قلس الصمام ثلاثي الشرفات: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات هو قصور في الصمام ثلاثي الشرفات، مما يؤدي إلى تدفق الدم من البطين الأيمن إلى الأذين الأيمن أثناء الانقباض. السبب الأكثر شيوعًا هو تمدد البطين الأيمن. عادةً ما تكون أعراض ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات غائبة، ولكن قد يسبب ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات الشديد نبضات وريدية في الرقبة، ونفخة انقباضية كاملة، وقصورًا في البطين الأيمن أو رجفانًا أذينيًا. يتم التشخيص بالفحص السريري وتخطيط صدى القلب. عادةً ما يكون ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات حميدًا ولا يتطلب أي علاج، ولكن قد يحتاج بعض المرضى إلى رأب الصمام أو إصلاحه أو استبداله أو استئصاله.

أسباب ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات

في أغلب الأحيان، يحدث ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف نتيجة تمدد البطين الأيمن مع خلل في الصمام الطبيعي. تحدث هذه الحالات في حالات ارتفاع ضغط الدم الرئوي الناتج عن خلل في البطين الأيمن، أو قصور القلب، أو انسداد مجرى تدفق الشريان الرئوي. وفي حالات أقل شيوعًا، يحدث ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف نتيجة التهاب الشغاف المعدي لدى متعاطي المخدرات الوريدية، أو متلازمة الكارسينويد، أو الحمى الروماتيزمية، أو التنكس المخاطي مجهول السبب، أو خلل العضلات الحليمية الإقفارية، أو العيوب الخلقية (مثل الصمام ثلاثي الشرف المشقوق، أو عيوب الشغاف)، أو تشوه إبشتاين (انزياح وريقات الصمام ثلاثي الشرف غير الطبيعية إلى البطين الأيمن)، أو متلازمة مارفان، أو استخدام بعض الأدوية (مثل الإرغوتامين، والفينفلورامين، والفينترمين).

يمكن أن يؤدي ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات الشديد طويل الأمد إلى خلل في وظيفة البطين الأيمن، وفشل القلب، والرجفان الأذيني (AF).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

أعراض ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات

عادةً لا يُسبب ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات أي أعراض، ولكن قد يُعاني بعض المرضى من نبضات في أوردة الرقبة نتيجةً لزيادة ضغط الوريد الوداجي. قد يُسبب ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات الحاد أو الشديد قصورًا في القلب نتيجةً لخلل في وظيفة البطين الأيمن. وقد يحدث رجفان أذيني أو رفرفة أذينية.

العلامة المرئية الوحيدة لقصور الصمام ثلاثي الشرفات المتوسط إلى الشديد هي تمدد الوريد الوداجي، مع تسطيح واضح في موجة CV (أو S) وانخفاض حاد في الموجة Y. في حالات قصور الصمام ثلاثي الشرفات الشديد، قد يُلمس ارتعاش في الوريد الوداجي الأيمن، بالإضافة إلى نبض كبدي انقباضي وانقباضات في البطين الأيمن عند الحافة السفلية اليسرى لعظم القص. عند الاستماع، قد يكون الصوت القلبي الأول (S1) طبيعيًا أو ضعيفًا في حال وجود نفخة في ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات.

قد يكون الصوت القلبي الثاني (S2) منقسمًا (مع مكون رئوي مرتفع P في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي) أو منفردًا بسبب الإغلاق السريع للصمام الرئوي، ويتزامن مع P والمكون الأبهري (A).

قد يُسمع صوت القلب الثالث للبطين الأيمن (S3)، أو صوت القلب الرابع (S4)، أو كليهما في حالات قصور القلب الناتج عن خلل في وظيفة البطين الأيمن أو تضخم البطين الأيمن. ويمكن تمييز هذه الأصوات عن أصوات القلب للبطين الأيسر لأنها تقع في الحيز الوربي الرابع على يسار القص، وتزداد شدتها مع الشهيق.

نفخة ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات هي نفخة انقباضية كاملة. يُسمع صوتها بشكل أفضل على يمين أو يسار القص عند مستوى منتصفه أو في المنطقة فوق المعدة باستخدام سماعة طبية مزودة بحجاب حاجز عندما يكون المريض جالسًا أو واقفًا. قد تكون النفخة عالية النبرة إذا كان ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات وظيفيًا أو ناتجًا عن ارتفاع ضغط الدم الرئوي، أو متوسطة النبرة إذا كان ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات شديدًا وله أسباب أخرى. تتغير النفخة مع التنفس، فتزداد شدةً عند الشهيق (علامة كارفالو)، ومع مناورات أخرى تزيد من تدفق الدم الوريدي (رفع الساق، ضغط الكبد، بعد انقباض البطين). عادةً لا تنتشر النفخة، ولكنها تُسمع أحيانًا فوق الكبد.

تشخيص ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات

غالبًا ما يتم اكتشاف ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف الخفيف أثناء تخطيط صدى القلب الذي يتم إجراؤه لأسباب أخرى. يُشتبه في تشخيص ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف الأكثر أهمية أو شدة بناءً على التاريخ والفحص البدني وتخطيط صدى القلب دوبلر. غالبًا ما يتم الحصول على تخطيط كهربية القلب والأشعة السينية للصدر. عادةً ما يكون تخطيط كهربية القلب طبيعيًا ولكنه قد يُظهر أحيانًا موجات P طويلة ومدببة ناتجة عن تضخم الأذين الأيمن أو موجات R أو QR طويلة في القطب V1، مما يشير إلى تضخم البطين الأيمن أو AF. عادةً ما يكون تصوير الصدر بالأشعة السينية طبيعيًا ولكنه قد يُظهر أحيانًا تضخم الوريد الأجوف العلوي أو تضخم الأذين الأيمن أو تضخم صورة ظلية للبطين الأيمن (خلف القص العلوي في المنظر الجانبي) أو انصباب جنبي في حالات تضخم البطين الأيمن أو قصور القلب بسبب خلل في البطين الأيمن.

نادرًا ما يُستطب إجراء قسطرة القلب. عند إجرائها (مثلًا لتقييم تشريح الشريان التاجي)، تتضمن النتائج بروز موجة انقباضية أذينية V أثناء انقباض البطين، وضغط انقباضي أذيني طبيعي أو مرتفع.

[ 7 ]، [ 8 ]

التشخيص والعلاج لقصور الصمام ثلاثي الشرفات

نظرًا لأن ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات الشديد يحدث في عدد صغير من المرضى، فإن البيانات الموثوقة فيما يتعلق بالتشخيص قليلة.

عادةً ما يكون ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات جيدًا ولا يتطلب علاجًا بحد ذاته. يُنصح بعلاج أسباب ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات (مثل قصور القلب والتهاب الشغاف). يُنصح بالعلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من ارتجاع متوسط إلى شديد في الصمام ثلاثي الشرفات، بالإضافة إلى إصابات في الصمام الأيسر (مثل تضيق الصمام التاجي)، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي وارتفاع ضغط البطين الأيمن (مما يتطلب إصلاح الصمام التاجي). في مثل هؤلاء المرضى، قد تمنع الجراحة الوفاة الناتجة عن ضعف أداء القلب. كما قد يُنصح بالعلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من ارتجاع الصمام التاجي الشديد المصحوب بأعراض، عندما يكون ضغط الأذين الأيسر أقل من 60 مم زئبق.

تشمل الخيارات الجراحية رأب الصمام ثلاثي الشرفات، وإصلاح الصمام، واستبداله. يُنصح برأب الصمام، الذي تُخاط فيه حلقة الصمام ثلاثي الشرفات بحلقة اصطناعية أو يُقلل محيط الحلقة، عندما يكون ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات ناتجًا عن توسع حلقي. يُنصح بإصلاح الصمام أو استبداله عندما يكون ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات ناتجًا عن اضطراب صمامي أولي أو عندما يكون رأب الصمام ثلاثي الشرفات غير ممكن من الناحية التقنية. يُجرى استبدال الصمام ثلاثي الشرفات عندما يكون ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات ناتجًا عن متلازمة الكارسينويد أو داء إبشتاين. يُستخدم صمام الخنازير لتقليل خطر الانصمام الخثاري المرتبط بانخفاض التدفق والضغط في القلب الأيمن؛ فعلى عكس القلب الأيسر، تعمل صمامات الخنازير في القلب الأيمن لأكثر من 10 سنوات.

عندما يتضرر الصمام ثلاثي الشرفات بسبب التهاب الشغاف، وإذا لم يكن من الممكن علاج هذا الأخير بالمضادات الحيوية، يتم استئصال الصمام بالكامل ولا يتم زرع صمام جديد لمدة 6-9 أشهر؛ يتحمل المرضى هذا التدخل بشكل جيد.