سل العقدة اللمفاوية: التشخيص والعلاج

يعتبر مرض السل في الغدد الليمفاوية اليوم أحد أكثر أشكال مرض السل خارج الرئة شيوعًا، والذي يمكن أن يتطور نتيجة الإصابة بالسل الأولي.

ويتم تفسير توطين الضرر المرضي في أنسجة الغدد الليمفاوية - الالتهاب الحبيبي - بالطريق الليمفاوي.

وانتشار هذه العدوى في الجسم.

بما أن العقد اللمفاوية (nodus lymphaticus) جزءٌ طرفيٌّ من الجهاز اللمفاوي المتفرّع، يُستخدم تعريف داء السلّ في العقد اللمفاوية الطرفية، وهو اعتلال العقد اللمفاوية الطرفية السلّي؛ ويُعرف أيضًا باسم "التهاب العقد اللمفاوية الطرفي السلّي". مع أن طبيعة آفة النسيج اللمفاوي في التهاب العقد اللمفاوية تختلف في مسبباتها ومسارها، إلا أن المرض نفسه، وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض (ICD-10)، ينتمي إلى التهابات الجلد والأنسجة تحت الجلد (L04). في حين تُصنّف جميع أشكال السلّ - بما في ذلك داء السلّ في العقد اللمفاوية - ضمن فئة الأمراض المُعدية (A15-A19).

علم الأوبئة

تُمكّننا الإحصاءات الواردة في أحدث تقرير عالمي لمنظمة الصحة العالمية حول السل من تقييم حالة وباء هذه العدوى. في عام ٢٠١٥، سُجِّلت ١٠.٤ ملايين حالة جديدة من السل حول العالم. من بين هؤلاء، كان ٥٦٪ (٥.٩ مليون) من الرجال؛ و٣٤٪ (٣.٥ مليون) من النساء، و١٠٪ (مليون) من الأطفال. وشكّل المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية ١١٪ (١.٢ مليون) من حالات السل المُكتشَفة.

ويقدر عدد الوفيات في عام 2015 بنحو 1.4 مليون، وهو ما يمثل انخفاضا بنسبة 22% مقارنة بعام 2000.

يشكل مرض السل في الغدد الليمفاوية، باعتباره الشكل الرئيسي لمرض السل خارج الرئة ، ما يصل إلى 5% من الحالات في البلدان الأوروبية، وحوالي 10% في أمريكا الشمالية؛ وفي البلدان الموبوءة في شبه جزيرة الهند الصينية وجنوب أفريقيا، يصل هذا الرقم إلى 15-20% من جميع حالات السل (أكثر من النصف في مرضى الإيدز).

في الأفراد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، يتطور مرض السل خارج الرئة في 68٪ من الحالات، و45-60٪ من هذه الحالات هي مرض السل في الغدد الليمفاوية الطرفية في مواقع مختلفة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الأسباب سل العقدة اللمفاوية.

أسباب مرض السل في الغدد الليمفاوية هي اختراق بكتيريا السل (Mycobacterium tuberculosis) أو عصية كوخ، التي تنتمي إلى فئة البكتيريا الشعاعية، إلى الجسم.

كيف ينتقل مرض سل الغدد الليمفاوية؟ هذه البكتيريا، غير القادرة على الحركة بشكل مستقل، ولكنها قادرة على تحمل الحرارة والصقيع ونقص الرطوبة، تنتقل غالبًا من شخص مريض إلى شخص سليم عن طريق السعال أو العطس، وهذا المسار للعدوى - المحمول جوًا (الهوائي) - هو المسار الرئيسي. بمجرد دخول البكتيريا إلى الرئتين، تستقر على ظهارة الجهاز التنفسي السفلي، ثم تمتصها الخلايا البلعمية السنخية (الخلايا البلعمية) في أنسجة الرئة. عندما تفشل الخلايا البلعمية في هضم البكتيريا (تحللها)، يتطور شكل رئوي من المرض، والذي قد يشمل أيضًا مرض سل الغدد الليمفاوية الطرفية، حيث يدخل العامل المُعدي إلى اللمف عبر السائل بين الخلايا ويستقر في الأنسجة الليمفاوية للعقد الليمفاوية، والتي تعمل كمرشح للسائل الليمفاوي.

ويعتقد أطباء أمراض السل أيضًا أنه من الممكن الإصابة بالسل عن طريق الطعام (الذي تلوث ببكتيريا السل)، على سبيل المثال، يمكن أن يتطور مرض السل في الغدد الليمفاوية المساريقية من استهلاك الحليب غير المبستر.

وبالإضافة إلى ذلك، تنتقل العدوى عن طريق الاتصال، أو يمكن اكتسابها في رحم الأم الحاملة لهذه البكتيريا.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

عوامل الخطر

وترتبط عوامل الخطر الرئيسية بقمع المناعة الذي يصاحب أمراض مثل قرحة المعدة والسكري، فضلاً عن انخفاض دفاعات الجسم بسبب إدمان الكحول والمخدرات، واستخدام الأدوية المثبطة للمناعة، وبالطبع، لدى المرضى المصابين بالإيدز.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

طريقة تطور المرض

يعد مرض السل في الغدد الليمفاوية الطرفية مرض سل أولي ، حيث أن الغدد الليمفاوية هي الموصلات الأولى لهجرة الخلايا المناعية لإدخال بكتيريا السل.

أثناء دراسة آلية تلف العقد الليمفاوية بسبب بكتيريا السل، وجد الباحثون أن الخلايا البلعمية الموجودة في سدى العقد الليمفاوية تمتص عصيات كوخ أثناء التاكسي الكيميائي، وتنقلها إلى سيتوبلازمها (مع جزء من غشاء البلازما الخاص بها).

بعد ذلك، تتكون الجسيمات البلعمية (مع البكتيريا الفطرية الممتصة) في الأنسجة الليمفاوية، ومنها - بعد الاندماج مع الجسيمات الحالة (التي تحتوي على إنزيمات بيروكسيد الجهاز الهضمي) - تتكون الجسيمات البلعمية الليزوزومية.

ومع ذلك، بالمقارنة مع معظم الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض، فإن المتفطرة السلية لديها عوامل ضراوة فريدة من نوعها: فهي تظهر مقاومة متزايدة للبلعمة، أي التأثيرات المدمرة للإنزيمات الليزوزومية، بسبب خصائص غشاء الخلية (الذي يحتوي على مكونات دهنية)، بالإضافة إلى مجموعة من الأحماض ألفا، وميثوكسي، وكيتو-مايكوليك.

بالإضافة إلى ذلك، فإن بكتيريا السل: تحتوي على جين UreC، الذي يمنع زيادة مستوى الحموضة في الجسيمات البلعمية؛ ويمنع جزيئات المستضد الذاتي الداخلي؛ وينتج ثنائي التربين أيزوتيوبركولوسينول (isoTb)، الذي يمنع نضوج الجسيمات البلعمية.

علاوة على ذلك، لا تقتصر بكتيريا السل على البقاء داخل الجسيمات الحالّة البلعمية فحسب، بل تستمر أيضًا في التكاثر عن طريق التضاعف، متغذىًة على الكوليسترول، وهو جزء من أغشية الخلايا. وبالتالي، وبفضل تأثيرها المُعدِّل للمناعة، تحافظ بكتيريا السل على بقائها، مما يؤدي إلى تطور عدوى السل الكامنة.

من ناحية أخرى، يُسهم تنشيط السيتوكينات (الخلايا الليمفاوية التائية) والخلايا الوحيدة، المُشاركة في الاستجابة المناعية، في تكوّن أورام حبيبية بلعمية مُحددة، تتشكل من الخلايا الهيستية الخاملة (البلعميات المُتحولة). وتُعدّ الآفات الحبيبية في العقد الليمفاوية (غالبًا ما تكون مصحوبة بنخر جبني) العامل المُمرض الرئيسي لمرض السل في العقد الليمفاوية الطرفية.

بالمناسبة، فإن انتكاسة مرض السل في الغدد الليمفاوية ترتبط في أغلب الأحيان بتنشيط ما يسمى بأشكال L من بكتيريا السل، والتي تظهر تحت تأثير الأدوية المضادة للبكتيريا (المستخدمة في علاج جميع أشكال السل) وهي قادرة على البقاء لفترة طويلة في خلايا الجسم.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

الأعراض سل العقدة اللمفاوية.

وفقًا للملاحظات السريرية، لا تظهر أعراض مرض السل في الغدد الليمفاوية على الفور، حيث يتطور المرض ببطء (من 3 أسابيع إلى 8 أشهر).

العلامات الأولى لمرض السل في الغدد الليمفاوية العنقية غير محددة، وتظهر على شكل تورم غير مؤلم وضغط طفيف. تصبح العقدة المصابة واضحة للعيان (يصل حجمها إلى 1-3 سم)، مرنة ومتحركة، لكنها لا تسبب ألمًا عند الضغط عليها. مع ذلك، يشعر 10-35% من المرضى بألم أثناء الفحص. في 85% من الحالات، تكون الإصابة أحادية الجانب.

مع مرور الوقت، تتفاقم الحالة السريرية ببشرة شاحبة؛ حمى وقشعريرة؛ تعرق غزير؛ فقدان الشهية وفقدان الوزن؛ توعك وإرهاق سريع. مع تطور الآفة (مع نخر جبني)، يكتسب الجلد في منطقة العقدة الليمفاوية لونًا أصفر أو بنيًا. تُظهر فحوصات الدم تسارعًا في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وزيادة في مستوى الخلايا الليمفاوية وبروتينات البلازما، وانخفاضًا طفيفًا في الهيموغلوبين.

في حالات سل الغدد الليمفاوية داخل الصدر، تسود أعراض التسمم (ضعف، فقدان الشهية، تعرق أثناء النوم، حمى)، وتظهر شكاوى من ألم في الصدر وسعال عند ضغط الغدد الليمفاوية المتضخمة على الشعب الهوائية. لدى الأطفال، يلاحظ أطباء السل توسعًا في الشبكة الوريدية الطرفية على جدار الصدر الأمامي (تشير أعراض فيديرغوفر إلى ضغط الوريد الأزيغوسي)؛ وألم عند الضغط على الفقرات الصدرية الثالثة والسادسة (يشير إلى تغيرات التهابية واضحة في المنصف الخلفي).

اقرأ أيضًا – أعراض مرض السل في الغدد الليمفاوية داخل الصدر

بالإضافة إلى الحمى والتعرق الليلي والضعف، تشمل أعراض السل المساريقي الغثيان والقيء وآلام البطن (أسفل اليمين) والانتفاخ والإمساك أو الإسهال. ووفقًا للخبراء، يتجلى السل المساريقي الحاد سريريًا في التهاب الزائدة الدودية الحاد أو التهاب المعدة والأمعاء الحاد.

تشمل أعراض السل في الغدد الليمفاوية البطنية أيضًا الحمى، وفقدان الوزن، والألم عند لمس العقدة الليمفاوية المصابة. ولأن العقدة تنمو باستمرار، فقد تلتصق بالهياكل المجاورة، مسببةً التصاقات.

مراحل

هناك أربع مراحل في تطور اعتلال العقد اللمفاوية الطرفية السل.

تبدأ المرحلة الأولى باستقرار المتفطرة السلية في كبسولة العقدة الليمفاوية حتى تتشكل بؤرة حبيبية في النسيج الليمفاوي. مع نمو الورم الحبيبي، يشغل جزءًا كبيرًا من الكبسولة الليفية للعقدة، مما يؤدي إلى تضخمها وتغيرات مرضية في بنية أنسجتها. تُسمى هذه المرحلة عادةً بالتكاثرية.

في المرحلة الثانية، تزداد سماكة جدران كبسولة الورم الحبيبي (بسبب التحول الضموري لبروتينات المصفوفة خارج الخلية إلى مادة زجاجية)، وتتشكل منطقة نخرية في مركزها. وقد أطلق على هذه المرحلة من مرض سل الغدد الليمفاوية اسم "التجبني" نظرًا لشكلها الجبني. وفي هذه المرحلة، قد يصاحب هذه العملية المرضية تكلس الكتل النخرية في الورم الحبيبي.

خلال المرحلة الثالثة، مرحلة الخراج، يحدث لين (تليين) لمحتويات الحبيبات، متحولةً إلى ما يشبه القيح (يسميها الأطباء "خراجًا باردًا"). أما المرحلة الرابعة، فتتميز بحبيبات كبيرة سطحية تخترق الجلد الرقيق، ثم يخرج القيح عبر ناسور، ويتشكل جرح مكانه.

إستمارات

في علم الأمراض السريرية، يتم التمييز بين أنواع السل في الغدد الليمفاوية حسب موقعها.

يمكن أن يؤثر مرض السل في الغدد الليمفاوية العنقية على الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي الأمامية والخلفية، وخلف الأذن والوداجية، وعقد فيرشو (في الحفرة فوق الترقوة)، والعقد الليمفاوية حول القصبة الهوائية (على السطح الأمامي للرقبة).

ينتشر مرض السل في الغدد الليمفاوية داخل الصدر - الجدارية والحشوية - إلى العقد الليمفاوية الموجودة في الرئتين وعلى طول الشعب الهوائية (القصبية الرئوية) وعند تقاطع القصبة الهوائية والشعب الهوائية (القصبية القصبية). ويشمل ذلك أيضًا مجموعة من العقد الليمفاوية في المنصف الخلفي (الواقع بالقرب من الشريان الأورطي الصدري) والعقد الليمفاوية المنصفية على طول المريء. ويلاحظ الأخصائيون إصابة أكثر شيوعًا في العقد الليمفاوية القصبية الرئوية بسبب المتفطرة السلية. وعلى الرغم من أن العدوى لا تنتشر مباشرة إلى أنسجة الرئة، إلا أنها تخضع لتغيرات كبيرة بسبب تكوّن الارتشاحات. وقد يشمل التشخيص التهاب القصبات الهوائية السلي.

يُمثل هذا التمركز لعدوى السل خارج الرئة ما يصل إلى ثلثي جميع الحالات، وإذا تطور سل الغدد الليمفاوية لدى الأطفال، فإن 95% منهم يُصابون بهذا النوع من المرض. لمزيد من المعلومات، يُرجى مراجعة مقال "سل الغدد الليمفاوية داخل الصدر لدى الأطفال".

يشمل سل الغدد الليمفاوية داخل البطن (التهاب العقد الليمفاوية السلي داخل البطن) سل الغدد الليمفاوية المساريقية (داخل الصفاق أو المساريقا، وغالبًا ما تكون هذه العقد الليمفاوية اللفائفية الأعورية) وسلّ العقد خلف الصفاق (خلف الصفاق)، والتي تقع في منطقة الطحال والوريد الأجوف البابي والوريد الأجوف السفلي، إلخ. يحدث ما يسمى باعتلال العقد الليمفاوية المساريقية (أو التهاب العقد الليمفاوية المساريقية السلي) في معظم الحالات مع آفات السل في المعدة أو الأمعاء الدقيقة (أي أنه شكل ثانوي)؛ ولا يتجاوز انتشاره 0.05٪ ويتم اكتشافه غالبًا في مرحلة الطفولة والمراهقة.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

المضاعفات والنتائج

تُعتبر التغيرات المرضية في أنسجة الرئة من أهم عواقب ومضاعفات مرض السل في الغدد الليمفاوية داخل الصدر. ومن أكثر المضاعفات شيوعًا التهاب القصبات الهوائية (الذي يصاحبه أحيانًا انسداد وانخماص جزء أو فص من الرئة، مما يؤدي إلى فشل تنفسي) والتهاب الجنبة بين الفصوص. كما يوجد خطر ثقب العقدة الجبنية وتسرب محتوياتها إلى تجاويف القصبات الهوائية، وهو ما قد يؤدي إلى عدوى ثانوية في الغدد الليمفاوية التامورية.

في حالة الإصابة بمرض السل في الغدد الليمفاوية داخل البطن، قد تشمل المضاعفات تكوين القرح، أو انسداد الأمعاء أو انسداد الأمعاء الجزئي، أو دوالي الأوردة البطنية، أو الاستسقاء، أو التهاب الصفاق السلي، وما إلى ذلك.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

التشخيص سل العقدة اللمفاوية.

اليوم، يشمل تشخيص مرض السل في الغدد الليمفاوية، بالإضافة إلى التاريخ المرضي والفحص، اختبارات الدم: السريرية والكيميائية الحيوية (بما في ذلك مستوى الخلايا الليمفاوية التائية).

اختبار السلّ داخل الجلد (اختبار مانتو) إلزامي. للمزيد من التفاصيل، يُرجى مراجعة المنشور " السل: الكشف عن المتفطرة السلّية".

تشمل التشخيصات الآلية التصوير الشعاعي، والموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، وفي بعض الحالات التصوير بالرنين المغناطيسي. تُستخدم خزعة استئصالية من العقدة الليمفاوية الملتهبة لإجراء فحص هيستومورفولوجي لاحق لمحتوياتها. في حالة العقد الليمفاوية المصابة بعمق، قد يكون الفحص بالموجات فوق الصوتية بالمنظار مع الخزعة هو الطريقة الأمثل.

تُشبه الآفات السلية في الغدد الليمفاوية المساريقية، حتى مع الفحص بالأشعة السينية، إلى حد كبير حصوات الكلى أو المرارة، وغالبًا ما يتطلب الأمر تصوير المسالك البولية أو القنوات الصفراوية. وفي حالة الآفات الحبيبية الكبيرة جدًا في الغدد الليمفاوية المساريقية (يصل قطرها إلى 8-10 سم)، قد يلزم فتح البطن.

نظراً لشدة ضراوة المتفطرة السلية، يصعب المبالغة في أهمية التشخيص التفريقي لهذا المرض. على سبيل المثال، ينبغي استبعاد تضخم العقد اللمفاوية في الرقبة (التهاب العقد اللمفاوية) الناجم عن المتفطرات غير النمطية (المتفطرة الخنازيرية) ومسببات الأمراض الأخرى (العقدية المقيحة، والمكورات العنقودية الذهبية، وغيرها).

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

تشخيص متباين

يتم تصميم التشخيص التفريقي لمرض السل الموضعي في الغدد الليمفاوية داخل الصدر لتمييزه عن تضخم الغدد الليمفاوية، ورم الغدد الليمفاوية الحبيبي، وسرطان الدم الليمفاوي، ومظاهر سرطان الرئة، ونقائل السرطان، والأورام وأكياس الغدة الزعترية أو الشعب الهوائية، والورم المسخي، والساركويد، وما إلى ذلك.

يمكن أن يُحاكي سل الغدد الليمفاوية داخل البطن عددًا من اضطرابات البطن الأخرى، مثل سرطان البنكرياس، ونقائل الغدد، والورم اللمفاوي. قد يصعب على الأطباء التمييز بين سل الغدد الليمفاوية المساريقية والتهاب الزائدة الدودية المزمن، وسرطان الغدد الليمفاوية اللفائفية الأعورية، وسرطان لمفومة بوركيت.

قد يبدو مرض السل في الغدد الليمفاوية المتواجدة داخل البطن وكأنه كيس أو ورم خبيث في البنكرياس، مما يخلق مشاكل تشخيصية خطيرة.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

علاج او معاملة سل العقدة اللمفاوية.

تجدر الإشارة فورًا إلى أن علاج سل الغدد الليمفاوية يمكن أن يكون دوائيًا أو جراحيًا. يؤكد الأطباء أن الكمادات لا تُفيد في علاج سل الغدد الليمفاوية، وينصحون بتناول الفيتامينات (لأنها ستكون مفيدة).

تشمل أدوية الخط الأول المضادة للسل المستخدمة في العلاج المركب لهذا المرض الأدوية التالية:

يُعطى أيزونيازيد (إيزونيزيد، توبازيد، ديناكرين، بيرازيدين، يوتيزون، وغيرها من الأسماء التجارية) عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي، وتُؤخذ أقراص (100، 200، و300 ملغ) عن طريق الفم بجرعة تتراوح بين 5 و15 ملغ لكل كيلوغرام من وزن الجسم يوميًا (على ثلاث جرعات يوميًا). تُحدد مدة العلاج من قبل الطبيب. قد تحدث آثار جانبية مثل الصداع، والغثيان والقيء، والشرى، والأرق، وتدهور وظائف الكبد، وألم الأعصاب الطرفية، والتنمل. لا يُوصف هذا الدواء لعلاج الصرع، ومشاكل الكبد والغدة الدرقية، وتصلب الشرايين، والربو القصبي، وأمراض المناعة الذاتية الجلدية.

يُوصف المضاد الحيوي ريفامبيسين (ريفامبين، ريفورال، ريباميسين، بينيمتسين، توبوتسين) بجرعة 450 ملغ مرة واحدة يوميًا (قبل ساعة من تناول الطعام). تشمل الآثار الجانبية عسر الهضم، واختلال وظائف البنكرياس والكبد، وانخفاض عدد كريات الدم البيضاء. وتشمل قائمة موانع الاستعمال أمراض الكلى، والحمل، والطفولة المبكرة.

دواء بارا أمينوساليسيلات الصوديوم (ملح الصوديوم PAS) المضاد للسل، على شكل مسحوق لتحضير محلول، يُؤخذ عادةً كيسين يوميًا (لا يزيد عن 12 غرامًا)، بعد إذابة المسحوق في ماء دافئ (نصف كوب لكل جرعة). يُمنع استخدام هذا الدواء في حالات التهاب الكلى، والتهاب الكبد، وتليف الكبد، وأمراض الجهاز الهضمي التقرحية (يُنصح بعدم تناوله لمن يعانون من مشاكل في الغدة الدرقية)؛ وتشمل آثاره الجانبية فقدان الشهية، والغثيان والقيء، وآلام البطن، وتشنج الشعب الهوائية، وآلام المفاصل.

يتم استخدام بنزاميدوساليسيلات الكالسيوم (بيباسك) على شكل مسحوق أو أقراص بنفس الطريقة.

العلاج الجراحي

يتضمن العلاج الجراحي لمرض السل في الغدد الليمفاوية إزالة محتويات التكوين الحبيبي في العقدة الليمفاوية بعد فتحها، ثم التطهير والصرف (إذا لزم الأمر).

يستخدم أطباء السلّ الغربيون طريقة جراحية كاستئصال الغدد الليمفاوية السلية، ولكن في حالات استثنائية فقط وفي أماكن يسهل الوصول إليها. كما يمكن إزالة الغدد المصابة في الرقبة إما بالشفط المتكرر أو بالكشط.

ومع ذلك، وكما تُظهر التجربة، ينبغي اعتبار الاستئصال إضافةً إلى العلاج بالمضادات الحيوية. على سبيل المثال، غالبًا ما يؤدي استئصال العقدة الليمفاوية النكفية المصابة بفطريات السل إلى انتكاسة مرض السل في العقد الليمفاوية، كما يُحفز انتشار العدوى إلى أعضاء أخرى. إضافةً إلى ذلك، عند استئصال العقد الليمفاوية العنقية، هناك خطر تلف العصب الوجهي.

لذلك يعتبر العلاج الأكثر فعالية هو العلاج بالمضادات الحيوية التقليدية لمدة تتراوح بين شهرين إلى ثلاثة أشهر.

الوقاية

الوقاية الرئيسية هي لقاح BCG. اقرأ جميع التفاصيل في المقال - الوقاية الصحية والاجتماعية من مرض السل.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

توقعات

يُمكن علاج السل إذا شُخِّص مبكرًا وبدأ العلاج المناسب. وهكذا، مع العلاج المناسب، يُحقق سل الغدد الليمفاوية العنقية شفاءً سريريًا بنسبة تقارب 98%.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]