوباتٍ كبيرة. فموقع الجيب الوتدي في الأجزاء العميقة من قاعدة الجمجمة، وهي أجزاءٌ مهمةٌ من الناحية الوظيفية، بالإضافة إلى تورط الجيوب الأنفية المجاورة في العملية الالتهابية، يُسهمان في ظهور أعراضٍ سريريةٍ غير واضحةٍ ومُمحاة، مما يُعقّد التشخيص. ولا يزال رأي طبيب الأنف والأذن والحنجرة الشهير س. أ. بروسكورياكوف (1939) مُهمًّا في عصرنا، إذ يرى أن تشخيص "التهاب الوتدي" يجب أن يُترك للطبيب نفسه، الأمر الذي يتطلب وقتًا وخبرةً ومهارةً كبيرتين. وهذا يُفسر، على ما يبدو، النسبة الكبيرة من حالات التهاب الوتدي المزمن التي تُكتشف أثناء تشريح الجثث، ولا تُشخّص خلال الحياة، مما يُؤكد "سمعة" الجيب الوتدي كجيبٍ "منسي".

التهاب الوتدي المزمن هو التهاب مزمن في الغشاء المخاطي للجيب الوتدي، يحدث نتيجةً لعلاج غير فعال لالتهاب الوتدي الحاد، ويستمر لمدة تتراوح بين شهرين وثلاثة أشهر. خلال هذه الفترة من العملية الالتهابية في الجيب الوتدي، تحدث تغيرات مرضية مورفولوجية عميقة، وغالبًا ما تكون غير قابلة للعكس، في الغشاء المخاطي، وغالبًا ما تنتشر إلى السمحاق والنسيج العظمي للعظم الوتدي. غالبًا ما يحدث الالتهاب المزمن في كلا الجيبين الوتديين؛ ووفقًا لـ VF Melnik (1994)، يُلاحظ وجود آفة ثنائية فيهما في 65% من الحالات، وفي 70% من الحالات، يترافق التهاب الوتدي المزمن مع التهاب جيوب أنفية أخرى. من المحتمل أن تنشأ الآفات المعزولة في الجيب الوتدي، والتي تُلاحظ في 30% من الحالات، فيما يتعلق بالعدوى الأولية من بؤر العدوى الموضعية في التكوينات اللمفاوية للبلعوم الأنفي، على سبيل المثال، في التهاب الغدد اللمفاوية المزمن.

[ 1 ]، [ 2 ]

علم الأوبئة

لا يرتبط حدوث المرض بالعيش في منطقة معينة من العالم؛ تلعب العمليات التحسسية والتهابات الجهاز التنفسي العلوي السابقة دورًا مهمًا في تطور التهاب الوتدي المزمن.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الأسباب التهاب الوتد المزمن

إن سبب تطور التهاب الوتدي المزمن هو نفس سبب العمليات الالتهابية المزمنة في الجيوب الأنفية الأخرى.

غالبًا ما تكون العوامل المسببة للمرض ممثلةً للبكتيريا المكورات العنقودية. في السنوات الأخيرة، سُجِّلت تقارير عن عزل ثلاثة كائنات دقيقة انتهازية كعوامل مسببة للمرض: المستدمية النزلية، والمكورات الرئوية، والموراكسيلا النزلية. ولوحظ تكوُّن أنواع مختلفة من الارتباطات العدوانية التي تتميز بزيادة ضراوتها. وكثيرًا ما عُزِلت الفطريات والفيروسات واللاهوائيات كعوامل مسببة للمرض.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

طريقة تطور المرض

غالبًا ما يكون الدور الرئيسي في التسبب بالتهاب الوتدي المزمن هو الأمراض الالتهابية المزمنة السابقة للجيوب الأنفية الأخرى، وبشكل رئيسي الالتهاب المزمن البطيء للخلايا الخلفية لمتاهة الوتدي. ويلعب الموقع التشريحي للجيب الوتدي وارتباطه الوثيق بالتكوينات اللمفاوية البلعومية الأنفية دورًا هامًا في التسبب بالتهاب الوتدي المزمن. ويُعد تحديد موقع بؤرة العدوى المزمنة فيها عاملًا مهمًا في حدوث الالتهاب المزمن الأولي للغشاء المخاطي للجيب الوتدي. ويشير طبيب الأنف والأذن والحنجرة الفرنسي الشهير ج. بورتمان، في وصفه لالتهاب الوتدي المزمن بأنه مرض ذو أعراض قليلة، وصورة سريرية ممحاة، وغالبًا ما يتم إخفاؤها بأمراض الجيوب الأنفية الأخرى، إلى أن التهاب الوتدي المزمن غالبًا ما يتجلى بشكل غير مباشر من خلال المضاعفات التي يسببها (التهاب العصب البصري، والتهاب السحايا القاعدي، والتهاب العنكبوتية التصالبية البصرية، وما إلى ذلك).

بسبب ضيق المخرج الطبيعي، ينغلق هذا المخرج عند انتشار التورم وتسلل الغشاء المخاطي الملتهب للتجويف الأنفي. في هذه الحالة، يبدأ الأخير بامتصاص الأكسجين وإطلاق ثاني أكسيد الكربون بسرعة، وينخفض محتوى الأكسجين بشكل حاد عند ظهور إفرازات قيحية في تجويف الجيب الأنفي. يحدث المرض أيضًا عندما تؤثر عوامل غير مواتية بشكل مباشر على الغشاء المخاطي للجيب الأنفي.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأعراض التهاب الوتد المزمن

يتجلى التهاب الوتدي المزمن بأعراض متنوعة وغامضة، ربما تتعلق بموقع الجيب الأنفي العميق في منطقة قاعدة الجمجمة، بالقرب من الدماغ البيني وغيره من الهياكل المهمة في الدماغ. غالبًا ما يسبب هذا مضاعفات عصبية وظهور أعراض وهنية إنباتية: اضطرابات النوم، وفقدان الشهية، وضعف الذاكرة، وتنميل، وحمى مستمرة دون الحمى، وضعف تحمل الجلوكوز. في أغلب الأحيان، يتجلى التهاب الوتدي المزمن بألم خفيف في مؤخرة الرأس وإفرازات في البلعوم الأنفي، خاصةً في الصباح، وارتفاع في درجة الحرارة مع أرقام دون الحمى وضعف عام شديد. يتميز المرض بمسار طويل مع أعراض غير معبرة. غالبًا ما تكون العملية الالتهابية ثنائية الجانب، ويُلاحظ تلف معزول في الجيوب الأنفية في 30٪ من الحالات.

الأعراض الثلاثة الأكثر أهمية للمرض هي أعراض مستمرة، وأهمها صداع موضعي ثابت: مع انضغاط طفيف في الجيوب الأنفية - في المنطقة الجدارية، وانتشار كبير إلى المنطقة القذالية. من سمات التهاب الوتدي انتشار الصداع إلى منطقتي خلف الحجاج والجبهية، مع شعور بـ"سحب" أو "شد" العينين.

من الأعراض الأخرى ظهور أو ازدياد الألم في الشمس والغرف الحارة، وفي الليل. ويُعتقد أن هذا يعود إلى التبخر النشط للإفرازات نتيجة ارتفاع درجة حرارة الهواء، وظهور قشور تُغلق مخرج الجيب الأنفي. تُسمى هذه الأعراض المصاحبة للصداع في التهاب الوتدي المزمن "متلازمة الألم الوتدي". أما العلامة السريرية المهمة الثانية فهي رائحة أنفية ذاتية، يشعر بها المريض نفسه فقط. ويعود ظهور هذه الرائحة إلى أن الفتحة الطبيعية للجيب الأنفي تنفتح في منطقة الشم. أما العلامة الثالثة فهي تدفق إفرازات خفيفة ولزجة على طول تجويف البلعوم الأنفي والجدار الخلفي للبلعوم، مما يُسبب تهيج الغشاء المخاطي، وغالبًا التهاب البلعوم الجانبي على جانب الآفة.

تعتمد أعراض التهاب الوتدي المزمن بشكل رئيسي على شكل النتوء (مغلق، مفتوح) وطرق انتشار المشتقات الخلطية للعملية الالتهابية، والتي تُحدد بدورها بالتركيب التشريحي للجيب الوتدي (حجمه، سُمك جدران العظام، وجود ثنائيات الوتدي، والمبعوثات الوعائية، إلخ). قد يُسبب موقع الجيب الوتدي في قاعدة الجمجمة، وبالقرب من مراكز دماغية مهمة (الغدة النخامية، تحت المهاد، العقد تحت القشرية الأخرى، نظام الجيب الكهفي، إلخ)، ظهور أعراض مباشرة وارتدادية تُشير إلى تورط هذه التكوينات في العملية المرضية. لذلك، فإن أعراض التهاب الوتدي المزمن، على الرغم من اختفاءها وإخفائها وحجبها بعلامات، مثل التهاب الغربال، لا تزال تحتوي على عناصر "خصوصية" مرتبطة بأعراض "الارتداد" المذكورة أعلاه، والتي لا تُميز أمراض الجيوب الأنفية الأخرى. قد يكون أحد الأمثلة على هذه الأعراض هو المظاهر الأولية لالتهاب العنكبوتية التصالبية البصرية، وشلل العصب المبعّد، وما إلى ذلك.

الشكل "المغلق" من التهاب الوتدي المزمن، الذي يتميز بانعدام الاتصال بين الجيب الأنفي والبلعوم الأنفي (انعدام وظيفة التصريف)، يتجلى بأعراض أكثر وضوحًا من الشكل "المفتوح"، حيث يتم إطلاق الإفرازات المتكونة في الجيب الأنفي بحرية عبر فتحات التصريف الطبيعية. في الشكل المغلق (انعدام الإفرازات في البلعوم الأنفي)، يشكو المرضى من امتلاء وثقل في الرأس، وانتفاخ في منطقة الأنف وفي عمق محجر العين؛ وصداع مستمر يتفاقم دوريًا ويمتد إلى التاج ومحجر العين، ويزداد عند هز الرأس. تتميز متلازمة الألم في التهاب الوتدي المزمن بأعراض "نقطة ألم ثابتة"، يختلف موقعها بدقة من مريض لآخر، وتتكرر باستمرار في نفس المكان مع كل تفاقم للعملية الالتهابية. لا يقتصر سبب الصداع في الشكل المغلق من التهاب الوتدي المزمن على الضغط على الأعصاب الحسية نتيجة تراكم الإفرازات، بل ينجم أيضًا عن التهاب نهايات الأعصاب الحسية، وهو سمة مميزة لأي التهاب مزمن في الجيوب الأنفية، والذي يؤدي تغييره بالسموم الالتهابية إلى تطور الألم العصبي المحيطي والاعتلالات العصبية، وهي سمة مميزة لمتلازمات سلايدر وتشارلين وهاريس، إلخ. قد تشمل هذه المواضع الثابتة للألم ألمًا ينتشر إلى المناطق فوق الحجاج وتحته، وإلى بعض الأسنان، وإلى منطقة الناتئ الحلمي، وإلى الجزء العلوي من الرقبة. عند اقتران التهاب الوتدي المزمن مع التهاب الغربالي المزمن، من الممكن فقدان حاسة الشم. يؤدي الشكل المغلق من الناتئ إلى تحلل أنسجة الجيب الوتدي المتعفن، وإلى فقدان حاسة الشم الموضوعي والذاتي. العلامة المميزة لالتهاب الوتدي المزمن هي انخفاض حدة البصر حتى في غياب علامات التهاب العنكبوتية البصري التصالبي، كما أن حالات ضعف السمع المؤقت حتى الشفاء التام شائعة أيضًا.

في الشكل "المفتوح" من التهاب الوتدي المزمن، تتمثل الشكوى الرئيسية للمرضى في وجود إفرازات لزجة كريهة الرائحة في البلعوم الأنفي، تجف متحولةً إلى قشور صفراء-رمادية-خضراء. لإزالة هذه الإفرازات والقشور، يضطر المرضى إلى غسل تجويف الأنف والبلعوم الأنفي بمحاليل مختلفة.

تشمل الأعراض الموضعية الموضوعية احتقان الغشاء المخاطي الأنفي وتضخمًا نسيجيًا في القرينات الأنفية؛ وضعف فعالية مُضيّقات الأوعية الدموية؛ وإفرازات قيحية في الممرات الأنفية، وجفافها على شكل قشور يصعب فصلها؛ ويُلاحظ تراكم صديد لزج وسلائل صغيرة في الشق الشمي، مما قد يشير إلى التهاب غربالي مزمن مصاحب. على الجدار الخلفي للبلعوم - صديد لزج وقشور تتدفق من البلعوم الأنفي؛ وخلال تنظير الأنف الخلفي، يُمكن أحيانًا اكتشاف سليلة تنشأ من الجيب الوتدي، مغطاة بإفرازات قيحية تتدفق من الممر الأنفي العلوي وتغطي الطرف الخلفي للقرينة الوسطى. وهذه الأخيرة متضخمة، وغالبًا ما تتغير بسبب السلائل. تتراكم الإفرازات القيحية التي تتدفق على طول الجدار الخلفي للبلعوم في البلعوم الحنجري وتجف على شكل قشور يصعب إخراجها.

يتميز التهاب الوتدي المزمن، كقاعدة عامة، بمسار بطيء وقليل من الأعراض الأنفية، ويمكن وصفه أساسًا بنفس معايير العمليات الالتهابية المزمنة في الجيوب الأنفية الأخرى. ومع ذلك، في التهاب الوتدي المزمن، غالبًا ما تظهر أعراض عامة، مثل علامات الاضطرابات العصبية والوهن الخضري (اضطرابات النوم، ضعف الذاكرة، فقدان الشهية، زيادة التهيج). كما أن اضطرابات الجهاز الهضمي شائعة بسبب البلع المستمر للكتل القيحية المتراكمة في البلعوم السفلي. وكما يشير AS Kiselev (1997)، قد يُصاب بعض المرضى بحالة شديدة من الوسواس القهري تتطلب علاجًا نفسيًا. ومن المرجح أن الاضطرابات العصبية المشار إليها ناجمة عن التأثير السام والانعكاسي المرضي لبؤرة الالتهاب المزمن، الواقعة بالقرب من الجهازين النخامي-تحت المهاد والحوفي-الشبكي. ويتجلى ذلك، على وجه الخصوص، من خلال علامات الاضطرابات العاطفية، وظهور الدوخة المركزية، والتغيرات في عملية التمثيل الغذائي للكربوهيدرات، وما إلى ذلك.

يمكن أن يحدث تطور التهاب الوتدي المزمن، كما هو الحال مع العمليات الالتهابية المزمنة في الجيوب الأنفية الأخرى، سواء في اتجاه الشفاء أو في اتجاه تفاقم المظاهر المحلية والعامة للمرض، وفي ظل الظروف غير المواتية (الالتهابات العامة، وانخفاض المناعة، وبعض الأمراض الجهازية) هناك خطر (أكثر من العمليات الالتهابية المزمنة في الجيوب الأنفية الأخرى) من حدوث عدد من المضاعفات الشديدة (التهاب الوريد المداري، التهاب العصب البصري، التهاب السحايا في قاعدة الجمجمة، التهاب العنكبوتية التصالبي البصري، خراج الدماغ، التهاب الوريد الخثاري في الجيب الكهفي، إلخ).

[ 12 ]، [ 13 ]

إستمارات

هناك شكلان سريريان للمرض: نضحي (نزفي، مصلي، صديدي) ومنتج (بوليبي وبوليبي صديدي).

[ 14 ]، [ 15 ]

التشخيص التهاب الوتد المزمن

يمكن أن تكون إحدى الطرق لفحص عدد كبير من الأشخاص هي التصوير الفلوري أو التصوير المقطعي المحوسب للجيوب الأنفية.

في مرحلة جمع التاريخ المرضي، من الضروري الحصول على معلومات حول مدة المرض، وخصائص الأعراض السريرية، التي قد لا تبدو للوهلة الأولى مرتبطة بهذا النوع من التهاب الجيوب الأنفية. يتعلق هذا، في المقام الأول، باضطرابات بصرية عصبية تظهر على خلفية صداع مستمر طويل الأمد وإفرازات من البلعوم الأنفي.

الفحص البدني

من المستحيل بسبب خصوصيات موقع الجيب الوتدي،

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

البحوث المختبرية

في حال عدم وجود مضاعفات، كما هو الحال مع أنواع أخرى من التهاب الجيوب الأنفية، فإن فحوصات الدم والبول العامة لا تُقدم معلومات كافية. مراقبة ديناميكيات مستويات السكر في الدم أمرٌ إلزامي.

البحث الآلي

يكشف تنظير الأنف الخلفي عن وذمة واحتقان في الغشاء المخاطي لقبو البلعوم الأنفي، وقشور على سطحه، وشريط صديد يتدفق على طول جداره الجانبي. في التهاب الوتدي المزمن، غالبًا ما يُكتشف فرط تنسج الغشاء المخاطي للحافة الخلفية للميكعة، والحافة العلوية للمناقير، والأطراف الخلفية للقرنين الأنفيين العلوي والوسطى. يمكن اكتشاف ظهور شريط صديد أثناء تنظير الأنف الخلفي المتكرر بعد استئصال دقيق للغشاء المخاطي للشق الشمي. يعاني معظم المرضى من وذمة واحتقان مستمرين في القرينات الأنفية الوسطى، مما يوحي بفرط نمو الأجزاء الخلفية العلوية من الأنف.

يمكن أن يكشف تنظير البلعوم عن علامات التهاب البلعوم الحبيبي.

يبقى التصوير الشعاعي الطريقة الرئيسية للتشخيص الآلي. يُجرى هذا التصوير بإسقاط محوري، مما يُتيح توضيح خصائص انخماص الجيوب الأنفية، ووجود وعدد الحجرات، وموقع الحاجز بين الجيوب الأنفية، وطبيعة انخفاض شفافية الجيوب الأنفية. كما أن إدخال مادة تباين قابلة للذوبان في الماء في الجيب الأنفي عبر قسطرة تُدخل أثناء الفحص التشخيصي للجيب الوتدي سيسمح بتحديد موقع التغيرات الناجمة عن العملية الالتهابية بدقة أكبر.

لا شك أن التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي، عندما يتم التقاطهما في الإسقاطات المحورية والإكليلية، يوفران حجمًا أكبر بكثير من المعلومات، ويكشفان عن تورط الجيوب الأنفية الأخرى والهياكل القريبة من الهيكل العظمي للوجه في العملية الالتهابية.

التشخيص التفريقي لالتهاب الوتدي المزمن

أقرب مرض من حيث المظاهر السريرية هو متلازمة الدماغ المتوسط، والتي تتجلى غالبًا من خلال أحاسيس ذاتية من "الهبات" المتناوبة من الحرارة والبرودة، والتي لا تُلاحظ في المرضى الذين يعانون من التهاب الوتدي.

من الضروري التمييز بين هذا المرض والتهاب العنكبوتية في الحفرة القحفية الأمامية. يختلف التهاب الوتدي، المزمن في الغالب، عن هذا المرض بوجود "متلازمة الألم الكروي"، والموقع النموذجي لإفرازات الإفرازات، وبيانات الأشعة السينية.

[ 19 ]

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

مراقبة المريض من قِبل طبيب أعصاب وطبيب عيون في قسم الديناميكيات أمرٌ إلزامي. يُنصح باستشارة طبيب غدد صماء لتوضيح حالة الغدد الصماء، خاصةً مع ارتفاع مستوى الجلوكوز في البلازما. قبل وبعد التدخل الجراحي في الجيب الوتدي، تُعد استشارة طبيب أعصاب أمرًا إلزاميًا.

علاج او معاملة التهاب الوتد المزمن

أهداف علاج التهاب الوتدي المزمن هي استعادة الصرف والتهوية للجيوب الأنفية المصابة، والقضاء على التكوينات التي تتداخل مع ذلك، وإزالة الإفرازات المرضية، وتحفيز العمليات الإصلاحية.

دواعي الاستشفاء

إن وجود متلازمة ألم الوتدي، وإفرازات في البلعوم الأنفي، وعلامات الأشعة السينية المميزة، بالإضافة إلى عدم فعالية العلاج المحافظ خلال يوم أو يومين، وظهور علامات سريرية للمضاعفات، كلها مؤشرات على دخول المستشفى. بالنسبة لمرضى التهاب الوتدي المزمن، تُعتبر هذه المضاعفات تفاقمًا للمرض، مع تشخيص سابق أو علاج غير ناجح طويل الأمد، وأعراض متنوعة وغامضة مرتبطة بأمراض الأنف.

العلاج غير الدوائي لالتهاب الوتدي المزمن

العلاج الطبيعي: العلاج الكهربائي الأنفي باستخدام المضادات الحيوية البنسلينية، والإشعاع داخل الجيوب الأنفية باستخدام أشعة الليزر الهيليوم النيون.

العلاج الدوائي لالتهاب الوتدي المزمن

حتى ظهور نتائج الفحص الميكروبيولوجي للإفرازات، يُمكن استخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف - الأموكسيسيلين، بما في ذلك بالاشتراك مع حمض الكلافولانيك، والسيفالوريدين، والسيفوتاكسيم، والسيفازولين، والروكسيثروميسين، وغيرها. بناءً على نتائج المزرعة البكتيرية، يجب وصف المضادات الحيوية المُستهدفة؛ في حال غياب الإفرازات أو تعذر الحصول عليها، يُواصل العلاج. يُمكن استخدام الفينسبيريد كجزء من العلاج المضاد للالتهابات. في الوقت نفسه، يُجرى علاج مُزيل للتحسس باستخدام ميبهيدرولين، وكلوروبيرامين، وإيباستين، وغيرها. تُوصف قطرات الأنف المُضيّقة للأوعية الدموية (مزيلات الاحتقان)، في بداية العلاج ذي التأثير الخفيف (محلول الإيفيدرين، والديميثيندين بالاشتراك مع فينيلزفريب، وبدلًا من تناول القطرات أو البخاخات ليلًا، يُمكن استخدام الجل). إذا لم يُلاحظ أي تأثير خلال 6-7 أيام، يُجرى العلاج بأدوية الإيميدازول (نافازولين، زيلوميتازولين، أوكسي ميتازولين، إلخ). يُعدّ استخدام مُعدّلات المناعة (أدوية مجموعة الغدة الزعترية من الجيلين الثالث والخامس، والأزوكسيمر) إلزاميًا.

يتم علاج فقر الدم في الغشاء المخاطي للشق الشمي باستخدام مزيلات الاحتقان المختلفة.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

العلاج الجراحي لالتهاب الوتدي المزمن

يشمل علاج التهاب الوتدي الحاد فحص الجيب الوتدي بإبر القسطرة. يجب إجراء تصحيح جراحي أولي لهياكل تجويف الأنف (تشوهات الحاجز الأنفي، تضخم الطرف الخلفي للمحارة الأنفية الوسطى، الالتصاقات، اللحميات الأنفية) التي تمنع التخدير. يُجرى تخدير سطحي تدريجي دقيق، وتنقية الغشاء المخاطي للممر الأنفي الأوسط. المعالم التشريحية هي الحافة السفلية لفتحة الكمثرى، والحافة العلوية للممر الأنفي، والمحارة الأنفية الوسطى، والحاجز الأنفي. يُجرى الفحص على طول خط زوكركاندل، الذي يبدأ من الشوكة الأنفية الأمامية، ويمر عبر منتصف المحارة الأنفية الوسطى إلى منتصف الجدار الأمامي للجيب الوتدي. تجدر الإشارة إلى أن فتحة مخرج الجيب الأنفي تقع على بُعد 2-4 مم من الحاجز الأنفي، وعلى بُعد 10-15 مم فوق حافة الفتحة الأنفية. من علامات دخول القسطرة إلى تجويف الجيب الأنفي من خلال المخرج الطبيعي الشعور بـ"السقوط" واستحالة تحريك القسطرة عموديًا. بعد شفط المحتويات، يُغسل التجويف بمحلول مطهر أو بمحلول كلوريد الصوديوم الدافئ بتركيز 0.4%. ثم تُوضع المريضة على ظهرها مع إمالة رأسها قليلًا إلى الخلف، ويُدخل الدواء في تجويف الجيب الوتدي ويُترك لمدة 20 دقيقة لتحقيق أقصى امتصاص للدواء.

تُحدد أساليب علاج التهاب الوتدي المزمن بناءً على الشكل السريري للمرض. تُعالج الأشكال النضحية (الزكامية، المصلية، القيحية) علاجًا تحفظيًا بالفحص والصرف المطول، مع إعطاء أدوية مستمرة في الجيوب الوتدية. أما الأشكال المنتجة (السلائلية والسلائلية القيحية) فتخضع للعلاج الجراحي.

الطريقة الأكثر لطفًا لفتح الجيب الوتدي هي عبر الحاجز. بعد شق جراحي نموذجي، يُكشف الغشاء المخاطي السمحاقي للغضروف على الغضروف المربع. تُزال الأجزاء المتغيرة منه فقط، كما هو الحال مع الجزء العظمي، حيث تُقطع الأجزاء الموجودة في طريقها إلى المنقار. يُقشر الغشاء المخاطي والسمحاق من الجدار الأمامي للجيب الوتدي، ويُفتح باستخدام كماشة هايك. تُزال الأجزاء المتغيرة مرضيًا من الغشاء المخاطي، والسلائل، والتكوينات الأخرى. تُستكمل العملية بغسل الجيب الأنفي مع وضع مفاغرة واسعة وسدادة لتجويف الأنف.

في الفتحة الأنفية الداخلية للجيب الوتدي، باستخدام طريقة هايك المعدلة من قِبل بوكشتاين، يُستأصل معظم الجزء الأمامي من المحارة الأنفية الوسطى، ثم تُفتح الخلايا الخلفية للجيب الغربالي. بعد إزالة شظايا العظام، يُصوَّر الجدار الأمامي للجيب الوتدي. يُكسر الجدار الأمامي بخطاف يُدخل في مخرجه الطبيعي، وتُوسَّع الفتحة باستخدام ملقط هايك.

عند إجراء فتح الأنف للجيب الوتدي باستخدام المناظير أو تحت مراقبة المجهر، يعتبر استخدام آلة إزالة الزوائد الأنفية الدقيقة أكثر لطفًا.

يهدف العلاج الجراحي لالتهاب الوتدي المزمن بشكل أساسي إلى إنشاء فتحة تصريف واسعة للجيب الوتدي، مما قد يؤدي في حد ذاته إلى وقف العملية الالتهابية. في حال وجود أنسجة مرضية في الجيب (مثل السلائل، والحبيبات، ومناطق العظام الميتة، والفتات، وكتل الكوليسترول)، فيجب إزالتها، مع مراعاة مبدأ الحفاظ على مناطق الغشاء المخاطي القادرة على إجراء عمليات ترميمية.

تُحدَّد دواعي العلاج الجراحي لالتهاب الوتدي المزمن بناءً على مدة المرض، وتزامنه مع العمليات الالتهابية في الجيوب الأنفية الأخرى، وعدم فعالية العلاج غير الجراحي وشبه الجراحي، ووجود أعراض ذاتية وموضوعية واضحة، بما في ذلك السلائل الأنفية، وعلامات ضعف البصر، والاشتباه في حدوث مضاعفات في محجر العين وداخل الجمجمة. عند تحديد دواعي العلاج الجراحي، ينبغي الاسترشاد أيضًا برأي الباحثين القدامى القائل بأن أي التهاب وتدي مزمن هو بمثابة "برميل بارود" يستقر عليه الدماغ، "يدخن سيجارًا" نتيجةً لقلة الاهتمام بهذا المرض من قِبل المريض والأطباء المعالجين.

هناك العديد من الطرق الجراحية للعلاج، وكلها تختلف حسب طبيعة الوصول إلى الجيب الوتدي وتنقسم إلى الطرق التالية:

1. استئصال العضلة الغربالية الوتدية عبر الأنف مباشرة؛
2. استئصال العظم الغربالي الوتدي عبر الفك العلوي؛
3. استئصال العظم الغربالي الوتدي عبر محجر العين؛
4. استئصال الوتدي عبر الحاجز الأنفي.

بما أن الشكل المعزول من التهاب الوتدي المزمن نادر للغاية، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بأمراض الجيوب الأنفية الأخرى، فإن الطريقة الأكثر شيوعًا وفعالية هي طريقة بييترانتونيد ليما، التي تتيح الوصول مرة واحدة عبر الجيب الفكي لمراجعة جميع الجيوب الأنفية على جانب واحد، بما في ذلك الجيب الرئيسي، دون التأثير على الهياكل التشريحية للأنف الداخلي أو إتلافها، كما هو الحال، على سبيل المثال، في الطرق الأنفية الداخلية وعبر الحاجز الأنفي. نادرًا ما يُجرى فتح الجيب الوتدي كعملية مستقلة؛ وغالبًا ما يُفتح الجيب الوتدي مع المتاهة الغربالية.

طريقة بيترانتوني دي ليما

تضمن هذه الطريقة فتح وتصريف جميع الجيوب الأنفية في حالة التهاب الجيوب الأنفية التوأمية مع الحفاظ على القرينات الأنفية واستعادة الوظائف الفسيولوجية للتجويف الأنفي.

دواعي الاستعمال: التهاب الجيوب الأنفية المزمن (البسيط والمعقد بسبب التهاب مداري العين، التهاب العصب البصري، التهاب العنكبوتية التصالبية البصرية، التهاب السحايا، التهاب الوريد الخثاري في الجيب الكهفي، خراج الدماغ - الفص الصدغي والجدارى - بالإضافة إلى العدوى السامة الحشوية).

تتضمن التقنية التشغيلية المراحل التالية:

1. فتح الجيب الفكي باستخدام طريقة كالدويل-لوك؛
2. فتحة المتاهة الغربالية في منطقة الزاوية الداخلية الخلفية العلوية للجيب الفكي؛
3. إزالة الخلايا الأمامية والخلفية لمتاهة الغربال (تشريح متاهة الغربال وفقًا لجانسن وينكلر)؛
4. ثقب الجدار الأمامي للجيب الوتدي، بدءًا من قمة العظم الوتدي؛
5. فتح الجيوب الأنفية الأمامية عبر الأنف (كما هو موضح) وتكوين تصريف واسع لجميع الجيوب الأنفية المفتوحة؛
6. فحص التجويف العام بعد العملية الجراحية وطحنه بمزيج مسحوق من المضادات الحيوية؛
7. يتم سد جميع الجيوب الأنفية المفتوحة بسدادة واحدة، بدءًا من أعمق أقسامها؛ ويتم حساب طول السدادة بحيث تمتد نهايتها إلى ما بعد شق الطية الأنفية الشفوية في دهليز الفم، والتي سيتم إزالتها من خلالها لاحقًا.

الفتحة عبر الحاجز للجيب الوتدي وفقًا لهيرش

تُعد هذه الطريقة الأكثر ملاءمةً من الناحية الجراحية، إذ توفر رؤيةً شاملةً لموقع الجراحة في الجيب الوتدي، وفتحةً واسعةً لنصفيه، وإزالةً جذريةً للمحتويات المرضية، وضمان تصريفٍ فعالٍ ومستقرٍّ لها. وتُعزز تقنية التنظير الداخلي بالفيديو في المرحلة النهائية فعالية التدخل الجراحي بشكلٍ ملحوظ، حيث تتيح تحديد جميع أجزاء الأنسجة المرضية، حتى أصغرها، على شاشة المراقبة، والتخلص منها، مع مراعاة مبدأ الحفاظ على المناطق الحيوية من الغشاء المخاطي. كما تتيح هذه الطريقة الوصول إلى الغدة النخامية في حالة وجود أورام فيها.

التكنولوجيا التشغيلية:

1. شق وفصل الغشاء المخاطي مع سمحاق الغضروف، كما في عملية الحاجز حتى الميكعة بما في ذلك؛ نقل صفيحة الغشاء المخاطي إلى الجانب الجانبي.
2. تحريك الجزء الغضروفي من الحاجز الأنفي إلى الجانب الآخر، حيث اقترح في. آي. فوياتشيك إجراء شقوق (كسور) على الجزء الغضروفي من الحاجز الأنفي دون قطع سمحاق الغضروف والغشاء المخاطي للجانب الآخر؛ إذا كان من الضروري توسيع الوصول إلى الجدار الأمامي للجيب الوتدي، فيُسمح بإزالة الأقسام الفردية فقط في القسم الغضروفي، وخاصة تلك المنحنية والتي تتداخل مع الوصول المستقيم إلى الجيب الوتدي. في القسم العظمي من الحاجز الأنفي، تتم إزالة الأقسام التي تكون في طريقها إلى منبر الجيب الوتدي فقط. يلفت أ. س. كيسيليف (1997) الانتباه بشكل خاص إلى الحاجة إلى الحفاظ على الجزء العلوي من الصفيحة العمودية للعظم الغربالي كمعلم متوسط (يتم إزالة الجزء السفلي لتوسيع الوصول إلى منبر الجيب الوتدي).
3. إدخال مرايا كيليان ذات الفروع الأطول بين الحاجز الأنفي والغشاء المخاطي الغضروفي إلى الجدار الأمامي للجيب الوتدي، وفتحه بإزميل ويست ممتد أو ملقط أو مثقاب. في حال عدم وجود جهاز مراقبة بالفيديو مزود بألياف بصرية، يتم فحص حالة وحجم الجيب الأنفي، ومحتوياته، ووجود وموقع الحاجز بين الجيوب الأنفية باستخدام مسبار زر، مع جس جميع جدرانه بالتتابع، مع إيلاء اهتمام خاص للجدران العلوية والجانبية.
4. يُوسَّع فتحة الجيب الوتدي باستخدام أدوات مريحة (أزاميل طويلة، ملاعق، ملقط جيك طويل دوار). بعد إزالة جزء كبير من الجدار الأمامي للجيب الوتدي وتشريح الغشاء المخاطي خلفه، يُقطع أيضًا جزء كبير من الحاجز بين الجيوب الأنفية.
5. مراجعة وكحت الغشاء المخاطي، مع مراعاة مبدأ الحفاظ عليه. تُعد هذه المرحلة من العملية الجراحية الأكثر فعاليةً للحفاظ على المناطق الحيوية من الغشاء المخاطي، والإزالة الكاملة للأنسجة غير الحيوية، باستخدام تقنية التصوير الجراحي المصغر مع عرض مجال الجراحة على شاشة المراقبة.
6. إعادة وضع أجزاء من الحاجز الأنفي بإزالة مرآة كيليان. تُدخل قسطرة تحت الترقوة بالطول المناسب في الجيب الأنفي للعناية اللاحقة (الشطف بالماء المقطر المُؤَوْزَن، إعطاء الأدوية)، ويُجرى سداد حلقي أمامي لنصفي الأنف، كما هو الحال بعد تضييق الحاجز. تُزال السدادات بعد ٢٤-٤٨ ساعة، والقسطرة بعد أسبوع.

العلاج بعد الجراحة

لمدة أسبوع يتم إجراء العلاج بالمضادات الحيوية العامة والموضعية، وشطف الجيوب الأنفية يوميًا بمحاليل مطهرة، وعلاج الأعراض العامة، ووصف الأدوية التي تزيد من المقاومة النوعية وغير النوعية للجسم.

عملية فتح الجيوب الأنفية المتعددة

وصف أ. س. كيسيليف هذا النوع من العمليات بأنه "حديث"، ولعلّ ذلك قد أملته خبرته الواسعة. يسبق العملية فحصٌ مُفصّل لتجويف الأنف باستخدام أحدث معدات التنظير الداخلي. يهدف هذا الفحص إلى تحديد السمات التشريحية الأنفية التي يجب مراعاتها أثناء العملية، وفي حال اكتشاف أي تشوهات قد تعيق الوصول الأنفي إلى الجيب الوتدي، تُوضع خطة لإزالتها. تشمل هذه التشوهات والحالات المرضية انحناءً واضحًا في الحاجز الأنفي، وخاصةً في أجزائه العميقة، ووجود قرينات أنفية مُتضخمة، وخاصةً الوسطى منها، وزوائد لحمية، وخاصةً في منطقة التقاء الأنف مع الشق الأنفي، بالإضافة إلى عدد من الظواهر التشوهية التي قد تعيق بشكل كبير اختراق الأنف للمنقار.

إذا لم تكن هناك عوائق ميكانيكية لإجراء هذه الجراحة، فإن الخطوة التالية هي خلع المحارة الأنفية الوسطى إلى الحاجز الأنفي لتحديد الناتئ الغربالي بجسّه بمسبار زر. خلف الناتئ، يُحدَّد الجدار الأمامي للفقاعة الغربالية، والذي يُشكِّل معه شقًا هلاليًا. بعد ذلك، باستخدام سكين منجلية الشكل، وبحركة من أعلى إلى أسفل، يُقطع الناتئ الغربالي ويُزال بملقط أنفي. تُتيح إزالة الناتئ الغربالي الوصول إلى الفقاعة، التي تُفتح بنفس الملقط أو بأداة مناسبة أخرى. يُتيح فتح الفقاعة الوصول إلى الخلايا المتبقية من متاهة الغربالي، والتي تُزال بالتتابع، مما يؤدي إلى كشف "سقف" العظم الغربالي. عند تحريك الأداة في الاتجاه الإنسي وبقوة مفرطة موجهة لأعلى، هناك خطر إتلاف الصفيحة الغربالية واختراق الحفرة القحفية الأمامية. وعلى العكس من ذلك، فإن الإزاحة الجانبية المفرطة للجهاز قد تؤدي إلى إتلاف اللوحة الورقية ومحتويات المدار.

الخطوة التالية هي توسيع فوهة الجيب الفكي العلوي، حيث يُدخل طرف المنظار بزاوية رؤية 30 درجة في الممر الأنفي الأوسط، ويُعثر على الفوهة الطبيعية للجيب الفكي العلوي باستخدام مسبار زر. تقع الفوهة خلف الحافة العلوية للمحارة السفلية وأمام مستوى الحديبة الدمعية؛ ويبلغ قطرها عادةً 5-7 مم. بعد ذلك، يُوسّع الفوهة الطبيعية باستخدام كماشة خاصة مع كماشة عكسية أو مكشطة وملعقة حادة. مع ذلك، يجب مراعاة أن توسيع الفوهة إلى ما بعد مستوى الحديبة الدمعية عادةً ما يؤدي إلى تلف القنوات الدمعية، وقد يؤدي توسيعها خلف مستوى الطرف الخلفي للمحارة الوسطى إلى تلف الشريان الوتدي الحنكي (a. sphenopalatine). قد يؤدي التوسيع المفرط للفوهة نحو الأعلى إلى اختراق محجر العين.

المرحلة التالية هي فتح الجيب الوتدي، من خلال جداره الأمامي باستخدام ملقط عظمي. تُوسّع الفتحة الناتجة باستخدام كماشة جايك. بعد ذلك، يُفحص الجيب باستخدام منظار داخلي، ويُجرى كحت، مع مراعاة مبدأ الحفاظ على الغشاء المخاطي.

بعد ذلك، يتم إجراء فتح أنفي للجيب الجبهي، والذي يُعد، وفقًا لـ AS Kiselev، أكثر أنواع فتح الجيوب الأنفية تعقيدًا. بعد الإزالة الأولية لجذع العظم وفتح الخلايا الأمامية للمتاهة الغربالية، والتي تشكل الجدار الأمامي للقناة الأنفية الجبهية، يصبح مدخل الجيب الجبهي مرئيًا، حيث يتم إدخال مسبار للتوجيه. من أجل توسيع مدخل الجيب الجبهي، من الضروري إزالة الكتلة العظمية الجبهية الأنفية، مما يشكل خطر الاختراق في الحفرة القحفية الأمامية، وخاصة في حالة التشوهات النمائية للعظم الجبهي. لذلك، إذا لم يكن من الممكن إدخال مسبار في الجيب الجبهي، فمن الضروري التخلي عن فتحته الأنفية، وإذا كانت هناك مؤشرات مناسبة، فيجب التحول إلى الوصول الخارجي إليه.

مزيد من الإدارة

الشطف الذاتي لتجويف الأنف والبلعوم الأنفي بمحلول كلوريد الصوديوم الدافئ بنسبة 0.9٪ باستخدام أجهزة مثل "Rinolife" أو "Dolphin".

تتراوح فترات العجز التقريبية في حالات التهاب الوتدي الحاد والمتفاقم دون ظهور أي أعراض لمضاعفات، في حالة العلاج المحافظ بفحص الجيوب الأنفية، بين 8 و10 أيام. يُطيل التدخل الأنفي فترة العلاج بيوم أو يومين.

معلومات للمريض

• احذر من المسودات.
• احصل على التطعيم ضد الانفلونزا.
• عند ظهور أولى علامات الإصابة بعدوى فيروسية حادة في الجهاز التنفسي أو الأنفلونزا، استشر طبيبًا متخصصًا.
• بناءً على توصية الطبيب المعالج، يتم إجراء عملية جراحية لتطهير تجويف الأنف لاستعادة التنفس الأنفي وتصحيح البنية التشريحية لتجويف الأنف.

الوقاية

تتضمن الوقاية من التهاب الوتدي المزمن تجنب انخفاض حرارة الجسم، ومراقبة مستوى المناعة العامة والمحلية، والعلاج الدقيق للأمراض الالتهابية في الجهاز التنفسي العلوي، بما في ذلك التهاب الجيوب الأنفية الحاد.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

توقعات

يكون تشخيص التهاب الوتدي المزمن إيجابيًا في معظم الحالات، حتى مع بعض المضاعفات داخل الجمجمة، إذا تم اكتشافها في الوقت المناسب وخضعت لعلاج جذري. أخطرها وظيفيًا هي التهاب فلغمون الحجاج سريع التطور، والتهاب العصب البصري، والتهاب العنكبوتية التصالبي البصري. يكون التشخيص خطيرًا للغاية، وفي بعض الحالات متشائمًا، مع خراجات حول البطين وجذع الدماغ، والتهاب الوريد الخثاري سريع التطور في الجيوب الكهفية مع انتشاره إلى الأنظمة الوريدية المجاورة في الدماغ.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]