الجروح: ما الذي أحتاج إلى معرفته عنها؟

الجروح هي أضرار ميكانيكية مفتوحة للأنسجة الرخوة والأعضاء الداخلية (في حالة الجروح النافذة) مع انتهاك سلامتها، مصحوبة بفتحة ونزيف.

الجروح هي النوع الأكثر شيوعًا من الإصابات المفتوحة وتمثل 47-50% من جميع حالات الصدمات الطارئة، وتستغرق إدارة الجروح وشفاء الجروح 70% من وقت عمل الجراحين وأطباء الصدمات.

فيما يتعلق بإصابات الأعضاء الداخلية، يميل معظم أخصائيي الصدمات إلى التمييز بين المفاهيم. يشير مصطلح "الجرح" إلى الضرر الناتج عن أداة قطع أو ثاقبة (مثل جرح الرئة، القلب، الكبد). ويُعتبر الضرر الناتج عن الاصطدام بأداة صلبة غير حادة أو نتيجة ضربة من العضو نفسه (مثل رئة على جدار الصدر لحظة الإصابة) "تمزقًا". ويُطلق على التدمير الجسيم لأنسجة الأعضاء الداخلية، المصحوب بنزيف حاد، اسم "السحق".

أنواع الجروح متعددة وتشمل عدة مواضع. يندرج تصنيفها ضمن الفئة الدولية، ويُعرّف بأنه "جروح عاملة".

1. تنقسم أنواع الجروح حسب طبيعة الإصابة إلى جروح متعمدة (جراحية) وجروح عرضية (رضية).
2. اعتمادًا على نوع أداة الجرح، يتم التمييز بين أنواع الجروح التالية: الطعنة، القطع، التقطيع، الكدمة، التمزق، العض، الطلق الناري، المسحوق، الجروح المتقشرة.
3. فيما يتعلق بتجويفات الجسم، يمكن أن تكون أنواع الجروح سطحية وغير نافذة، أو نافذة في التجاويف (الجنبة، التامور، البطن، إلخ). تنقسم الجروح النافذة إلى مجموعتين: جروح غير نافذة للأعضاء الداخلية، وجروح نافذة مع إصابة للأعضاء الداخلية.
4. وفقا للعدوى، يتم تعريف أنواع الجروح على النحو التالي: معقمة، تحدث في غرفة العمليات (عمدا)؛ مصابة أولية، تحدث بواسطة جسم غير معقم، خلال أول 12-24 ساعة بعد الإصابة، عندما تتعرض البكتيريا الدقيقة المدخلة لعوامل الدفاع المحلية (الإنزيمات، الخلايا البلعمية، وما إلى ذلك)، والتي تبقيها في حالة كامنة أو يمكن أن توقفها تمامًا؛ الجروح القيحية، عندما تتطور البكتيريا الدقيقة بحرية في الجرح في شكل التهاب صديدي.
5. تُصنف الجروح، حسب وجود المضاعفات، إلى جروح بسيطة وجروح معقدة. تشمل المضاعفات: تلف الأوعية الدموية الرئيسية، والأعصاب، والجروح النافذة، وخاصةً تلك التي تُلحق الضرر بالأعضاء الداخلية، وإصابات العظام والعضلات والأوتار، والصدمات، وفقدان الدم، والجروح المتعددة والمختلطة.

أسباب الجرح

اعتمادًا على طبيعة تلف الأنسجة، يتم تصنيف الجروح إلى جروح مقطوعة، ومفرومة، ومثقوبة، وكدمة، وممزقة، ومعضّة، ومسمومة، وجروح ناجمة عن طلقات نارية.

• تحدث الجروح القطعية نتيجة استخدام أدوات حادة (مثل شفرة حلاقة أو سكين). تكون حواف الجروح مستوية وناعمة، ويكون الجرح سطحيًا ومتسعًا. ويكون الجزء السفلي من الجرح متضررًا بشكل طفيف، إلا إذا كان الجرح وعاءً دمويًا أو عصبًا كبيرًا، كما هو الحال في الرقبة. تُعد الجروح القطعية أكثر الجروح ملاءمةً للشفاء.
• الجروح المقطعة هي نتيجة اصطدام بجسم حاد وثقيل (مثل الفأس أو السيف)، وتشبه في مظهرها السريري الجروح القطعية. ومن سماتها المميزة تلفٌ أكبر في قاع الجرح. وعادةً ما تتضرر الأوتار والعضلات المجاورة، وحتى العظام.
• تحدث جروح الوخز نتيجة التعرض لأدوات حادة ورفيعة وطويلة (مثل السكين، المسن، المخرز، إلخ). غالبًا ما تكون هذه الجروح بالغة الخطورة، لأن الجرح الصغير، الذي قد يكون دقيقًا أحيانًا، لا يتسع ولا ينزف، وسرعان ما يُغطى بقشرة. في الوقت نفسه، قد يُلحق الجسم المُسبب الضرر بالرئة والأمعاء والكبد، وقد يُسبب بعد فترة فقر الدم، أو استرواح الصدر، أو التهاب الصفاق.
• الجروح المتورمة هي نتيجة اصطدام جسم غير حاد (عصا، زجاجة). تُسحق حواف الجرح، وكذلك أنسجة الجرح نفسه. تكون هذه الأنسجة غارقة بالدم، داكنة اللون، لا تنزف أو تنزف قليلاً. الأوعية المرئية مُخثّرة.
• تحدث الجروح التمزقية عندما ينزلق جسم حاد نسبيًا على سطح الجلد مع ضغط إضافي عليه. يكون الجرح غير منتظم الشكل، مع وجود طيات تشبه فروة الرأس، وينزف. يعتمد تدمير الأنسجة الكامنة على القوة التي ضغطت على المقذوف المُسبب للجرح. عادةً ما تستغرق الجروح التمزقية، مثل الجروح المُصابة بالكدمات، عملية شفاء طويلة بسبب نخر الأنسجة المُدمرة وتقيح الجرح.
• تحدث الجروح المسمومة عندما تدخل إليها مواد سامة (سم الثعبان، المواد السامة).
• الفرق بين جروح الطلقات النارية وجميع الجروح الأخرى هو نوعية المقذوف المصاب وقناة الجرح ومسار عملية الجرح.

تنقسم الجروح حسب سبب الإصابة إلى جراحية وعرضية.

تنقسم الجروح حسب التلوث الميكروبي إلى جروح معقمة وجروح ملوثة ميكروبياً.

فيما يتعلق بالتجاويف المغلقة في جسم الإنسان (الجمجمة، الصدر، البطن، المفصل)، تُميّز الجروح النافذة وغير النافذة. الجروح النافذة هي تلك التي تُلحق الضرر بالغشاء المصلي الداخلي المُبطّن للتجويف (الأم الجافية، الجنبة الجدارية، الصفاق الجداري، الغشاء الزليلي).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

أعراض الجرح

تعتمد أعراض الجروح على طبيعة الجرح، ونوع القذيفة المُسببة للجرح، وحجم الجرح، وتضرر التجاويف والأعضاء الداخلية، وتضرر سلامة الأوعية الدموية والأعصاب والعظام. وتتكون من أعراض موضعية وأخرى عامة.

تشمل الأعراض الموضعية الألم، وجرحًا مفتوحًا، ونزيفًا، وخللًا في وظيفة الجزء المصاب. أما الأعراض العامة فتشمل علامات مضاعفات الإصابة (مثل فقر الدم، والصدمة، والتهاب الصفاق، وما إلى ذلك).

مسار عملية التئام الجروح

في جرح نظيف ذي تلامس جيد بين حوافه، تلتصق هذه الأنسجة ببعضها. تُمتص العناصر الخلوية الميتة والبكتيريا، ويزداد تكاثر خلايا النسيج الضام، التي تتحول مع مرور الوقت إلى ندبة. تُثبت هذه الأنسجة جدران الجرح السابق بإحكام، وهكذا يلتئم الجرح بالنية الأولية.

إذا حدث انفراج بين جدران الجرح أو التهاب صديدي، فإن الجرح يلتئم ببطء، ويمتلئ تدريجيًا بحبيبات من أسفله. هذا هو الشفاء بالقصد الثانوي.

أثناء عملية التئام الجروح القيحية، من المستحسن التمييز بين المراحل التالية: الالتهاب، وتكوين ونضج الأنسجة الحبيبية، والظهارة.

إن اختيار المراحل، على الرغم من تسلسلها المحدد، مشروط، إذ يستحيل الفصل بدقة بين نهاية مرحلة وبداية أخرى. عادةً، يظهر النسيج الحبيبي بعد 48 ساعة. بعد انحسار التفاعل الالتهابي، تبدأ عملية التحول، وانتشار الخلايا الليفية، وتكوين أنسجة جديدة - عملية التجديد الإصلاحي. طوال عملية التفاعل الالتهابي، بدءًا من لحظة تلف الأنسجة، تُلاحظ ظواهر تكاثرية أو إنتاجية (تكاثر العناصر الخلوية). تتجلى هذه الظواهر بشكل خاص في المراحل المتأخرة من الالتهاب. مع نمو النسيج الحبيبي، يتشكل النسيج الضام وينضج، وتهدأ الظواهر الالتهابية، ويحدث التئام الظهارة من حواف الجرح إلى أسفله.

الخصائص السريرية وتشخيص الجروح

اعتمادًا على طبيعة السلاح المسبب للجرح، ويكون تحديده إلزاميًا للتحقيق، فإن كل نوع من الجروح له ميزات محددة يجب ليس فقط معرفتها للتشخيص التفريقي، بل ووصفها بشكل صحيح أيضًا.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

جروح ثقبية

تحدث هذه الجروح بواسطة أي أداة حادة ضيقة الشكل وطويلة (مثل السكين، السكين الفنلندي، المخرز، المفكات، المقص، إلخ). وتتميز هذه الجروح بأن عمقها يتجاوز أبعادها الخارجية. أما الجروح الوخزية، التي تخترق في معظم الحالات تجاويف الأعضاء الداخلية أو التكوينات العميقة للأنسجة الرخوة (مثل الحزمة العصبية الوعائية، والأوتار، والعضلات)، فتتميز بقناة جرح ضيقة. وغالبًا ما تصاب بالعدوى، نظرًا لتهيئة الظروف المثالية لنمو البكتيريا الدقيقة. وحسب حدة وشكل الأداة المصابة، يمكن أن تكون حواف الجرح ناعمة وواضحة، أو خطية (مثل السكين، السكين الفنلندي)، أو مستديرة (مثل المخرز، المعزز)، أو صدفية أو على شكل نجمة (مثل مفك براغي، مقص)، إلخ. وحسب حدة الأداة، يمكن أن تكون حواف الجرح خالية من النزيف أو بها نزيف وخدوش طفيفة. وتتمتع جدران الجرح بنفس الميزة. ولكن يمكن أن يكون الجزء السفلي من الجرح أي شيء ولا يكون مرئيًا. لذلك، عندما يأتي شخص مصاب بطعنة إلى الطبيب، يجب أن تتم مراجعته بعناية خاصة.

الجروح المقطوعة

تُطبّق بأداة حادة (سكين فنلندي، شفرة حلاقة، إلخ) موازية لسطح الجسم بحركة خطية. ولذلك، تتميز هذه الجروح بشكل خطي، وأبعادها الخارجية أكبر من عمقها، وقاعها واضح للعيان. حواف وجدران الجرح ناعمة وشفافة، خالية من النزيف والسحق، وقاعها أملس وشفاف. تُعد هذه الإصابات من أكثر الإصابات فعالية في العلاج والشفاء.

[ 9 ]، [ 10 ]

جروح مقطعة

تحدث بواسطة جسم حاد ذو كتلة حركية كبيرة، بضربة تقطيع واحدة (فأس، ساطور، مجرفة، سيف، إلخ). تتميز بعمق كبير، وغالبًا ما تكون مع بتر جزء من الطرف (على سبيل المثال، الأصابع). تكون الحواف والجدران خطية الشكل وناعمة، لكن الوضوح يعتمد على حدة الجسم الذي أحدث الجرح. إذا تم شحذ الجسم، تكون حواف وجدران الجرح ناعمة وواضحة. إذا كان الجسم غير حاد، فستكون حواف الجرح متآكلة، مع وجود مناطق نزيف، وعادةً ما تكون منطقتها غير واسعة، مما يعتمد على حدة الجسم. في الجزء السفلي، والذي يمكن رؤيته بسهولة، توجد جسور تتوافق مع الأسنان الموجودة على الجسم المصاب، ويجب قياسها ووصفها بوضوح للفحص الجنائي اللاحق وتحديد السلاح.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

الجروح الممزقة

تُوضع بأداة مدببة، معقوفة أو مسننة، موازية لسطح الجسم. يُسبب هذا تمزقًا في الجلد والأنسجة تحت الجلد. تكون سطحية، خطية الشكل. حوافها غير مستوية (مُشَعْرَفة)، وغير واضحة بسبب السحجات. جدرانها غير مستوية، وفيها مناطق نزفية. قاع الجرح نزفي وغير مستوٍ.

جروح متورمة

تُستخدَم هذه المواد بأداة صلبة غير حادة ذات طاقة حركية عالية (مثل عصا، أو طوبة، أو حجر، أو زجاجة). وهي سطحية في حد ذاتها، ولكن نظرًا لطاقتها الحركية العالية، فإنها غالبًا ما تُسبِّب ضررًا للأعضاء الداخلية: في حالة جروح الرأس، تُؤثِّر هذه المواد على الدماغ، وفي الصدر، تُؤثِّر على الرئتين والقلب.

يمكن أن يختلف نوع الجرح اختلافًا كبيرًا، ويعتمد ذلك على شكل السلاح، ووزنه، وقوة الضربة، واتجاهها. السمة المميزة هي النزيف الغزير، والتآكل، وسحق حواف الجرح وجدرانه وقاعه. إذا حدث الجرح بضربة واحدة مباشرة، عمودية على سطح الجسم، فإن مظهره يتبع منحنيات السلاح المُسبب للجرح. في هذه الحالة، يحدث سحق للأنسجة الرخوة، بشكل متساوٍ على كامل العمق. يمكن أن تكون الحواف بأشكال مختلفة: مربعة، على شكل نجمة، أو خطية؛ ويعتمد ذلك كله على شكل الجسم المُسبب للجرح.

إذا وُجِّهت الضربة بزاوية، يحدث تأثير مماسي. تنفجر الأنسجة الرخوة تحت تأثير القوة. يعتمد شكل الحواف على الزاوية؛ أي تطبيق القوة. عند تطبيق جرح بزاوية تزيد عن 30 درجة على سطح الجسم (ضربة عند نهاية الطاقة الحركية)، تتخذ حواف الجرح شكلًا مثلثيًا، قاعدته عند نقطة بدء تطبيق القوة. أما عند تطبيق قوة بزاوية أقل من 30 درجة على سطح الجسم أو موازية له (على سبيل المثال، عند الضرب بعصا أو سوط أو سوط، كما يُقال: "بسحب")، تكون حواف الجرح صدفية الشكل، ولها شكل خطي، لكن عمقها غير متساوٍ، ويكون الجزء المركزي من الجرح أعمق دائمًا.

جروح العض

تُصيبها حيوانات أو أشخاص. تبدو كجروح ممزقة، لكن ما يميزها هو وجود آثار أسنان. قد تكون هناك عيوب في الأنسجة تصل إلى حد نزع فروة الرأس أو بتر أحد الأطراف، كما هو الحال في الإصبع مثلاً؛ عندما يُمزق جزء من الجلد والأنسجة الرخوة.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

جروح مهشمة

وهي نادرة في الممارسة العملية، ولكنها من أشد أنواع الإصابات خطورة، حيث تتكون عندما يتم سحق أحد الأطراف.

جروح ناجمة عن طلقات نارية

تُصنف جروح الطلقات النارية كفئة مستقلة نظرًا لخصوصيتها، وشدة الإصابات، ومضاعفاتها، وخصائص تقديم المساعدة والمعالجة، ونتائجها السلبية. وتُقسم حسب نوع السلاح إلى: رصاصة، طلقة نارية، شظية. وحسب طبيعة قناة الجرح: جرح مفتوح، جرح أعمى، جرح مماسي. وتُصنف جروح الطلقات النارية على أنها الأصعب في التشخيص والعلاج والوصف، إذ غالبًا ما تُصاحبها أضرار في الأعضاء الداخلية، وكسور في العظام، وتلف في الحزم العصبية الوعائية، ووجود أجسام غريبة تُسبب التقيح، وتدميرًا واسعًا للأنسجة الرخوة.

في جروح الرصاص، يكون ثقب الدخول دائريًا ذو حواف غير مستوية وغير واضحة بسبب السحجات والنزيف. وتُعدّ المسافة التي أُطلقت منها الرصاصة بالغة الأهمية. فعلى مسافة تصل إلى متر أو من مسافة قريبة جدًا، توجد منطقة من الحروق وبقايا البارود حول الجرح، ويُحدد حجمها بمسافة السلاح وعياره، ويجب قياسها بدقة ووصفها بوضوح. أما على مسافات أكبر، فلا تُلاحظ هذه التغيرات.

في جروح الشظايا، يشبه ثقب المدخل التمزق، ولكن مع مساحة واسعة من النزيف وسحق الأنسجة، ويتميز أيضًا بوجود قناة الجرح.

تتكون جروح الرصاص والشظايا من ثلاث طبقات: قناة الجرح نفسها، المملوءة ببقايا الأنسجة والأجسام الغريبة وبقايا الجسم المصاب (رصاصة أو شظية)؛ ومنطقة سحق الأنسجة أكبر بمرتين إلى خمس مرات من قناة الجرح؛ ومنطقة الارتجاج الجزيئي أكبر بخمس إلى عشر مرات من قناة الجرح. تصبح هذه الأنسجة نخرية تدريجيًا وتُرفض، مما يُشكل خطرًا بحدوث تقيح شديد.

تتميز جروح البنادق بوجود ثقوب دخول دقيقة متعددة، غالبًا ما تكون ذات حواف متعرجة، ومناطق صغيرة من النزيف والسحق حولها. كما تصاحب جروح البنادق كسور وتلف في الأعضاء الداخلية.

قواعد وصف الجروح

تشخيص الجرح ليس مشكلة، ولكن يجب وصفه طبيًا لإجراء فحص جنائي لاحق، لأن الطبيب الذي يُساعد الضحية يراه في حالته "الطبيعية" للمرة الأولى والأخيرة. تُفرض الشروط التالية عند وصف الجروح.

• يتم تحديد الموقع من خلال الجزء التشريحي من الجسم: الرأس، الوجه، الرقبة، الصدر، الجذع، الخ.
• يتم تحديد الموضع من خلال المعالم التشريحية (على سبيل المثال، في منطقة الصدر، على اليمين، في الحيز الوربي الرابع، على طول خط منتصف الترقوة؛ في منطقة الفخذ الأيسر، على طول السطح الداخلي، 6 سم فوق مفصل الركبة، إلخ).
• يتم الإشارة إلى أبعاد الفجوة - 2 × 5 سم، إلخ. إذا كان الجزء السفلي من الجرح مرئيًا، يتم ملاحظة البعد الثالث - العمق (حتى عمق 2 سم).
• يتم وصف شكل ونوع الجروح: خطية، مستديرة، على شكل نجمة، بيضاوية، على شكل هلال، مثلثة، وما إلى ذلك.
• يتم الإشارة إلى الاتجاه على طول المحور الطولي للجسم: مائل، طولي، عرضي.
• يتم وصف الحواف: ناعمة، غير متساوية (مشطوفة)، شفافة أو غير واضحة، وجود سحجات وسحق، نزيف، أحجامها، ميزات الشكل واللون للكدمات.
• يتم وصف الجدران بنفس الطريقة التي يتم بها وصف الحواف: ناعمة، غير مستوية، وجود سحق ونزيف.
• أسفل الجرح: يلزم فحص ووصف دقيقان. في بعض الحالات، إذا لم يكن الجرح ظاهرًا، يلزم تشريحه حتى أسفله للفحص والمراجعة. في حالة اختراق الجروح للتجاويف، يلزم إجراء عمليات تجاويف أو فحوصات تنظيرية لوصف مسار قناة الجرح، وحالة أسفل الجرح، وتلف الأعضاء الداخلية، بالإضافة إلى التدخل الجراحي المتزامن لوقف النزيف وإزالة التلف.

قد يكون الجزء السفلي أملسًا، أو غير مستوٍ، أو به جسور، أو سحق، أو نزيف، أو أجسام غريبة، أو تلف في الطبقات المصلية، مما يدل على اختراقه التجاويف. من الضروري تحديد الجزء السفلي من الجرح: الأنسجة الرخوة، العظام، الأعضاء الداخلية. صف حالة الجزء السفلي من الجرح.

• اتجاه قناة الجرح (إذا بدت ضيقة، على سبيل المثال عند إحداث جرح بسكين أو سكين فنلندي): من الأمام إلى الخلف، من اليمين إلى اليسار، أو العكس. محتويات قناة الجرح: بقايا أنسجة، شظايا عظام، تربة، أجسام غريبة، إلخ.
• وجود مضاعفات: تلف الأعضاء الداخلية، والحزم العصبية الوعائية، والأوتار، والعضلات، وما إلى ذلك.