القصور الوريدي المزمن والحمل

القصور الوريدي المزمن أو الأمراض الوريدية المزمنة تشمل الدوالي، وأمراض ما بعد التخثر، والتشوهات الخلقية والصدمات في الأوعية الوريدية

التصنيف الدولي للأمراض-10

• I83 دوالي الأطراف السفلية
  • I83.0 دوالي الأطراف السفلية مع قرحة
  • I83.1 دوالي الأطراف السفلية المصحوبة بالتهاب
  • I83.2 دوالي الأطراف السفلية مع قرحة والتهاب
  • I83.9 دوالي الأطراف السفلية بدون قرحة أو التهاب
• I86.3 دوالي الفرج
• I87 اضطرابات وريدية أخرى
  • I87.0 متلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري
  • I87.1 ضغط الأوردة
  • I87.2 القصور الوريدي (المزمن) (الطرفي)
  • I87.8 اضطرابات أخرى محددة في الأوردة
  • I87.9 اضطرابات الأوردة، غير محددة
• O22 المضاعفات الوريدية أثناء الحمل
  • O22.0 دوالي الأطراف السفلية أثناء الحمل.

[ 1 ]

علم الأوبئة

يتراوح معدل الإصابة بالقصور الوريدي المزمن بين 7% و51.4%، بنسبة 62.3% لدى النساء و21.8% لدى الرجال. ويحدث القصور الوريدي المزمن المتوسط والشديد لدى 10.4% من الحالات (12.1% لدى النساء و6.3% لدى الرجال)، مع ظهور قرح التغذية لدى 0.48% من السكان. ووفقًا لباحثين مختلفين، يُصيب القصور الوريدي المزمن أثناء الحمل ما بين 7% و35% من النساء، ويُصاب به لأول مرة خلال الحمل لدى 80% منهن.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الأسباب القصور الوريدي المزمن في الحمل

تشمل العوامل المسببة الرئيسية لتطور القصور الوريدي المزمن خارج الحمل ما يلي:

• ضعف جدار الأوعية الدموية، بما في ذلك النسيج الضام والعضلات الملساء؛
• خلل وتلف في بطانة الأوردة؛
• تلف الصمامات الوريدية؛
• اضطراب الدورة الدموية الدقيقة.

إذا كانت هذه العوامل موجودة، فإنها تتفاقم أثناء الحمل.

يؤدي ضغط الرحم الحامل على الوريد الأجوف السفلي والأوردة الحرقفية إلى انسداد وريدي، وزيادة الضغط الوريدي، وزيادة سعة الوريد مصحوبة بركود دموي. يساهم هذا الركود الوريدي في تلف الخلايا البطانية، ويعيق إزالة عوامل التخثر النشطة بواسطة الكبد أو تفاعلها مع المثبطات (نظرًا لانخفاض احتمالية اختلاطها ببعضها). خلال فترة الحمل الفسيولوجية، عادةً ما تبقى جدران الأوعية سليمة، لكن الاضطرابات المذكورة أعلاه تُشكل أساسًا لتطور ارتفاع ضغط الدم الوريدي في كل من الجهازين العميق والسطحي. يؤدي ارتفاع الضغط في الجهاز الوريدي إلى اختلال التوازن بين الضغط الهيدروستاتيكي والضغط الأسموزي الغرواني، ونتيجة لذلك، حدوث وذمة. يؤدي ضعف وظيفة الخلايا البطانية للشعيرات الدموية والوريدات [ربما بسبب الركود الوريدي، وتنشيط كريات الدم البيضاء، والتغيرات في إنتاج أكسيد النيتريك (NO) أثناء الحمل] إلى تلفها. ويؤدي هذا إلى حلقة مفرغة من التغيرات المرضية على مستوى الدورة الدموية الدقيقة ويؤدي إلى زيادة التصاق الكريات البيضاء بجدران الأوعية الدموية، وإطلاقها في الفضاء خارج الخلية، وترسب الفيبرين في الفضاء داخل الأوعية الدموية وحولها، وإطلاق المواد النشطة بيولوجيًا.

يُعد التصاق الكريات البيضاء العاملَ المسببَ الرئيسي للآفات التغذوية لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الوريدي المزمن، وهو ما أكدته العديد من الدراسات السريرية التي أُجريت على مرضى خارج فترة الحمل. ومع ذلك، لا يُمكن استبعاد هذه الآلية أثناء الحمل. يُسبب التصاق الكريات البيضاء وهجرتها انسدادًا جزئيًا في تجويف الشعيرات الدموية، ويُقلل من تدفقها. كما يُمكن أن تُسهم هذه الآلية في حدوث نقص تروية الشعيرات الدموية المُصاحب للقصور الوريدي المزمن. ويصاحب تراكم الكريات البيضاء ونشاطها في الحيز خارج الأوعية الدموية إطلاق نواتج أيض الأكسجين السامة والإنزيمات المُحللة للبروتين من الحبيبات السيتوبلازمية، مما قد يؤدي إلى التهاب مزمن، مع تطور لاحق لاضطرابات التغذية والجلطات الوريدية.

يشير استمرار الخلل الوريدي لعدة أسابيع بعد الولادة إلى تأثير ضغط الرحم على الأوردة، بالإضافة إلى عوامل أخرى. خلال فترة الحمل، تزداد قابلية الأوردة للتمدد، وتستمر هذه التغيرات لدى بعض المريضات لمدة شهر، بل وحتى سنة، بعد الولادة. وبالتالي، يؤثر الحمل سلبًا على وظيفة الجهاز الوريدي.

يُهيئ الحمل وفترة ما بعد الولادة ظروفًا مُسبقة لتطور مضاعفات القصور الوريدي المزمن. ويُعدّ التخثر أحد المضاعفات الخطيرة للقصور الوريدي المزمن. الجلطات الوريدية هي ترسبات داخل الأوعية الدموية تتكون بشكل رئيسي من الفيبرين وكريات الدم الحمراء، مع كميات متفاوتة من الصفائح الدموية وكريات الدم البيضاء. يعكس تكوّن الخثرة اختلالًا في التوازن بين آليات التخثر والحماية. خلال فترة الحمل، يزداد تركيز جميع عوامل التخثر في الدم، باستثناء العاملَين الحادي عشر والثالث عشر (حيث ينخفض محتواهما عادةً). تشمل آليات الحماية ارتباط عوامل التخثر المُنشّطة بالمثبطات المنتشرة في الدم.

يزداد تكوين الفيبرين الناتج عن الثرومبين أثناء الحمل، مما يؤدي إلى فرط تخثر الدم. عادةً ما تبقى جدران الأوعية الدموية سليمة خلال الحمل الطبيعي. ومع ذلك، قد يحدث تلف موضعي في بطانة دوالي الأوردة أثناء الحمل والولادة المهبلية أو القيصرية، مما يُحفز عملية تكوين الخثرة. تُساعد زيادة تراكم خلايا الدم الحمراء في حالات القصور الوريدي المزمن، واختلال وظيفة بطانة الأوردة المصابة، وعوامل أخرى، على فهم سبب زيادة القصور الوريدي المزمن بشكل كبير في خطر حدوث مضاعفات تخثرية أثناء الحمل.

عوامل الخطر

هناك العديد من عوامل الخطر للإصابة بالقصور الوريدي المزمن، سواءً أثناء الحمل أو بعده. وتشمل هذه العوامل عادةً العيش في دول صناعية (بسبب قلة النشاط البدني)، والجنس الأنثوي، ووجود قصور وريدي مزمن لدى الأقارب، والإمساك، والسمنة، والحمل المتكرر.

يبلغ الخطر النسبي للإصابة بدوالي الأوردة أثناء الحمل لدى النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 30 و34 عامًا، والنساء اللواتي تزيد أعمارهن عن 35 عامًا، 1.6 و4.1 على التوالي، مقارنةً بالنساء اللواتي تقل أعمارهن عن 29 عامًا. ويبلغ الخطر النسبي للإصابة بالقصور الوريدي المزمن لدى النساء اللواتي سبق لهن ولادة واحدة، والنساء اللواتي سبق لهن ولادة طفلين أو أكثر، 1.2 و3.8 على التوالي، مقارنةً بالنساء اللواتي سبق لهن الحمل لأول مرة. ويزيد وجود دوالي الأوردة في العائلة من خطر الإصابة بالقصور الوريدي المزمن إلى 1.6. في الوقت نفسه، لم تُعثر على أي علاقة بين القصور الوريدي المزمن ووزن المريضة.

الأعراض القصور الوريدي المزمن في الحمل

من أجل أن نتمكن من تقييم حالة الجهاز الوريدي لدى المرضى من مجموعات مختلفة بشكل موضوعي، يتم استخدام التصنيف الدولي CEAP (العلامات السريرية، التصنيف السببي، التوزيع التشريحي، الخلل المرضي الفسيولوجي)، والذي اقترحه Partsh G. في المؤتمر السنوي السادس للمنتدى الوريدي الأمريكي في عام 1994.

التصنيف الدولي CEAP

ج	بالنسبة للأعراض السريرية (التدرج من 0 إلى 6 نقاط) مع إضافة A (للمسار بدون أعراض) و C (للمسار المصحوب بأعراض)
هـ	التصنيف السببي (خلقي، أولي، ثانوي)
أ	التوزيع التشريحي (الأوردة السطحية، الأوردة العميقة أو المثقبة)
ص	الأساس المرضي الفسيولوجي (الارتجاع أو الانسداد، بمفرده أو بالاشتراك مع الآخرين)

التصنيف السريري (C0–6)

يعتمد التصنيف السريري على العلامات السريرية الموضوعية للقصور الوريدي المزمن (C0-6) مع إضافة: A للمرض بدون أعراض أو C للمرض المصحوب بأعراض. تشمل الأعراض: ألم مزعج، وألم مؤلم، وثقل في الأطراف السفلية، واضطرابات جلدية غذائية، وتشنجات في عضلات الساق، وأعراض أخرى مميزة للخلل الوريدي. يُصنّف التصنيف السريري تصاعديًا حسب شدة المرض. الأطراف ذات الدرجة الأعلى تُظهر أعراضًا أكثر شدة للمرض الوريدي المزمن، وقد تظهر عليها بعض أو كل الأعراض المميزة لفئة أقل. يمكن للعلاج وبعض الحالات (مثل الحمل) أن تُغيّر الأعراض السريرية، ومن ثم يجب إعادة تقييم حالة الطرف.

التصنيف السريري للقصور الوريدي المزمن

• الفئة 0 - لا توجد علامات على وجود مرض وريدي يتم اكتشافها عن طريق الفحص الخارجي أو الجس
• الصف الأول - توسع الشعيرات الدموية أو الأوردة الشبكية
• الفئة الثانية - الدوالي
• الصف الثالث - الوذمة
• الفئة الرابعة - المظاهر الجلدية المميزة لأمراض الأوردة (فرط التصبغ، الأكزيما الوريدية، تصلب الجلد الدهني)
• الفئة 5 - آفات الجلد كما هو موضح أعلاه مع القرحة الغذائية الملتئمة
• الفئة 6 - آفات الجلد كما هو موضح أعلاه مع قرحة غذائية نشطة

التصنيف السببي (Ec، Ep، Es) للقصور الوريدي المزمن

يصف التصنيف السببي ثلاث فئات من الخلل الوريدي: خلقي، وأولي، وثانوي. يمكن اكتشاف التشوهات الخلقية فور الولادة أو بعدها. لا تُعتبر الاضطرابات الأولية خلقية وليس لها سبب واضح. الاضطرابات الثانوية هي تلك التي تتطور نتيجة لسبب مرضي معروف، مثل الخثار. الفئتان الأخيرتان متنافيتان.

• خلقي (Ec).
• الابتدائية (الحلقة):
  • مع سبب غير معروف.
• ثانوية (Es):
  • مع سبب معروف:
    • ما بعد الخثار؛
    • ما بعد الصدمة؛
    • آخر.

التصنيف التشريحي (AS، AD، EP) للقصور الوريدي المزمن

يعتمد هذا التصنيف على الموقع التشريحي للمرض [في الأوردة السطحية (AS)، أو العميقة (AD)، أو المثقبة (EP)). قد يصيب المرض جزءًا واحدًا، أو اثنين، أو جميع أجزاء الجهاز الوريدي الثلاثة.

للحصول على وصف أكثر تفصيلاً لموقع الضرر في الأوردة السطحية والعميقة والمثقبة، يتم استخدام تصنيف الأجزاء التشريحية.

التصنيف التشريحي للقصور الوريدي المزمن

• 1- الأوردة السطحية (AS) / توسع الشعيرات الدموية / الشبكية / الصافن الكبير
• 2- فوق الركبة
• 3- تحت الركبة
• 4- الوريد الصافن الصغير
• 5 - آخرون / الأوردة العميقة (أ)
• 6- الوريد الأجوف السفلي / الحرقفي
• 7 - عام
• 8- داخلي
• 9 - خارجي
• 10 - الحوض / الفخذ
• 11 - عام
• 12 - عميق
• 13 - سطحي
• 14 - الركبة
• 15 - الظنبوب الأمامي، الظنبوب الخلفي
• 16 - الفروع العضلية (جميعها مقترنة) / الأوردة المثقبة (EP)
• 17 - عظام الفخذ
• 18 - السيقان

التصنيف المرضي الفسيولوجي (Pr، Po، Pr،o) للقصور الوريدي المزمن

قد تنجم المظاهر السريرية للخلل الوريدي عن ارتجاع (Pr)، أو انسداد (Po)، أو كليهما (Pr,o). ونظرًا لأن شدة الخلل الوريدي تعتمد على موقع ومدى الارتجاع و/أو الانسداد، تُحدد هذه المعايير باستخدام المسح الوعائي المزدوج. ولتبسيط وتوحيد القياسات، تُستخدم مواقع انسداد الأوردة المعروفة جيدًا: الوريد الأجوف السفلي، والوريد الحرقفي، والفخذي، والركبي، والظنبوبي.

التقييم الكمي للخلل الوريدي

بناءً على رأي الخبراء الذين طوروا مقياس CEAP، يُجرى تقييم كمي للخلل الوريدي لأغراض المقارنة العلمية وتقييم نتائج العلاج. مع أن تدرجات الأعراض ذاتية، إلا أن الأعراض نفسها موضوعية.

تقييم القدرة البدنية

• 0 - مسار بدون أعراض
• 1- مسار عرضي، يمكن الاستغناء عن التدابير الداعمة
• 2- لا يمكن الاستغناء عن الرعاية الداعمة
• 3 - النشاط البدني صعب حتى مع التدابير الداعمة

[ 6 ]

التشخيص القصور الوريدي المزمن في الحمل

ومن بين الأعراض الذاتية والموضوعية، فإن الأعراض التالية هي السائدة:

• ثقل وألم مزعج في الساقين؛
• تورم؛
• جفاف الجلد؛
• الأعراض التي تسبق غالبًا المضاعفات الخثارية:
  • احمرار الجلد فوق الوريد؛
  • ألم على طول الأوردة؛
• وجود دوالي في الأطراف السفلية والعجان.

مع تقدم الحمل، يزداد تواتر ظهور هذه الأعراض، ولا يتناقص إلا في اليوم الخامس والسابع من فترة النفاس. مع تقدم الحمل، يزداد عدد مناطق الأوردة المصابة، ليصل إلى أقصاه عند الولادة.

تبلغ نسبة حدوث المضاعفات الخثارية الوريدية أثناء الحمل لدى النساء الحوامل المصابات بالقصور الوريدي المزمن 10%، وفي فترة ما بعد الولادة 6%.

بالإضافة إلى الفحص التوليدي القياسي، يخضع جميع المرضى لفحص وجس الدوالي والأوردة العميقة والرئيسية تحت الجلد في الأطراف السفلية، يليه تقييم لحالة الجهاز الوريدي في الأطراف السفلية باستخدام مقياس CEAP.

طرق البحث الخاصة

تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية

يتم إجراء دراسة الأوردة لدى النساء الحوامل المصابات بقصور وريدي مزمن باستخدام أجهزة استشعار بترددات 8 ميجا هرتز (الوريد الظنبوبي الخلفي، الأوردة الصافنة الكبيرة والصغيرة) و 4 ميجا هرتز (الأوردة الفخذية والركبية).

يتم إجراء فحص دوبلر لتحديد:

• سالكية النظام الوريدي العميق؛
• سلامة الصمام؛
• تحديد موقع مناطق الارتجاع في الأوردة المثقبة والمفاغرة؛
• تحديد وجود وموقع جلطات الدم.

تُستخدم اختبارات الضغط لتقييم سلامة الأوردة العميقة، بالإضافة إلى سلامة صمامات الأوردة العميقة، والأوردة تحت الجلد، والأوردة المثقبة. عادةً، أثناء الضغط القريب وإزالة الضغط البعيد، يتوقف تدفق الدم في أوردة الساقين.

طرق الموجات فوق الصوتية لتصوير أوردة الأطراف السفلية

يُجرى التصوير بالموجات فوق الصوتية على جهاز مزود بمستشعرات خطية بتردد 5-10 ميجاهرتز. يُحدد مسح الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية المزدوجة ما يلي:

• قطر تجويف الجذوع الوريدية الرئيسية؛
• وجود أو عدم وجود ارتجاع؛
• نفاذية الوريد؛
• طبيعة تدفق الدم الوريدي.

مخطط وقف النزيف

يُنصح جميع مرضى القصور الوريدي المزمن بإجراء مخطط وقف النزيف شهريًا ومرتين خلال فترة ما بعد الولادة. يُجمع الدم من الوريد في أنبوب اختبار قياسي يحتوي على 0.5 مل من سترات الصوديوم على معدة فارغة في الأسابيع 16-18، 28-30، و36-38 من الحمل، وكذلك في اليومين 2-3، و5-7 من فترة ما بعد الولادة. تشمل دراسة وقف النزيف ما يلي:

• تراكم الصفائح الدموية؛
• زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط؛
• مخطط تخثر الدم؛
• مؤشر البروثرومبين؛
• مجمعات قابلة للذوبان من مونومرات الفيبرين و/أو ثنائي-D؛
• الفيبرينوجين.

بالإضافة إلى الدراسة الهيموستاسيولوجية القياسية، يتم تحديد العوامل المسؤولة عن انخفاض خصائص تخثر الدم لدى النساء الحوامل اللاتي يعانين من قصور وريدي مزمن: بروتين سي، مضاد الثرومبين الثالث، البلازمينوجين وزمن الباتراسوبين.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي مع الأمراض التالية:

• الخثار الوريدي العميق الحاد؛
• الاستسقاء عند النساء الحوامل؛
• الوذمة اللمفية؛
• قصور الشرايين المزمن؛
• فشل الدورة الدموية (مرض القلب الإقفاري، عيوب القلب، التهاب عضلة القلب، اعتلال عضلة القلب، مرض القلب الرئوي المزمن)؛
• أمراض الكلى (التهاب كبيبات الكلى الحاد والمزمن، تصلب كبيبات الكلى السكري، الذئبة الحمامية الجهازية، اعتلال الكلية أثناء الحمل)؛
• أمراض الكبد (تليف الكبد والسرطان)؛
• أمراض العظام والمفاصل (هشاشة العظام المشوهة، التهاب المفاصل التفاعلي)؛
• وذمة انتصابية مجهولة السبب.

تجلط الأوردة العميقة الحاد. يظهر الوذمة في هذا المرض فجأةً، وغالبًا على خلفية تعافي كامل. يلاحظ المرضى زيادةً ملحوظةً في حجم الطرف مقارنةً بالطرف المقابل خلال بضع ساعات.

في الأيام الأولى، يكون تطور الوذمة تدريجيًا، مصحوبًا بآلام حادة في الطرف، وزيادة في توزع الأوردة في الفخذ ومنطقة الأربية على الجانب المصاب. بعد عدة أسابيع، تصبح الوذمة دائمة، ورغم أنها تميل إلى الانحسار (بسبب إعادة فتح قنوات الكتل الخثارية والاستعادة الجزئية لسالكية الأوردة العميقة)، إلا أنها نادرًا ما تختفي تمامًا. عادةً ما يصيب الخثار الوريدي طرفًا واحدًا. وغالبًا ما يصيب الوذمة أسفل الساق والفخذ معًا - وهو ما يُسمى بالخثار الوريدي الحرقفي الفخذي.

تتطور التغيرات في الأوردة السطحية (الدوالي الثانوية) بعد عدة سنوات فقط من الإصابة بالجلطة الحادة، إلى جانب أعراض أخرى لقصور الأوردة المزمن.

المعيار الإضافي للخثار الوريدي الحاد هو غياب الاضطرابات الغذائية في الأنسجة السطحية (فرط التصبغ، تصلب الجلد الدهني، القرحة الغذائية)، والتي غالبًا ما توجد في القصور الوريدي المزمن.

عادةً ما يحدث الوذمة الناتجة عن الحمل (استسقاء الحامل) في نهاية الثلث الثاني من الحمل وبداية الثلث الثالث منه. لا تتغير هذه الوذمة خلال النهار، وغالبًا ما تترافق مع ارتفاع ضغط الدم ووجود بروتين في البول (مع تطور تسمم الحمل). يتميز القصور الوريدي المزمن بظهور الوذمة في المراحل المبكرة من الحمل، ووجود دوالي، وغياب علامات تسمم الحمل.

الوذمة اللمفية (الوذمة اللمفية، داء الفيل). قد تكون اضطرابات التصريف اللمفي خلقية (الوذمة اللمفية الأولية). تُكتشف أولى أعراض المرض في مرحلة الطفولة أو المراهقة أو في سن مبكرة (حتى 35 عامًا). في البداية، عادةً ما يُلاحظ وذمة عابرة، تظهر في النصف الثاني من اليوم على القدم والساق. في بعض الحالات، تختفي أعراض المرض لعدة أسابيع أو حتى أشهر. ثم، في مراحل لاحقة، تصبح الوذمة دائمة وقد تُغطي الطرف بأكمله. من سمات هذا المرض وذمة القدم الشبيهة بالوسادة. تُعد الدوالي في الوذمة اللمفية الأولية نادرة.

غالبًا ما تكون الوذمة اللمفية الثانوية نتيجةً لتكرار الإصابة بالحمرة. في هذه الحالة، لا تظهر الوذمة عادةً إلا بعد النوبة الحادة الثانية أو الثالثة، ثم تستمر بشكل دائم. غالبًا ما تحدث الحمرة لدى مرضى القصور الوريدي المزمن. في هذا الصدد، مع الوذمة اللمفية الثانوية ذات التكوين التالي للعدوى، يمكن الكشف عن علامات أمراض الجهاز الوريدي: دوالي الأوردة، واضطرابات التغذية في الجلد والأنسجة تحت الجلد.

أمراض العظام والمفاصل. يسهل تمييز الوذمة الناتجة عن التغيرات الالتهابية أو التنكسية الضمورية في مفاصل الأطراف السفلية. غالبًا ما تكون موضعية، وتظهر في منطقة المفصل المصاب خلال المرحلة الحادة من المرض، وتترافق مع متلازمة ألم شديد وحركة محدودة في المفصل المصاب. يصبح تشوه الأنسجة المحيطة (الوذمة الكاذبة) دائمًا مع مسار طويل وتفاقم متكرر. يتميز المرضى الذين يعانون من وذمة مفصلية بقدم مسطحة وتشوه أروح القدم. عادةً ما يتم اكتشاف هذه الحالة المرضية قبل الحمل، مما يُسهّل التشخيص التفريقي.

أمراض الأعضاء الداخلية. قد تؤدي الأمراض الشديدة في الأعضاء الداخلية إلى ظهور وذمة في الأطراف البعيدة (دائمًا!). شدة الأعراض السريرية للمرض الأساسي (ضيق التنفس، قلة البول، إلخ) لا تترك مجالًا للشك تقريبًا في طبيعة متلازمة الوذمة.

قصور الشرايين المزمن حالة مرضية نادرة الحدوث أثناء الحمل. قد يصاحب اضطرابات تدفق الدم الشرياني إلى الأطراف السفلية وذمة فقط في حالات نقص التروية الحاد، أي في المرحلة النهائية من المرض. يتطور الوذمة تحت اللفافة، ويؤثر فقط على كتلة عضلات أسفل الساق. أثناء الفحص، يُلاحظ شحوب وبرودة الجلد، ونقص شعر الطرف المصاب، وغياب أو ضعف حاد في نبض الشرايين الرئيسية (الظنبوب، المأبضي، الفخذي).

الوذمة الشحمية. يشير هذا المصطلح إلى زيادة متناظرة في حجم الأنسجة الدهنية تحت الجلد في قصبة الساق فقط. يؤدي هذا إلى ظهور خطوط مميزة لهذا الجزء من الطرف مع الحفاظ على حجم وشكل الفخذ والقدم. في الوقت نفسه، لا يمكن تسمية هذه الحالة بالوذمة، على الرغم من أن هذه هي الطريقة التي يُعبّر بها المرضى عن شكواهم الرئيسية. غالبًا ما يُسبب جس قصبة الساق لدى هؤلاء المرضى إحساسًا بالألم.

سبب هذه الحالة غير معروف، ومن المرجح أنها عيب وراثي في النسيج تحت الجلد، إذ يُشخَّص الوذمة الشحمية لدى النساء فقط. ويمكن ملاحظة حالة مشابهة لدى قريباتهن من الإناث في خط النسب التنازلي أو التصاعدي.

يتيح تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية ومسح الأوعية الدموية المزدوج تحديد حالة الجهاز الوريدي بدقة عالية، والكشف عن الآفة الخثارية الحادة أو الأمراض الوريدية المزمنة. بالإضافة إلى ذلك، يُساعد مسح الأوعية الدموية في تحديد سبب الوذمة من خلال طبيعة التغيرات في النسيج تحت الجلد. تتميز الوذمة اللمفية بتصوير قنوات مليئة بالسائل الخلالي. في القصور الوريدي المزمن، يمكن مقارنة الصورة المسحية للنسيج الدهني تحت الجلد بـ"عاصفة ثلجية". تُكمل هذه البيانات المعلومات التي تم الحصول عليها سابقًا، وتُساعد في تحديد أي من أمراض الجهازين (الوريدي أو اللمفاوي) يلعب دورًا رئيسيًا في نشوء متلازمة الوذمة.

علاج او معاملة القصور الوريدي المزمن في الحمل

الهدف من علاج القصور الوريدي المزمن هو منع تطور المرض، وتقليل شدة الأعراض السريرية، ومنع تطور المضاعفات الخثارية.

دواعي الاستشفاء

تطور المضاعفات الخثارية (التهاب الوريد الخثاري، التهاب الوريد الخثاري، الخثار الوريدي العميق، الانسداد الرئوي).

العلاج غير الدوائي لقصور الأوردة المزمن

أحدث طريقة للوقاية والعلاج غير النوعي من القصور الوريدي المزمن أثناء الحمل هي استخدام جوارب ضاغطة خاصة من فئتي الضغط الأولى والثانية، بما في ذلك جوارب المستشفيات. وقد أظهرت الدراسات التي أُجريت حول فعالية الجوارب العلاجية من فئتي الضغط الأولى والثانية أثناء الحمل وبعد الولادة أن استخدامها أثناء الحمل والولادة وبعد الولادة يُسهم في تسريع تدفق الدم الوريدي في الأطراف السفلية ويُحسّن الإحساس الذاتي لدى المريضات. ووفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية، أظهرت المريضات اللاتي استخدمن منتجات مصنوعة من الجوارب العلاجية من فئتي الضغط الأولى والثانية انخفاضًا أكثر وضوحًا في قطر الأوعية الوريدية بعد الولادة.

يجب على المرضى استخدام الجوارب الضاغطة يوميًا طوال فترة الحمل وفي فترة ما بعد الولادة، لمدة 4-6 أشهر على الأقل.

لا يُحدث استخدام وسائل الضغط تغييراتٍ ملحوظة في مخطط تخثر الدم، مما يسمح باستخدامها أثناء الولادة (سواءً عبر قناة الولادة الطبيعية أو أثناء الولادة القيصرية). يرتبط التأثير المضاد للتخثر للجوارب الطبية الضاغطة بشكل رئيسي بتسريع تدفق الدم الوريدي، مما يُقلل من ركوده. يمنع استخدام العلاج بالضغط تلف الأوعية الدموية (بسبب تمددها المفرط)، مما يُزيل أحد أسباب مضاعفات الانصمام الخثاري.

يُقلل استخدام الجوارب المضادة للتخثر في التوليد لدى النساء الحوامل المصابات بقصور وريدي مزمن من خطر حدوث مضاعفات التخثر بمقدار 2.7 مرة. ووفقًا لبعض الباحثين، تُحسّن الجوارب الضاغطة تدفق الدم إلى الرحم والمشيمة.

العلاج الدوائي للقصور الوريدي المزمن

من أهم طرق علاج القصور الوريدي المزمن استخدام الأشكال الموضعية. سهولة الاستخدام وقلة مفعولها الجهازي تجعلها ضرورية، خاصةً في المراحل المبكرة من الحمل. أكثرها استخدامًا هي المراهم والجل التي تحتوي على الهيبارين، والتي تختلف في فعاليتها ومحتواها من هيبارين الصوديوم (من 100 إلى 1000 وحدة دولية). الجل أكثر فعالية من المراهم إلى حد ما.

يُخفف استخدام العوامل الموضعية من شدة أعراض القصور الوريدي، كالتورم والتعب والثقل والتشنجات في عضلات الساق. ولا توجد عادةً أي آثار جانبية خلال العلاج. تجدر الإشارة إلى أن العلاج بالضغط يُستخدم عادةً مع أشكال هلامية من الهيبارين، ولا يُنصح باستخدامه مع أشكال مرهم (بسبب المكون الدهني في المرهم، الذي يُطيل عملية الامتصاص ويزيد من خطر الإصابة بعدوى جلدية).

للأشكال الموضعية من الهيبارين تأثيرٌ عرضيٌّ فعالٌ إلى حدٍّ ما في حالات القصور الوريدي المزمن، إلا أنها لا تُحدث تأثيرًا وقائيًا يُذكر في مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي. لذا، فإن استخدام مُركّب موضعي في علاج القصور الوريدي المزمن لا يُعدّ سوى إضافةٍ للعلاج الرئيسي.

الأدوية المفضلة في العلاج الدوائي هي مُقوِّيات الأوردة (ديبيريدامول، إلخ). يُوصف العلاج الدوائي للأعراض السريرية الواضحة: ألم في الأطراف السفلية، وذمة، إلخ (الفئة السريرية للقصور الوريدي المزمن C3 فما فوق).

الأكثر فعالية هو ديوسمين + هيسبيريدين، والذي يتكون من بيوفلافونويدات نباتية مجهرية: ديوسمين 450 ملغ (90٪) وهيسبيريدين 50 ملغ (10٪). وفقًا للدراسات التجريبية والسريرية، لا يمتلك ديوسمين + هيسبيريدين خصائص سامة أو سامة للأجنة أو مسببة للطفرات، وهو جيد التحمل من قبل النساء، وله تأثير وريدي واضح. تحت تأثير النورإبينفرين، تقترب قابلية تمدد الدوالي من المعدل الطبيعي. كما أن للدواء تأثير إيجابي واضح على التصريف اللمفاوي. يؤدي إلى زيادة كبيرة في تدفق اللمف من الطرف المصاب بسبب زيادة التمعج في الأوعية اللمفاوية وزيادة الضغط الأورامي. ومن الآثار المهمة بنفس القدر للدواء منع هجرة الخلايا اللمفاوية والالتصاق بها وتنشيط كريات الدم البيضاء - وهي حلقة وصل مهمة في التسبب في الاضطرابات الغذائية في القصور الوريدي المزمن.

يُنصح بتناول قرص واحد مرتين يوميًا، بدءًا من الثلث الثاني من الحمل. مدة العلاج شهر واحد، ويمكن زيادتها عند الحاجة. يُساعد استخدام الفلافونويدات الدقيقة أثناء الحمل على تسريع تدفق الدم الوريدي في الأطراف السفلية، وتحسين الأحاسيس الذاتية لدى المريضات. انخفض معدل حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري بشكل ملحوظ لدى النساء اللواتي تلقين العلاج (وفقًا لبيانات خاصة). يؤدي استخدام الدواء لدى النساء الحوامل إلى انخفاض كبير في خطر الإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري أثناء الحمل وبعد الولادة، وتحسين حالة الأطراف السفلية، وتقليل الأعراض الذاتية والموضوعية.

إن استخدام مجموعة من التدابير، بما في ذلك العلاج بالضغط والعوامل الموضعية والأدوية الوريدية، يعطي أفضل النتائج.

العلاج الجراحي للقصور الوريدي المزمن

يقتصر العلاج أثناء الحمل بشكل رئيسي على التدابير العلاجية، نظرًا لارتباط التصحيح الجراحي بارتفاع خطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة. ويُجرى العلاج الجراحي فقط في حالة مضاعفات الانصمام الخثاري (التهاب الوريد الخثاري القريب من الثلث العلوي من الفخذ، وخثار الأوردة العميقة).

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

في الحالات الشديدة (CVI C3 فأكثر) أو في حال حدوث مضاعفات، يُنصح باستشارة جراح أوعية دموية أو أخصائي أوردة. بعد استشارة أخصائي أوردة أو جراح أوعية دموية، يُمكن في بعض الحالات العلاج المحافظ دون الحاجة إلى دخول المستشفى.

مزيد من إدارة المريض

بعد انتهاء الحمل، يُلاحظ عادةً تحسن في الحالة (سواءً في حالة تلف الأطراف أو دوالي العجان)، ومع ذلك، يُنصح في فترة ما بعد الولادة بمواصلة استخدام المسكنات الموضعية والضاغطة لمدة 4-6 أشهر (وهي الفترة الأكثر عرضة لمضاعفات الانصمام الخثاري). في حال استمرار أعراض CVI مستقبلًا، يلزم استشارة جراح أوعية دموية أو أخصائي أوردة لاختيار خطة علاجية مناسبة.

الوقاية

تُعدّ دوالي الأوردة بيئةً خصبةً لتطور الجلطات، إذ تُعدّ التغيرات في جدار الأوعية الدموية وتباطؤ تدفق الدم من أهم أسباب تكوّن الجلطات. ومع التغيرات المُصاحبة في خصائص التصاق خلايا الدم وترابطها مع البلازما (الذي يُسهّله احتقان الأوردة واضطراب تدفق الدم)، تتشكل الجلطات فيها. ولذلك، يُساعد التخلص من هذه العوامل على الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري. ومن المهم التأكيد على أنها تُعدّ سببًا يُمكن الوقاية منه لاعتلال ووفيات الأمهات.

من المعروف أن خطر الإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري لدى النساء الشابات الأصحاء يتراوح بين 1 و3 لكل 10000 امرأة. ويزيد الحمل من هذا الخطر بمقدار 5 مرات. ولحسن الحظ، فإن الخطر المطلق للإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري ذات الأهمية السريرية أثناء الحمل أو بعد الولادة منخفض نسبيًا. ومع ذلك، وعلى الرغم من انخفاض الأرقام المطلقة، فإن الانصمام الرئوي هو السبب الرئيسي لوفيات الأمهات بعد الولادة، حيث يبلغ معدل الإصابة 1 لكل 1000 ولادة، والنتيجة المميتة 1 لكل 100000 ولادة. ويحدث أكبر خطر للإصابة بهذه المضاعفة في فترة ما بعد الولادة. ويشير العديد من الباحثين إلى أن معدل الإصابة بتجلط الأوردة العميقة يزداد بشكل حاد (20 مرة) في فترة ما بعد الولادة مقارنة بالفئة العمرية المقابلة من النساء غير الحوامل. ويزيد التدخين والنوبات السابقة من مضاعفات الانصمام الخثاري والأشكال الوراثية من خثار الدم من خطر الإصابة بهذه المضاعفة لدى النساء الحوامل.

في المرضى الذين يعانون من قصور وريدي مزمن، ترتفع نسبة حدوث المضاعفات الخثارية إلى 10%.

من أحدث الطرق وأكثرها فعالية للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري لدى النساء المصابات بقصور وريدي مزمن، تناول مكملات الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي (دالتيبارين الصوديوم، إينوكسابارين الصوديوم، نادروبارين الكالسيوم، إلخ). وتُحدد جرعة الدواء ومدة العلاج بشكل فردي في كل حالة.

يُعيد استخدام الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي مؤشرات مخطط ضخ الدم إلى وضعها الطبيعي بسرعة. وتُعدّ الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي فعالة للغاية في الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري. ولا يُصاحب استخدامها عادةً آثار جانبية، ولا يزيد من خطر النزيف.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

توقعات

إن التوقعات للحياة إيجابية.