التهاب الوريد في الجيب السيني: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

وفقًا لـ VT Palchun et al. (1977)، فإن الجيوب السينيّة والعرضية هي الأكثر تأثرًا (79٪)، ثم البصلة الوداجية (12.5٪)، وتحدث الحالات المتبقية في الجيوب الكهفية والصخرية.

التشريح المرضي. قد تبدأ العملية الالتهابية في الجيوب الأنفية بالتهاب محيط الوريد أو التهاب الوريد الداخلي، وذلك حسب مسار العدوى.

يحدث التهاب محيط الوريد عندما تخترق العدوى مباشرة من المنطقة المصابة في الأذن الوسطى. في هذه الحالة، يتغير لون الجيب الأنفي من الأزرق إلى الرمادي المصفر، وقد يُغطى جداره الخارجي بحبيبات ولويحات ليفية، وقد يتشكل خراج في مكان قريب. يمكن أن يكون التهاب محيط الوريد محدودًا أو واسع الانتشار. في الحالة الأخيرة، تنتشر العملية الالتهابية إلى بصلة الوريد الوداجي وأسفلها، وأعلى - على طول الجيب المستعرض إلى الأم الجافية التي تغطي المخيخ، مما يؤدي إلى التهاب السحايا في الحفرة القحفية الخلفية. ينتشر التهاب محيط الوريد أحيانًا على طول الجوانب الجانبية للجيوب المستعرضة والسينية (الجيوب الصخرية والسهمية، والأوردة المرسلة للناتئ الحلمي)، ونتيجة للثقب النخري للأم الجافية، يحدث التهاب السحايا الشوكي.

يحدث التهاب الوريد الداخلي غالبًا عندما تخترق العدوى تجويف الجيب الأنفي عبر مبعوث، على سبيل المثال، من خلال الوريد الخشائي، الذي يدخل مباشرة إلى الجيب السيني. يمكن أن يحدث التهاب الوريد الداخلي نتيجة تلف جدار الجيب الأنفي الناجم عن التهاب محيط الوريد. الشرط لحدوث التهاب الوريد الداخلي هو تلف جدار الجيب الأنفي على كامل سمكه، مما يخلق ظروفًا لتكوين أولًا خثرة جدارية (التهاب الوريد الداخلي الجداري)، ثم خثرة كاملة (التهاب الوريد الداخلي المزيل). بمجرد تكوينها، تستمر الخثرة في النمو في كلا الاتجاهين، وتصل أحيانًا إلى الجيب الجانبي المقابل من جهة، وبعد اختراقها لبصلة الوريد الوداجي والوريد الوداجي الداخلي، تنزل إلى الوريد اللامسمى. يمكن أن تتحول الخثرة إلى سدادة ليفية، ملتحمة بإحكام بجدار الجيب الأنفي (انسداد الجيب الأنفي)، والتي غالبًا ما يتم اكتشافها أثناء جراحة الناتئ الخشائي مع كشف الجيب الأنفي. ومع ذلك، غالبًا ما تُصاب الخثرة بالعدوى وتُصبح قيحية، مما يؤدي غالبًا إلى مضاعفات خطيرة للغاية (التهاب السحايا، خراج الدماغ، تسمم الدم، خراج الرئة). يمكن أن تُسبب الانسدادات القيحية، التي تصل إلى الدورة الدموية الجهازية، التهابًا قيحيًا في أجزاء مختلفة من الجسم والأعضاء الداخلية. ووفقًا لباحثين مختلفين، يتراوح معدل حدوث الخراجات النقيلية في التهاب الوريد الخثاري في الجيب السيني بين 30% و50%.

آلية التهاب الجيب السيني الوريدي. السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الجيب السيني والتهاب الوريد الوداجي هو التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن (تسوس، ورم كوليستيرولي، التهاب الخشاء). في حالات نادرة، قد يُسبب التهاب الأذن الوسطى القيحي الحاد والتهاب الخشاء الحاد التهاب الوريد الوداجي. قد تُسهم الصدمات أثناء الجراحة وفي المنزل المصاحبة لالتهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن في التهاب الوريد الوداجي.

تتكون أعراض التهاب الوريد الخثاري في الجيب السيني (الجانبي) من أعراض موضعية وعامة. تكون الأعراض الموضعية ضعيفة، وتشمل: تورمًا خفيفًا في منطقة الغدة النكفية (أعراض غريسنغر)، وألمًا عند جس عميق للحافة الخلفية للنتوء الخشاءي وموقع خروج مبعوثيه، وألمًا وتورمًا واحتقانًا في الجلد على طول الوريد الوداجي المشترك عند انتشار التهاب الوريد إلى هذا الوريد؛ وعندما ينتشر التهاب الوريد والخثرة إلى الجيب الطولي العلوي، يحدث تدفق دموي في المبعوثين إلى السطح المحدب للرأس، وتدفق في أوردة سطح الرأس، وتمددها، وزيادة التواءها (أعراض رأس ميدوسا). أما الأعراض العامة، فهي نموذجية لالتهاب الوريد في أي جيب داخل الجمجمة، وتعكس الحالة الإنتانية العامة للجسم.

عادةً ما يكون ظهور المرض مفاجئًا: على خلفية التهاب الأذن الوسطى الحاد أو تفاقم التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن، تحدث قشعريرة شديدة مع ارتفاع في درجة الحرارة إلى 40 درجة مئوية. في بعض الأحيان، تزداد شدة القشعريرة تدريجيًا، إلى جانب ارتفاع درجة حرارة الجسم، من نوبة إلى أخرى، لتصل إلى ذروتها عند درجة حرارة 40 درجة مئوية. في بعض الأحيان، تسبق القشعريرة زيادة في نصف الجمجمة على جانب الأذن المصابة، والتي يمكن أن تكون بمثابة علامة مبكرة على بداية التهاب وريدي الجيب الدماغي. بعد ظهور المرض لأول مرة، يتم تحديد صورة سريرية مميزة، والتي يمكن أن تحدث لالتهاب وريدي الجيب الجانبي (السيني) بأشكال متعددة - من الكامن والأخف إلى الإنتان الشديد.

يحدث الشكل الكامن بدون تسمم الدم مع أعراض ضئيلة للغاية. غالبًا ما يتم اكتشافه فقط أثناء الجراحة على الناتئ الخشائي. في بعض الأحيان علامات خفيفة لأعراض Griesinger و Quekenstedt (علامة على ضعف الدورة الدموية للسائل النخاعي في الجيوب السينية والعرضية: في الأشخاص الأصحاء، يزيد ضغط الوريد الوداجي من الضغط داخل الجمجمة، والذي يُرى من خلال زيادة وتيرة التنقيط أثناء البزل القطني؛ في وجود انسداد الجيب السيني الناجم عن الخثار أو الورم، لا يُلاحظ ذلك) مع اختبار Stacky إيجابي (أعراض Stacky - عند الضغط من خلال جدار البطن على الوريد الأجوف السفلي، يزداد ضغط السائل النخاعي). في هذا الشكل، يقتصر حجم الخثرة في الجيب السيني على موقع التهاب العظم في جدار عظم قناة الجيب، ويظل نهايته القريبة غير مصابة.

يتميز الشكل القيحي بالحمى الإنتانية والقشعريرة الشديدة وعلامات الإنتان.

يختلف شكل التيفوئيد عن الأشكال السابقة بارتفاع مستمر في درجة حرارة الجسم دون تقلبات حادة. يُصاب المريض بحالة عامة شديدة مصحوبة بفقدان الوعي بشكل دوري، وأرق، واضطرابات سامة في وظائف القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي، وتضخم الطحال، ونزيف داخلي متعدد.

يتميز الشكل السحائي بعلامات التهاب السحايا والتغيرات الالتهابية في السائل النخاعي.

غالبًا ما يحدث تجلط بصلة الوريد الوداجي في التهاب الأذن الحاد لدى الأطفال. يتجلى ذلك على شكل تورم مؤلم واحتقان في الجلد في منطقة قمة الناتئ الخشائي، خلف زاوية الفك السفلي، عند الطرف العلوي للعضلة القصية الترقوية الخشائية. يمكن بسهولة الخلط بين هذه الظواهر وبداية التهاب الخشاء، مما يؤخر التشخيص الدقيق لالتهاب الوريد الخثاري في بصلة الوريد الوداجي. عندما تنتشر العدوى باتجاه الفتحة الممزقة، يمكن أن تشارك الأعصاب الموجودة هنا (اللسانية البلعومية، والمبهمة، وتحت اللسان) في العملية الالتهابية، والتي تتجلى بعلامات جزئية لمتلازمة برن (شلل متناوب يتطور بسبب تلف السبيل الهرمي في النخاع المستطيل، ويتجلى في شلل نصفي تشنجي في الجانب المقابل، وشلل مماثل في الحنك الرخو، وعضلات البلع، وعضلات الحنجرة). في بعض الأحيان لا يظهر التهاب الوريد الخثاري في البصلة الوداجية بأعراض موضعية؛ ويمكن الاشتباه في وجوده فقط على أساس تسمم الدم ويتم اكتشافه أثناء إجراء عملية جراحية على الناتئ الخشائي.

تتجلى خثرة الوريد الوداجي بألم في الرقبة على جانب الالتهاب عند تحريك الرأس، بالإضافة إلى تورم الأنسجة على طول الوريد الوداجي، وانتشارها على طول الحافة الخارجية للعضلة القصية الترقوية الخشائية، ووجود وتر كثيف ومتحرك في هذه المنطقة (انضغاط الوريد والأنسجة المحيطة به). إذا امتدت خثرة الوريد الوداجي إلى نقطة التقاء الوريد تحت الترقوة، فيمكن عندها الكشف عن علامات تطور الدورة الدموية الجانبية، والتي تتجلى في زيادة النمط الوريدي في النصف المقابل من الرقبة، بالإضافة إلى غياب صوت نفخ أثناء الاستماع إلى الوريد الوداجي.

لا يُسبب تشخيص التهاب الوريد الخثاري الجيبيّ الجانبيّ أيّ صعوباتٍ خاصّةً إذا نشأ نتيجةً لالتهاب الأذن الوسطى، والتهاب الخشاء، وظهرت عليه الأعراض المذكورة أعلاه. يُجرى التشخيص التفريقيّ مع مضاعفات داخل الجمجمة أذنيّة المنشأ أخرى، والتهاب الخشاء ومضاعفاته العنقيّة.

يُحدَّد علاج خثار الجيوب الأنفية الأذني بناءً على حالة المصدر الرئيسي للعدوى، وشدة متلازمة الإنتان العامة، ووجود أو غياب مضاعفات التهابية بعيدة المدى. في معظم الحالات، وبعد إعداد تأهيلي مناسب قبل الجراحة، يبدأ العلاج بالقضاء العاجل على المصدر الرئيسي للعدوى. ويُعدُّ العلاج غير الجراحي جزءًا لا يتجزأ من العلاج، بما في ذلك العلاج المكثف بالمضادات الحيوية (الوريدية أو الشريانية)، وتطبيع مؤشرات ريولوجية الدم ومحتوى الإلكتروليت، وإزالة السموم من الجسم، وتشبع الجسم بالفيتامينات، وتقوية جهاز المناعة. في الحالات الشديدة، يُلجأ إلى إنتاج واستخدام أمصال مضادة للسموم ومضادة للميكروبات خاصة بالميكروبات المسببة للأمراض.

العلاج الجراحي لخثار الجيب السيني. يُعد هذا العلاج ضروريًا حتى عند أدنى شك في حدوث هذا المرض. في أي تدخل جراحي على الأذن الوسطى والناتئ الخشائي، من الضروري إزالة جميع خلايا الناتئ الخشائي، وجميع العظام المتغيرة مرضيًا، وكشف الجيب السيني وفتحه في ظل تغيراته المرضية. بعد فتح الجيب، يُحدد مسار التدخل الجراحي التالي حسب التغيرات المرضية فيه والحالة العامة للمريض. تتوفر هنا خيارات متعددة.

1. يبدو الجيب الأنفي طبيعيًا: نبضه واضح، ولونه مزرق، ولا توجد رواسب ليفية أو حبيبات على سطحه. في هذه الحالة، هناك مساران محتملان:
   1. يتم إيقاف التدخل الإضافي على الجيوب الأنفية ويتم إكمال العملية مع توسيع التناضح العكسي؛ مع هذا البديل هناك خطر حدوث تطور لاحق لخثار الجيوب الأنفية؛
   2. يُجرى ثقب الجيب الأنفي بعد غسل الجرح بمحلول مطهر معقم (فوراسيلين، ريفانول) ومحلول من المضاد الحيوي المناسب، ومعالجة سطح الجيب الأنفي بمحلول كحولي ضعيف من اليود. في حال وجود دم وريدي طبيعي في ثقب الجيب الأنفي، لا يُفتح الجيب الأنفي.
2. سطح الجيب الأنفي مُفرط، مُغطى بحبيبات أو لويحات ليفية، مع غياب النبض، لذا يلزم إجراء ثقب الجيب الأنفي. يشير ظهور دم جديد في المحقنة إلى أن العملية المرضية تقتصر على التهاب الوريد الجداري، وربما خثرة جداريّة. في هذه الحالة، لا يُفتح الجيب الأنفي، ويُعالَج الجرح بجراحة مفتوحة. إذا تعذر شفط محتويات الجيب الأنفي أو خروج القيح عبر الإبرة، فإن التدخل الجراحي الإضافي يعتمد على العلامات السريرية العامة لالتهاب الوريد الخثاري الجيوب الأنفية:
   1. في حالة عدم وجود تسمم الدم، يوصي بعض المؤلفين بعدم فتح الجيب وعدم إزالة الخثرة، والتي تلعب في هذه الحالة في البداية دورًا وقائيًا بيولوجيًا، كونها حاجزًا للعدوى، ولكن اتخاذ موقف الانتظار والترقب؛ في حالة الذوبان القيحي للجزء المركزي فقط من الخثرة (في حالة عدم وجود علامات تسمم الدم)، تتضمن هذه التكتيكات إزالة البؤرة القيحية عن طريق الشفط من خلال البزل؛
   2. في حالة وجود تسمم الدم، يتم فتح الجيب الأنفي أو إزالة جزء من جداره (النافذة) مع إزالة الخثرة على طوله بالكامل، حتى يظهر دم جديد في الجزء القريب منه؛ إذا كانت الخثرة كبيرة بما يكفي لمنع إزالتها بالكامل، فسيتم إزالة الجزء المركزي الأكثر إصابة فقط؛ تتم إزالة الخثرة فقط بعد استبعاد الجيب الأنفي من الدورة الدموية بواسطة سدادة من طرفيه العلوي والسفلي، محدودة بحجم الشق الطولي في جدار الجيب الأنفي؛ لهذا، يتم إدخال توروندا شاش الأذن بين الجيب الأنفي وجدار العظم الخارجي حتى يتم ضغط الجيب الأنفي تمامًا؛ تكتمل العملية بسدادة فضفاضة من الجرح الجراحي باليودوفورم؛ عادة بعد هذه الجراحة يصبح الجيب الأنفي فارغًا ومتصلبًا؛ إذا لم تختفِ علامات تسمم الدم في غضون أيام قليلة، يتم ربط الوريد الوداجي الداخلي المتغير مرضيًا وإزالته.

إن تشخيص التهاب الوريد الخثاري المحدود في الجيب السيني، مع الجراحة في الوقت المناسب، بالإضافة إلى العلاج الدوائي المعقد الفعال، يُبشر بالخير مدى الحياة. أما تشخيص تسمم الدم وتسمم الدم، فهو حذر، بل ومشكوك فيه، خاصةً عند وجود بؤر عدوى بعيدة في الأعضاء الداخلية. غالبًا ما تؤدي هذه البؤر إلى تسمم دم مزمن، قد يستمر علاجه لأشهر عديدة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]