فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي

فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي يحدث بسبب الأجسام المضادة التي تتفاعل مع خلايا الدم الحمراء في درجات حرارة 37 درجة مئوية (فقر الدم الانحلالي بالأجسام المضادة الدافئة) أو درجات حرارة <37 درجة مئوية (فقر الدم الانحلالي بالأجسام المضادة الباردة).

عادةً ما يكون انحلال الدم خارج الأوعية الدموية. يُحدد اختبار مضاد الجلوبولين المباشر (كومبس) التشخيص، وقد يُشير إلى سبب انحلال الدم. يعتمد العلاج على سبب انحلال الدم، ويشمل الجلوكوكورتيكويدات، والغلوبيولين المناعي الوريدي، ومثبطات المناعة، واستئصال الطحال، وتجنب نقل الدم، و/أو إيقاف الأدوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

أسباب فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي

فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي (AIHA) هو الشكل الأكثر شيوعًا لفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي (AIHA)، ويصيب النساء أكثر من غيرهن. تتفاعل الأجسام المضادة الذاتية عادةً عند درجة حرارة 37 درجة مئوية. يمكن أن تحدث تلقائيًا أو بالتزامن مع بعض الأمراض الأخرى (مثل الذئبة الحمامية الجهازية، واللمفوما، وسرطان الدم الليمفاوي المزمن). تُحفز بعض الأدوية (مثل ميثيل دوبا وليفودوبا) إنتاج أجسام مضادة ذاتية ضد مستضدات عامل الريزوس (نوع ميثيل دوبا AIHA). كما تُحفز بعض الأدوية إنتاج أجسام مضادة ذاتية ضد مركب غشاء كريات الدم الحمراء المضاد الحيوي كجزء من آلية هابتن مؤقتة؛ قد تكون الهابتن مستقرة (مثل جرعات عالية من البنسلين، والسيفالوسبورينات) أو غير مستقرة (مثل الكينيدين، والسلفوناميدات). في فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي، يحدث انحلال الدم بشكل رئيسي في الطحال، وغالبًا ما تكون العملية شديدة وقد تكون قاتلة. معظم الأجسام المضادة الذاتية في هذا النوع من انحلال الدم هي IgG، وجزء كبير منها هي باناججلوتينينات ولها خصوصية محدودة.

الأدوية التي يمكن أن تسبب فقر الدم الانحلالي بالأجسام المضادة الدافئة

الأجسام المضادة الذاتية	مستقر	آلية غير مستقرة أو غير معروفة
السيفالوسبورينات ديكلوفيناك ايبوبروفين الإنترفيرون ليفودوبا حمض الميفيناميك ميثيل دوبا بروكيناميد تينيبوسيد ثيوريدازين تولميتين	السيفالوسبورينات البنسلينات التتراسيكلين تولبوتاميد	أمفوتريسين ب أنتازولين السيفالوسبورينات كلوربروباميد ديكلوفيناك ثنائي إيثيل ستيلبسترول دوكسيبين هيدروكلوروثيازيد أيزونيازيد حمض بيتا أمينوساليسيليك بروبينسيد الكينيدين الكينين ريفامبيسين السلفوناميدات ثيوبنتال تولميتين

مرض الراصة الباردة (مرض الأجسام المضادة الباردة) يحدث بسبب الأجسام المضادة الذاتية التي تتفاعل عند درجات حرارة أقل من 37 درجة مئوية. يُرى أحيانًا في حالات العدوى (خاصة الالتهاب الرئوي الميكوبلازما أو كثرة الوحيدات المعدية) واضطرابات التكاثر اللمفاوي؛ حوالي ثلث الحالات مجهولة السبب. مرض الراصة الباردة هو الشكل الرئيسي لفقر الدم الانحلالي لدى المرضى المسنين. عادةً ما تسبب العدوى الشكل الحاد من المرض، بينما تميل الأشكال مجهولة السبب إلى أن تكون مزمنة. يحدث انحلال الدم بشكل رئيسي في الجهاز البلعمي وحيدات النوى خارج الأوعية الدموية في الكبد. يكون فقر الدم عادةً متوسطًا (الهيموغلوبين> 75 جم / لتر). الأجسام المضادة في هذا النوع من فقر الدم هي IgM. تكون درجة انحلال الدم أكثر وضوحًا كلما ارتفعت درجة الحرارة (أقرب إلى درجة حرارة الجسم الطبيعية) التي تتفاعل عندها هذه الأجسام المضادة مع كريات الدم الحمراء.

بيلة الهيموغلوبين الباردة الانتيابية (متلازمة دوناث-لاندشتاينر، PCH) هي نوع نادر من داء التراص البارد. يحدث انحلال الدم نتيجة التبريد، والذي قد يكون موضعيًا (مثل شرب الماء البارد أو غسل اليدين بالماء البارد). ترتبط الأجسام المضادة الذاتية IgG لمرض الهيموغلوبين بالكريات الحمراء عند درجات حرارة منخفضة، مسببةً انحلال الدم داخل الأوعية الدموية بعد التسخين. يحدث هذا غالبًا بعد عدوى فيروسية غير محددة أو لدى الأشخاص الأصحاء، ويُلاحظ لدى مرضى الزهري الخلقي أو المكتسب. تختلف شدة وسرعة تطور فقر الدم، وقد يكون له مسار خاطف.

أعراض فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي

تظهر أعراض فقر الدم الانحلالي بالأجسام المضادة الدافئة نتيجةً لوجود فقر الدم. في الحالات الشديدة، يُلاحظ ارتفاع في درجة حرارة الجسم، وألم في الصدر، وإغماء، وعلامات قصور القلب. يُعدّ تضخم الطحال المعتدل من الأعراض الشائعة.

يحدث داء الراصة الباردة بشكل حاد أو مزمن. قد تظهر أعراض أخرى مرتبطة بالبرد (مثل زراق الأطراف، وظاهرة رينود، واضطرابات الانسداد المصاحبة للبرد). قد تشمل أعراض PNH آلامًا شديدة في الظهر والساق، وصداعًا، وغثيانًا، وإسهالًا، وبولًا بنيًا داكنًا؛ وقد يحدث تضخم في الطحال.

تشخيص فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي

يُشتبه في حدوث انحلال الدم الانحلالي المناعي الذاتي (AIHA) لدى مرضى فقر الدم الانحلالي، خاصةً إذا كانت الأعراض شديدة مع وجود سمات مميزة أخرى. عادةً ما تؤكد الفحوصات المخبرية الروتينية وجود انحلال دم خارج الأوعية الدموية (مثل غياب بيلة هيموسيديرين، ومستويات هابتوغلوبين طبيعية) ما لم يكن فقر الدم مفاجئًا وشديدًا أو ناتجًا عن PNH. تُعد كثرة الكريات الدموية وارتفاع MCHC من السمات النموذجية.

يتم تشخيص فقر الدم المنجلي المناعي الذاتي (AIHA) عن طريق الكشف عن الأجسام المضادة الذاتية باستخدام اختبار مضاد الجلوبولين المباشر (كومبس). يُضاف مصل مضاد الجلوبولين إلى خلايا الدم الحمراء المغسولة من المريض؛ ويشير وجود التراص إلى وجود الغلوبولين المناعي، وعادةً ما يكون IgG، أو مكون المكمل C3 المرتبط بسطح خلايا الدم الحمراء. تبلغ حساسية الاختبار لـ AIHA حوالي 98%. إذا كان عيار الجسم المضاد منخفضًا جدًا أو إذا كانت الأجسام المضادة هي IgA و IgM، فمن المحتمل أن تكون الاختبارات سلبية كاذبة. وبشكل عام، ترتبط شدة اختبار مضاد الجلوبولين المباشر بعدد جزيئات IgG أو مكون المكمل C3 المرتبطة بغشاء خلايا الدم الحمراء وتقريبًا بدرجة انحلال الدم. يتضمن اختبار مضاد الجلوبولين غير المباشر (كومبس) خلط بلازما المريض بخلايا الدم الحمراء الطبيعية للكشف عن وجود الأجسام المضادة في البلازما. عادةً ما تشير نتيجة اختبار الغلوبولين المناعي غير المباشر الإيجابية وسلبية الاختبار المباشر إلى وجود أجسام مضادة خبيثة ناتجة عن الحمل، أو عمليات نقل دم سابقة، أو تفاعل الليكتين المتبادل، وليس إلى وجود انحلال الدم المناعي الذاتي. تجدر الإشارة إلى أن الكشف عن الأجسام المضادة الدافئة وحده لا يُحدد وجود انحلال الدم، حيث إن واحدًا من كل عشرة آلاف متبرع بالدم السليم تكون نتيجة اختبار هذه الأجسام المضادة إيجابية.

عند تشخيص فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي باستخدام اختبار كومبس، من الضروري التمييز بين فقر الدم الانحلالي بالأجسام المضادة الدافئة وداء التراص البارد، بالإضافة إلى تحديد الآلية المسؤولة عن فقر الدم الانحلالي بالأجسام المضادة الدافئة. غالبًا ما يمكن إجراء هذا التشخيص باستخدام تفاعل الجلوبيولين المباشر. هناك ثلاثة خيارات ممكنة:

1. يكون التفاعل إيجابيًا مع مضاد IgG وسالبًا مع مضاد C3. هذا النمط شائع في فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي مجهول السبب، وكذلك في فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي الناتج عن الأدوية أو ميثيل دوبا، وعادةً ما يكون في فقر الدم الانحلالي الناتج عن الأجسام المضادة الدافئة.
2. يكون التفاعل إيجابيًا مع الأجسام المضادة IgG وC3. هذا النمط شائع في حالات الذئبة الحمامية الجهازية أو فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي مجهول السبب المصحوب بأجسام مضادة دافئة، وهو أقل شيوعًا في الحالات المرتبطة بالأدوية.
3. يكون التفاعل إيجابيًا مع مضاد C3 وسلبيًا مع مضاد IgG. يُلاحظ هذا في فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي مجهول السبب المصحوب بأجسام مضادة دافئة، وعند وجود IgG منخفض الألفة، وفي الحالات الفردية المرتبطة بالأدوية، وفي داء التراص البارد، وبيلة الهيموغلوبين الباردة الانتيابية.

عادةً ما تكون الاختبارات التشخيصية الأخرى المستخدمة في فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي غير حاسمة. في مرض الراصة الباردة، تتكتل خلايا الدم الحمراء في لطاخات الدم، وغالبًا ما تكشف أجهزة التحليل الآلي عن ارتفاع في حجم الكريات الدموية (MCV) وانخفاض زائف في مستويات الهيموغلوبين. بعد تدفئة اليدين وإعادة حساب النتائج، تتغير القيم إلى المعدل الطبيعي. يمكن إجراء التشخيص التفريقي بين فقر الدم الانحلالي بالأجسام المضادة الدافئة ومرض الراصة الباردة من خلال تحديد درجة الحرارة التي يكون فيها اختبار مضاد الغلوبولين المباشر إيجابيًا. تشير النتيجة الإيجابية للاختبار عند درجة حرارة تزيد عن 37 درجة مئوية إلى فقر الدم الانحلالي بالأجسام المضادة الدافئة، بينما تشير النتيجة الإيجابية للاختبار عند درجات حرارة منخفضة إلى مرض الراصة الباردة.

في حال الاشتباه بوجود التهاب كبيبات الكلى الحاد، ينبغي إجراء اختبار دوناث-لاندشتاينر، وهو اختبار خاص بهذا المرض. يُنصح بإجراء فحوصات مخبرية لمرض الزهري.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

علاج فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي

في فقر الدم الانحلالي الناتج عن الأدوية مع الأجسام المضادة الدافئة، يُقلل إيقاف الدواء من شدة انحلال الدم. في فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي من نوع ميثيل دوبا، يتوقف انحلال الدم عادةً في غضون 3 أسابيع، ولكن قد تستمر نتيجة اختبار كومبس الإيجابية لأكثر من عام. في فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي المرتبط بالهابتن، يتوقف انحلال الدم بعد تطهير بلازما الدم من الدواء. للجلوكوكورتيكويدات تأثير متوسط في انحلال الدم الناتج عن الأدوية، بينما يكون حقن الغلوبولين المناعي أكثر فعالية.

تُعدّ الجلوكوكورتيكويدات (مثل بريدنيزولون ١ ملغ/كغ فمويًا مرتين يوميًا) العلاج الأمثل لفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي مجهول السبب. في حال كان انحلال الدم حادًا، تتراوح الجرعة الأولية الموصى بها بين ١٠٠ و٢٠٠ ملغ. يستجيب معظم المرضى للعلاج بشكل جيد، ويستمر ذلك لمدة تتراوح بين ١٢ و٢٠ أسبوعًا في ثلث الحالات. عند استقرار عدد خلايا الدم الحمراء، يجب تقليل جرعة الجلوكوكورتيكويد تدريجيًا. يجب أن يخضع المرضى الذين يعانون من انحلال دم متكرر بعد التوقف عن استخدام الجلوكوكورتيكويدات أو مع فشل هذا العلاج في البداية لاستئصال الطحال. بعد استئصال الطحال، تُلاحظ استجابة جيدة لدى ثلث إلى نصف المرضى. في حال انحلال الدم الخاطف، يكون فصل البلازما فعالًا. في حالات انحلال الدم الأقل شدة ولكن غير المُسيطر عليه، تُوفر حقن الغلوبولين المناعي تحكمًا مؤقتًا. قد يكون العلاج المثبط للمناعة على المدى الطويل (بما في ذلك السيكلوسبورين) فعالاً في تكرار المرض بعد العلاج بالجلوكوكورتيكويد واستئصال الطحال.

إن وجود أجسام مضادة متكتلة في فقر الدم الانحلالي بالأجسام المضادة الدافئة يُصعّب مطابقة دم المتبرع. إضافةً إلى ذلك، غالبًا ما تؤدي عمليات نقل الدم إلى جمع نشاط الأجسام المضادة الذاتية والأجسام المضادة الخيفية، مما يُحفّز انحلال الدم. لذلك، ينبغي تجنّب عمليات نقل الدم قدر الإمكان. عند الضرورة، يجب إجراء عمليات نقل الدم بكميات صغيرة (100-200 مل خلال ساعة إلى ساعتين) مع مراقبة انحلال الدم.

في الحالات الحادة من مرض الراصة الباردة، يُعطى العلاج الداعم فقط، لأن فقر الدم يشفى ذاتيًا. أما في الحالات المزمنة، فغالبًا ما يُسيطر علاج المرض الكامن على فقر الدم. ومع ذلك، في المتغيرات المزمنة مجهولة السبب، قد يستمر فقر الدم المعتدل (الهيموغلوبين من 90 إلى 100 غ/ل) طوال الحياة. يجب تجنب التبريد. لا يُعطي استئصال الطحال أي تأثير إيجابي. فعالية مثبطات المناعة محدودة. يتطلب استخدام نقل الدم الحذر؛ فإذا لزم الأمر، يجب تسخين الدم في سخانات حرارية. فعالية نقل الدم منخفضة، لأن عمر خلايا الدم الحمراء الخيفية أقصر بكثير من عمر خلايا الدم الحمراء الذاتية.

في حالة التهاب البنكرياس النقوي المزمن، يتمثل العلاج في الحدّ من التعرض للبرد بشكل صارم. استئصال الطحال غير فعال. وقد ثبتت فعالية مثبطات المناعة، ولكن ينبغي أن يقتصر استخدامها على حالات تطور المرض أو المتغيرات مجهولة السبب. يمكن لعلاج الزهري الموجود أن يشفي من التهاب البنكرياس النقوي المزمن.