التهاب القرنية التحسسي

لا يزال نطاق ردود الفعل التحسسية وأمراض القرنية أقل وضوحًا من حساسية الأجهزة الملحقة بالعين. ويزداد الوضع تعقيدًا لأن القرنية لا تتعرض فقط لمسببات الحساسية الخارجية والداخلية، بل أيضًا لمسببات الحساسية من أنسجتها نفسها، والتي تنشأ عند تلفها.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أسباب التهاب القرنية التحسسي

من الأمثلة الكلاسيكية للعملية التحسسية في القرنية ظاهرة ويسلي: تطور التهاب القرنية الهامشي في حيوان حساس عند إدخال مصل غير متجانس إلى مركز القرنية.

في العيادة، يحدث تفاعل مشابه في آلية حدوثه لظاهرة ويسل في القرنية أثناء الحروق، على الرغم من أنه ناتج عن مسببات الحساسية الذاتية. يؤدي تراكم مسببات الحساسية الذاتية إلى توسع منطقة الضرر خارج منطقة القرنية المعرضة للمادة الحارقة، مما يزيد من شدة الحرق. شكّلت تقارب الأجسام المضادة التي تحدث أثناء حروق القرنية والجلد أساسًا لابتكار طريقة فعالة لعلاج حروق العين باستخدام مصل دم المتعافين من الحروق.

تتميز ظهارة القرنية وبطانة القرنية بأعلى درجات الخصوصية المناعية، حيث يكون تلفها أثناء الالتهاب والصدمات والتدخلات الجراحية محفوفًا بتكوين أجسام مضادة، كما أن ردود الفعل التحسسية التي تتطور بعد ذلك تُفاقم مسار العمليات المذكورة. إن الرغبة في الحد من هذه الآثار السلبية هي أحد أسباب الميل الملحوظ في جراحات العيون الحديثة إلى تجنيب بطانة القرنية قدر الإمكان أثناء العمليات. على سبيل المثال، يمتنع العديد من جراحي العيون عن إجراء استحلاب العدسة لإزالة الساد بسبب تلف بطانة القرنية بالموجات فوق الصوتية.

يمكن أن تحدث تفاعلات حساسية القرنية نتيجةً لأي مسببات حساسية خارجية أو داخلية تتفاعل معها العينان والجهازان المساعدان. ومن بين مسببات الحساسية الخارجية، تُعدّ الأدوية الأكثر أهمية. ووفقًا للعلماء، فقد تسببت هذه الأدوية في تغيرات في القرنية لدى 20.4% من مرضى حساسية العين للأدوية، حيث تُسبب التطبيقات الموضعية بشكل رئيسي آفات ظهارية (64.9%)، بينما يُؤدي تناول الأدوية عن طريق الفم أو الحقن إلى التهاب القرنية السدوي (13.4%).

وفقًا لتصنيف الباحثين المذكورين أعلاه، تُمثل اعتلالات ظهارة القرنية، وتآكلها المركزي، والتهاب القرنية الظهاري، والخيطي، والنسيجي، والهامشي، الأشكال السريرية الرئيسية لحساسية القرنية الدوائية. تُشبه هذه الحساسية في كثير من النواحي ردود فعل القرنية تجاه مسببات الحساسية الأخرى، وخاصةً حبوب اللقاح، ومستحضرات التجميل، والمواد الكيميائية، وغيرها. في مثل هؤلاء المرضى، غالبًا ما تُكتشف ارتشاحات تحت ظهارية منقّطة في القرنية، وتآكلاتها، وعتاماتها حول الحافة، وتقرحات أنسجة القرنية. حتى مع المظاهر الضعيفة للمرض، تُكتشف تغيرات نسيجية وتقشر في الظهارة، بينما يغيب غشاء بومان وتفاعل الأنسجة الليمفاوية في بعض الأماكن. يُساعد تلطيخ القرنية (الفلوريسين، الفوسين) والفحص المجهري الحيوي على تحديد هذه التغيرات، التي غالبًا ما تكون ضعيفة التعبير، في العيادة.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

أعراض التهاب القرنية التحسسي

عادةً ما تقتصر ردود الفعل التحسسية للقرنية المُلاحَظة سريريًا لمسببات الحساسية الخارجية على تغيرات في طبقاتها الأمامية، حيث تتأثر الظهارة، وغشاء بومان، وطبقات السدى السطحية. وفي أغلب الأحيان، تكون هذه الآفات من مضاعفات أمراض حساسية الجفون والملتحمة. على سبيل المثال، تبدأ أكزيما بيلات القرنية بالتهاب ملتحمة مصلي لاجرثومي واضح، يصاحبه التهاب قرنية ظهاري حويصلي، ثم تتسلل إلى القرنية بشكل أعمق مع وجود أكزيما جلدية في الوقت نفسه.

لا يقتصر التلامس المتكرر للقرنية مع مُسبِّب الحساسية دائمًا على ردود فعل لاوعائية. فقد يُصاب مرضى الإكزيما بطفح قرني دائري. يحدث التهاب القرنية البرنشيمي الزهري الخلقي، وهو نادر جدًا في الوقت الحالي، مع نموٍّ واضح للأوعية الدموية في القرنية، حيث تتكون أجسام مضادة للبكتيريا الحلزونية، وتكون المستضدات بروتينات قرنية مُغيَّرة. التهاب القرنية الوردي هو التهاب وعائي، وتُعطى عوامل الحساسية الصماء، وخاصةً هرمون التستوستيرون، أهمية كبيرة في تطوره.

التهاب القرنية التحسسي الهامشي آفة شائعة في العين. يبدأ بظهور ارتشاحات سطحية رمادية واحدة أو أكثر، مستطيلة الشكل، مرتبة على شكل سلسلة على طول الحافة. تزداد شدة الارتشاحات لاحقًا، فتتقرح، وإذا تأخر الشفاء، تظهر أوعية سطحية قادمة من الحافة. على عكس قرحة الزكام التي تسببها عصية موراكس-ليكسنفولد، لا توجد منطقة سليمة بين الارتشاحات والحافة، ولا يوجد انخفاض على طول الحافة مع بروز الطبقات الخلفية الرقيقة للقرنية فيها. على العكس من ذلك، غالبًا ما تتميز الارتشاحات ذات المنشأ التحسسي بـ"تقلّبها": فبعد بقائها في منطقة واحدة لعدة أيام، تختفي هنا، لتظهر قريبًا في أماكن أخرى. يكون تهيج العين واضحًا. يُعالج هذا المرض بنفس طريقة علاج أمراض القرنية التحسسية الأخرى. في هذا المرض، يُشدد ج. غونثر بشكل خاص على دور العدوى البؤرية، ببؤرها المزمنة في الجيوب الأنفية والأسنان والبلعوم الأنفي. تُسبب مسببات الحساسية الميكروبية القادمة من هذه المناطق التهابات سطحية وقرحية، ونادرًا ما تكون التهابات هامشية ومركزية في القرنية. يؤدي القضاء على البؤر المعدية إلى شفاء سريع لعيون هؤلاء المرضى.

علاج التهاب القرنية التحسسي

يتطلب العلاج الفعال للمظاهر الواضحة لحساسية العين وملحقاتها تأثيرًا موضعيًا وعامًا معقدًا على الجسم، مع مراعاة تنوع العوامل المسببة والمرضية، وتعقيد مسببات الأمراض، واضطرابات الجهازين العصبيين الصماء والمركزي واللاإرادي. وأكثر العلاجات فعالية هو منع ملامسة مسببات الحساسية والتخلص منها، مما يؤدي غالبًا إلى شفاء سريع.

مع ذلك، لا يُمكن تحديد مُسببات الحساسية وإيقافها في الوقت المناسب لكل مريض. في مثل هذه الحالات، ودون التوقف عن البحث عن سبب المرض، من الضروري التأثير على بعض الروابط في السلسلة المُمرضة للعملية التحسسية لإبطاء تكوينها، أو تحييد الأجسام المضادة، أو تثبيط المرحلة الكيميائية المرضية للحساسية. كما نحتاج إلى وسائل تزيد من مقاومة الجسم وتُقلل من تفاعله التحسسي، وتُعيد عملية الأيض إلى طبيعتها، وتُحسّن نفاذية الأوعية الدموية، وتُنظم الجهاز العصبي والغدد الصماء.

تُحَلُّ المهمة الأولى - تثبيط تكوين الأجسام المضادة وتفاعل الجسم المضاد مع مسببات الحساسية - عن طريق وصف أدوية مُزيلة للحساسية، وخاصةً الهرمونات الستيرويدية. تُقلِّل الجلوكوكورتيكويدات إنتاج الأجسام المضادة، وتُقلِّل نفاذية الشعيرات الدموية، وتُؤخِّر تحلل عديدات السكاريد المخاطية المُعقَّدة، ولها تأثير مُضاد للالتهابات واضح. يتجلى تأثيرها العلاجي بوضوح في ردود الفعل التحسسية المتأخرة.

في طب العيون، تُوصف هذه الأدوية القوية ذات الآثار الجانبية الخطيرة للمرضى الذين يعانون من حساسية شديدة في العين (سواءً كانت حالة مستقلة أو مضاعفات لمرض آخر) والتي يصعب علاجها بالطرق الأخرى. عادةً ما تكون هذه أمراضًا في مقلة العين. في حالة وجود آفات حساسية في الجهاز الإضافي للعين، يُنصح بتجنب الستيرويدات قدر الإمكان.

لعلاج أعراض الحساسية العينية، يُنصح بحقن ديكساميثازون (محلول 0.4%) أو أدريزون 4-6 مرات يوميًا، واستخدام مراهم بريدنيزولون، وهيدروكورتيزون، وكورتيزون (0.5-1%)، وديكساميثازون (0.1%). في الحالات الشديدة، حقن ديكساميثازون أو ديكسازون في الملتحمة، بالإضافة إلى وصف بريدنيزولون (5 ملغ)، وتريامسينولون (4 ملغ)، وديكساميثازون (0.5 ملغ لكل جرعة)، وميدريسون، وفلوروميثالون فمويًا 3-4 مرات يوميًا. يُجرى العلاج عادةً على جرعات قصيرة مع تخفيض تدريجي للجرعات، بحيث يمكن التوقف عن تناول الدواء عن طريق الفم بعد 10-15 يومًا. إن متلازمة الانسحاب مع مثل هذه الدورات، إذا ظهرت، هي مجرد تفاقم طفيف لمرض العين، مما يتطلب تمديد العلاج بالجلوكوز لفترة أقصر.

تُوصف دورات علاجية طويلة (شهر ونصف إلى شهرين أو أكثر) وجرعات أعلى من هرمونات الستيرويد (تصل إلى 60-70 ملغ من بريدنيزولون يوميًا في بداية العلاج) للمرضى الذين يعانون من أمراض عيون مزمنة ومتكررة، وغالبًا ما تكون مُعدية وحساسة، وكذلك في علاج التهاب الرمد الودي. يُوصي يو. إف. مايشوك (1971) باستخدام جرعات صغيرة من ديكساميثازون (محلول مائي 0.001%) لعلاج ردود الفعل التحسسية في متلازمة شوغرن، والتهاب الملتحمة المزمن مجهول السبب، وآفات العين الفيروسية، وغيرها. ونظرًا لخصائص عقاقير الساليسيليك والبيرازولون المثبطة للمناعة، فإنها تُستخدم بنجاح بجرعات متوسطة في علاج أمراض العيون التحسسية، وخاصةً حساسية الجفون والملتحمة، مع تجنب استخدام الكورتيكوستيرويدات. يُحدد تشابه آليات التأثير المضاد للحساسية أيضًا إمكانية استبدال الستيرويدات بهذه الأدوية لدى المرضى الذين يُمنعون من استخدامها. يُجرى العلاج على دورات علاجية تتراوح مدتها بين 3 و5 أسابيع.

في السنوات الأخيرة، تم اختبار عوامل مثبطة للمناعة خاصة، من ترسانة العلاج الكيميائي للأورام بشكل رئيسي، مع نتائج إيجابية في أمراض العيون التحسسية.

يتم قمع المرحلة الكيميائية المرضية لرد الفعل التحسسي بشكل رئيسي بواسطة مضادات الهيستامين، والتي لها التأثير الأكبر على الحساسية الفورية. عدد هذه الأدوية كبير. في أغلب الأحيان، يستخدم أطباء العيون ديفينهيدرامين (0.05 غرام 3 مرات يوميًا)، وسوبراستين (0.025 غرام 2-3 مرات يوميًا)، وديبرازين (بيبولفين 0.025 غرام 2-3 مرات يوميًا)، وليفوميبرومازين (تيزيرسين المجري 0.05-0.1 غرام 3-4 مرات يوميًا)، وديازولين (0.1-0.2 غرام 2 مرات يوميًا)، وتافيجيل (0.001 غرام 2 مرات يوميًا)، وفينكارول (0.025-0.05 غرام 3-4 مرات يوميًا). الأدوية الثلاثة الأخيرة، والتي ليس لها تأثير منوم، مناسبة للعلاج في العيادات الخارجية. عند اختيار الأدوية، فإن تحمل المرضى لها أمر بالغ الأهمية؛ إذا كان تأثير أحد العلاجات ضعيفًا، فمن المستحسن استبداله بآخر.

للعلاج الموضعي، تُستخدم الأدوية التالية: ديفينهيدرامين على شكل قطرات. وحسب استجابة المريض، تُوصف قطرات من محاليل 0.2% و0.5% و1% مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا. تُفيد هذه القطرات المرضى الذين يعانون من أعراض حادة وخفيفة من حساسية الملتحمة والعين الأمامية. لم تُدرس آلية عمل مضادات الهيستامين بشكل كافٍ. يُعتقد أنها تمنع وصول الهيستامين إلى الخلايا المستقبلة، وتُقلل نفاذية الأوعية الدموية، وتُقلص الشعيرات الدموية، وتُثبط تكوين إنزيم الهيالوروبيديز، الذي يُعزز انتشار الهيستامين. كما أن تأثيرها الملحوظ المضاد للالتهابات مهم.

يميز LD Ldo بين ثلاث مراحل لعمل مضادات الهيستامين أثناء استخدامها على المدى الطويل:

1. المرحلة العلاجية (التأثير الأقصى)؛
2. مرحلة التعود (لا يوجد تأثير أو يكون ضعيفًا)؛
3. مرحلة المضاعفات التحسسية (ظهور فرط الحساسية للدواء المستخدم عند بعض المرضى).

وتحدد هذه الديناميكيات مدة العلاج بـ3-4 أسابيع وتؤكد على جدوى تغيير الأدوية بسبب الإدمان عليها.

بالإضافة إلى الأدوية المذكورة أعلاه، يُساعد الهيستوغلوبولين (مزيج من غاما غلوبولين والهيستامين) على تثبيط الهيستامين وتقليل الحساسية تجاهه. يُعطى تحت الجلد بجرعة 1-3 مل مرة كل 2-4 أيام؛ أي ما مجموعه 4-10 حقن في كل دورة علاجية. لا يُلاحظ تحسن ملحوظ في مسار المرض إلا بعد مرور شهر إلى شهرين. لا يُنصح بدمج هذا الدواء مع الكورتيكوستيرويدات.

يمكن أن يشمل العلاج المعقد للمظاهر الشديدة لحساسية العين أيضًا الحقن الوريدي لمحلول نوفوكايين 0.5٪ عن طريق التنقيط ، 150 مل يوميًا لمدة 8-10 أيام. يضاف 10 مل من محلول حمض الأسكوربيك 5٪ إلى التنقيط ، ويوصف الروتين عن طريق الفم.

من بين الأدوية العامة التي تُحفز الجسم على الدفاع عن نفسه ضد الحساسية، يُنصح في طب العيون على نطاق واسع باستخدام كلوريد الكالسيوم فمويًا (محلول 5-10%، ملعقة كبيرة 3-4 مرات يوميًا بعد الوجبات)، وفي حالات نادرة، يُعطى عن طريق الوريد (محلول 10%، 5-15 مل يوميًا)، أو غلوكونات الكالسيوم فمويًا (1-3 غرامات، 2-3 مرات يوميًا). وللأغراض نفسها، يُوصي أ.د. أدو وآخرون (1976) باستخدام ثيوكبريتات الصوديوم (محلول 30%، 5-10 مل وريديًا؛ 7-10 حقن لكل جرعة). جميع هذه الأدوية تتكامل جيدًا مع مضادات الهيستامين.

_{فيتامينات ج وب2} (الريبوفلافين) والمهدئات مفيدة أيضًا للمرضى الذين يعانون من أعراض حساسية العين. تطهير بؤر العدوى، وعلاج العمليات الجسدية العامة الأخرى، وتطبيع الحالة النفسية، وتحسين النوم، وما إلى ذلك، ضرورية للغاية. يُقلل تصلب الجسم وممارسة الرياضة من احتمالية الإصابة بالحساسية، بما في ذلك حساسية العين. وهذا هو جوهر الوقاية من أمراض الحساسية عمومًا، وحساسية العين خصوصًا.

يُعد علاج مرضى العيون الذين يعانون من حساسية متعددة الجوانب مهمةً بالغة الصعوبة، والذين غالبًا ما يُظهرون رد فعل موضعي واضح، وأحيانًا عام، عند استخدام أي دواء تقريبًا. قد تكون مُسببات الحساسية لديهم هي نفسها الجلوكوكورتيكويدات ومضادات الهيستامين المُستخدمة في علاج الحساسية. في هذه الحالات، من الضروري إيقاف جميع الأدوية، مهما كانت ضرورية لعلاج المرض الأساسي، ثم اختيار الأدوية المُناسبة بعناية فائقة، ويفضل إجراء اختبارات أولية.

أثناء قمع ردود الفعل التحسسية بطريقة أو بأخرى، ليس من حق طبيب العيون أن ينسى أن الجهاز المناعي بأكمله في الجسم يعاني، وأن حمايته ضد العوامل المعدية وغيرها تتدهور.

إن إزالة التحسس النوعي باستخدام التوبركولين والتوكسوبلازمين والمستضدات الأخرى فعالة ولكن من الصعب تطبيقها على نطاق واسع، وقد تم وصفها بالتفصيل في أعمال أ. يا. سامويلوف، آي. آي. شباك وآخرين.

اعتمادًا على طبيعة الأمراض التحسسية في العين، إلى جانب العلاج المضاد للحساسية، يتم إجراء العلاج العرضي، بشكل موضعي في الغالب، باستخدام الأدوية المجففة والمطهرة والقابضة وغيرها من الأدوية، ويتم وصف موسعات حدقة العين أو مقويات الحدقة، وما إلى ذلك.

على وجه الخصوص، في حالة ظهور أعراض وذمة كوينكه في العين، إذا تعذر تحديد مسببات الحساسية والتخلص منها، يُجرى العلاج العرضي بشكل رئيسي باستخدام مضادات الهيستامين. يُستخدم ديفينهيدرامين موضعيًا، ويُوصف هو أو غيره من مضادات الهيستامين عن طريق الفم. في حالة ظهور أعراض واضحة للمرض، يُنصح باستخدام أميدوبيرين، وبروفين، وحمض أمينوكابرويك (بجرعة تتراوح من 0.5 إلى 2.5-5 غرام حسب العمر، تُشرب مع الماء المُحلى). علاج المضاعفات شائع. لا يُنصح عادةً باستخدام الكورتيكوستيرويدات.

في حالات التهاب الجلد التحسسي الشديد والأكزيما، مع إمكانية التخلص من مسببات الحساسية، يُجرى علاج عرضي مشابه للعلاج الموصى به سابقًا لوذمة كوينكه. يُنصح بوصف مضادات الهيستامين مع هذا العلاج، إذ لا يمكن استبعاد الحساسية المختلطة من النوع المتأخر الفوري، وأحيانًا النوع الفوري فقط. كما يُنصح باستخدام مستحضرات الكالسيوم، أو ثيوكبريتات الصوديوم، أو ثيوكبريتات المغنيسيوم. تُوصف الكورتيكوستيرويدات فقط للمرضى الذين يعانون من أعراض شديدة جدًا للمرض.

في حالة النقع والنزيف، يُنصح باستخدام كمادات تجفيف لمدة 10-15 دقيقة، 3-4 مرات يوميًا، مع محاليل متنوعة: محلول حمض البوريك 1-2%، محلول ريزورسينول 1%، محلول أميدوبيرين 0.25%، محلول نترات الفضة 0.25-0.5%، محلول تانين 0.25%. تُزال القشور بعد تليينها بزيت السمك المعقم أو زيت الزيتون، وتُكوى الشقوق والزوائد العميقة بشكل نقطي بمحلول نترات الفضة 2-5%. يُعالج بدون ضمادات (نظارات واقية من الضوء). لتقليل نقع الجلد المصحوب بإفرازات من العين، تُستخدم قطرات مطهرة وقابضة للأوعية الدموية، وفي الليل، تُرطب الحافة الهدبية للجفون بمرهم.

مع تراجع حدة الالتهاب، يُنصح باستخدام مراهم مطهرة للعين خالية من الفازلين، مع معجون ساليسيليك-زنك مُجهز خصيصًا. أما المراهم ذات العلامات التجارية، مثل "جيوكورتوب" و"سينالار" و"أوكسيكورت" و"ديرماتولون" و"لوكاكورتي" وغيرها، والتي تُصنع دون مراعاة خصائص أنسجة العين وأجهزتها المساعدة، فهي مناسبة للاستخدام الخارجي فقط. وقد أظهر يو. إف. مايشوك (1983) فعاليةً في الحالات التي لم تُجدِ فيها الكورتيكوستيرويدات الأخرى نفعًا، وذلك من خلال تطبيقها على جلد الجفون مرة أو مرتين يوميًا لمدة يوم أو يومين.

في علاج التهاب الملتحمة التحسسي التلامسي والتهاب الجلد والملتحمة، تكون مضادات الهيستامين غير فعالة، كما أن مُضيّقات الأوعية الدموية غير فعّالة. يُوصف لهؤلاء المرضى مُطهّرات على شكل قطرات أو مراهم أو أغشية (GLN)، وكورتيكويدات، وكلوريد الكالسيوم أو غلوكونات الكالسيوم عن طريق الفم، وحمض أسيتيل الساليسيليك، وأميدوبيرين، وفي حالة المرض المُزمن، تُوصف جرعات قصيرة من الجلوكوكورتيكويدات بجرعات متوسطة.

وفقًا للدراسات، تُعدّ الجلوكوكورتيكويدات الأكثر فعالية في علاج الزكام الربيعي. ونظرًا لتحملها بشكل أفضل في سن مبكرة، تُوصف على شكل قطرات مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا طوال فترة تفاقم المرض، كما تُستخدم لمنع الانتكاسات قبل بداية الطقس الدافئ. تتطلب المظاهر الحادة للمرض استكمال العلاج الموضعي بالكورتيكوستيرويدات بدورات علاجية متقطعة عامة بهذه الأدوية بجرعات متوسطة. تزداد فعالية العلاج عن طريق تجميد أورام الملتحمة والحوف، وأحيانًا استئصالها. إلى جانب الستيرويدات، يُعد كلوريد الكالسيوم أو غلوكونات الكالسيوم، والريبوفلافين، وكرومولين الصوديوم (إنتال) مفيدًا. لتقليل الحكة وتخفيف الإفرازات، يتم غرس 3-5٪ بيكربونات الصوديوم 3-5 مرات في اليوم، كبريتات الزنك مع الأدرينالين، وأحيانا 0.1-0.25٪ محلول ديكايين، الخ. خلال فترة الهدوء، يخضع المرضى للمراقبة في الصيدلية والعلاج المضاد للانتكاس؛ في حالة الانتكاس، يتم علاجهم في العيادات الخارجية أو في مستشفيات طب العيون.

عند إعطاء الأدوية أو إجراء الفحوصات، قد يلاحظ طبيب العيون أشد أعراض الحساسية العامة، وهي الصدمة التأقية. يُوضع المريض المشتبه بإصابته بالصدمة، وخاصةً مع ظهور علاماتها الواضحة، على الفور في وضع أفقي تمامًا. يُعطى 0.5 مل من محلول أدرينالين 0.1%، أو ديكساميثازون (4-20 ملغ) أو بريدنيزون (0.5-1 ملغ لكل 1 كجم من وزن الجسم)، أو يوفيلين (1-2 مل من محلول 2.4%)، أو شيك ديبروفيلين (5 مل من محلول 10%)، أو ديفينهيدرامين (5 مل من محلول 1%) أو مضاد هيستامين آخر، عن طريق الحقن العضلي. إذا لم تكن هذه الأدوية وغيرها من مضادات الصدمة كافية، تُعطى عن طريق الوريد.