العضة المفتوحة: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

وفقًا للأدبيات، تحدث العضة المفتوحة (mordex apertus) في 1.7% من الأطفال، وغالبًا في سن أكبر من سن أصغر.

يشكل هذا النوع من العضات ما نسبته 1-2% من إجمالي عدد انتهاكاته.

[ 1 ]، [ 2 ]

ما الذي يسبب العضة المفتوحة؟

عادةً ما يرتبط العضة المفتوحة بالكساح، ونقص نمو عظم الفك العلوي، والعادات السيئة، وضعف الإمكانات البيولوجية للبروز، والذي يتجلى في تأخر نمو الأسنان أو تأخر بزوغها. ومن الأمور ذات الأهمية البالغة اضطراب التنفس الأنفي في مرحلة الطفولة المبكرة.

العضة المفتوحة ليست شكلاً مستقلاً من أشكال المرض ، بل هي مجرد عرض لاضطراب من اضطرابات عديدة في الجهاز السنّي الفكي. وبالتالي، قد تنشأ نتيجة تخلف نمو إحدى النتوءات السنخية (الفك العلوي أو السفلي) أو كليهما في آن واحد.

قد تكون العضة المفتوحة علامة على نمو مفرط وبروز الفك العلوي أو السفلي بأكمله، أو قسمه الأمامي فقط. في جميع هذه الحالات، يستحيل قضم الطعام بسبب عدم التلامس بين الأسنان الأمامية. وبالتالي، في العضة المفتوحة، لا يوجد تلامس بين الأسنان الأمامية والجانبية، سواءً عموديًا أو أفقيًا.

هناك 4 أشكال للعضة المفتوحة:

• أ- الناشئة عن تشوهات الجزء الأمامي من الفك العلوي؛
• II- بسبب تشوه الجزء البعيد من الفك العلوي؛
• ثالثا - بسبب تشوه الفك السفلي؛
• رابعا - يحدث بسبب تشوه الفكين.

أعراض العضة المفتوحة

تتميز أعراض العضة المفتوحة بحقيقة أنه عندما تغلق الأسنان، تتكون فجوة تشبه الشق العمودي، أكثر أو أقل وضوحًا، بين الأسنان الأمامية والجانبية للفكين العلوي والسفلي.

تُحدَّد أعراض العضة المفتوحة بشكل كبير بطول الفجوة في الاتجاهين الرأسي والأفقي. وحسب الحجم الرأسي، هناك ثلاث درجات لحجم الفجوة:

1. حتى 2 مم؛
2. من 3 إلى 5 ملم؛
3. 5 ملم وأكثر.

وفقًا للطول، هناك أيضًا 3 أنواع من الفجوات:

1. لا تقم بفصل كل أو جزء من الأسنان الأمامية؛
2. الأسنان الأمامية والضواحك لا تتفصل؛
3. فقط الأضراس الثانية هي التي تتحرك.

نتيجةً للتغيرات المذكورة أعلاه، يكون فم المريض مفتوحًا أو نصف مفتوح، والشفاه لا تُغلق. غالبًا ما تظهر على الأسنان الأمامية علامات نقص تنسج، سواءً أكانت واضحة أم لا. يكون خط حواف القطع للأسنان الأمامية مقعرًا. في هذه الحالة، قد يكون سبب العضة المفتوحة هو تقعر أحد انحناءات الإطباق (العلوي أو السفلي)، أو كليهما.

يوجد نمو مفرط للنواتئ السنخية في الأجزاء الجانبية من الفكين ونقص في النمو في الجزء الأمامي وخاصة عظم الفكين.

قد يصل تباعد الأسنان في المنطقة الأمامية إلى 1.5 سم أو أكثر. في بعض الحالات، تتخذ الشفة العليا وضعية ممتدة، وتُسوّى الطية الشفوية السفلية، حيث يسعى المرضى جاهدين لإخفاء عيبهم، محاولين تغطية أفواههم.

في حالات أخرى، عندما تكون العضلة الدائرية للفم غير نشطة، قد تكون الشفة العليا قصيرة، وغير مكتملة النمو، ومسطحة. في هذه الحالة، يكون الشق الفموي واسعًا وله حدود بيضاوية، مما يسبب عدم وضوح الكلام والبصق أثناء المحادثة.

يؤدي الجفاف المستمر للغشاء المخاطي للثة واللسان إلى التهابهما المزمن.

مثل هؤلاء المرضى منعزلون، خجولون، ويشعرون بالنقص.

يؤدي انتهاك الإطباق والنطق إلى خلل كبير في وظيفة المضغ - عدم القدرة على العض وصعوبة سحق وطحن الطعام.

وفقًا لبيانات المضغ، في جميع المرضى الذين تم فحصهم، تم زيادة إجمالي فترة المضغ وعدد موجات المضغ.

وتستمر فترة تفتيت الطعام الأولية (عادة ما تساوي 1-2 ثانية) عند المرضى من 3 إلى 10 ثوانٍ، وتزداد مدة فترة المضغ (عادة 14-14.5 ثانية) إلى 44 ثانية.

نتيجةً لخلل في المضغ مصحوبًا بعضة مفتوحة وتشوه في كلا الفكين، يصل فقدان كفاءة المضغ إلى 75.8%، وينخفض بنسبة 62.1% مع عضة مفتوحة وتشوه في الفك العلوي، وينخفض بنسبة 47.94% مع تشوه الفك السفلي. ويتراوح فقدان كفاءة المضغ لدى مختلف المرضى بين 27% و88%.

يؤدي ضعف وظيفة المضغ إلى اضطرابات مختلفة في الجهاز الهضمي (في حوالي 30٪ من المرضى).

يشكو المرضى من صعوبة المضغ (عض ومضغ الطعام)، ومظهر غير جمالي بسبب إطالة الثلث السفلي من الوجه.

عندما يتم الجمع بين العضة المفتوحة وبروز الفك، يشعر المرضى بالضيق بسبب التعبير المفترس على وجوههم الناجم عن بروز الذقن.

غالبًا ما يشعرون بجفاف الفم نتيجة انتشار التنفس الفموي بدلًا من الأنفي. إضافةً إلى ذلك، يشكو المرضى من تراكم الجير بكثرة في منطقة الأسنان الخاملة (التي لا تُغلق بالأضداد).

تشخيص العضة المفتوحة

ينبغي تشخيص العضة المفتوحة مع مراعاة ضرورة تحديد تشوهات الأسنان والفكين الأخرى، سواءً كانت مصاحبة أو ثانوية، وذلك ليتمكن الطبيب، بناءً على هذا التشخيص الدقيق، من تحديد خيارات العلاج المحافظ والجراحي. في هذه الحالة، يُنصح بالاسترشاد بتصنيف ب. ف. مازانوف، الذي يُحدد أربعة أشكال للعضة المفتوحة:

• أ- عضة مفتوحة مصحوبة بتخلف أو تشوه في الجزء الأمامي من الناتئ السنخي للفك العلوي أو السفلي؛
• II - عضة مفتوحة مصحوبة ببروز الفك السفلي؛
• III - عضة مفتوحة مصحوبة ببروز الفك العلوي؛
• IV - الشكل المختلط، حيث يتم الجمع بين العضة المفتوحة وشذوذ في تطور أحد الفكين أو كليهما، والعمليات السنخية والأسنان.

يوصي AV Klementov (1957) بالتمييز بين 3 درجات لكل شكل من أشكال العضة المفتوحة:

1. المسافة بين القاطع الأول العلوي والسفلي أقل من 0.5 سم؛
2. هذه المسافة من 0.5 إلى 0.9 سم؛
3. المسافة بين القواطع 1 سم أو أكثر، ولكن دون ظهور علامات بداية بزوغ الأسنان.

يختلف هذا التصنيف عن التصنيفات الأخرى في أنه يشمل جميع أنواع العضة المفتوحة، بما في ذلك كجزء من تشوه أكثر تعقيدًا في نظام الأسنان بأكمله.

لتحديد المسافة بين القواطع المتقابلة، يقترح AV Klementov استخدام لوحة زجاجية مثلثة الشكل مع تطبيق مقياس عليها.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

علاج العضة المفتوحة

يمكن أن يكون علاج العضة المفتوحة علاجًا محافظًا (تقويميًا)، أو جراحيًا، أو علاجًا مشتركًا، وذلك حسب عمر المريض وطبيعة التشوه وشدته. لذلك، في مرحلة الطفولة المبكرة، يكون العلاج عادةً تقويميًا، وتعتمد طريقة العلاج على عمر الطفل والحالة السريرية.

خلال فترة عضّ الحليب، على سبيل المثال، يلجأون إلى تدابير وقائية تهدف إلى الحد من تأثير العوامل المسببة للمرض (مثل الكساح، والعادات السيئة، وما إلى ذلك). لهذا الغرض، بالإضافة إلى التأثيرات العلاجية العامة، يستخدمون أجهزة تمارين رياضية مُطوّرة خصيصًا، وحزام ذقن ذي شد مرن من الأسفل إلى الأعلى.

خلال فترة الأسنان المختلطة، بالإضافة إلى التمارين الرياضية، يتم استخدام طرق العلاج البيولوجية والأجهزة لزيادة عضة التاج (على سبيل المثال، على الأسنان السادسة) أو واقيات الفم، وما إلى ذلك.

عند الأطفال الأكبر سنًا (في النصف الثاني من الأسنان المختلطة وأثناء فترة الأسنان الدائمة)، يجب أن تهدف التدابير العلاجية إلى تعزيز تطوير الجزء الأمامي من العمليات السنخية: الجر بين الفكين وفقًا لـ ZF Vasilevskaya، وطحن "نقاط" التلامس عند الأسنان المفصلية، وقوس زنبرك الزاوية، وما إلى ذلك.

الأنواع الرئيسية للتدخلات الجراحية للعضة المفتوحة

وقد تمت مناقشة بعض العمليات بالفعل في قسم النمو المفرط للفك السفلي.

نوعان من قطع العظم اللطيف للجزء الأمامي من الفك العلوي وفقًا لـ يو. آي. برنادسكي

• يُنصح بالخيار الأول في الحالات التي يكون فيها العضة المفتوحة ناتجة عن نقص نمو الجزء الأمامي من الناتئ السنخي للفك العلوي، مع عدم وجود علامات بروزه للأمام. في هذه الحالة، يكفي خفض الجزء المستأصل من الفك قليلاً لتحقيق التلامس مع الأسنان السفلية.
• الخيار الثاني من العملية ينطبق عندما يتم الجمع بين العضة المفتوحة مع بروز (بروز للأمام) للجزء الأمامي من الناتئ السنخي ومجموعة الأسنان الأمامية العلوية بأكملها.

تتشابه النسختان من العملية إلى حد كبير مع العمليات المماثلة التي قام بها كوهن ستوك، وسبانير (الشكل 296)، وجي آي سيمينتشينكو، ومازانوفا، وفاسموند، وآخرون.

تتميز تقنيتي، أولاً، بأنها تتضمن قطع العظم تحت المخاطية من جانب الدهليز الفموي ومن جانب تجويف الفم (من جانب الحنك). هذا يسمح لنا بتجنب تشريح الغشاء المخاطي وانفصاله الواسع وما يرتبط به من خطر نخر كامل الجزء الأمامي المتحرك من الفك العلوي في فترة ما بعد الجراحة. ثانياً، لا يتم إجراء أي تشريح أفقي للغشاء المخاطي في منطقة الفتحة الكمثرية والحاجز الأنفي، بل يقتصر على انفصاله وكسر قاعدة الحاجز الأنفي تحت المخاطية. وبالتالي، تتضمن تقنيتي أقصى قدر من الحفاظ على جميع مصادر إمداد الأنسجة الرخوة بالدم داخل الجزء المتحرك من الفك.

يتميز الخيار الأول من العملية بأن قطع العظم يُجرى باستخدام شق رفيع للغاية (رقم 3) ونتوءات شوكية. في هذه الحالة، يُمكن تجنب فقدان كبير في مادة العظم على طول خط قطع العظم، وبالتالي منع انزلاق الجزء المُتحرك من الفك إلى الخلف، مما يُتيح له التحرك للأسفل فقط.

في الخيار الثاني، يتم إجراء قطع العظم ليس باستخدام مثقب رفيع، ولكن باستخدام قاطع واسع (0.5-0.6 سم)، بحيث يتم استئصال جزء منه في نفس الوقت مع تحريك الجزء الأمامي من الفك العلوي، مما يسمح بتحريك العملية السنخية والمجموعة الأمامية من الأسنان ليس فقط إلى الأسفل، ولكن أيضًا إلى الخلف، والقضاء على عيبين - العضة المفتوحة والفم البارز.

وبالتالي، فإن المتغير الأول من العملية هو مجرد قطع العظم، والمتغير الثاني هو مزيج من قطع العظم مع استئصال جزئي لمادة العظم في الفك العلوي (على طول خط قطع العظم).

منهجية النوع الأول من جراحة تحت المخاطية

يتم عمل شقوق عمودية صغيرة (6-8 مم) في الغشاء المخاطي والسمحاق على الجانبين الدهليزي واللساني على طول جذور الأسنان 5 | 5. يتم تقشير الغشاء المخاطي والسمحاق على جانبي النتوء السنخي داخل الأسنان 543 | 345. يتم فصل الأنسجة الرخوة من جانب الدهليز الفموي باستخدام مبشرة زاوية خاصة إلى الحافة السفلية للفتحة الكمثرية، ومن جانب الحنك - إلى الدرز الحنكي المتوسط؛ في منطقة حافة الفتحة الكمثرية وأسفل التجويف الأنفي، يتم فصل الغشاء المخاطي إلى الداخل إلى العمود الأنفي الأمامي.

يتم أخذ الأنسجة الرخوة المقشرة في دهليز الفم إلى حامل خطاف مسطح ضيق، ويتم وضع مثقب (رقم 3-5) تحتها، وبدءًا من حافة الفتحة على شكل كمثرى، يتم تشريح اللوحة الخارجية للمادة المضغوطة للفك (من المهم عدم إتلاف قمة جذر الكلب وعدم تعريض دواعم الأسنان).

يُرسم خط قطع العظم في منطقة الناتئ السنخي بين جذر الناب والضاحك الأول أو بين جذور الضواحك (يُختار موقع قطع العظم قبل العملية - أثناء "التدريب" على العملية المستقبلية باستخدام نماذج الجبس). يُعدّ ارتفاع جذر الناب (السنخية) الواضح نقطة مرجعية جيدة. بالتعمق تدريجيًا، يُشرّح الجزء الإسفنجي من العظم باستخدام مثاقب (يجب تغييرها باستمرار، لأنها تُصبح مسدودة بسرعة ببراد العظم).

بعد دفع الأنسجة الرخوة المتقشرة على الحنك جانبًا باستخدام أداة ضيقة ومسطحة (على شكل حرف L)، يتم إجراء قطع العظم بنفس الأزاميل على طول الخط الذي يربط المسافة بين جذور الأسنان 43 | 34 ونقطة على التماس السهمي للحنك عند مستوى الأسنان 4 | 4، حتى لا يتم إتلاف الحزمة العصبية الوعائية القوية الناشئة على الحنك من الثقبة القاطعة.

ثم يتم عمل شق عمودي (0.5 سم) في الجلد في منطقة قاعدة الحافة الأمامية للحاجز الأنفي (فوق العمود الفقري الأنفي الأمامي مباشرة) وعند هذا المستوى يتم تقشير الغشاء المخاطي (باستخدام مبشرة ضيقة ورقيقة) من قاعدة الجزء الغشائي من الحاجز الأنفي، ويتم تشريحه بمشرط أو مقص من الأمام إلى الخلف بمقدار 1.5-2 سم. وبهذه الطريقة يتم كسر اتصال الجزء العظمي من الفك مع غضروف الحاجز الأنفي. إذا كان الجزء الأمامي من الفك لا يزال ممسكًا بالجسور غير المقطوعة للجزء الإسفنجي، يتم إدخال إزميل ضيق في فجوة العظم ويضرب برفق بمطرقة. بعد ذلك، يصبح العظم متحركًا تمامًا.

يُخفض الجزء المتحرك من الفك العلوي ويُوضع في موضعه الصحيح بالنسبة لأسنان الفك السفلي. تُوضع غرز جراحية (من الوريد) لربط الحليمات اللثوية المتقشرة من الجانبين الدهليزي واللساني، بالإضافة إلى غرزة أو غرزتين على الجلد في منطقة قاعدة الحاجز الأنفي. باستخدام سلك رفيع من الفولاذ أو الألومنيوم (قطره 2 مم)، تُوضع جبيرة أسنان ناعمة على الفك العلوي؛ كما يمكن وضع جبيرة تثبيت مصنوعة من الوريد وبلاستيك سريع التصلب. تُزال هذه الجبيرة بعد 5-6 أسابيع.

عند إجراء عملية جراحية باستخدام هذه الطريقة، من الممكن الاستغناء عن أنواع مختلفة من أجهزة التجبير.

النوع الثاني من جراحة تحت المخاطية

يبدأ النوع الثاني من جراحة الغشاء المخاطي بإزالة 4 أو 5 أسنان؛ ويتوافق عرض تيجان هذه الأسنان عادةً مع المسافة التي يجب أن يتحرك بها الجزء الأمامي من الفك العلوي للخلف. يُفضّل إزالة الضواحك غير الطبيعية (الدهليزية أو الفموية). بعد ذلك، تُقشّر الأنسجة الرخوة بنفس طريقة النوع الأول من الجراحة.

يُجرى قطع العظم مباشرةً من خلال تجويف السن المخلوع، باستخدام قاطعة تتناسب قطرها مع عرض شريط العظم المراد استئصاله (أي تحويله إلى برادة أثناء دوران القاطعة). يجب أن يكون عرض هذا الشريط متساويًا في جميع أنحاءه، ويتوافق بدوره مع المسافة التي يحرك بها الجراح الجزء الأمامي من الفك العلوي للخلف (يتم تحديد ذلك قبل العملية باستخدام نماذج الجبس، كما هو الحال في التدخلات المذكورة أعلاه المتعلقة بالبروجينيا).

إذا كان سرير تحت السمحاق صغيرًا جدًا بحيث لا يستوعب قاطعًا بالعرض المطلوب، فيمكن استخدام مشرط المخلب لتشريح السمحاق عموديًا، مع الحفاظ على سلامة الغشاء المخاطي.

بعد تشريح السمحاق فوق موقع قطع العظم القادم، يمكن إدخال حتى أكثر القواطع المعدنية سمكًا في مكان تحت الغشاء المخاطي.

يتم تنفيذ جميع المراحل اللاحقة من العملية بنفس الطريقة كما في الإصدار الأول.

يُزاح جزء الفك المُتحرك إلى الخلف، مما يُحوّل حواف القطع للأسنان إلى الأسفل، إلى وضعية فكية طبيعية. بعد ذلك، عادةً ما تظهر كمية زائدة من الأنسجة الرخوة في موقع الاستئصال العظمي. لا ينبغي أن يُربك هذا الجرّاح، إذ سرعان ما تُسوّى تلقائيًا.

في نهاية العملية، يجب خياطة التلال التي تشكلها الأنسجة الرخوة "باتجاه بعضها البعض" بحيث لا تتشكل فجوة بين العظم والأنسجة المتقشرة.

يتم تثبيت جزء الفك المتحرك للخلف والأسفل بإحدى الجبائر السلكية أو البلاستيكية للأسنان (المصنوعة خارج المختبر من البلاستيك سريع التصلب) لمدة 5-6 أسابيع.

وفي الختام، من الضروري تقديم عدد من التوصيات لتنفيذ المتغيرات الموصوفة من العملية.

إذا قُطعت الحزمة العصبية الوعائية قرب قمة الناب أو الضاحك أثناء عملية قطع العظم، رغم اتخاذ الاحتياطات اللازمة، فلا يُنصح بالتسرع في نزع اللب وحشوه، إذ ثبت أنه بعد قطع الحزمة العصبية الوعائية عند قمة جذر السن، يُعاد إمداده بالدم والتغذية العصبية. إذا لم يحدث ذلك بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر (ويمكن التحقق من ذلك باستخدام جهاز تشخيص الأسنان الكهربائي)، فيجب ثقب السن وإزالة اللب وحشوه.

في حال حدوث ثقب في الغشاء المخاطي للجيب الفكي أثناء العملية، فلا داعي للقلق، إذ عادةً ما يُستبعد احتمال إصابة الجيب من تجويف الفم بعد تثبيت الجزء المتحرك من الفك. إضافةً إلى ذلك، لا يُضاعف التهاب الجيوب الأنفية الرضحي المنتشر هذا الضرر البؤري البسيط في الغشاء المخاطي السليم للجيب الفكي.

في حالة ثقب الغشاء المخاطي للجيب الفكي، نوصي بحقن النفثيزين أو سانورين في أنف المريض لمدة 5-7 أيام، 3-5 قطرات 2-3 مرات يوميًا لضمان تدفق حر للإفرازات من الجيب التالف إلى التجويف الأنفي.

لمنع ارتفاع درجة حرارة العظم أثناء النشر باستخدام المثاقب، يجب ريّه دوريًا بمحلول كلوريد الصوديوم المتساوي التوتر البارد أو محلول نوفوكايين بتركيز 0.25%. للقيام بذلك، يُدخل الطرف الحاد لإبرة حقن طويلة إلى موقع قطع العظم من وقت لآخر، ويُرشّ خط النشر ومثقاب التسخين نفسه من محقنة.

قطع عظم الجزء الأمامي من الفك العلوي حسب PF Mazanov

تُجرى شقوق عمودية في الغشاء المخاطي والسمحاق باتجاه الحافة الخارجية للفتحة الكمثرية إلى الأسنان الخمسة. تُنزع الحواف الوسطى للرفارف من الجهتين اليمنى واليسرى، حتى مستوى خط قطع العظم المقترح، أي حتى الأسنان الأربعة.

ثم يتم إزالة 4 | 4 (أو 5 | 5) أسنان تقع خارج العضة، ويتم تشكيل "أنفاق" عن طريق تقشير الغشاء المخاطي والسمحاق من جانب الحنك في الاتجاه من الحويصلة الهوائية للسن المزال على اليسار إلى الحويصلة الهوائية على الجانب الآخر.

يُجرى قطع عظم الصفيحة العظمية للفك العلوي باستخدام مِثقب من جهة الشفة والحنك. يُجرى شق أفقي في الغشاء المخاطي والسمحاق أعلى الطية الانتقالية بقليل عند قاعدة الميكعة. يُفصل الميكعة، ويُضمن حركة الجزء الأمامي من الفك العلوي.

يتم نقل هذه القطعة إلى داخل العضة باستخدام الفك السفلي، ويتم وضع الغرز على رفرفات الغشاء المخاطي ويتم تثبيت القطعة المختلطة من الفك العلوي بحلقات مطاطية على خطافات أجهزة التجبير.

لذلك، وخلافًا للعمليات المشابهة الموصوفة أعلاه باستخدام طريقتنا، فإن عملية ب. ف. مازانوف، أولًا، لا تضمن سلامة الغشاء المخاطي والسمحاق من الجانب الدهليزي (المقطوع عموديًا) وعند قاعدة الحاجز الأنفي (المقطوع أفقيًا). وبالتالي، يُعطّل إمداد الجزء الأمامي من الفك بالدم. ثانيًا، لا توفر طريقة ب. ف. مازانوف تثبيتًا للجزء الأمامي المستأصل من الفك، بل تثبيتًا بين الفكين، مما يُجبر المريض على البقاء مغلق الفم لفترة طويلة.

كما أظهرت الدراسات التجريبية، بعد مرور 1.5-6 أشهر على العملية، وفقًا لـ Yu. I. Vernadsky، تكون التغيرات المورفولوجية في لب الأسنان أقل وضوحًا مما هي عليه في العمليات وفقًا لـ PF Mazanov و KV Tkzhalov؛ حيث تغيرت طبقة الخلايا المولدة للعاج بشكل طفيف، وزاد عدد صفوف هذه الخلايا إلى 8-10 فقط، ويُلاحظ تراكم الخلايا البلعمية، وعملية نشطة لتكوين الألياف وتطور حقول الأنسجة الحبيبية في اللب.

تؤكد هذه البيانات أهمية الحفاظ على استمرارية الرفادع المخاطية السمحاقية في منطقة الناتئ السنخي وجسم الفك العلوي في منطقة قطع العظم واستئصاله، أي في منطقة النفق تحت المخاطي المؤدي إلى العظم. بالإضافة إلى ذلك، تُسهّل الانقباضات النشطة لعضلات الوجه والمضغ بعد الجراحة مباشرةً التئام جروح العظام والأنسجة الرخوة، والحفاظ على لب أسنان الفك العلوي، وهو ما لا يمكن ضمانه بتثبيت الفكين.