اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين الالتهابي المزمن

اعتلال الأعصاب الالتهابي المزمن المزيل للميالين (CIDP) هو اعتلال عصبي متماثل أو اعتلال عصبي جذري متعدد، يتجلى في ضعف العضلات وانخفاض الحساسية والتنميل.

يُعدّ اعتلال الأعصاب المتعدد الالتهابي المُزيل للميالين المزمن نادرًا نسبيًا في مرحلة الطفولة. وقد وصفت إحدى الدراسات 13 مريضًا تتراوح أعمارهم بين سنة ونصف و16 عامًا، منهم 3 (23%) عانوا من مسار أحادي الطور، و4 (30%) عانوا من نوبة واحدة، و6 (46%) عانوا من تفاقمات متعددة. في الأطفال، نادرًا ما تسبق ظهور الأعراض عدوى، وغالبًا ما يكون ظهورها تدريجيًا، وغالبًا ما يكون أول ظهور لها تغيرات في المشية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

طريقة تطور المرض

كما هو الحال في متلازمة غيلان باريه، يشير التهاب وإزالة الميالين في الجذور والأعصاب القريبة إلى أن مسار المرض والتغيرات المرضية يُفسر على أفضل وجه بسلسلة من العمليات المناعية. في هذا الصدد، قد تكون الخلايا الليمفاوية التائية والبائية، والأجسام المضادة النوعية للمستضدات العصبية، والبلعميات المنشطة، والسيتوكينات (مثل عامل نخر الورم ألفا)، ومكونات المتممة، عوامل مهمة. مع ذلك، في اعتلال الأعصاب المتعدد الالتهابي المزيل للميالين المزمن، فإن فهم التسلسل المناعي أقل وضوحًا منه في متلازمة غيلان باريه. من غير الواضح بشكل خاص ما هي الآليات المناعية المحددة المسؤولة عن طول مسار المرض وانخفاض معدل حدوث الهدأة التلقائية في اعتلال الأعصاب المتعدد الالتهابي المزيل للميالين المزمن مقارنةً بمتلازمة غيلان باريه. قد يؤدي البحث عن إجابة لهذا السؤال إلى اكتشاف أن متلازمة غيلان باريه واعتلال الأعصاب المتعدد الالتهابي المزيل للميالين المزمن هما متغيران حاد ومزمنان لنفس العملية، ويختلفان في بعض آليات المناعة المحددة.

يُقدم التهاب الأعصاب التحسسي التجريبي (EAN) دليلاً على أهمية الآليات المناعية في التسبب في اعتلال الأعصاب المتعدد الالتهابي المزيل للميالين المزمن، ووجود علاقة محتملة بين اعتلالات الجذور العصبية المتعددة الالتهابية المزيل للميالين الحادة والمزمنة. تُصاب الأرانب المُحصّنة بجرعة كبيرة واحدة من الميالين المحيطي بالتهاب أعصاب تحسسي تجريبي ذي مسار مزمن تقدمي أو انتكاسي. تتشابه الخصائص السريرية والكهربية الفيزيولوجية والمرضية لهذه الحالة مع CIDP لدى البشر. على الرغم من تحديد أجسام مضادة للميالين، إلا أنه لم يتم تحديد استجابات محددة للخلايا التائية موجهة ضدها. يُحفز إعطاء الميالين أو بروتينات الميالين P2 وP0 لفئران لويس نوعًا أكثر حدة من EAN، والذي يمكن نقله إلى الحيوانات المتماثلة وراثيًا باستخدام الخلايا التائية الخاصة بالمستضد (P2 وP0). قد تكون الآليات الخلطية ذات أهمية أيضًا إذا تمكنت الأجسام المضادة من اختراق الحاجز الدموي العصبي. يمكن تعطيل الحاجز الدموي العصبي تجريبيًا عن طريق إعطاء الخلايا التائية اللمفاوية المُنشَّطة الخاصة بألبومين البيض، متبوعًا بحقن ألبومين البيض داخل الأعصاب. يتبع ذلك تسلل التهابي داخلي عصبي حول الوريد بواسطة الخلايا التائية والبلعميات، مع تطور انسداد التوصيل وإزالة الميالين الخفيفة، والتي يمكن تعزيزها بشكل كبير عن طريق إعطاء الغلوبولينات المناعية المضادة للميالين في نفس الوقت. وهكذا، في هذا النموذج التجريبي، تتراكم الخلايا التائية اللمفاوية في الأعصاب الطرفية، مما يُغيِّر نفاذية الحاجز الدموي العصبي، وتُسبب، مع الأجسام المضادة المضادة للميالين، إزالة الميالين الأولية، ويعتمد تأثيرها على الجرعة.

إن عناصر الهجوم المناعي التي تؤدي إلى تطور اعتلال الأعصاب المتعدد الالتهابي المزيل للميالين لدى البشر ليست معروفة جيدًا كما هو الحال في متلازمة غيلان باريه أو في النماذج التجريبية. في خزعة العصب الظنبوبي من مرضى CIDP، وُجد تسلل للخلايا اللمفاوية التائية CD3 ⁺ في 10 من أصل 13 حالة، ووُجدت الخلايا التائية في الغشاء النخاعي في 11 من أصل 13 حالة. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما تُلاحظ تراكمات حول الأوعية الدموية من الخلايا البلعمية CD68 ⁺ في العصب. على عكس متلازمة غيلان باريه، لا يرتفع مستوى السيتوكين في السائل النخاعي ومستويات TNF-α في المصل في اعتلال الأعصاب المتعدد الالتهابي المزيل للميالين.

دُرست دراسة وجود المجموعة السائدة من الأجسام المضادة المنتشرة ودورها في اعتلال الأعصاب المتعدد الالتهابي المزيل للميالين بشكل أقل جودة مما هو الحال في متلازمة غيلان باريه. تم الكشف عن الأجسام المضادة لجانغليوزيد GM1، والتي تنتمي إلى IgM، في 15% فقط من مرضى CIDP، ولم يتم الكشف عن الأجسام المضادة IgG لـ GM1 في أي مريض. علاوة على ذلك، فإن 10% فقط من مرضى CIDP لديهم أدلة مصلية على الإصابة بالطفيلي C. jejuni. تم الكشف عن الأجسام المضادة IgG و IgM لجانغليوزيدات أخرى، أو كبريتات شوندروتن، أو السلفاتيدات، أو بروتينات الميالين في أقل من 10% من الحالات. تم الكشف عن الأجسام المضادة وحيدة النسيلة IgM التي ترتبط بأنابيب الدماغ البشرية في العديد من المرضى الذين يعانون من مسار تدريجي بطيء ودليل كهروفيزيولوجي على إزالة الميالين. ومع ذلك، في سلسلة أكبر من مرضى CIDP، تم الكشف عن الأجسام المضادة لبيتا توبيولين عن طريق التهجين المناعي في 10.5% فقط من الحالات. وهكذا، على عكس متلازمة غيلان باريه، لا يرتبط اعتلال الأعصاب الالتهابي المزمن المزيل للميالين بأي عدوى محددة أو ارتفاع في مستويات الأجسام المضادة لمستضدات الميالين الذاتية أو الجلوكوكونجوجيتات. هناك حاجة إلى دراسات إضافية لتحديد العوامل التي تُحفز تطور اعتلال الأعصاب الالتهابي المزمن المزيل للميالين، ولتحديد تسلسل التفاعلات المرضية المؤدية إلى تطور المرض.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأعراض اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين الالتهابي المزمن

عادةً ما تزداد الأعراض على مدار شهرين على الأقل، مع احتمال ظهور أشكال متفاوتة من مسار المرض، سواءً كانت متفاقمة بثبات أو تدريجيًا أو متكررة. قد تزداد الأعراض لدى بعض المرضى حتى الوفاة، بينما يتفاوت مسار المرض لدى آخرين مع تفاقمات وهدأات متعددة على مدى فترة طويلة. قد يُلاحظ ضعف في العضلات القريبة والبعيدة. تضعف ردود الفعل الوترية أو تختفي. يُعدّ تأثر الأعصاب القحفية، مثل العصب المحرك للعين، والعصب البكري، والعصب المُبعَد، نادرًا، ولكنه وارد.

في إحدى الدراسات، التي شملت 67 مريضًا استوفوا المعايير السريرية والكهربائية الفيزيولوجية لاعتلال الأعصاب المزمن الالتهابي المزيل للميالين، كان لدى 51% منهم بعض الانحرافات عن الصورة التقليدية لاعتلال الأعصاب المزمن الالتهابي المزيل للميالين، بما في ذلك 10% يعانون من اضطرابات حركية بحتة، و12% يعانون من متلازمة ترنح حسي، و9% يعانون من صورة التهاب الأعصاب الأحادي المتعدد، و4% يعانون من متلازمة الشلل النصفي، و16% يعانون من مسار انتكاس مع نوبات متكررة تشبه متلازمة غيلان باريه. في هذه السلسلة نفسها، عانى 42% من المرضى من متلازمة الألم، وهي أكثر شيوعًا من الملاحظات السابقة. قد يُصاب مرضى السكري باعتلال أعصاب متقدم متوسط الشدة، يغلب عليه الطابع الحركي، يصيب الأطراف السفلية، ويلبي المعايير الكهربية الفيزيولوجية والسريرية لاعتلال الأعصاب المزمن الالتهابي المزيل للميالين.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

التشخيص اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين الالتهابي المزمن

في اعتلال الأعصاب الالتهابي المزمن المزيل للميالين، كما هو الحال في متلازمة غيلان باريه، يُعدّ تخطيط كهربية العضل (EMG)، وقياسات سرعة التوصيل العصبي، وفحص السائل النخاعي، ذات قيمة تشخيصية كبيرة. تساعد فحوصات الدم الكيميائية الحيوية على استبعاد اعتلالات الأعصاب الأيضية، والتي قد تُصاحبها أعراض مشابهة (على سبيل المثال، اعتلالات الأعصاب في داء السكري، وبول الدم، وتلف الكبد، وقصور الغدة الدرقية). من المهم أيضًا استبعاد اعتلالات الأعصاب المرتبطة بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية وداء لايم. يساعد التحليل الكهربائي للبروتين على استبعاد اعتلال غاما وحيد النسيلة، والذي قد يحدث في الورم النقوي أو اعتلال غاما وحيد النسيلة مجهول السبب. يُعدّ الكشف عن اعتلال غاما وحيد النسيلة مؤشرًا للبحث عن الورم النقوي التصلبي العظمي أو ورم البلازماويات المعزول باستخدام تصوير العظام بالأشعة السينية. بالإضافة إلى ذلك، في هذه الحالة، من الضروري أيضًا فحص البول للكشف عن البروتين وحيد النسيلة، وأحيانًا إجراء فحص نخاع العظم.

يكشف تخطيط كهربية العضل (EMG) عن تغيرات في إمكانات الوحدة الحركية المميزة لانعدام التعصيب ودرجات متفاوتة من الرجفان، وذلك حسب مدة وشدة الآفة. عادةً ما تتباطأ سرعة التوصيل في الألياف الحركية والحسية في الأطراف العلوية والسفلية بأكثر من 20% (إذا لم تقتصر عملية إزالة الميالين على جذور الأعصاب الشوكية والأعصاب القريبة). قد يتم الكشف عن انسدادات توصيل بدرجات متفاوتة وتشتت زمني لإجمالي جهد عمل العضلة أو جهود عمل الألياف العصبية. عادةً ما تطول فترات الكمون البعيدة في هذا المرض. تتباطأ سرعة التوصيل في الأجزاء العصبية القريبة بدرجة أكبر منها في الأجزاء البعيدة. المعيار الكهربي الفسيولوجي لانسداد التوصيل الجزئي في اعتلال الأعصاب المتعدد الالتهابي المزمن المزيل للميالين هو انخفاض في سعة إجمالي جهد عمل العضلة أثناء تحفيز العصب القريب بنسبة تزيد عن 20% مقارنة بالتحفيز البعيد (على سبيل المثال، في الكوع واليد). يُعتبر اعتلال الأعصاب الحركية متعدد البؤر مرضًا منفصلاً لا يرتبط باعتلال الأعصاب المتعدد الالتهابي المزمن. ومع ذلك، فإن وجود عوائق توصيل جزئية في الألياف الحركية في اعتلال الأعصاب المتعدد الالتهابي المزمن المزيل للميالين يشير إلى تداخل معين بين البيانات السريرية والكهربائية في اعتلال الأعصاب الحركية متعدد البؤر واعتلال الأعصاب المتعدد الالتهابي المزمن المزيل للميالين.

عند فحص السائل النخاعي، يتجاوز مستوى البروتين عادةً 0.6 غ/ل، ويبقى التعداد الخلوي طبيعيًا (لا يزيد عن 5 خلايا). قد يزداد تخليق IgG الموضعي. كما يُحتمل ارتفاع مستوى Q-albumin، مما يشير إلى تلف الحواجز العصبية الدموية أو الحواجز الدموية الدماغية.

قد يكون لخزعة العصب الظنبوبي قيمة تشخيصية، إذ تكشف عن علامات التهاب وزوال الميالين، وأحيانًا تورم ملحوظ في غمد الميالين. قد يكشف فحص الألياف العصبية عن علامات زوال الميالين القطعي، ولكن في بعض الحالات، يغلب التنكس المحوري.

في السنوات الأخيرة، كان هناك عدد من التقارير حول قدرة التصوير بالرنين المغناطيسي على اكتشاف علامات عملية التهابية مستمرة في اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين الالتهابي. يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي للضفيرة العضدية عن زيادة متناظرة في شدة الإشارة في الصور المرجحة بـ T2. يمكن أيضًا اكتشاف سماكة حادة في جذور ذيل الفرس في التصوير بالرنين المغناطيسي للمنطقة القطنية العجزية. بالإضافة إلى ذلك، في CIDP، من الممكن حدوث سماكة في جذوع الأعصاب مع زيادة في شدة الإشارة في كثافة البروتون وأوضاع T2 في مناطق إزالة الميالين المحددة كهربائيًا. ومن المثير للاهتمام أنه مع التحسن السريري، تتوقف الآفات عن تراكم التباين بعد إعطاء الغادولينيوم. وهذا يشير إلى أن اضطرابات التوصيل البؤري قد تتوافق مع مناطق الآفات الالتهابية مع انتهاك الحاجز الدموي العصبي.

[ 15 ]

علاج او معاملة اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين الالتهابي المزمن

لا يزال العلاج المثبط للمناعة أحد الطرق الرئيسية لعلاج اعتلال الأعصاب المزمن الالتهابي المزيل للميالين. وحتى وقت قريب، كانت الكورتيكوستيرويدات تُعتبر الأدوية المفضلة، وقد أثبتت فعاليتها في تجارب عشوائية محكومة. يبدأ العلاج بالبريدنيزولون عادةً بجرعة تتراوح بين 60 و80 ملغ يوميًا، يتناولها المريض مرة واحدة صباحًا لمدة 8 أسابيع، ثم يُقلل الجرعة تدريجيًا بمقدار 10 ملغ شهريًا، ثم ينتقل إلى تناول الدواء يومًا بعد يوم. تبدأ زيادة قوة العضلات عادةً بعد عدة أشهر من العلاج، وتستمر لمدة 6-8 أشهر، لتصل إلى أقصى قيمة ممكنة بحلول ذلك الوقت. عند تقليل الجرعة أو التوقف عن استخدام الكورتيكوستيرويدات، من المحتمل حدوث انتكاسات، مما يتطلب العودة إلى جرعة أعلى من الدواء أو استخدام طريقة علاج أخرى. تتمثل المشكلة الرئيسية للاستخدام طويل الأمد للكورتيكوستيرويدات في زيادة الوزن، وظهور أعراض كوشينغ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وانخفاض تحمل الجلوكوز، والهياج أو التهيج، والأرق، وهشاشة العظام، والنخر العقيم في عنق الفخذ، وإعتام عدسة العين. قد تُشكل هذه الآثار الجانبية مشكلة سريرية بالغة الخطورة، خاصةً إذا كان من الضروري تناول الدواء بجرعات عالية. وقد تُجبر هذه الآثار أحيانًا على تغيير طريقة العلاج.

أظهرت عملية فصل البلازما فعاليةً في علاج اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين الالتهابي. ففي دراسة استباقية مبكرة، مزدوجة التعمية، وخاضعة للمراقبة، أظهرت عملية فصل البلازما تحسنًا ملحوظًا لدى حوالي ثلث مرضى اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين الالتهابي. وفي دراسة حديثة مزدوجة التعمية، وُزّع 18 مريضًا لم يخضعوا للعلاج سابقًا عشوائيًا على مجموعتين: تلقت المجموعة الأولى 10 جلسات فصل بلازما على مدى 4 أسابيع، بينما خضعت المجموعة الأخرى لإجراء وهمي. أظهرت النتائج أن عملية فصل البلازما أحدثت تحسنًا ملحوظًا في جميع المعايير المقيّمة لدى 80% من المرضى. بعد إكمال دورة فصل البلازما، عانى 66% من المرضى من انتكاسة، والتي تراجعت بعد استئناف عملية فصل البلازما باستخدام الإجراء المفتوح. ومع ذلك، لوحظ أن العلاج المثبط للمناعة ضروري لتثبيت التأثير. كان البريدنيزولون فعالًا لدى المرضى الذين لم يستجيبوا لعلاج فصل البلازما. وبالتالي، تشير البيانات المعروضة إلى فعالية عملية فصل البلازما في علاج اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين الالتهابي. ومع ذلك، فهذه طريقة علاج باهظة الثمن تتطلب إجراءات متعددة، إما بمفردها أو مع أدوية مثبطة للمناعة، مثل بريدنيزولون. ونظرًا لعدم وجود دراسات مُحكمة تُمكّننا من تحديد التكرار الأمثل لجلسات فصل البلازما عند استخدامها بمفردها أو مع بريدنيزولون، فقد طُوّرت مخططات مُختلفة تجريبيًا. يُوصي بعض الباحثين بإجراء جلستين أو ثلاث جلسات فصل بلازما أسبوعيًا لمدة 6 أسابيع في البداية، بينما يُوصي آخرون بجلستين أسبوعيًا لمدة 3 أسابيع، ثم جلسة واحدة أسبوعيًا لمدة 3 أسابيع أخرى. بعد تحقيق تحسن في البيانات السريرية والكهربائية الفيزيولوجية، يُمكن إيقاف العلاج، ويجب فحص المريض مرة كل أسبوع أو أسبوعين. يُنصح أحيانًا بعدم إيقاف العلاج، بل بمواصلة جلسات فصل البلازما، ولكن نادرًا ما يحدث ذلك. إذا تحقق التحسن ولكن كانت هناك حاجة إلى جلسات فصل بلازما متكررة للحفاظ عليه، فقد تُقلل إضافة 50 ملغ من بريدنيزولون يوميًا من الحاجة إلى فصل البلازما. بعد ذلك، يُمكن تقليل وتيرة جلسات فصل البلازما، وإعطاء بريدنيزولون كل يومين. إذا لم يُجدِ فصل البلازما نفعًا، فينبغي النظر في استخدام أدوية مُثبطة للمناعة بديلة.

أظهرت الدراسات السريرية فعالية الغلوبولين المناعي الوريدي في علاج اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين، بنفس فعالية فصل البلازما. في دراسة استباقية متقاطعة مزدوجة التعمية، خاضعة للتحكم الوهمي، أُعطي 25 مريضًا الغلوبولين المناعي (400 ملغ/كغ) أو دواءً وهميًا بالتتابع لمدة 5 أيام متتالية. كانت جميع المعايير المقيّمة أفضل بشكل ملحوظ مع الغلوبولين المناعي مقارنةً بالدواء الوهمي. ولوحظ أيضًا أن تأثير الغلوبولين المناعي كان أعلى لدى المرضى الذين لم تتجاوز مدة مرضهم عامًا واحدًا. في 10 مرضى مصابين باعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين المتكرر والذين استجابوا للغلوبولين المناعي، استمر تحسن الرؤية لمدة 6 أسابيع تقريبًا في المتوسط. في هذه الحالة، استمر التأثير واستقر لدى جميع المرضى العشرة الذين استخدموا العلاج النبضي بالغلوبولين المناعي، والذي أُعطي بجرعة 1 غ/كغ. وبالتالي، فإن فعالية الغلوبولين المناعي في اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين الالتهابي تساوي تقريبًا فعالية البلازمافيريسيس. وكما ذُكر سابقًا، يُعد الغلوبولين المناعي دواءً باهظ الثمن، إلا أن آثاره الجانبية خفيفة نسبيًا. حاولت إحدى الدراسات مقارنة جميع طرق العلاج الثلاثة لدى 67 مريضًا مصابًا باعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين الالتهابي. وأظهرت الدراسة أن البلازمافيريسيس، والغلوبولين المناعي الوريدي، والكورتيكوستيرويدات أدت إلى تحسن بنفس المعدل تقريبًا، ولكن لوحظ تحسن وظيفي أكبر مع البلازمافيريسيس. من بين 26 مريضًا لم يستجيبوا للعلاج الأولي، لاحظ 9 مرضى (35%) تحسنًا باستخدام طريقة العلاج البديلة، ومن بين 11 مريضًا احتاجوا إلى طريقة العلاج الثالثة، تحسن 3 مرضى فقط (27%). بشكل عام، استجاب 66% من المرضى في هذه السلسلة بشكل إيجابي لإحدى الطرق الرئيسية الثلاث لعلاج اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين الالتهابي. وكما هو الحال مع متلازمة غيلان باريه، هناك حاجة لتقييم فعالية تركيبات مختلفة من العلاجات الرئيسية الثلاثة في تجربة سريرية مستقبلية خاضعة للرقابة.