التهاب المفاصل الأوليجو

التهاب المفاصل النقوي - التهاب مفصلين أو ثلاثة مفاصل - هو سمة مميزة لعدد كبير من الأمراض. لتأكيد الطبيعة الالتهابية لالتهاب المفاصل النقوي، من الضروري فحص السائل النخاعي للكشف عن ارتفاع في عدد الخلايا (أكثر من 1000 خلية في ميكرولتر واحد)، بالإضافة إلى غياب التغيرات الشعاعية المميزة لمختلف أمراض المفاصل غير الالتهابية (الفصال العظمي، نخر العظام الإقفاري). تتطور التغيرات الشعاعية المميزة لالتهاب المفاصل النقوي ببطء، على مدى أشهر، وأولها هشاشة العظام حول المفصل. الاستثناء الوحيد هو التهاب المفاصل القيحي (قد تظهر هشاشة العظام حول المفصل وعلامات تلف الغضروف على شكل تضييق في تجويف المفصل في غضون بضعة أيام).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

ما الذي يسبب التهاب المفاصل القليل؟

التهاب المفاصل المصحوب بحمى (>38 درجة مئوية)

لا تُعدّ مناقشة الطبيعة الإنتانية لالتهاب المفاصل القليل ضرورية إلا في حالات نادرة (يغلب التهاب المفاصل الوحيد في حالات الإنتان). قد يحدث التهاب المفاصل القليل في حالات الإنتان العنقودي، والسيلان، وداء البروسيلات. القيمة التشخيصية الرئيسية هي التاريخ المرضي، والأعراض العامة للتسمم (حمى مع قشعريرة، وضعف شديد، وصداع)، وألم شديد جدًا في المفاصل المصابة (حتى أثناء الراحة)، واكتشاف بوابة دخول العدوى، والأعراض المميزة "خارج المفصل" (في حالة السيلان - طفح حويصلي أو حطاطي ذو محتويات نزفية). تُعدّ نتائج فحص السائل النخاعي (عدد الخلايا> 50,000 مع غلبة العدلات)؛ وتنظير البكتيريا بصبغة غرام، ونتيجة مزرعة إيجابية، ذات أهمية حاسمة في التشخيص.

تشمل الأمراض غير المعدية التي تصاحبها الحمى دائمًا أو في بعض الحالات مرض ستيل، والتهاب المفاصل التفاعلي، والتهاب المفاصل الميكروبلوري (النقرس ومرض ترسب بلورات بيروفوسفات الكالسيوم)، والتهاب المفاصل الروماتويدي، والتهاب المفاصل الروماتويدي الحاد، وكذلك الأمراض الأورامية التي تحدث مع المظاهر الورمية في شكل التهاب المفاصل التفاعلي.

مرض ستيل عند البالغين

القيمة التشخيصية التفريقية الرئيسية هي الطفح الجلدي الغريب (غير حاك، مرقط في الغالب، بلون السلمون، يظهر في ذروة الحمى)، زيادة كبيرة في عدد الكريات البيضاء في الدم المحيطي والسائل النخاعي، تركيز عالٍ من الفيريتين ومستوى طبيعي من البروكالسيتونين في الدم.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

التهاب المفاصل التفاعلي

يتميز بعلاقة زمنية واضحة (خلال أسبوع إلى ثلاثة أسابيع) مع عدوى معوية أو بولية تناسلية حادة واضحة سريريًا (تتسبب بها بشكل رئيسي المتدثرة الحثرية)؛ التهاب مفاصل قليل غير متماثل في مفاصل الساقين الكبيرة والمتوسطة؛ التهاب مفصل الورك؛ التهاب الأصابع؛ وأحيانًا التهاب المفصل العجزي الحرقفي، والتهاب الفقار، وتقرن الجلد، والتهاب الملتحمة. في بعض الحالات، قد تصاحب الحمى التهاب المفاصل القليل الذي يتطور مع التهابات مفاصل الفقار سلبية المصل الأخرى (التهاب المفاصل الصدفي، التهاب الفقار اللاصق، التهاب المفاصل القليل في أمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة).

النقرس

عادةً لا يكون التهاب المفاصل القليل (وخاصةً في مفاصل الأطراف السفلية) أول أعراض النقرس. عادةً ما يكون لدى هؤلاء المرضى تاريخٌ من التهاب المفاصل الأحادي الحاد المتكرر. وتتمثل القيمة التشخيصية الرئيسية في اكتشاف بلورات حمض اليوريك في السائل الدماغي الشوكي.

مرض ترسب بلورات بيروفوسفات الكالسيوم

النقرس البايروفوسفاتي، النقرس الكاذب، تكلس الغضاريف. يصيب هذا المرض بشكل رئيسي كبار السن. قد يحدث نتيجة عدوى متزامنة، أو صدمات، أو جراحة. عادةً ما يصيب هذا المرض مفاصل الركبة. يُعد تكلس الغضاريف سمةً مميزةً للمفاصل المصابة سريريًا والمفاصل الأخرى (تكلس الغضروف الهلالي والغضروف المفصلي). يُؤكد التشخيص باكتشاف بلورات ثنائي هيدرات تكلس بيروفوسفات في السائل الدماغي الشوكي.

التهاب المفصل الروماتويدي

يعتبر التهاب المفاصل القليل المصحوب بالحمى أكثر سمة من سمات المتغير السلبي المصلي للمرض.

الحمى الروماتيزمية الحادة

من الأمور ذات الأهمية التشخيصية الارتباط الزمني بالتهاب اللوزتين الحاد، والتهاب البلعوم، و/أو الحمى القرمزية، وآلام المفاصل الشديدة، والتهاب المفاصل المتنقل، وعلامات الإصابة القلبية، واكتشاف العلامات المصلية للعدوى العقدية الحادة. كما يُحتمل حدوث التهاب مفاصل قليل ما بعد الإصابة بالعقديات دون إصابة قلبية.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

الأمراض الأورامية

لدى البالغين، يُلاحظ التهاب المفاصل القلَّبي بانتظام في حالات سرطان الدم الحاد، وسرطان الدم الليمفاوي المزمن، وبعض أنواع الأورام اللمفاوية (اعتلال العقد اللمفاوية المناعي الوعائي). ينبغي أن تُثير الأعراض التالية القلق فيما يتعلق بالأورام الدموية واللمفاوية: تضخم عام في الغدد اللمفاوية والكبد والطحال، وتغيرات مستمرة في الدم المحيطي (فقر الدم، وفرط كريات الدم البيضاء مع تحول في تركيبة كريات الدم البيضاء إلى اليسار في الأشكال غير الناضجة، وقلة كريات الدم البيضاء، وقلة الكريات الشاملة).

تُعدّ نتائج قياس مستوى البروكالسيتونين في الدم ذات قيمة، وإن لم تكن مطلقة، في التمييز بين العدوى البكتيرية المصاحبة لالتهاب المفاصل القلّي (باستثناء السل) والتهاب المفاصل غير المعدي المصحوب بحمى؛ إذ يُرجّح أن تشير زيادة مستوى البروكالسيتونين عن 0.5 بيكوغرام/مل إلى وجود عدوى بكتيرية. ولا تستبعد النتيجة السلبية لهذا الاختبار تشخيص العدوى.

التهاب المفاصل المزمن بدون حمى

يتم تشخيص معظم المرضى في نهاية المطاف بمرض من مجموعة التهاب الفقار المصلي السلبي أو التهاب المفاصل الروماتويدي.

تتميز أمراض مجموعة التهاب الفقار اللاصق السلبي المصلي بإصابات غير متماثلة في الغالب في مفاصل الساقين الكبيرة والمتوسطة، بالإضافة إلى أعراض إضافية، مثل التهاب الأوتار (خاصةً في منطقة الكعب)، والتهاب المفاصل في مفاصل السلاميات البعيدة لليدين، والتهاب الأصابع (التهاب المفاصل النادر مع التهاب غمد الوتر)، وإصابات مفاصل القص والضلع، والتهاب المفصل العجزي الحرقفي، والتهاب الفقار، والتهاب العنبية الأمامي، والتهاب الأبهر، وقصور الصمام الأبهري، واضطرابات التوصيل الأذيني البطيني، وصدفية الجلد والأظافر، واكتشاف مستضد HLA-B27، وعلامات داء كرون أو التهاب القولون التقرحي غير النوعي، ووجود أمراض من هذه المجموعة لدى الأقارب المباشرين. في أغلب الأحيان، يُلاحظ التهاب المفاصل النادر المزمن من هذه المجموعة لدى مرضى الصدفية. في حالة الاشتباه في الإصابة بالتهاب الفقار، بغض النظر عن المظاهر السريرية، يوصى بإجراء فحص بالأشعة السينية لمفاصل العجز الحرقفي.

في التهاب المفاصل الروماتويدي، عادةً ما يكون التهاب مفصل واحد إلى ثلاثة مفاصل مجرد مرحلة قصيرة نسبيًا من المرض. مع مرور الوقت (عادةً خلال السنة الأولى من المرض)، ينضم التهاب مفاصل أخرى، بما في ذلك المفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين.

كيف يتم التعرف على التهاب المفاصل القليل؟

لتوضيح التشخيص التصنيفي لمرض التهاب المفاصل القليل، فإن التاريخ المرضي وتحديد التغيرات في الأعضاء والأنظمة الأخرى المميزة لمختلف الأمراض الروماتيزمية والغدد الصماء والأيضية وغيرها من الأمراض لها أهمية أساسية.

دور خزعة الغشاء الزليلي

بشكل عام، تُعدّ القيمة التشخيصية لخزعة الغشاء الزليلي ضئيلة. وكقاعدة عامة، لا تُقدّم الدراسة المورفولوجية المنتظمة معلوماتٍ أكثر من الفحص الكامل للسائل النخاعي. في حالاتٍ نادرةٍ فقط، وأحيانًا باستخدام صبغاتٍ خاصة، يُمكن لخزعة الغشاء الزليلي إثبات تشخيصٍ غير واضحٍ سابقًا، على سبيل المثال، في الأمراض الحبيبية (الساركويد، والسل)، وداء ترسب الأصبغة الدموية (صبغة الحديد وفقًا لبيرلز)، وداء ويبل (صبغة كاشف اليود-شيف)، والداء النشواني (صبغة أحمر الكونغو). وكما هو مُبيّن، فإن دراسة السائل النخاعي تُفيد أكثر في حالات التهاب المفاصل المجهري البلوري، وهشاشة العظام، وخزعة الغشاء الزليلي (تحت التنظير المفصلي) - في حالات الورم الغضروفي الزليلي والورم الوعائي الدموي في الغشاء الزليلي. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن الخزعة الزليلية تُعدّ مرغوبة دائمًا عند الاشتباه في أمراض المفاصل التي تتميز بتغيرات مورفولوجية محددة (مثل السل، الساركويد، الداء النشواني)، عندما يتعذر تأكيد التشخيص بطرق أقل تدخلاً. بالإضافة إلى ذلك، يُنصح أيضًا بإجراء خزعة زليلية مع فحص ميكروبيولوجي لاحق في الحالات التي يُشتبه فيها بوجود آفة معدية في المفصل، سواءً في التهاب المفاصل القيحي الحاد أو المزمن غير القيحي، على سبيل المثال في مرض ويبل، والتهاب المفاصل الفطري، إلخ.

الأشعة السينية وتقنيات التصوير الأخرى

لتحديد أسباب التهاب المفاصل القليل وتوضيح حالة المفاصل المصابة، يُعد التصوير الشعاعي إلزاميًا. لا توجد علامات شعاعية تُشير إلى أمراض المفاصل الفردية، ولكن يُمكن تحديد تغيرات لا تُناقض أو تُناقض تلف المفاصل الالتهابي، أو تُوجه التشخيص الصحيح.

• التهاب المفاصل القيحي القليل: تطور سريع (في الأسابيع الأولى) لهشاشة العظام حول المفصل وتضييق مساحة المفصل.
• التهاب المفاصل الروماتويدي المزمن غير القيحي: يُعدّ التسلسل التالي لتطور التغيرات الشعاعية نموذجيًا لالتهاب المفاصل الروماتويدي: هشاشة العظام حول المفصل - تضييق الفراغ - أكياس وتآكلات هامشية. يجب اعتبار الانحرافات عن هذا التسلسل (على سبيل المثال، غياب هشاشة العظام حول المفصل مع وجود تضييق في الفراغ المفصلي) تناقضًا مع هذا التشخيص.
• قلة المفاصل الطرفية في التهاب الفقار: قد لا يكون هناك هشاشة عظام حول المفصل، وقد يتم ملاحظة تكاثر بؤري للأنسجة الهشة (حول التآكلات، في مواقع ارتباط الكبسولة والأوتار)، والتهاب سمحاق الكردوس أو الجسم العظمي.
• التهاب المفاصل الصدفي: انحلال العظم داخل المفصل وخارجه، خلع جزئي متعدد الاتجاهات للعظام؛ تدمير مميز للمفاصل السلامية البعيدة لليدين.
• التهاب المفاصل النقرسي: في التهاب المفاصل المزمن، من الممكن ظهور أكياس داخل العظام وتآكلات هامشية في الأجزاء المفصلية من العظام وحول المفصل؛ وهشاشة العظام حول المفصل نادرة؛ وغالبًا ما توجد التغييرات في مفاصل أصابع القدم الكبيرة.
• مرض ترسب بلورات بيروفوسفات الكالسيوم: تكلس غضروفي نموذجي (الغضاريف الهلالية، الغضروف المفصلي)، علامات هشاشة العظام الثانوية مع هشاشة العظام حول المفصل؛ غالبًا ما يتمركز تكلس الغضاريف في مفاصل الركبة، والغضروف المثلث في مفاصل الرسغ، وغضروف عظم العانة.

يتمثل الدور الرئيسي لتصوير المفاصل بالموجات فوق الصوتية في التشخيص والتشخيص التفريقي لالتهاب المفاصل النادر في توضيح حالة المفاصل التي يصعب فحصها مباشرةً (الكتف والورك). تتيح هذه الطريقة تقييم وجود انصباب في تجويف المفصل، وتحديد أمراض الأوتار المتصلة بمنطقة المفصل (تمزقات، التهاب غمد الوتر)، والجراب العميق (التهاب الجراب).

يسمح التصوير المقطعي بالأشعة السينية بتوضيح حالة هياكل العظام في المفاصل، وخاصةً هياكلها العظمية. تُعد هذه الدراسة قيّمة بشكل خاص لتشخيص أمراض المفاصل التي تتركز فيها التغيرات الأولية في أنسجة العظام (مثل السل، والتهاب المفاصل الإنتاني الناتج عن التهاب العظم والنقي)، وكذلك للتشخيص التفريقي لالتهاب المفاصل مع أورام العظام (مثل ورم العظم العظمي).

بخلاف التصوير المقطعي بالأشعة السينية، يُعدّ التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الأكثر إفادةً لتصوير حالة الأنسجة الرخوة (الغضاريف، الغضروف الهلالي، الأربطة داخل المفصل، الغشاء الزليلي، الأوتار، الأكياس الزلالية). بالإضافة إلى ذلك، يُمكّن التصوير بالرنين المغناطيسي من تحديد وذمة نخاع العظم. في هذا الصدد، يُستخدم للتشخيص المبكر لهشاشة العظام، وأمراض أخرى بناءً على أمراض الغضروف المفصلي، ونخر العظام الإقفاري، وكسور العظام الخفية (كسور الإجهاد)، والتهاب المفصل العجزي الحرقفي، ولتحديد الأمراض الرضحية للغضروف الهلالي والأربطة الصليبية في مفصل الركبة، وأمراض الأنسجة الرخوة المحيطة بالمفصل.

يتيح التصوير الومضاني للهيكل العظمي باستخدام البيسفوسفونات المُصنَّعة بالتكنيشيوم-99م تحديد مناطق أنسجة العظام التي يزداد فيها الأيض (زيادة تراكم النويدات المشعة). بالإضافة إلى ذلك، يتراكم هذا المستحضر الصيدلاني المشع في أنسجة المفاصل التي يزداد فيها تدفق الدم (على سبيل المثال، في الغشاء الزليلي في التهاب المفاصل). ونظرًا لحساسيته العالية جدًا وخصوصيته المنخفضة، تُستخدم هذه الطريقة بشكل رئيسي للحصول على معلومات أولية حول موضع العملية المرضية. وعادةً ما تتطلب طبيعة التغيرات المكتشفة مزيدًا من التوضيح باستخدام أساليب البحث التصويري المقطعي.