المياه الزرقاء المصاحبة لالتهاب العنبية

ارتفاع ضغط العين وتطور الجلوكوما لدى مرضى التهاب العنبية عملية متعددة العوامل، ويمكن اعتبارها من مضاعفات التهاب العين. نتيجةً لهذا الالتهاب، يحدث تغيير مباشر أو هيكلي في ديناميكية السائل داخل العين، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط العين أو انخفاضه أو الحفاظ عليه ضمن القيم الطبيعية.

ينتج تلف العصب البصري في الجلوكوما وضعف مجال الرؤية لدى مرضى التهاب القزحية عن ارتفاع ضغط العين غير المنضبط. في حال تطور ارتفاع ضغط العين والجلوكوما لدى مرضى التهاب القزحية، يجب أولاً القضاء على العملية الالتهابية، ومنع حدوث خلل هيكلي لا رجعة فيه في تدفق السائل داخل العين من خلال العلاج المضاد للالتهاب. بعد ذلك، يجب خفض ضغط العين بالأدوية أو الجراحة.

تناقش هذه المقالة الآليات المرضية الفيزيولوجية، والتشخيصات، وأساليب العلاج لمرضى التهاب العنبية وارتفاع ضغط العين أو الجلوكوما الثانوي. وفي نهاية المقالة، يُوصف التهاب العنبية النوعي، الذي غالبًا ما يحدث فيه ارتفاع ضغط العين وتطور الجلوكوما.

يشمل مصطلح التهاب القزحية، بمعناه المعتاد، جميع أسباب التهاب العين. قد يؤدي التهاب القزحية إلى ارتفاع حاد، أو عابر، أو مزمن في ضغط العين. يُستخدم مصطلحا الجلوكوما الالتهابية أو الجلوكوما المرتبطة بالتهاب القزحية للإشارة إلى جميع المرضى المصابين بالتهاب القزحية مع ارتفاع ضغط العين. عند اكتشاف ارتفاع ضغط العين دون تلف العصب البصري المرتبط بالجلوكوما أو ضعف مجال الرؤية المرتبط بالجلوكوما، فإن مصطلحات ارتفاع ضغط العين المرتبط بالتهاب القزحية، أو ارتفاع ضغط العين الثانوي المصاحب لالتهاب القزحية، هي الأنسب. لا يُصاب المرضى بالجلوكوما الثانوية بعد الشفاء أو العلاج المناسب للالتهاب.

يجب استخدام مصطلحات الجلوكوما الالتهابية، والجلوكوما المرتبطة بالتهاب القزحية، والجلوكوما الثانوية لالتهاب القزحية فقط عند حدوث تلف "جلوكومي" في العصب البصري أو ضعف في مجال الرؤية "جلوكومي" مع ارتفاع ضغط العين لدى مرضى التهاب القزحية. في معظم حالات الجلوكوما المرتبطة بالتهاب القزحية، يحدث تلف العصب البصري نتيجة ارتفاع ضغط العين. لذلك، يجب توخي الحذر عند تشخيص الجلوكوما المرتبطة بالتهاب القزحية في حال عدم وجود معلومات حول مستوى ضغط العين السابق. كما يجب توخي الحذر عند تشخيص المرضى الذين يعانون من ضعف في مجال الرؤية غير شائع في الجلوكوما ولديهم قرص بصري طبيعي. ويعود ذلك أساسًا إلى أنه في العديد من أشكال التهاب القزحية (خاصةً مع تلف الجزء الخلفي من العين)، تتطور بؤر مشيمية شبكية وبؤر في منطقة العصب البصري، مما يؤدي إلى ظهور عيوب في مجال الرؤية غير مرتبطة بالجلوكوما. من المهم التمييز بين مسببات اضطرابات المجال البصري، لأنه إذا كانت مرتبطة بعملية التهابية نشطة، فيمكن أن تختفي أو تقل مع العلاج المناسب، في حين أن اضطرابات المجال البصري المرتبطة بالجلوكوما لا رجعة فيها.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة

يُعد التهاب العنبية رابع أكثر أسباب العمى شيوعًا في الدول النامية بعد التنكس البقعي، واعتلال الشبكية السكري، والزرق. يبلغ معدل الإصابة بالتهاب العنبية بين جميع أسباب العمى 40 حالة لكل 100,000 نسمة، وتبلغ حصته السنوية 15 حالة لكل 100,000 نسمة. يصيب التهاب العنبية المرضى من جميع الأعمار، وغالبًا ما يُلاحظ لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و40 عامًا. يُمثل الأطفال 5-10% من إجمالي مرضى التهاب العنبية. تشمل الأسباب الأكثر شيوعًا لفقدان البصر لدى مرضى التهاب العنبية الجلوكوما الثانوي، ووذمة البقعة الصفراء الكيسية، وإعتام عدسة العين، ونقص التوتر العضلي، وانفصال الشبكية، وتكوين أوعية دموية جديدة تحت الشبكية أو تليفها، وضمور العصب البصري.

يعاني حوالي 25% من مرضى التهاب العنبية من ارتفاع ضغط العين. ولأن التهاب الجزء الأمامي من العين يؤثر بشكل مباشر على مسارات تدفق السائل داخل العين، فإن ارتفاع ضغط العين والجلوكوما غالبًا ما يتطوران كمضاعفات لالتهاب العنبية الأمامي أو التهاب العنبية الشامل. كما أن الجلوكوما المصاحبة لالتهاب العنبية أكثر شيوعًا في حالة التهاب العنبية الحبيبي مقارنةً بالتهاب العنبية غير الحبيبي. وبأخذ جميع أسباب التهاب العنبية في الاعتبار، فإن معدل الإصابة بالجلوكوما الثانوي لدى البالغين يتراوح بين 5.2% و19%. ويبلغ معدل الإصابة بالجلوكوما لدى الأطفال المصابين بالتهاب العنبية تقريبًا نفس المعدل لدى البالغين: 5% و13.5%. ويكون تشخيص الحفاظ على الوظائف البصرية لدى الأطفال المصابين بالجلوكوما الثانوي أسوأ.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

أسباب الجلوكوما المرتبطة بالتهاب العنبية

يعتمد مستوى ضغط العين على نسبة إفراز السائل داخل العين وتدفقه. في معظم الحالات، تحدث عدة آليات لزيادة ضغط العين في التهاب القزحية. المرحلة الأخيرة من جميع الآليات المؤدية إلى زيادة ضغط العين في التهاب القزحية هي انتهاك تدفق السائل داخل العين عبر الشبكة التربيقية. يحدث انتهاك تدفق السائل داخل العين في التهاب القزحية نتيجة انتهاك الإفراز وتغير في تركيبه، وكذلك بسبب تسلل أنسجة العين، وتطور تغييرات لا رجعة فيها في هياكل الحجرة الأمامية للعين، على سبيل المثال، التصاقات العين الطرفية الأمامية والخلفية، والتي يمكن أن تغلق زاوية الحجرة الأمامية أثناء نموها. مع هذه التغييرات، قد لا يقتصر الأمر على الإصابة بالجلوكوما الشديدة فحسب، بل قد يتطور أيضًا إلى جلوكوما مقاومة لجميع أنواع العلاج الدوائي. ومن المفارقات أن علاج التهاب القزحية بالجلوكوكورتيكويدات يمكن أن يؤدي أيضًا إلى زيادة ضغط العين.

يمكن تقسيم الآليات المرضية الفسيولوجية المؤدية إلى ارتفاع ضغط العين لدى مرضى التهاب العنبية إلى التهاب مفتوح الزاوية والتهاب مغلق الزاوية. هذا التصنيف مبرر سريريًا، نظرًا لاختلاف نهج العلاج الأساسي في هاتين المجموعتين.

[ 11 ]

الآليات المؤدية إلى الجلوكوما مفتوحة الزاوية

[ 12 ]

انتهاك إفراز السائل داخل العين

عادةً ما يؤدي التهاب الجسم الهدبي إلى انخفاض إنتاج السائل داخل العين. مع تدفق طبيعي للسائل، ينخفض ضغط العين، وهو ما يُلاحظ غالبًا في التهاب القزحية الحاد. ومع ذلك، مع ضعف تدفق السائل وإنتاجه، قد يبقى ضغط العين طبيعيًا أو حتى مرتفعًا. من غير المعروف ما إذا كان التهاب القزحية، حيث يضعف الحاجز الدموي المائي، يزيد إنتاج السائل داخل العين ويزيد ضغط العين. مع ذلك، فإن التفسير الأكثر منطقية لزيادة ضغط العين في التهاب القزحية هو ضعف تدفق السائل داخل العين مع ثبات إفرازه.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

بروتينات السائل داخل العين

كان أحد الافتراضات الأولى المتعلقة بارتفاع ضغط العين في التهاب القزحية هو اختلال تركيب السائل داخل العين. في المرحلة الأولية، عند اختلال حاجز الدم-الخلط المائي، تدخل البروتينات إلى السائل داخل العين من الدم، مما يُخل بالتوازن الكيميائي الحيوي للسائل ويرفع ضغط العين. عادةً، يحتوي السائل داخل العين على بروتينات أقل بمئة مرة من مصل الدم، وعند اختلال حاجز الدم-الخلط المائي، قد يكون تركيز البروتين في السائل مساويًا لتركيزه في مصل الدم غير المخفف. وبالتالي، بسبب زيادة تركيز البروتينات في السائل داخل العين، يتعطل تدفقه بسبب الانسداد الميكانيكي للشبكة التربيقية واختلال وظيفة الخلايا البطانية التي تُبطنها. بالإضافة إلى ذلك، مع ارتفاع نسبة البروتين، تتكون التصاقات أمامية خلفية وطرفية. عند عودة الحاجز إلى طبيعته، يُعاد تدفق السائل داخل العين وضغط العين إلى طبيعته. ومع ذلك، إذا تم إضعاف نفاذية حاجز الدم المائي بشكل لا رجعة فيه، فقد يستمر تدفق البروتينات إلى الغرفة الأمامية للعين حتى بعد حل العملية الالتهابية.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

الخلايا الالتهابية

بعد البروتينات بفترة وجيزة، تبدأ الخلايا الالتهابية بدخول السائل داخل العين، منتجةً وسطاء التهابيين: البروستاجلاندين والسيتوكينات. يُعتقد أن للخلايا الالتهابية تأثيرًا أوضح على ضغط العين مقارنةً بالبروتينات. يحدث ارتفاع ضغط العين نتيجةً لتسلل الخلايا الالتهابية إلى الشبكة التربيقية وقناة شليم، مما يؤدي إلى تكوين عائق ميكانيكي أمام تدفق السائل داخل العين. ونظرًا لتسلل الخلايا البلعمية واللمفاوية بشكل كبير، فإن احتمالية ارتفاع ضغط العين في التهاب العنبية الحبيبي تكون أعلى منها في التهاب العنبية غير الحبيبي، حيث يحتوي التسلل بشكل رئيسي على خلايا متعددة الأشكال. في حالات التهاب العنبية المزمن أو الشديد أو المتكرر، يحدث تلف لا رجعة فيه للشبكة الإسفنجية، وتندب في الإسفنجيات وقناة شليم، نتيجة تلف الخلايا البطانية أو تكوّن أغشية زجاجية تبطن الإسفنجيات. كما يمكن أن تؤدي الخلايا الالتهابية وأجزاءها في منطقة زاوية الحجرة الأمامية إلى تكوّن التصاقات طرفية أمامية وخلفية.

البروستاجلاندين

من المعروف أن البروستاجلاندينات تلعب دورًا في ظهور العديد من أعراض التهاب العين (مثل توسع الأوعية الدموية، وتضييق حدقة العين، وزيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية)، والتي تؤثر مجتمعةً على مستوى ضغط العين. ولا يُعرف ما إذا كانت البروستاجلاندينات قادرة على رفع ضغط العين مباشرةً. فمن خلال تأثيرها على حاجز الخلط المائي الدموي، يمكنها زيادة تدفق البروتينات والسيتوكينات والخلايا الالتهابية إلى السائل داخل العين، مما يؤثر بشكل غير مباشر على ارتفاع ضغط العين. ومن ناحية أخرى، يمكنها خفض ضغط العين عن طريق زيادة تدفق السائل القزحي الصلبوي.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

التهاب التربيق

يُشخَّص التهاب التربيق في حالات تمركز التفاعل الالتهابي في الشبكة التربيقية. سريريًا، يتجلى التهاب التربيق بترسب رواسب التهابية في الشبكة التربيقية مع غياب أي علامات أخرى لالتهاب العين النشط (مثل رواسب على القرنية، أو بريق، أو وجود خلايا التهابية في السائل داخل العين). نتيجةً لترسب الخلايا الالتهابية، وذمة الشبكة التربيقية، وانخفاض النشاط البلعمي للخلايا البطانية للشبكة التربيقية، يحدث انسداد ميكانيكي للشبكة التربيقية، ويضعف تدفق السائل داخل العين. وبما أن إنتاج السائل داخل العين في التهاب التربيق لا ينخفض عادةً، فإن اضطراب تدفقه يؤدي إلى ارتفاع ملحوظ في ضغط العين.

ارتفاع ضغط الدم داخل العين الناجم عن الستيرويد

تُعتبر الجلوكوكورتيكويدات من الأدوية الأساسية لعلاج مرضى التهاب القزحية. ومن المعروف أنها تُسرّع تكوّن الساد وترفع ضغط العين عند تطبيقها موضعيًا وجهازيًا، وكذلك عند إعطائها حول العين وفي الحيز تحت التينون. تُثبّط الجلوكوكورتيكويدات الإنزيمات والنشاط البلعمي للخلايا البطانية التربيقية، مما يؤدي إلى تراكم الغليكوز أمينوغليكان ونواتج الالتهاب في الشبكة التربيقية، مما يُعيق تدفق السائل داخل العين عبرها. كما تُثبّط الجلوكوكورتيكويدات تخليق البروستاجلاندين، مما يُعيق تدفق السائل داخل العين.

يُستخدم مصطلحا "ارتفاع ضغط العين الناتج عن الستيرويد" و"المستجيب للستيرويد" لوصف المرضى الذين يُصابون بارتفاع ضغط العين استجابةً للعلاج بالكورتيكوستيرويدات. تشير التقديرات إلى أن حوالي 5% من السكان "مستجيبون للستيرويدات"، وأن 20-30% من المرضى الذين يتلقون علاجًا طويل الأمد بالكورتيكوستيرويد يُتوقع أن يُصابوا بـ"استجابة للستيرويدات". يعتمد احتمال حدوث ارتفاع ضغط العين استجابةً للعلاج بالكورتيكوستيرويدات على مدة العلاج والجرعة. يُعد مرضى الجلوكوما، وداء السكري، وقصر النظر الشديد، والأطفال دون سن العاشرة أكثر عرضة لخطر الإصابة بـ"استجابة للستيرويدات". يمكن أن يحدث ارتفاع ضغط العين الناتج عن الستيرويدات في أي وقت بعد بدء تناول هذه الأدوية، ولكن غالبًا ما يُكتشف بعد أسبوعين إلى ثمانية أسابيع من بدء العلاج. مع الاستخدام الموضعي، تتطور "استجابة للستيرويدات" بشكل أكثر تكرارًا. يجب على مرضى ارتفاع ضغط العين تجنب إعطاء الدواء حول العين، فقد يؤدي ذلك إلى ارتفاع حاد في ضغط العين. في معظم الحالات، يعود ضغط العين إلى طبيعته بعد إيقاف الجلوكوكورتيكويد؛ ومع ذلك، في بعض الحالات، وخاصةً مع إعطاء الجلوكوكورتيكويد المُخزَّن، قد يرتفع ضغط العين لمدة 18 شهرًا أو أكثر. في هذه الحالات، إذا تعذر التحكم في ضغط العين بالأدوية، فقد يلزم إزالة الجلوكوكورتيكويد المُخزَّن أو إجراء جراحة لتحسين تدفق الدم.

عند علاج مريض مصاب بالتهاب العنبية بالجلوكوكورتيكويدات، غالبًا ما يصعب تحديد سبب ارتفاع ضغط العين: هل هو تغير في إفراز السائل داخل العين، أو تدهور في تدفقه بسبب التهاب داخل العين، أو نتيجة لتطور "استجابة ستيرويدية"، أو مزيج من هذه الأسباب الثلاثة. وبالمثل، قد يُثبت انخفاض ضغط العين عند التوقف عن استخدام الجلوكوكورتيكويدات الطبيعة الستيرويدية لارتفاع ضغط العين، أو قد يحدث نتيجة تحسن تدفق السائل داخل العين عبر الشبكة التربيقية، أو انخفاض إفرازه نتيجة اختفاء العملية الالتهابية. قد يكون الاشتباه في حدوث "استجابة ستيرويدية" لدى مريض مصاب بالتهاب نشط داخل العين يتطلب إعطاء جلوكوكورتيكويدات جهازيًا، مؤشرًا لاستخدام أدوية تعويضية للستيرويد. إذا كان هناك اشتباه في ارتفاع ضغط العين الناجم عن الستيرويد في مريض مصاب بالتهاب العنبية الخاضع للسيطرة أو غير النشط، فيجب تقليل تركيز أو جرعة أو تكرار إعطاء الجلوكوكورتيكويد.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

الآليات المؤدية إلى الجلوكوما ذات الزاوية المائلة

غالبًا ما تكون التغيرات المورفولوجية في بُنى الحجرة الأمامية للعين، والتي تتطور مع التهاب العنبية، غير قابلة للعكس، وتؤدي إلى ارتفاع كبير في ضغط العين، مما يُعيق أو يُعيق تدفق السائل داخل العين من الحجرة الخلفية للعين إلى الشبكة التربيقية. تشمل التغيرات الهيكلية التي غالبًا ما تؤدي إلى الانغلاق الثانوي لزاوية الحجرة الأمامية التصاقات العين الأمامية المحيطية، والتصاقات العين الخلفية، وأغشية الحدقة، مما يؤدي إلى انسداد الحدقة، وفي حالات أقل شيوعًا، إلى الدوران الأمامي لزوايا الجسم الهدبي.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

الالتصاقات الأمامية الطرفية

الالتصاقات الأمامية المحيطية هي التصاقات القزحية بالشبكة التربيقية أو القرنية، وقد تُضعف أو تمنع تدفق الخلط المائي إلى الشبكة التربيقية تمامًا. تُرى الالتصاقات الأمامية المحيطية بشكل أفضل باستخدام تنظير الزاوية. وهي من المضاعفات الشائعة لالتهاب العنبية الأمامي، وهي أكثر شيوعًا في التهاب العنبية الحبيبي منه في التهاب العنبية غير الحبيبي. تتشكل الالتصاقات الأمامية المحيطية عندما تتجمع نواتج الالتهاب، مما يتسبب في سحب القزحية نحو زاوية الحجرة الأمامية. غالبًا ما تتطور في العيون ذات زاوية الحجرة الأمامية الضيقة في البداية أو عندما تضيق الزاوية بسبب انفجار القزحية. عادةً ما تكون الالتصاقات واسعة النطاق وتتداخل مع أجزاء كبيرة من زاوية الحجرة الأمامية، ولكنها قد تكون أيضًا على شكل لويحات أو حبال، وتشمل جزءًا صغيرًا فقط من الشبكة التربيقية أو القرنية. عندما تتشكل الالتصاقات الأمامية الطرفية نتيجة لالتهاب العنبية، وعلى الرغم من حقيقة أن معظم الزاوية تظل مفتوحة، فقد يعاني المريض من زيادة الضغط داخل العين بسبب الجزء المحفوظ من الزاوية المعيب وظيفيًا (بسبب العملية الالتهابية السابقة)، والتي قد لا يتم اكتشافها عن طريق تنظير الزاوية.

قد يؤدي التصاقات الأوعية الدموية الطرفية الأمامية، على المدى الطويل، في التهاب العنبية المتكرر والمزمن، إلى انسداد كامل لزاوية الحجرة الأمامية. عند انغلاق زاوية الحجرة الأمامية أو ظهور تصاقات الأوعية الدموية الطرفية الأمامية بشكل واضح في التهاب العنبية، من الضروري الانتباه إلى احتمالية تكوين أوعية دموية جديدة في القزحية أو زاوية الحجرة الأمامية. يمكن أن يؤدي تقلص النسيج الليفي الوعائي في منطقة زاوية الحجرة الأمامية أو السطح الأمامي للقزحية إلى إغلاقها بالكامل بسرعة. عادةً، في حالة الجلوكوما حديثة التكوين الوعائي الناتجة عن التهاب العنبية، يكون العلاج الدوائي والجراحة غير فعال، ويكون التشخيص غير مواتٍ.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]

الالتصاقات الخلفية

تتكون الالتصاقات الخلفية نتيجة وجود خلايا التهابية وبروتينات وفيبرين في السائل داخل العين. الالتصاقات الخلفية هي التصاقات السطح الخلفي للقزحية بالكبسولة الأمامية للعدسة، أو بسطح الجسم الزجاجي في حالة انعدام العدسة، أو بالعدسة داخل العين في حالة انعدام العدسة الكاذب. يعتمد احتمال الإصابة بالالتصاقات الخلفية على نوع التهاب العنبية ومدته وشدته. في التهاب العنبية الحبيبي، تتشكل الالتصاقات الخلفية بشكل أكثر تكرارًا منها في التهاب العنبية غير الحبيبي. كلما زاد اتساع الالتصاقات الخلفية، زاد اتساع حدقة العين سوءًا، وزاد خطر تشكل الالتصاقات الخلفية لاحقًا في حالة انتكاس التهاب العنبية.

يُستخدم مصطلح "انسداد الحدقة" لوصف اضطراب تدفق السائل داخل العين من الحجرة الخلفية إلى الحجرة الأمامية عبر الحدقة، نتيجةً لتكوين التصاقات خلفية. يمكن أن يؤدي تكوّن انغلاق الحدقة، والتصاقات خلفية تتجاوز 360 درجة حول محيط الحدقة، وأغشية الحدقة إلى حدوث انسداد حدقي كامل. في هذه الحالة، يتوقف تدفق السائل داخل العين من الحجرة الخلفية إلى الحجرة الأمامية تمامًا. يمكن أن يؤدي تراكم السائل داخل العين في الحجرة الخلفية إلى تمزق القزحية أو إلى زيادة ملحوظة في ضغط العين، مما يؤدي إلى انحناء القزحية نحو الحجرة الأمامية. يؤدي تمزق القزحية مع الالتهاب المستمر إلى إغلاق سريع للزاوية بسبب تكوّن التصاقات أمامية محيطية، حتى لو كانت زاوية الحجرة الأمامية مفتوحة في البداية. في بعض حالات التهاب العنبية المصحوب بانسداد حدقي، تتكون التصاقات واسعة بين القزحية والكبسولة الأمامية للعدسة، ثم ينحني الجزء المحيطي منها فقط للأمام. في هذه الحالة، يصعب اكتشاف تمزق القزحية دون تنظير الزاوية.

[ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]

الدوران الأمامي للجسم الهدبي

في حالات الالتهاب الحاد داخل العين، قد يحدث وذمة في الجسم الهدبي مع انصباب فوق المشيمية أو فوقها، مما يؤدي إلى دوران أمامي للجسم الهدبي وإغلاق زاوية الحجرة الأمامية للعين، وهو أمر غير مرتبط بانسداد حدقة العين. ويحدث ارتفاع ضغط العين نتيجة هذا الانغلاق في زاوية الحجرة الأمامية غالبًا في حالات التهاب القزحية والجسم الهدبي، وانفصال المشيمية الدائري، والتهاب الصلبة الخلفي، وفي المرحلة الحادة من متلازمة فوغت-كوياناغي-هارادا.

[ 50 ]

يرتبط التهاب العنبية في أغلب الأحيان بالجلوكوما الثانوية.

التهاب العنبية الأمامي

• التهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال
• التهاب العنبية المتغاير اللون لفوكس
• أزمة الجلوكوما الحلقية (متلازمة بوسنر-شلوسمان)
• التهاب العنبية المرتبط بـ HLA B27 (التهاب الفقار اللاصق، متلازمة رايتر، التهاب المفاصل الصدفي)
• التهاب العنبية الهربسي
• التهاب العنبية المرتبط بالعدسة (التهاب العنبية المضاد للعدسة، الجلوكوما الانحلالية، كتل العدسة، الجلوكوما الشكلية)

بانوفيتيس

• الساركويد
• متلازمة فوغت-كوياناغي-هارادا
• متلازمة بهجت
• الرمد الودي
• التهاب العنبية الزهري

التهاب العنبية المعتدل

• التهاب العنبية المعتدل من نوع التهاب الجزء المسطح

التهاب العنبية الخلفي

• نخر الشبكية الحاد
• داء المقوسات

تشخيص الجلوكوما المرتبط بالتهاب العنبية

يعتمد التشخيص الدقيق وإدارة مرضى الجلوكوما الناتج عن التهاب العنبية على الفحص العيني الشامل والاستخدام الصحيح للطرق المساعدة. يُستخدم فحص المصباح الشقي لتحديد نوع التهاب العنبية، ونشاط العملية الالتهابية، ونوع التفاعل الالتهابي. بناءً على موقع البؤرة الالتهابية الأولية، يُميز التهاب العنبية الأمامي، والمتوسط، والخلفي، والتهاب العنبية الشامل.

يزداد احتمال الإصابة بالجلوكوما المصاحبة لالتهاب العنبية في التهاب العنبية الأمامي والتهاب العنبية الشامل (مع التهاب داخل العين، يزداد احتمال تلف الهياكل التي تضمن تدفق السائل داخل العين). يُقيَّم نشاط العملية الالتهابية من خلال شدة البريق وعدد الخلايا في سائل الحجرة الأمامية للعين، بالإضافة إلى عدد الخلايا في الجسم الزجاجي ودرجة عتامته. من الضروري أيضًا الانتباه إلى التغيرات الهيكلية الناتجة عن العملية الالتهابية (التصاق محيطي أمامي وخلفي).

يمكن أن يكون رد الفعل الالتهابي في التهاب العنبية حبيبيًا وغير حبيبي. أعراض التهاب العنبية الحبيبي: رواسب دهنية على القرنية وعقيدات على القزحية. يتطور الجلوكوما الثانوي بشكل أكثر شيوعًا في التهاب العنبية الحبيبي منه في التهاب العنبية غير الحبيبي.

يُعد تنظير زاوية العين أهم طريقة لفحص العيون للمرضى المصابين بالتهاب العنبية المصحوب بارتفاع ضغط العين. يُجرى الفحص باستخدام عدسة تضغط على الجزء المركزي من القرنية، مما يؤدي إلى دخول السائل داخل العين إلى زاوية الحجرة الأمامية. يكشف تنظير زاوية العين عن نواتج الالتهاب، والتصاقات أمامية محيطية، وتكوين أوعية دموية جديدة في منطقة زاوية الحجرة الأمامية، مما يسمح بالتمييز بين الجلوكوما مفتوحة الزاوية ومغلقة الزاوية.

عند فحص قاع العين، يجب إيلاء اهتمام خاص لحالة العصب البصري. وعلى وجه الخصوص، يجب تقييم حجم الحفرة، ووجود نزيف، أو وذمة أو احتقان، وحالة طبقة الألياف العصبية. يجب تشخيص الجلوكوما المرتبطة بالتهاب القزحية فقط في حال وجود تلف موثق في القرص البصري وضعف في مجال الرؤية. على الرغم من أن آفات الشبكية والمشيمية في القطب الخلفي للعين لا تؤدي إلى تطور الجلوكوما الثانوية، إلا أنه يجب أيضًا تسجيل وجودها وموقعها، لأن ضعف مجال الرؤية المصاحب قد يؤدي إلى تشخيص خاطئ للجلوكوما. يجب إجراء قياس توتر العين بالتسطيح وقياس محيط العين القياسي في كل فحص. بالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام قياس الضوء بالليزر لبريق سائل العين وفحص العين بالموجات فوق الصوتية لتشخيص وعلاج أكثر دقة للمرضى الذين يعانون من التهاب القزحية وارتفاع ضغط العين. يمكن لقياس الضوء المرئي بالليزر اكتشاف التغيرات الطفيفة في مستوى البريق ومحتوى البروتين في السائل داخل العين، والتي يتعذر اكتشافها باستخدام فحص المصباح الشقي. وقد ثبت أن هذه التغيرات الطفيفة مفيدة في تقييم نشاط التهاب القزحية. يمكن للموجات فوق الصوتية (B-scan) والفحص المجهري الحيوي بالموجات فوق الصوتية في حالات الجلوكوما الثانوية تقييم بنية الجسم الهدبي وزاوية القزحية الهدبية، مما يساعد في تحديد سبب ارتفاع أو انخفاض ضغط العين بشكل مفرط لدى مرضى التهاب القزحية.

[ 51 ]

علاج الجلوكوما المصاحب لالتهاب العنبية

الهدف الرئيسي من علاج مرضى ارتفاع ضغط العين أو الجلوكوما المرتبطين بالتهاب العنبية هو السيطرة على التهاب العين ومنع حدوث تغيرات هيكلية لا رجعة فيها في أنسجة العين. في بعض الحالات، يؤدي شفاء التهاب العين بالعلاج المضاد للالتهاب وحده إلى عودة ضغط العين إلى وضعه الطبيعي. مع البدء المبكر بالعلاج المضاد للالتهاب وعلاج توسع حدقة العين وشلل العضلة الهدبية، يُمكن منع حدوث عواقب لا رجعة فيها لالتهاب العنبية (التصاق محيطي أمامي وخلفي).

تُعدّ الجلوكوكورتيكويدات الخيار الأول لمعظم حالات التهاب القزحية، وتُستخدم على شكل حقن، أو حقن حول العين أو جهازيًا، أو حقن تحت تينون. يُعدّ حقن الجلوكوكورتيكويدات فعالًا في التهاب الجزء الأمامي من العين، ولكن في حالة الالتهاب النشط للجزء الخلفي في العيون ذات العدسات اللاصقة، فإنّ الحقن وحده لا يكفي. يعتمد تكرار حقن الجلوكوكورتيكويدات على شدة التهاب الجزء الأمامي. يُعدّ بريدنيزولون (بريد فورتيه) على شكل قطرات عينية أكثر فعالية في التهاب الجزء الأمامي من العين. من ناحية أخرى، غالبًا ما يؤدي استخدام هذا الدواء إلى ارتفاع ضغط العين الناجم عن الستيرويدات وإعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفية. عند استخدام الجلوكوكورتيكويدات الأضعف على شكل قطرات للعين، مثل ريميكسولون، وفلوروميثولون، وميدريسون، ولوتيبريدنول، وإيتابونات (لوتيماكس)، تقل وتيرة حدوث "الاستجابة الستيرويدية"، إلا أن هذه الأدوية أقل فعالية في علاج التهاب العين. بناءً على الخبرة، لا يلعب حقن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية دورًا خاصًا في علاج التهاب القزحية ومضاعفاته.

يمكن أن يكون إعطاء تريامسينولون (كينالوغ - 40 ملغ/مل) حول العين في الحيز تحت التينون أو عبر حاجز الجفن السفلي فعالاً في علاج التهاب الجزئين الأمامي والخلفي للعين. يتمثل العيب الرئيسي لإعطاء الجلوكوكورتيكويدات حول العين في زيادة خطر ارتفاع ضغط العين وتطور إعتام عدسة العين لدى المرضى المعرضين لهذه المضاعفات. لذلك، لا يُنصح المرضى الذين يعانون من التهاب القزحية وارتفاع ضغط العين بإعطاء الجلوكوكورتيكويدات حول العين نظرًا لتأثيرها المطول الذي يصعب إيقافه.

الطريقة الرئيسية لعلاج التهاب القزحية هي الجلوكوكورتيكويدات الفموية بجرعات أولية قدرها 1 ملغ/كغ يوميًا، حسب شدة المرض. عند السيطرة على التهاب العين، يجب إيقاف الجلوكوكورتيكويدات الجهازية تدريجيًا. إذا لم يُسيطر على التهاب العين بالجلوكوكورتيكويدات الجهازية بسبب مقاومة المرض أو الآثار الجانبية للأدوية، فقد يلزم استخدام أدوية من الخط الثاني: مثبطات المناعة أو الأدوية البديلة للستيرويدات. أكثر الأدوية البديلة للستيرويدات شيوعًا في علاج التهاب القزحية هي السيكلوسبورين، والميثوتريكسات، والآزاثيوبرين، ومؤخرًا الميكوفينولات موفيتيل. في معظم حالات التهاب القزحية، يُعتبر السيكلوسبورين الأكثر فعالية من بين هذه الأدوية، لذا في حال عدم وجود موانع، يجب وصفه أولًا. إذا كان العلاج بالجلوكوكورتيكويدات أو السيكلوسبورين أو مزيج منهما غير فعال أو ذو تأثير ضعيف، فيجب النظر في استخدام أدوية أخرى. تعتبر العوامل المؤلكلة، السيكلوفوسفاميد والكلورومبيوسيل، أدوية احتياطية لعلاج التهاب العنبية الشديد.

في علاج مرضى التهاب الجزء الأمامي من العين، تُستخدم مُوسِّعات الحدقة وأدوية شلل العضلة الهدبية لتخفيف الألم والانزعاج المرتبطين بتشنج العضلة الهدبية وعضلة العاصرة في الحدقة. عند استخدام هذه الأدوية، تتوسع الحدقة، مما يمنع بفعالية تكوّن وتمزق الالتصاقات العينية المتكونة، مما قد يؤدي إلى اضطراب تدفق السائل داخل العين وزيادة ضغطها. عادةً ما تُوصف الأدوية التالية: الأتروبين 1%، والسكوبولامين 0.25%، وهوماتروبين ميثيل بروميد 2 أو 5%، وفينيليفرين 2.5 أو 10%، وتروبيكاميد 0.5 أو 1%.

العلاج الدوائي للجلوكوما المصاحبة لالتهاب العنبية

بعد العلاج المناسب لالتهاب العين، يجب البدء بعلاج محدد للتحكم في ضغط العين. عادةً ما يُعالج ارتفاع ضغط العين المرتبط بالتهاب القزحية والجلوكوما الثانوية بعوامل تُقلل من إنتاج الخلط المائي. تشمل العوامل المُستخدمة لعلاج الجلوكوما المُرتبطة بالتهاب القزحية حاصرات بيتا، ومثبطات أنزيم الكربونيك أنهيدراز، والعوامل الأدرينالية، والعوامل مفرطة التناضح، وذلك لخفض ضغط العين بسرعة عند ارتفاعه الحاد. لا ينبغي إعطاء مُضيقات الحدقة ونظائر البروستاجلاندين لمرضى التهاب القزحية، لأنها قد تُفاقم التهاب العين. تُعدّ مُضادات مُستقبلات الأدرينالية الأدوية المُفضلة لخفض ضغط العين لدى مرضى الجلوكوما المُرتبطة بالتهاب القزحية، لأنها تُقلل من إنتاج الخلط المائي دون تغيير عرض الحدقة. تُستخدم عادةً حاصرات بيتا التالية لعلاج التهاب القزحية: تيمولول 0.25 و0.5%، بيتاكسولول 0.25 و0.5%، كارتيولول 1 و2%، وليفوبونولول. يُعد بيتاكسولول الدواء الأكثر أمانًا للمرضى الذين يعانون من التهاب القزحية الساركويدي المصحوب بتلف في الرئة، وهو الدواء الأقل تأثيرًا على الرئتين. وقد ثبت أن استخدام ميتيبرانولول يُسبب التهاب القزحية والجسم الهدبي الحبيبي، لذا يُنصح بعدم استخدامه لدى مرضى التهاب القزحية.

مثبطات أنزيم الكربونيك أنهيدراز هي أدوية تُخفِّض ضغط العين عن طريق تقليل إفراز السائل داخل العين. تُستخدم موضعيًا، أو فمويًا، أو وريديًا. وقد ثَبُتَ أن تناول مُثبِّط أنزيم الكربونيك أنهيدراز، أسيتازولاميد (دياموكس)، عن طريق الفم يُخفِّف الوذمة البقعية الكيسية، وهي سبب شائع لانخفاض حدة البصر لدى مرضى التهاب العنبية. أما تناول مثبطات أنزيم الكربونيك أنهيدراز موضعيًا فلا يُؤدِّي إلى هذا التأثير، ويرجع ذلك على الأرجح إلى وصول الدواء إلى شبكية العين بتركيز منخفض نسبيًا.

من بين مُنشِّطات مُستقبلات الأدرينالية، يُستخدم أبراكلونيدين لعلاج الجلوكوما الثانوي، خاصةً في حالات الارتفاع الحاد في ضغط العين بعد استئصال المحفظة باستخدام ليزر النيوديميوم YAG. ويُخفِّض بريمونيدين 0.2% (ألفاجان)، وهو مُنشِّط لمستقبلات _ألفا-2 ، ضغط العين عن طريق تقليل إنتاج السائل داخل العين وزيادة تدفق السائل القزحي الصلبوي. على الرغم من أن الإبينفرين 1% والديبيفيفرين 0.1% يُخفِّضان ضغط العين بشكل رئيسي عن طريق زيادة تدفق السائل داخل العين، إلا أنهما نادرا الاستخدام حاليًا. كما أنهما يُسبِّبان اتساع حدقة العين، مما يُساعد على منع تكوُّن التصاقات العينية في التهاب القزحية.

يُعتقد أن نظائر البروستاجلاندين تُخفِّض ضغط العين عن طريق زيادة تدفق السائل من القزحية الصلبة. على الرغم من فعاليتها في خفض ضغط العين، إلا أن استخدامها في علاج التهاب القزحية مثير للجدل، إذ ثبت أن اللاتانوبروست (زالاتان) يزيد من التهاب العين ووذمة البقعة الصفراء الكيسية.

تُخفِّض العوامل مفرطة التناضح ضغط العين بسرعة، وذلك أساسًا عن طريق تقليل حجم الجسم الزجاجي، ما يجعلها فعّالة في علاج مرضى التهاب العنبية المصحوب بانسداد حاد في الزاوية. يُستخدم الجلسرين وأحادي نترات الإيزوسوربيد عن طريق الفم، بينما يُعطى المانيتول عن طريق الوريد.

لا يتم عادة استخدام الأدوية الكولينية مثل بيلوكاربين، يوديد إيكوتيافات، فيزوستيغمين وكارباكول في علاج المرضى الذين يعانون من التهاب العنبية، لأن تضيق الحدقة الذي يتطور مع استخدام هذه الأدوية يعزز تكوين التصاقات خلفية، ويزيد من تشنج العضلة الهدبية ويؤدي إلى إطالة رد الفعل الالتهابي بسبب تعطل حاجز الدم المائي.

[ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]