الكسور المدارية

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

"كسر متفجر" في أرضية المدار

لا يشمل الكسر الحجاجي "الخالص" حافة محجر العين، بينما يشمل الكسر "المختلط" حافة محجر العين وعظام الوجه المجاورة. عادةً ما يحدث كسر قاع محجر العين "الانفجاري" نتيجة زيادة مفاجئة في الضغط داخل محجر العين نتيجة اصطدام بجسم يزيد قطره عن 5 سم، مثل قبضة اليد أو كرة التنس. ولأن الجدار الجانبي وسقف محجر العين يتحملان عادةً مثل هذه الصدمة، فإن الكسر غالبًا ما يشمل قاع محجر العين والعظام الرقيقة التي تُشكل جدران الشق تحت محجر العين. في بعض الحالات، يكون الجدار الحجاجي الإنسي مكسورًا أيضًا. تختلف المظاهر السريرية باختلاف شدة الإصابة والفترة الزمنية بين الإصابة والفحص.

أعراض كسر الانفجار في قاع المدار

1. العلامات حول العين: تورم العين، وذمة وانتفاخ تحت الجلد بدرجات متفاوتة.
2. يؤثر تخدير منطقة توزيع العصب تحت الحجاج على الجفن السفلي والخد وجسر الأنف والجفن العلوي والأسنان العلوية واللثة، لأن الكسر "الانفجاري" غالبًا ما يؤثر على جدران الشق تحت الحجاج.
3. قد يكون سبب ازدواج الرؤية إحدى الآليات التالية:
   • يؤدي النزيف والوذمة إلى ضغط أنسجة محجر العين بين العضلة المستقيمة السفلية والعضلة المائلة السفلية والغشاء السمحاقي، مما يحد من حركة مقلة العين. عادةً ما تتحسن حركة العين بعد زوال النزيف والوذمة.
   • انحشار ميكانيكي للعضلة المستقيمة السفلية أو المائلة السفلية أو النسيج الضام والدهني المجاور في منطقة الكسر. عادةً ما يُلاحظ ازدواج الرؤية عند النظر لأعلى ولأسفل (ازدواج الرؤية المزدوج). في هذه الحالات، تكون نتيجة اختبار الشد واختبار إعادة التموضع التفاضلي لمقلة العين إيجابية. قد يتراجع ازدواج الرؤية لاحقًا إذا كان سببه الرئيسي انحشار النسيج الضام والدهني، ولكنه يستمر عادةً إذا كانت العضلات متأثرة مباشرةً بالكسر.
   • صدمة مباشرة لعضلات العين الخارجية مع نتيجة سلبية لاختبار الشد. عادةً ما تتجدد ألياف العضلات وتعود وظيفتها الطبيعية خلال شهرين.
4. يحدث تورم العين في حالات الكسور الشديدة، مع أنه يظهر عادةً بعد عدة أيام من بدء زوال التورم. بدون تدخل جراحي، قد يزداد تورم العين لمدة تصل إلى ستة أشهر بسبب التنكس التالي للصدمة وتليف الأنسجة.
5. عادةً ما تكون الآفات العينية (الانتفاخ، انحسار الزاوية، انفصال الشبكية) غير شائعة ولكن يجب استبعادها من خلال الفحص الدقيق باستخدام مصباح الشق وتنظير قاع العين.

تشخيص كسر الانفجار في قاع المدار

1. يعد التصوير المقطعي المحوسب في الإسقاط التاجي مفيدًا بشكل خاص في تقييم مدى الكسر، وكذلك في تحديد طبيعة كثافة الأنسجة الرخوة في الجيب الفكي، والتي قد تكون مليئة بالدهون المدارية، أو العضلات خارج العين، أو الورم الدموي، أو السلائل غير المرتبطة بالصدمة.
2. يعد اختبار هيس مفيدًا في تقييم ومراقبة ديناميكيات ازدواج الرؤية.
3. يمكن تقييم المجال البصري الثنائي باستخدام محيط ليستر أو جولجمان.

علاج كسر الانفجار في قاع محجر العين

في البداية يكون العلاج محافظًا ويتضمن المضادات الحيوية إذا كان الكسر يؤثر على الجيب الفكي.

ينبغي نصح المريض بعدم نفخ أنفه.

يهدف العلاج اللاحق إلى منع ازدواج الرؤية العمودي الدائم و/أو انعدام العين غير المقبول تجميليًا. هناك ثلاثة عوامل تُحدد خطر هذه المضاعفات: حجم الكسر، وانزلاق محتويات محجر العين إلى الجيب الفكي العلوي، وانحباس العضلات. على الرغم من احتمال وجود بعض الالتباس بين السمات، إلا أن معظم الكسور تندرج ضمن إحدى الفئات التالية:

• لا تحتاج الشقوق الصغيرة التي لا تسبب فتقًا إلى علاج، حيث أن خطر حدوث المضاعفات غير مهم.
• كما أن الكسور التي تؤثر على أقل من نصف قاع محجر العين، مع وجود فتق صغير أو بدون فتق، وديناميكيات إيجابية للرؤية المزدوجة، لا تتطلب العلاج أيضًا حتى يظهر انعدام العين أكبر من 2 مم.
• يجب إجراء الجراحة في غضون أسبوعين للكسور التي تشمل نصف قاع محجر العين أو أكثر، مع انحباس محتويات محجر العين واستمرار ازدواج الرؤية في الوضع المستقيم. في حال تأخر التدخل الجراحي، ستكون النتائج أقل فعالية بسبب تطور التغيرات الليفية في محجر العين.

تقنية العلاج الجراحي

• شق الجلد عبر الملتحمة أو تحت الهدبية؛
• يتم فصل السمحاق ورفعه من أرضية محجر العين، ويتم إزالة جميع محتويات محجر العين المحاصرة من الجيب الأنفي؛
• يتم إصلاح عيب أرضية المدار باستخدام مادة اصطناعية مثل سوبراميد أو السيليكون أو التيفلون؛
• يتم خياطة السمحاق.

يظهر التصوير المقطعي المحوسب الحالة بعد الجراحة بعد إعادة بناء الكسر الانفجاري الأيمن باستخدام غرسة بلاستيكية.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

كسر "انفجار" في الجدار الإنسي

ترتبط معظم كسور جدار محجر العين الإنسي بكسور في قاع محجر العين. أما الكسور المنعزلة فهي نادرة.

أعراض كسر الجدار الإنسي

• انتفاخ تحت الجلد حول محجر العين، والذي يحدث عادةً أثناء نفخ الأنف. نظرًا لاحتمالية إصابة محجر العين بمحتويات الجيوب الأنفية، يُنصح بتجنب هذه الطريقة لإفراغ تجويف الأنف.
• تغيرات في حركة العين، بما في ذلك التقريب والاختطاف، إذا كانت العضلة المستقيمة الإنسية محاصرة في الكسر.

يتضمن العلاج تحرير الأنسجة المحاصرة وإصلاح عيب العظام.

[ 12 ]

كسر سقف المداري

نادرًا ما يُصادف أطباء العيون كسورًا في سقف محجر العين. الكسور المنفردة الناتجة عن صدمات طفيفة، كالسقوط على جسم حاد أو ضربة على الحاجب أو الجبهة، أكثر شيوعًا لدى الأطفال الصغار. أما الكسور المعقدة الناتجة عن صدمات شديدة، مصحوبة بنزوح حافة محجر العين، بالإضافة إلى تلف عظام الوجه والجمجمة الأخرى، فهي أكثر شيوعًا لدى البالغين.

يظهر كسر سقف محجر العين خلال ساعات قليلة على شكل ورم دموي وتورم حول العين، والذي قد ينتشر إلى الجانب الآخر.

تتطلب عيوب العظام الواسعة مع نزوح الشظايا إلى الأسفل عادة تدخلات جراحية إعادة بناء.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

كسر الجدار الجانبي للمحجر

نادرًا ما يصادف أطباء العيون كسورًا حادة في الجدار الجانبي. ولأن الجدار الخارجي للمحجر أقوى من غيره، فإن كسره عادةً ما يكون مصحوبًا بإصابات وجهية واسعة النطاق.

أعراض كسر الجدار الجانبي

• إزاحة كرة العين محوريًا أو إلى الأسفل.
• قد ترتبط الكسور الكبيرة بنبضات عينية غير مرتبطة بالضجيج بسبب انتقال نبضات السائل النخاعي، والتي يتم اكتشافها بشكل أفضل عن طريق قياس ضغط العين.

علاج كسر الجدار الجانبي

قد لا تتطلب الكسور البسيطة علاجًا، ولكن من المهم مراقبة المريض لاستبعاد احتمالية تسرب السائل الدماغي الشوكي، والذي يمكن أن يؤدي إلى التهاب السحايا.

[ 16 ]، [ 17 ]