الإصابات الباسطة للفقرات العنقية من الثالث إلى السابع: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

عند علاج الضحايا الذين يعانون من إصابات في العمود الفقري العنقي، فإننا غالبًا ما نواجه مرضى يعانون من اضطرابات شديدة في العمود الفقري، تصل إلى الاضطراب الفسيولوجي الكامل للحبل الشوكي على مستوى الإصابة، والتي تحدث مع خلع طفيف في الفقرات، وغالبًا ما تقتصر على إزاحة أمامية طفيفة لجسم الفقرة العلوية.

يتفاقم غرابة الصورة السريرية المرصودة بسبب حقيقة أن العديد من الضحايا الذين يعانون من إصابات في العمود الفقري العنقي، والذين تم الكشف عن إزاحات أمامية أكثر شدة من الناحية الإشعاعية تصل إلى 1/2 أو 3/4 من القطر الأمامي الخلفي للجسم، يعانون من اضطرابات عصبية ضئيلة أو معدومة. لفترة طويلة، ظلت إصابات النخاع الشوكي الشديدة هذه مع إصابات تبدو غير ضارة مع تغييرات إشعاعية طفيفة لغزًا ولم يتم العثور على أي تفسير. تم تفسير أعراض النخاع الشوكي لدى هؤلاء الضحايا من خلال إصابات معزولة ونخاع دموي وما إلى ذلك. تم رفع الستار عن الغموض حول أصل إصابات النخاع الشوكي العنقية الشديدة هذه من قبل تايلور وبلاكوود (1948)، الذين وصفوا آلية الإزاحة الخلفية للفقرات العنقية، وفورسيث (1964)، الذي وصف بالتفصيل التغييرات التي تحدث مع إصابات التمدد في العمود الفقري العنقي.

ومن المقبول بشكل عام أن إصابات التمدد في العمود الفقري، بما في ذلك العمود الفقري العنقي الأوسط والسفلي، نادرة.

في عام ١٩٦٤، أفاد فورسيث أنه في تحليل استعادي لـ ١٥٩ مريضًا يعانون من إصابات في العمود الفقري العنقي، رُصدت على مدى ١٢ عامًا، ظهرت آلية التمديد العنيفة في نصف الحالات. لذلك، تُعد إصابات التمديد في العمود الفقري العنقي شائعة، وغالبًا ما تصاحبها إصابات شديدة في النخاع الشوكي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أسباب إصابات التمدد في الفقرات العنقية الثالثة والسابعة

تحدث إصابات تمدد الفقرات العنقية عندما يؤدي تطبيق قوة على ذقن أو وجه أو جبين الضحية إلى تمدد العمود الفقري العنقي غير المدعوم بشكل مفاجئ وحاد. وقد لوحظت آلية تمدد إصابات الفقرات العنقية مؤخرًا بشكل متزايد لدى سائقي السيارات أثناء الكبح المفاجئ الحاد بسرعة عالية، عندما يتم إرجاع الرأس للخلف بشكل حاد. تعمل قوة الكسر على العمود الفقري في الاتجاهين الخلفي والسفلي. يمتد الرأس والرقبة في وقت واحد وبشكل حاد، مما يؤدي إلى تقارب قسري للعمليات المفصلية والشوكية. يستمر الرأس والجزء العلوي من الرقبة في الدوران للخلف حول المحور الأمامي مارًا عبر هذه العمليات المفصلية، مما يؤدي إلى تمزق الرباط الطولي الأمامي. ثم يحدث تمزق القرص الفقري، أو كسر في جسم الفقرة العلوية فوق صفيحة النهاية الذيلية. ينزاح الجزء العلوي من العمود الفقري، الواقع فوق موقع هذا التمزق، إلى الخلف، مما يؤدي إلى تمزيق الرباط الطولي الخلفي السليم من السطح الخلفي لجسم الفقرة التي تليها. عند مستوى الإصابة، يُحاصر الحبل الشوكي بين الأقواس والزاوية الخلفية للصفيحة الطرفية الذنبية لجسم الفقرة التي تليها في حالة تمزق القرص، أو الزاوية الخلفية السفلية للجسم في حالة تمزق العظم الإسفنجي القريب والموازي للصفيحة الطرفية الذنبية. كما يُسهم الرباط الطولي الخلفي المنفصل في ضغط الحبل الشوكي، بل وحتى سحقه.

بهذه الطريقة تحدث "الخلع" التمديدي أو الخلع الكسر للفقرات العنقية.

كيف يُمكن تفسير النزوح الأمامي للفقرة الواقعة فوق موضع الإصابة في حالة عنف التمديد؟ ففي النهاية، عادةً ما يكون هذا النزوح سمةً مميزةً لعنف الثني. يُفسر فورسيث (1964) ذلك من خلال اتجاه وطبيعة قوة الكسر. لا يؤثر عنف التمديد على العمود الفقري بشكلٍ صارمٍ إلى الخلف، بل إلى الخلف وإلى الأسفل. يُسبب تأثيره المباشر الإصابات المذكورة أعلاه. وباستمرار تأثيره، يُؤدي هذا العنف إلى استمرار حركة الرأس والجزء العلوي من الرقبة على طول منحنى بيضاوي، مما يُعيد الرأس والجزء العلوي من العمود الفقري.

وهذا يفسر الحالة التي تصاحب فيها إصابة شديدة في النخاع الشوكي مع نتائج تصويرية ضئيلة، حيث يتم إجراء تصوير الفقرات بعد انتهاء العنف، وتحدث إصابة النخاع الشوكي في لحظة أقصى تأثير لها.

في لحظة أقصى تأثير لقوة التمديد مع رباط طولي أمامي قوي بما فيه الكفاية، قد يحدث كسر في منطقة جذور الأقواس، والعمليات المفصلية، وفي منطقة الأقواس والعمليات الشوكية. مع استمرار عمل القوة، والتغلب على قوة الرباط الطولي الأمامي، إلى جانب تلف العناصر الخلفية للفقرات، يحدث الضرر والنزوح الموصوف سابقًا. في هذه الحالات، يحدث الضرر الأكثر شدة في كل من العناصر الأمامية والخلفية للفقرات في شكل كسر خلع معقد، وتتفاقم شدته بسبب عدم الاستقرار الكامل في منطقة الضرر، بينما تكون إصابات التمديد دون كسر العناصر الخلفية للفقرات مستقرة في وضع الثني.

وأخيرا، إذا كانت قوة التمديد غير قادرة على التغلب على قوة الرباط الطولي الأمامي، فإن الضرر يقتصر على كسر في العناصر الخلفية المذكورة أعلاه من الفقرات.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

أعراض إصابات التمديد في الفقرات العنقية الثالثة والسابعة

تتميز أعراض إصابات التمدد في العمود الفقري العنقي بظهور اضطرابات عصبية متفاوتة الشدة. قد تكون أعراض إصابة الحبل الشوكي طفيفة، ولكنها في أغلب الأحيان قد تكون شديدة للغاية، وقد تصل إلى الشلل الرباعي. كما تحدث إصابات تمدد دون اضطرابات عصبية.

يُسهّل تحديد إصابات الامتداد بدقة تحديد ظروف الإصابة، ووجود كدمات وسحجات وكدمات في الذقن والوجه ومنطقة الجبهة. ويُوضّح تصوير الفقرات الجانبي طبيعة الإصابة.

يمكن التعرف على إصابة التمديد في العمود الفقري العنقي على أساس: وجود كدمات وسحجات وعلامات أخرى للكدمات في منطقة الوجه والذقن والجبهة، والتي كانت نتيجة سقوط الضحية على رأسه أو سقوط جسم ثقيل على رأس الضحية؛ وجود ألم في مؤخرة الرقبة، وألم موضعي وتورم في الأجزاء الخلفية الجانبية من الرقبة؛ محدودية حركة الرقبة والرأس، وزيادة الألم مع الحركة ودرجات متفاوتة من عدم استقرار العمود الفقري العنقي.

في إصابات العمود الفقري العنقي، يميز كينبوك ثلاث درجات من عدم الاستقرار: الشديد والمتوسط والخفيف.

تتميز الدرجة الشديدة بوجود أعراض "المقصلة"، والتي تتمثل في عدم القدرة على تثبيت الرأس وسقوطه، كما يحدث عند سقوط رأس شخص مُقطّع بالمقصلة. يحدث هذا العرض مع إصابات شديدة في العمود الفقري العنقي، مصحوبة بعدم استقرار شديد وتلف شديد في النخاع الشوكي.

يتم التعبير عن الدرجة المتوسطة من عدم الاستقرار في حقيقة أن الضحية لا يستطيع تثبيت رأسه إلا بدعم خارجي إضافي - فهو يحمل رأسه في وضع رأسي بيديه.

يتجلى عدم الاستقرار الطفيف في أن المصاب لا يُمسك رأسه إلا في وضعية محددة بدقة، دون أي دعم خارجي إضافي. عند محاولة تغيير وضعية الرأس، يضطرب استقراره. إذا استدعى الأمر تغيير وضعية الرأس، ولو بحركة طفيفة للنظر إلى الجانب، فإنه لا يُدير رأسه في الاتجاه المطلوب، كما يفعل الأصحاء عادةً، بل يُدير جسده بالكامل. أطلق فاغنر وستولبر مجازيًا على هذه الحالة اسم "رأس تمثال".

إن وجود أعراض جذرية وخاصة في العمود الفقري، والتي غالبًا ما تكون شديدة، بالتزامن مع التغيرات الشعاعية الموصوفة أعلاه، وأهمها النزوح الأمامي الطفيف، والذي بالكاد يمكن إدراكه في بعض الأحيان، وتمزق منطقة صغيرة من أنسجة العظام في موقع تمزق الرباط الطولي الأمامي، يجعل تشخيص إصابة التمديد في العمود الفقري العنقي موثوقًا.

تشخيص إصابات التمدد في الفقرات العنقية الثالثة والسابعة

تُفسر التغيرات الموصوفة أعلاه، والتي تحدث مع إصابات امتداد الفقرات العنقية، النتائج البسيطة التي يمكن اكتشافها باستخدام تصوير الفقار. عادةً ما يُظهر تصوير الفقار الجانبي انزياحًا أماميًا طفيفًا لجسم الفقرة فوق منطقة الإصابة. في بعض الأحيان، قد يكون هذا الانزياح الأمامي أكثر أهمية. من الحالات الشائعة تمزق قطعة صغيرة من نسيج العظم من الزاوية الأمامية السفلية للفقرة التي انزاحت للأمام، وهو ما يُطابق مستوى تمزق الرباط الطولي الأمامي. في العناصر الخلفية للفقرات، يُمكن ملاحظة كسر في جذور الأقواس أو القوس، أو القوس نفسه، أو الناتئ الشوكي. الإصابة الأكثر شيوعًا للعناصر الخلفية للفقرات هي خلع أو كسر-خلع الناتئ المفصلي الخلفي السفلي للفقرة التي تعلوها، على عكس إصابات الثني، حيث تكون كسور الناتئ المفصلي الأمامي العلوي للفقرة السفلية أكثر شيوعًا.

[ 8 ]

علاج إصابات التمدد في الفقرات العنقية الثالثة والسابعة

يعتمد اختيار علاج إصابات التمدد في العمود الفقري العنقي على درجة الأعراض السريرية، التي تعكس التغيرات التشريحية والفسيولوجية الناتجة عن الإصابة. تجدر الإشارة إلى أن إصابات التمدد، باستثناء الحالات التي تُلحق ضررًا بالغًا بالهياكل الداعمة الخلفية، وهو أمر نادر، عادةً ما تكون مستقرة عند ثني العمود الفقري العنقي. وهذا يُحدد إلى حد كبير اختيار طريقة العلاج.

في حالة حدوث انزياح أمامي طفيف لجسم الفقرة العلوية، أو ظهور أعراض عصبية طفيفة أو غيابها تمامًا، يقتصر العلاج على التثبيت بضمادة قحفية صدرية أو طوق جبس من نوع شانتز لمدة 3-6 أشهر. عادةً ما يكون التشخيص في هذه الحالات إيجابيًا. عادةً، بعد 4-6 أشهر، يُكتشف انسداد عظمي أمامي تلقائي بالأشعة السينية بسبب تكلس الرباط الطولي الأمامي.

في حال وجود إزاحة أمامية أكثر وضوحًا، يُجرى الإرجاع إما يدويًا مع منح الامتداد اللازم، أو بالسحب باستخدام حلقة غليسون، أو بالسحب الهيكلي لعظام قبة الجمجمة. يُوجَّه السحب على طول المحور الطويل للعمود الفقري، وإلى الخلف قليلًا. بعد تحقيق الإرجاع، يُجرى التثبيت باستخدام إحدى الطرق المذكورة أعلاه.

في حالة عدم الاستقرار الشديد، يُمنع استخدام الجر. في هذه الحالات، يجب إجراء تثبيت خارجي أو داخلي.

في حالات عدم استقرار العمود الفقري الشديد المصحوب باضطرابات عصبية، يُنصح بمراجعة محتويات القناة الشوكية والتثبيت الداخلي. ويتم ذلك بالتدخل الجراحي. الحاجة إلى تثبيت داخلي موثوق في الإصابات غير المستقرة واضحة ومفهومة. في حالات إصابات التمدد المستقرة نسبيًا للفقرات العنقية، والتي تتطلب مراجعة محتويات القناة الشوكية، وبالتالي استئصال الصفيحة الفقرية، تُملى الحاجة إلى التثبيت الداخلي الأولي المبكر نظرًا لأنه أثناء استئصال الصفيحة الفقرية، تُزال الهياكل الداعمة الخلفية للفقرات التي توفر استقرارًا للعمود الفقري، وتصبح الإصابة غير مستقرة. نعتبر محاولات الرد المغلق للفقرات المنزاحة في هذه الحالات محفوفة بالمخاطر. قد يكون الرد المغلق معقدًا بسبب وجود شظايا عظمية حرة في منطقة جذور الأقواس أو النتوءات المفصلية، والأهم من ذلك، أنه لا يوفر القدرة على مراجعة محتويات القناة الشوكية. أثناء الرد المغلق، لا يمكن استبعاد احتمال حدوث تلف ثانوي إضافي في الحبل الشوكي.

التحضير قبل الجراحة، والتخدير، ووضع المريض على طاولة العمليات مشابه لما هو موصوف في عملية تثبيت الفقرات القذالية. يُعدّ التطبيق الأولي للشد الهيكلي على عظام قبو الجمجمة ضروريًا للغاية.

باستخدام النهج المتوسط الخلفي على طول الخط الواصل بين قمم النتوءات الشوكية، تُشرَّح الأنسجة الرخوة طبقةً تلو الأخرى بدقة على طول خط الوسط إلى الحد المطلوب. تُعرَّض منطقة الضرر. تُهيكل النتوءات الشوكية والأقواس بحيث يظهر قوسان على الأقل أعلى وأسفل موقع الضرر. يُجرى استئصال اللمبات إلى الحد المطلوب.

تقنية استئصال الصفيحة الفقرية معروفة جيدًا، وسنركز فقط على النقاط التالية. يتحدد طول شق الجلد بمستوى استئصال الصفيحة الفقرية ودرجة التعبير عن الدهون تحت الجلد والعضلات الكامنة. ونظرًا لأن قمم النتوءات المفصلية في منطقة عنق الرحم عميقة جدًا ومغطاة بعضلات عنقية قوية، فيجب إجراء الشق بدقة على طول خط الوسط عبر الرباط القفوي، وهو رباط فقير بالأوعية الدموية. يُمثل هيكلة النتوءات الشوكية للفقرات العنقية بعض الصعوبات نظرًا لتشعب قممها. ولا يقل صعوبة هيكلة أقواس الفقرات العنقية نظرًا لقدرتها على الحركة وقوتها المنخفضة نسبيًا. يجب إجراء الهيكلة تحت السمحاق مع الحد الأدنى من استخدام المشرط. بعد تشريح السمحاق، يُفصل الأنسجة الرخوة عن الأسطح الجانبية للنتوءات الشوكية والأقواس باستخدام مبشرة واسعة بما يكفي، أو الأفضل، إزميل. يُوصي الدكتور آي إس بابشين بإجراء فصل كليل باستخدام كرة شاش. تُقطع الأوتار والعضلات الصغيرة المتصلة بالزوائد الشوكية والأقواس غير المنفصلة بالمقص. تُفصل الأنسجة الرخوة من كلا الجانبين. ولإيقاف النزيف، تُسدّ المساحة بين الزوائد الشوكية والأقواس من جانب والأنسجة الرخوة المنفصلة من الجانب الآخر بإحكام بمسحات شاش مبللة بمحلول ملحي ساخن. يُوقف النزيف من الأوعية الدموية الأكبر، والتي عادةً ما تكون وريدية، عن طريق التخثير الكهربائي.

يتم قطع النتوءات الشوكية عند قواعدها باستخدام كماشة منحنية أو على شكل حربة، وبعد قطع الأربطة التي تثبتها، تتم إزالتها. باستخدام كماشة العظام ذات الفكين المستديرين الكبيرين، تتم إزالة أنسجة عظمية إضافية في منطقة قاعدة النتوءات الشوكية. في مكان واحد، باستخدام كماشة، يتم ترقيق أنسجة العظام وإزالتها كثيرًا بحيث يتشكل عيب في العظم. من خلال هذا العيب، باستخدام استئصال الصفيحة الفقرية، يتم قطع الأقواس تدريجيًا - استئصال الصفيحة الفقرية. يجب توخي الحذر عند إزالة الأجزاء الجانبية من الأقواس بالقرب من جذورها، حيث توجد جذوع وريدية غير قابلة للانهيار. تتطلب جميع هذه التلاعبات عناية خاصة في حالات العمود الفقري التالف. غالبًا ما يكون النسيج فوق الجافية المكشوف مشبعًا بالدم ولا يحتوي على اللون المصفر المتأصل فيه عادةً. يتم فصل الأنسجة بكتف نخاعي ضيق وتقشيرها. يتم الكشف عن الأم الجافية. عند قطعه، يجب تجنب إتلاف الغشاء العنكبوتي الذي يقع تحته. يُفتح الكيس الجافية عند الحاجة لفحص الحبل الشوكي.

بعد فتح القناة الشوكية، يُجرى فحص شامل للمنطقة المتضررة. تُزال شظايا العظام الصغيرة الحرة ومناطق الأربطة الممزقة. ويجب إيلاء اهتمام خاص لمراجعة الجدار الأمامي للقناة الشوكية والقضاء على أسباب انضغاط الأجزاء الأمامية من النخاع الشوكي. إذا تعذر ذلك من خلال النهج الخلفي، فيجب استخدام تخفيف الضغط الأمامي بعد تثبيت الجزء التالف من العمود الفقري داخليًا بشكل موثوق.

يتم هيكلة الأسطح الجانبية للنواتئ الشوكية وأقواس الفقرات التي سيتم تثبيت الطعوم عليها بعناية ودقة مسبقًا. كما ذكر أعلاه، يجب كشف قوسين أعلى وأسفل موقع الإصابة أو العيب بعد استئصال الصفيحة الفقرية. يتم إزالة العظم المضغوط بعناية من الأقواس المكشوفة على طول سطحها الخلفي، ويتم كشف العظم الإسفنجي الأساسي. توضع طعوم عظمية قشرية قوية بما فيه الكفاية مأخوذة من قمة الظنبوب على جانبي الأقواس ويتم تثبيتها بخياطة سلكية على الأقواس، والتي تم فصل الأربطة الصفراء عنها مسبقًا، كما ذكر أعلاه. للقيام بذلك، باستخدام رافعة رفيعة يتم إدخالها بين السطح الأمامي لكل قوس والسطح الخلفي للكيس الجافية، يتم دفع الكيس الجافية للأمام بما يكفي للسماح بمرور السلك. تُخيط خيوط رفيعة ملفوفة بسلك، تُغطي السطح الأمامي لكل قوس والسطح الخلفي للطُعم عند المستوى المناسب، على يمين ويسار خط النتوءات الشوكية، لتثبيت الفقرات العنقية وتثبيتها بإحكام وثبات، مما يُعيد للعمود الفقري ثباته المفقود. يُخاط الجرح طبقةً تلو الأخرى. وحسب حالة المصاب، ووجود إصابات مصاحبة من عدمها، يُستمر الشد الهيكلي للعظام القحفية لبضعة أيام، ثم تُوضع جبيرة جبسية قحفية صدرية مُصممة جيدًا، أو تُوضع فورًا. في حال عدم وجود موانع في الحالة العامة للمصاب، ومع تراجع الأعراض العصبية، يُمكن إعادته إلى وضعه الطبيعي.

في فترة ما بعد الجراحة، يُجرى علاج دوائي للأعراض وتُعطى المضادات الحيوية. وحسب المؤشرات، يُوصف علاج الجفاف عند الحاجة.

تعتمد مدة التثبيت الخارجي على خصائص إصابة الامتداد السابقة، ومدى انتشار استئصال الصفيحة الفقرية، ودرجة موثوقية وقوة التثبيت الداخلي.

تُحدَّد مدة الإعاقة وتوقعات الإصابة إلى حد كبير بناءً على طبيعة إصابة الحبل الشوكي ودرجة الأعراض العصبية المتبقية. وفي أغلب الأحيان، يكون توقع الإصابة أقل إيجابيةً مع تفاقم هذه الإصابات بسبب إصابة الحبل الشوكي.