كسور الفك السفلي: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

في زمن السلم، يبلغ معدل إصابات الوجه 0.3 حالة لكل 1000 نسمة، وتتراوح نسبة إصابات الوجه والفكين بين جميع الإصابات المصحوبة بتلف في العظام لدى سكان المناطق الحضرية بين 3.2% و8%. في الوقت نفسه، تُلاحظ كسور في عظام الوجه بنسبة 88.2%، وإصابات في الأنسجة الرخوة بنسبة 9.9%، وحروق في الوجه بنسبة 1.9%.

يتراوح عدد المرضى الذين يعانون من إصابات في الوجه في وقت السلم ما بين 11 إلى 25% من جميع المرضى الذين دخلوا المستشفى في عيادة الوجه والفكين، حيث تمثل إصابات عظام الوجه حوالي 15.2% من جميع كسور العظام في الجسم.

أكثر الكسور شيوعًا هي كسور الفك السفلي المنعزلة (79.7%)، تليها كسور الفك العلوي (9.2%)، ثم كسور عظام الأنف (4.6%)، ثم كسور عظم الوجنتين والأقواس الوجنية (4.1%)، بينما بلغت نسبة كسور كلا الفكين 2.4% فقط. من بين مرضى كسور الفك، كانت نسبة الإصابات المنعزلة في الفك السفلي 83.7%، وفي الفك العلوي 8%، بينما بلغت نسبة الإصابات في كلا الفكين 8.3%.

ما هو سبب كسر الفك؟

في أوقات السلم، غالبًا ما تحدث كسور الفك نتيجةً للضربات والكدمات الناتجة عن السقوط، والضغط (إصابات العمل)، والمشاجرات، وما إلى ذلك. تحدث كسور الفك غالبًا في حوادث المرور. أما في المناطق الريفية، فقد تحدث كسور الفك نتيجةً لضربة من حافر حصان، أو مقبض جرار "قديم"، وما إلى ذلك.

تعتبر كسور الفكين الناتجة عن طلقات نارية نادرة نسبيًا وعادة ما تكون نتيجة للتعامل غير السليم مع الأسلحة (عادة أسلحة الصيد)، ومقالب الأطفال، وما إلى ذلك. في السنوات الأخيرة، أصبحت الجروح الناجمة عن طلقات نارية متعمدة في الوجه من قبل المجرمين أكثر تكرارًا.

ومن بين أسباب تلف الفك العلوي، تأتي الصدمات المنزلية أيضًا في المرتبة الأولى، وإن كان بدرجة أقل إلى حد ما.

في بعض الأحيان تحدث إصابات "طبية" في الفك العلوي على شكل ثقب في أسفل الجيوب الأنفية العلوية، والتي تحدث أثناء عملية خلع الأسنان (عادة الأضراس الكبيرة أو الصغيرة).

تُشكل الإصابات المُشتركة في الفكين العلوي والسفلي ومناطق أخرى من الجسم 14% من إجمالي الإصابات الميكانيكية المُشتركة. وغالبًا ما تُسببها حوادث الطرق (52%)، والسقوط من ارتفاعات (25%)، والإصابات المنزلية (17%). وتُمثل الإصابات الصناعية 4% فقط، وجروح الأعيرة النارية العرضية 1.3%، وأسباب أخرى 0.7% من الحالات.

يمكن تفسير انتشار إصابات الوجه والفكين لدى الرجال مقارنة بالنساء (8:1، 9:1) من خلال عملهم بشكل أكبر في الإنتاج الصناعي والزراعي والنقل، فضلاً عن تعاطي الكحول (13.6-27.3٪ من الحالات).

يُلاحظ تلف عظام الوجه غالبًا في أشهر الصيف والخريف، التي تتزامن مع فترة العطلات والسياحة، ونادرًا ما يحدث في الشتاء.

أعراض كسر الفك السفلي

تعتمد أعراض كسر الفك السفلي على درجة إزاحة الشظايا، وعدد كسور الفك، ووجود أو عدم وجود ارتجاج أو كدمة في المخ، وتلف الأنسجة الرخوة في الوجه وتجويف الفم، ووجود تلف في عظام أخرى في الوجه، وقاعدة الجمجمة، وما إلى ذلك.

تجدر الإشارة إلى حدوث اضطرابات كيميائية حيوية حادة في دم الضحايا فور الإصابة؛ إذ يزداد محتوى ATP، والألمنيوم، والتيتانيوم، والترانسفيرين، ونشاط السيرولوبلازمين، والفوسفاتيز القلوي، ونازعة هيدروجين اللاكتات الكلية بشكل متناسب مع شدة الكسر، وبالتالي مع الحالة العامة للمريض (VP Korobov et al., 1989). تُفسر هذه الظروف، بالإضافة إلى ظروف أخرى (العمر، والأمراض السابقة)، أن كسور الفك السفلي تتميز لدى معظم المرضى بشدة ملحوظة في مسارها السريري، خاصةً عند تعرض سلامة العظم للخطر في موضعين أو ثلاثة أو أكثر، أو عند حدوث ارتجاج في المخ، أو تمزق وسحق للأنسجة الرخوة المحيطة بالفك العلوي. لذلك، من الضروري جمع التاريخ المرضي (من المريض أو الشخص المرافق) بعناية فائقة وتفصيل، باستخدام جميع الوثائق المتاحة: شهادة، ومقتطف من التاريخ الطبي ، وإحالة، وتقرير حادث عمل.

في حالة الكسور المفردة في الفك السفلي، يشكو المرضى من ألم يظهر فورًا بعد الإصابة، وعدم القدرة على غلق الأسنان، وصعوبة في الكلام، واضطراب في عملية المضغ، وفقدان حساسية سطح جلد الوجه والغشاء المخاطي للفم. أما في حالات الإصابات الأكثر شدة (المزدوجة، الثلاثية، المتعددة)، فتُضاف إليها صعوبة في البلع، وخاصةً في وضعية الاستلقاء، وحتى صعوبة في التنفس.

عند جمع التاريخ الطبي من ضحية في حالة تسمم كحولي، من الضروري مراعاة عدم الدقة المحتملة (عمدًا أو غير عمد) فيما يتعلق بالوقت وظروف الإصابة ومدة فقدان الوعي وما إلى ذلك. يجب أن نتذكر أنه بالنسبة للعمل اللاحق لممثل هيئات التحقيق، يجب تسجيل المعلومات التالية في التاريخ الطبي: الوقت الدقيق للإصابة؛ الاسم الأخير والاسم الأول واسم الأب للشخص الذي تسبب في الإصابة والشهود على ذلك؛ أين ومتى ومن قبل من تم تقديم الإسعافات الأولية وطبيعتها؛ ما هي الأدوية التي تناولها الضحية داخليًا أو تحت الجلد أو عضليًا، إلخ.

عند إدخال مريض مصاب بإصابة معقدة (التهاب العظم والنقي، التهاب الجيوب الأنفية، ورم دموي صديدي، التهاب رئوي، إلخ) إلى المستشفى، من الضروري معرفة متى نشأت المضاعفات، وما هي التدابير التي اتخذت ضدها، وأين ومن قبل من؛ في الوقت نفسه، يجب على الطبيب مراعاة الدقة الأخلاقية، وخاصة عند فحص مريض مصاب بمرض خطير مع ارتفاع درجة حرارة الجسم وصعوبة التنفس والكلام، إلخ. يجب جمع التاريخ الطبي في أسرع وقت ممكن لمنع تدهور حالة المريض وعدم فقدان الوقت اللازم لاتخاذ تدابير فعالة ضد المضاعفات.

أعراض كسر الفك السفلي:

1. عدم تناسق الوجه بسبب وذمة الأنسجة الرخوة أو النزيف في منطقة الكسر المشتبه به؛
2. ألم عند جس العظم؛
3. كقاعدة عامة، وبدرجات متفاوتة، هناك إزاحة وحركة واضحة للشظايا (مع الفحص الدقيق باليدين)؛
4. سوء الإطباق؛
5. زيادة الاستثارة الكهربائية للأسنان.

إذا كان المريض يعاني من إصابات في الفكين والوجه، بل وفي أعضاء أخرى أيضًا، فيجب إجراء الفحص بمشاركة الأخصائيين اللازمين (طبيب أنف وأذن وحنجرة، طبيب عيون، طبيب أعصاب، معالج، إلخ) لتقليل وقت الفحص قبل تقديم المساعدة الطبية اللازمة. يجب إجراء الفحص والجس وفحص الجروح والناسور في غرفة الملابس، مع الالتزام الصارم بمتطلبات التعقيم والتطهير، مع الحرص على سلامة المريض قدر الإمكان.

يسمح لنا التفتيش بتحديد:

1. طبيعة عدم تناسق الوجه - بسبب تلف العظام والأنسجة الرخوة، أو الورم الدموي، أو التسلل، أو الوذمة (يجب وصف حدودها، بالإضافة إلى سوء الإطباق، بوضوح في التاريخ الطبي)؛
2. وجود تمزقات في الغشاء المخاطي للثة واللسان وأرضية الفم؛
3. تراكم جلطات الدم في الوجه والفم والممرات الأنفية؛
4. تسرب السائل النخاعي من الأذنين والأنف.

من خلال الجس، يمكن تحديد سبب عدم تناسق الوجه (الوذمة، إزاحة شظايا العظام، الارتشاح، الفلغمون، الخراج، انتفاخ الرئة). تسمح مناورة الجس التالية بالكشف عن كسر في الفك السفلي: يجب أن يغطي إبهام يد الطبيب اليمنى النصف الأيمن من جسم الفك السفلي، والسبابة - اليسرى؛ مع الضغط الخفيف على الذقن، يوجد ألم في منطقة كسر الجسم أو الزاوية أو فرع الفك السفلي. من خلال إدخال أصابع السبابة في القنوات السمعية الخارجية للمريض (مع السطح الراحي للسلاميات البعيدة للأمام) وطلب من المريض فتح وإغلاق فمه أو تحريك الذقن إلى اليسار واليمين، يمكن للطبيب تحديد درجة وتناسق حركة رؤوس الفك السفلي. إذا لم يتم جس أحدهما تحت الإصبع، فهذا يشير إلى خلع أمامي للفك السفلي أو كسر-خلع في الناتئ اللقمي. في حالة الخلع الثنائي، لا يتم جس رؤوس الفك السفلي على الجانبين.

تُسجَّل البيانات المُحصَّلة أثناء الفحص الموضوعي للمريض (الفحص، والجس، وقياس توتر العين، وقياس الحرارة، وتحديد معدل النبض، والتسمع، والقرع، إلخ) في السجل الطبي. بعد التشخيص الأولي، يصف الطبيب فحوصات إضافية (إن لزم الأمر) وعلاجًا.

نظرًا لأن كسور الفك السفلي غالبًا ما تكون مصحوبة بارتجاج في المخ أو كدمة شديدة أو خفيفة في المخ، فيجب على كل مريض يعاني من كسر في الفك السفلي استشارة طبيب أعصاب.

عند فحص مريض مصاب بإصابة في الوجه والفكين، يجب الانتباه إلى النبض وضغط الدم. في هذه الحالات، يمكن استخدام أعراض مثل ضعف الوعي، وفقدان الذاكرة، والصداع، والدوار، والغثيان، والقيء للاشتباه في إصابة دماغية.

بالإضافة إلى ذلك، فإن المرضى الذين يعانون من كسور الفك السفلي غالبا ما يعانون من التهاب العصب الرضحي لفروع العصب الثلاثي التوائم، والذي يحدث بسبب التغيرات التنكسية في الألياف العصبية ويتميز بتنميل أو فرط أو تخدير الأسنان والشفة السفلية، وما إلى ذلك.

على المدى الطويل، غالبًا ما يؤدي التهاب العصب الرضحي إلى تلف العظام، سواءً في منطقة الكسر أو في المناطق البعيدة عنه. لذلك، يُعدّ الكشف المبكر (باستخدام طرق الفحص العصبي والتشخيص الكهربائي للأسنان) وعلاج الاضطرابات العصبية أمرًا بالغ الأهمية.

ومن المهم أيضًا تحديد حساسية البكتيريا الدقيقة للمضادات الحيوية في حالة الكسر المفتوح، حيث أن جميع كسور الفك السفلي داخل القوس السني السفلي مصابة بالبكتيريا الدقيقة المسببة للأمراض في تجويف الفم، وخاصة المكورات العنقودية والعقدية، والتي تكون مقاومة للأدوية المضادة للبكتيريا في نصف المرضى.

تصنيف كسور الفك السفلي

قد تكون كسور الفك السفلي غير الناتجة عن طلقات نارية مفتوحة للخارج وداخل تجويف الفم. أما الكسور الموضعية داخل القوس السنخي، فعادةً ما تكون مفتوحة داخل تجويف الفم نتيجة تمزق اللثة المجاورة بشدة للناتئ السنخي. وقد تكون مغلقة أيضًا، خاصةً إذا كانت موضعية داخل فرع الفك السفلي.

تُميّز أنواع الكسور التالية: كسور كاملة وغير كاملة (شرخ)؛ كسور أحادية ومزدوجة ومتعددة؛ كسور أحادية وثنائية الجانب؛ كسور خطية ومفتتة؛ كسور مع وجود أسنان على الشظايا أو بدونها. نادرًا ما يصاحب الكسور غير الناجمة عن طلقات نارية عيب في مادة العظم.

وفقًا للأدبيات وعيادتنا، تحدث كسور الفك السفلي غالبًا في منطقة زواياه (57-65٪)، والناتئات اللقمية (21-24٪)، والأضراس والأنياب (16-18٪)، والأضراس الكبيرة (14-15٪) ونادرًا ما تحدث في منطقة القواطع.

في الممارسة العملية، يمكن أن يحدث كسر الفك السفلي في أي جزء منه، لذلك يجب اعتبار التمثيل التخطيطي للموقع السائد لكسور الفك السفلي في منطقة الزاوية والفتحات الذهنية، وكذلك الأماكن الأخرى ذات "أقل مقاومة" مشروطًا.

يُمكن تفسير كثرة الكسور في منطقة النتوءات اللقمية وزوايا الفك السفلي بانتشار الإصابات المنزلية حاليًا، حيث تقع الضربة بشكل رئيسي على منطقة الذقن وزوايا الفك السفلي، أي في الاتجاهين الأمامي الخلفي والجانبي. الفك السفلي عظم مسطح، ولكن من المستحيل الحديث عن وجود مناطق ذات مقاومة أقل في أقسامه الفردية بناءً على البنية التشريحية فقط، دون مراعاة اتجاه ومكان تأثير القوة المؤلمة.

الفك السفلي ذو شكل قوس؛ في منطقة الزوايا والأضراس الكبيرة وفروع وقواعد النتوءات اللقمية، يكون مقطعه العرضي رقيقًا جدًا، وفي الاتجاه الأمامي الخلفي، يكون المقطع العرضي لهذه المناطق أكبر بثلاث مرات تقريبًا. لذلك، مع الضربات الجانبية، من الممكن كسر الفك السفلي في الأماكن المحددة حتى مع تطبيق قوة صغيرة نسبيًا. ومع الضربات الجانبية على منطقة الزاوية، يُضعف ضرس العقل مقاومة هذه المنطقة من العظم، بينما مع الضربات الموجهة من الأمام إلى الخلف، تزداد قوته، مما يؤدي إلى الضغط.

تعتبر منطقة الكلاب هي المكان الأقل مقاومة للفك السفلي فقط أثناء الصدمات الجانبية، حيث أنه بسبب الطول الكبير للجذر، تقل كتلة المادة العظمية هنا، وخاصة على الجانبين اللساني والدهليزي.

عند الضرب من الأمام إلى الخلف، فإن الناب، مثل ضرس العقل، "يعمل" على الضغط، مما يزيد من قوة العظم ويقاوم القوة الميكانيكية للصدمة.

منطقة الجزء العلوي من الناتئ اللقمي، والتي يكون مقطعها العرضي أوسع من الجزء الأمامي الخلفي، تُعدّ منطقة ذات مقاومة ضعيفة للضربات الموجهة من الأمام إلى الخلف. نادرًا ما تحدث كسور في هذه المنطقة بسبب الضربات الجانبية؛ وعادةً ما تكون موضعية عند قاعدة الناتئ اللقمي، ولها اتجاه مائل: من الأعلى إلى الأسفل ومن الداخل إلى الخارج، أي أنها تتوافق مع بنية واتجاه الطبقات القشرية في هذه المنطقة.

وهكذا، فإن النتوءات اللقمية (منطقة القاعدة والرقبة)، وزوايا الفك السفلي ومآخذ الأسنان 83|38 هي الأقل مقاومة للصدمات الأمامية الخلفية والصدمات الجانبية.

في حالة الإصابة الصناعية، يتحرك الجسم المؤلم بسرعة أكبر بكثير من الإصابة المنزلية. لذلك، يتضرر الفك السفلي مباشرةً في موضع تطبيق القوة المؤثرة، ولا تتعرض أجزاؤه الأخرى، بسبب القصور الذاتي، لتشوهات كبيرة تؤدي إلى كسر أو تمزق أو ضغط. ونتيجةً لذلك، عادةً ما تكون الكسور الصناعية مباشرة مع سحق جزء من الفك. إذا كان التأثير المؤلم بطيئًا نسبيًا (ضغط الفك)، يحدث الكسر كما في حالة الإصابة المنزلية، أي ليس فقط في موضع تطبيق القوة، بل أيضًا في مناطق بعيدة، حتى على الجانب الآخر (كسور منعكسة).

قد يحدث كسر رضحي (محلي أو سبب آخر) في الفك السفلي في بعض الأحيان في مناطق ذات قوة منخفضة بسبب تدمير العظام بسبب العمليات المرضية المذكورة أعلاه؛ يمكن أن تكون الكسور في منطقة الكيس الجذري، على سبيل المثال، إما خطية أو مفتتة.

من المهم جدًا معرفة ما إذا كان كسر الفك السفلي مفردًا أم متعددًا، نظرًا لصعوبة علاج الكسور المتعددة (المزدوجة، الثلاثية، إلخ). تحدث الكسور المفردة في 46.7%، والمزدوجة في 45.6% (في الغالبية العظمى - كسر واحد على اليمين وآخر على اليسار)، والثلاثية في 4.7%، والمتعددة في 2.1% من الضحايا؛ وتشكل الكسور المنعزلة للناتئ السنخي 0.9% من الحالات. أما بالنسبة للضحايا الذين يعانون من إصابات مشتركة في الوجه والفكين ومناطق أخرى من الجسم، فإن الأشخاص الذين يعانون من كسور في الفك السفلي يشكلون 12.7% فقط، والفكين العلويين - 10.3%، وكلا الفكين - 4.5%، وعظام الوجنتين - 12.4%، وعظام الأنف - 4.8%، والأنسجة الرخوة في الوجه والأسنان واللسان فقط - 55.3%.

عادة ما تقع الكسور المفردة في الفك السفلي بين الأسنان السابعة والثامنة، في منطقة الزوايا، النتوءات اللقمية، بين الأسنان الثانية والثالثة.

تحدث الكسور المزدوجة بشكل أكثر شيوعًا في منطقة الناتئ الناب واللقمي، والناب وزاوية الفك السفلي، والأضراس وزاوية الفك السفلي.

تحدث الكسور الثلاثية في أغلب الأحيان في منطقة كل من النتوءات اللقمية وفي منطقة الكلاب، أو كليهما وبين القواطع المركزية.

[ 1 ]، [ 2 ]

تشخيص كسر الفك السفلي

يعتمد التشخيص على تحديد مكان الكسر وطبيعة إزاحة الشظايا، ويعتمد الإزاحة على درجة اختلال شد عضلات المضغ، واتجاه فجوة الكسر، وعدد الأسنان المتبقية على شظايا الفك، وعوامل أخرى.

لتوضيح تشخيص كسر الفك السفلي، من الضروري إجراء تصوير بالأشعة السينية في إسقاطين (أمامي خلفي وجانبي) أو تصوير بانورامي تقويمي. يُعد هذا الفحص مهمًا بشكل خاص في حالة كسور النتوءات اللقمية وفروعها وزواياها في الفك السفلي، حيث تحدث كسور هذا الموقع في كل حالة ثانية أو ثالثة، وغالبًا ما تكون غير واضحة المعالم في الأشعة السينية، حيث تتداخل مع الفقرات العنقية وفروع الفك السفلي وعظام قاعدة الجمجمة.

في العديد من حالات كسور النتوء اللقمي، يتم تحديد التشخيص الصحيح فقط بعد الفحص الشعاعي للمريض؛ كلما كان خط الكسر على النتوء أعلى، كانت التصوير الشعاعي طبقة تلو الأخرى أكثر دلالة.

لتوضيح طبيعة الكسر ومرض الناتئ اللقمي للفك السفلي، من المفيد جدًا استخدام التصوير المقطعي المحوسب (EN Ryabokon، 1997) على جهاز SRT-100، وتصور المفصل الصدغي الفكي على جهاز التصوير بالرنين المغناطيسي Obraz-1 (الشركة المصنعة - NPO Agregat).

في حالة الضرر المعزول للناتئ السنخي، يتم إزاحة مناطق محدودة فقط من القوس السنخي، وهو ما يمكن اكتشافه بسهولة باستخدام التصوير الشعاعي داخل الفم.

عند تشخيص "كسر الفك"، من الضروري تحديد موقعه وطبيعته (خطي، مفتت)، ووجود أو عدم وجود انزياح لشظايا العظام. على سبيل المثال، من غير المقبول صياغة التشخيص على النحو التالي: "كسر في جسم الفك السفلي الأيمن"، "كسر مركزي في الفك السفلي"، "كسر في الفك العلوي"، إلخ. التشخيص هو ما يحدد دائمًا طريقة العلاج. يفهم البعض مصطلح "الكسر المركزي" على أنه كسر بين القواطع المركزية، بينما يفهمه آخرون على أنه كسر داخل أربعة قواطع. أين يبدأ جسم الفك وأين ينتهي؟ وفقًا لعلم التشريح، يتكون جسم الفك من جزئه الأفقي بأكمله من الزاوية اليسرى إلى اليمنى. ويعتقد بعض الباحثين أن جسم الفك يبدأ من الناب وينتهي عند ضرس العقل. أما كسور الذقن في جسم الفك، فغالبًا ما تُسمى بالكسور المركزية.

اعتمادًا على الموقع، يجب التمييز بين أنواع الكسور التالية:

1. السن المتوسط - يمر بين القواطع المركزية؛
2. القاطع - بين القاطع الأول والقاطع الجانبي؛
3. ناب - يمتد على طول خط الناب؛
4. عقلي - يمر على مستوى الثقب العقلي؛
5. جسم الفك - غالبًا داخل تجاويف الأسنان الخامس والسادس والسابع والحافة الوسطى لتجويف السن الثامن؛
6. زاوية، أي تمر خلف أو بالقرب من تجويف السن الثامن السفلي، أي داخل الثلث السفلي من فرع الفك؛
7. فروع الفك - ضمن الثلث الأوسط والعلوي؛
8. قاعدة الناتئ اللقمي؛
9. عنقي، أو عنق، ويمر في منطقة عنق الناتئ اللقمي للفك السفلي؛
10. الكسر والخلع - مزيج من كسر النتوء اللقمي مع خلع رأس الفك السفلي؛
11. التاجية - في منطقة الناتئ الإكليلي في الفك السفلي.

بعد تسمية كسر الفك السفلي، من الضروري تحديد موقعه بين قوسين باستخدام التسمية التقليدية للسن على طول المقبس الذي يمر به، أو الأسنان التي تقع بينها فجوة الكسر.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]