خلع الكتف: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

خلع الكتف (خلع مفصل الكتف) هو انفصال مستمر بين الأسطح المفصلية لرأس عظم العضد والتجويف الحقاني لعظم الكتف، نتيجةً لعنف جسدي أو عملية مرضية. عندما ينقطع التطابق، مع الحفاظ على تماس الأسطح المفصلية، يُطلق على ذلك خلع جزئي للكتف.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

S43.0. خلع مفصل الكتف.

ما هي أسباب خلع الكتف؟

آلية الإصابة هي في الغالب غير مباشرة: السقوط على الذراع المخطوفة في وضع الانحراف الأمامي أو الخلفي، أو الدوران المفرط للكتف في نفس الوضع، وما إلى ذلك.

تشريح مفصل الكتف

يتكون مفصل الكتف من رأس عظم العضد والتجويف الحقاني للكتف. الأسطح المفصلية مغطاة بالغضروف الزجاجي. مناطق اتصالهم هي 3.5: 1 أو 4: 1. على طول حافة التجويف الحقاني للكتف يوجد الشفة الحقانية، والتي لها بنية ليفية غضروفية. تبدأ الكبسولة المفصلية منها، متصلة بالعنق التشريحي لعظم العضد. سمك الكبسولة غير متساوٍ. في القسم العلوي، تكون سميكة بسبب تشابك الأربطة المفصلية الحقانية العضدية والغرابية العضدية، وفي القسم الأمامي الإنسي تكون أرق بكثير؛ وبالتالي، فهي هنا أقل متانة بمقدار 2-3 مرات. في القسم الأمامي السفلي، تكون الكبسولة المفصلية متصلة بشكل كبير أسفل العنق الجراحي، مما يزيد من تجويفها ويشكل تجويفًا إبطيًا (جيب ريدل). يسمح هذا الأخير برفع الكتف قدر الإمكان، بينما تقترب الحزمة العصبية الوعائية من الأسطح المفصلية، وهو أمر يجب مراعاته أثناء التدخلات الجراحية. تشمل الحزمة أعصاب الضفيرة العضدية: العصب الجلدي الإنسي للكتف والساعد، والعصب الجلدي العضلي، والأعصاب الوسطى، والكعبرية، والزندية، والإبطية. كما تمر الأوعية هنا: الشريان والوريد الإبطي مع فروعهما (الشرايين الصدرية الأخرمية، وتحت الكتفية، والصدرية العلوية، والشرايين الأمامية والخلفية التي تُحيط بعظم العضد، مع الأوردة المرافقة لها).

[ 1 ]، [ 2 ]

أعراض خلع الكتف

يشكو المرضى من ألم وفقدان وظيفة مفصل الكتف بعد الإصابة. يُمسك المريض ذراعه على الجانب المصاب بالذراع السليمة، محاولًا تثبيتها في وضعية الخطف مع بعض الانحراف للأمام.

تصنيف خلع الكتف

1. خلقي.
2. مكتسب:
   • غير مؤلم:
     • اِعتِباطِيّ؛
     • مرضي (مزمن)؛
   • صادمة:
     • غير معقدة؛
     • معقدة: مفتوحة، مع تلف في الحزمة العصبية الوعائية، مع تمزق في الأوتار، كسور وخلع، خلع الكتف المرضي المتكرر والقديم والمعتاد.

تُشكل خلع الكتف الرضحي 60% من جميع حالات الخلع. ويُفسر ذلك بالخصائص التشريحية والفسيولوجية للمفصل (رأس عظم العضد الكروي وتجويف الكتف المسطح، واختلاف حجميهما، وكبر تجويف المفصل، وضعف الجهاز الرباطي الكبسولي، وخاصةً في الجزء الأمامي، وطبيعة عمل العضلات، وعدد من العوامل الأخرى التي تُسهم في حدوث الخلع).

فيما يتعلق بلوح الكتف، هناك خلع أمامي (تحت الغرابي، داخل الغرابي، إبطي)، سفلي (تحت المفصل)، وخلفي (تحت الكتف، تحت الشوكة). الخلوع الأمامية هي الأكثر شيوعًا (75%)، والإبطية (24%)، والباقي (1%).

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

تشخيص خلع الكتف

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

سوابق المريض

يشير التاريخ المرضي إلى حدوث صدمة.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

التفتيش والفحص البدني

مفصل الكتف مشوه: مسطح في الاتجاه الأمامي الخلفي، ويبرز عظم الكتف تحت الجلد، ويوجد انخفاض تحته. كل هذا يُعطي المفصل مظهرًا مميزًا.

يكشف الجس عن انتهاك للمعالم الخارجية لعظم العضد القريب: يتم جس الرأس في مكان غير معتاد بالنسبة له، وغالبًا ما يكون للداخل أو للخارج من تجويف الكتف. الحركات النشطة مستحيلة، وعند محاولة أداء حركات سلبية، يتم الكشف عن أعراض إيجابية للمقاومة الزنبركية. تنتقل الحركات الدورانية للكتف إلى الرأس الموجود في مكان غير طبيعي. يصاحب الجس وتحديد الوظيفة الحركية لمفصل الكتف الألم. يتم الحفاظ على الحركات في المفاصل البعيدة للذراع بالكامل. يجب على الجراح تحديد الحركات، وكذلك حساسية الجلد، حيث يمكن أن يصاحب الخلع تلف الأعصاب، وغالبًا العصب الإبطي. من الممكن أيضًا حدوث تلف في الأوعية الرئيسية، لذلك يجب فحص النبض في شرايين الطرف ومقارنته بالنبض على الجانب السليم.

[ 15 ]، [ 16 ]

الدراسات المعملية والأدواتية

التصوير الشعاعي هو الطريقة المساعدة الرئيسية لفحص خلع الكتف. بدونه، يستحيل التشخيص النهائي، وتُعتبر محاولة استبعاد الخلع قبل التصوير الشعاعي خطأً طبيًا. بدون التصوير الشعاعي، قد لا يتم التعرف على كسور الطرف القريب من عظم العضد أو لوح الكتف، مما قد يؤدي إلى إلحاق الضرر بالمريض أثناء المعالجة.

علاج خلع الكتف

العلاج المحافظ لخلع الكتف

يجب ردّ الجزء المخلوع فور التشخيص. يمكن أن يكون التخدير عامًا أو موضعيًا. يُفضّل التخدير العام. يُجرى التخدير الموضعي بإدخال 20-40 مل من محلول بروكايين 1% في تجويف المفصل بعد حقنة أولية تحت الجلد من محلول المورفين، أو الكودايين + المورفين + الناركوتين + البابافيرين + الثيبائين.

يُعتبر تقليص مفصل الكتف دون تخدير خطأً. قبل علاج الخلع، من الضروري التواصل مع المريض: تهدئته، وضبط سلوكه أثناء التقليص، وتحقيق أقصى قدر من استرخاء العضلات.

يُستخدم التخدير التوصيلي للضفيرة العضدية وفقًا لطريقة في إيه ميشكوف (1973). ويتم إجراؤه على النحو التالي: يجلس المريض على كرسي متكئًا على ظهره، أو يستلقي على منضدة الزينة. يُدار رأسه نحو الكتف السليم. للتخدير، تُحدد نقطة أسفل الحافة السفلية للترقوة على حدود ثلثيها الخارجي والوسطى، فوق قمة الناتئ الغرابي الملموس لعظم الكتف، حيث تُصنع "قشرة ليمون". بعد ذلك، تُدخل إبرة عمودية على سطح الجلد بعمق يتراوح بين 2.5 و3.5 سم (حسب شدة طبقات الدهون والعضلات تحت الجلد لدى المريض)، ويُحقن 20 مل من محلول بروكايين بتركيز 2% أو 40 مل من محلول بروكايين بتركيز 1%.

أظهرت الأبحاث التي أجراها VA Meshkov أن الإبرة في هذا المكان لا يمكن أن تلحق الضرر بالأوعية تحت الترقوة، والمحلول الذي يتم ضخه من خلالها يغسل الفروع العصبية المشاركة في تعصيب الكبسولة وعضلات مفصل الكتف.

بعد تحقيق التخدير، يبدأون بإعادة وضع الكتف.

هناك أكثر من ٥٠ طريقة لتصحيح خلع الكتف. ويمكن تقسيمها جميعًا إلى ثلاث مجموعات:

• طرق الرافعة؛
• الأساليب الفسيولوجية المعتمدة على إجهاد العضلات من خلال التمدد (الجذب)؛
• طرق تتضمن دفع رأس عظم العضد إلى داخل تجويف المفصل (طرق الدفع).

تجدر الإشارة إلى أن هذا التقسيم تعسفي تمامًا، نظرًا لأن العديد من الأساليب تجمع بين عناصر مختلفة من تقنية إعادة وضع الكتف.

أشهر مثال على مبدأ الرافعة لخفض الكتف هو طريقة كوشر (1870). يجلس المريض على كرسي. تُلف منشفة على شكل حلقة على شكل 8 حول مفصل الكتف المصاب، مما يُحدث شدًا معاكسًا. يضع الطبيب يده، كما فعل بذراع المصاب المخلوعة، فوق ثنية الكوع ويلفها، ويمسك بمفصل الرسغ باليد الأخرى، مع ثني طرف المريض عند مفصل الكوع بزاوية قائمة. ثم تتكون إجراءات الطبيب من أربع مراحل، تتبدل بسلاسة:

• الامتداد على طول محور الطرف وتقريب الكتف من الجسم؛
• استمرارًا لحركات المرحلة الأولى، قم بتدوير الكتف نحو الخارج عن طريق إزاحة الساعد إلى نفس الجانب؛
• دون تغيير الوضع والجذب الذي تم تحقيقه، حرك مفصل الكوع للأمام وللداخل، مما يجعله أقرب إلى خط منتصف الجسم؛
• قم بإجراء دوران داخلي للكتف خلف الساعد، وتحريك يد هذه اليد إلى الكتف السليم.

تُعد طريقة كوشر من أكثر الطرق صدمةً، إذ يُمكن استخدامها لإعادة وضع الكتف لدى الشباب المصابين بخلع أمامي في الكتف. ولا يُمكن استخدامها لدى كبار السن نظرًا لخطر كسور عظام الكتف المسامية ومضاعفات أخرى.

طريقة ف.ف. أندرييف (١٩٤٣). يستلقي المريض على ظهره على أريكة. يقف الجرّاح عند رأس السرير، ويمسك ذراع المصاب من ساعده المثني بزاوية قائمة، ويرفعه إلى المستوى الأمامي، مع إحداث شدٍّ على طول محور الكتف في الوقت نفسه. يُدار الذراع أولًا إلى الداخل، ثم إلى الخارج، ويُخفض.

أكثر الطرق شيوعًا هي تلك القائمة على تخفيف الخلع بالشد. غالبًا ما يُدمج الشد مع حركات دورانية أو اهتزازية. أقدم طريقة في هذه المجموعة هي طريقة أبقراط (القرن الرابع قبل الميلاد). يستلقي المريض على ظهره على أريكة. يضع الطبيب كعب قدمه العارية (نفس قدم ذراع المريض المخلوعة) في منطقة الإبط. يمسك بيد المريض، ويطبق الشد على طول المحور الطويل للذراع مع دفع الكعب تدريجيًا على رأس عظم العضد للخارج والأعلى. عند دفع الرأس، يتم تخفيف الخلع.

طريقة إي أو موخين (1805). يستلقي المريض على ظهره أو يجلس على كرسي. يُغطى مفصل الكتف المصاب من الخلف بغطاء ملفوف، طرفاه متقاطعان على صدر المريض. يستخدمه المساعد للشد المعاكس. يطبق الجراح الشد بسلاسة وبقوة متزايدة على كتف المريض، ويحركه تدريجيًا إلى زاوية قائمة، مع القيام بحركات دورانية في نفس الوقت (الشكل 3-10).

طريقة العثة (١٨١٢). يستلقي المريض على الطاولة. يرفع المساعد ذراعه المؤلمة، ويسند قدمه على كتف الضحية، ويحاول الجرّاح تعديل رأس عظم العضد بأصابعه.

هناك عدة طرق أخرى لعلاج خلع الكتف بالاعتماد على شد الطرف المصاب. من هذه الطرق: سيمون (١٨٩٦)، وهوفمايستر (١٩٠١)، وأ. أ. كودريافتسيف (١٩٣٧).

وفقًا لطريقة سيمون، يُوضع المريض على الأرض على الجانب السليم. يقف المساعد على كرسي ويسحب معصم الذراع المخلوعة لأعلى، ويحاول الجرّاح إعادة رأس عظم العضد إلى مكانه بأصابعه.

تختلف طريقتي هوفمايستر وأ. أ. كودريافتسيف في أنه في الحالة الأولى يتم إجراء الجر على الطرف باستخدام وزن معلق من اليد، بينما في الحالة الثانية يتم إجراؤه باستخدام حبل يتم إلقاؤه فوق كتلة.

تُعتبر طريقة يو. إس. دزانيليدزه (1922) الأكثر تأثيرًا على الفسيولوجيا والصدمة في هذه المجموعة. تعتمد هذه الطريقة على استرخاء العضلات عن طريق التمدد وقوة جاذبية الطرف المصاب. يُوضع المريض على منضدة الزينة على جانبه بحيث يتدلى ذراعه المخلوع فوق حافة المنضدة، وتُوضع طاولة مرتفعة أو طاولة بجانب السرير أسفل رأسه.

يُثبّت جسم المريض ببكرات، خاصةً في منطقة لوحي الكتف، ويُترك في هذا الوضع لمدة ٢٠-٣٠ دقيقة. تسترخي العضلات. يُمسك الجراح ساعد المريض المنحني، ويُطبّق شدًا لأسفل على طول الذراع (للخارج)، ثم يُديره للخارج والداخل. يُمكن تحديد انخفاض الكتف من خلال صوت طقطقة مميز واستعادة حركة المفصل.

يعتمد عدد قليل من الطرق على دفع رأس عظم العضد مباشرة إلى تجويف الحق مع القليل من الجر أو بدونه.

طريقة ف. د. تشاكلين (١٩٦٤). يُوضع المريض على ظهره. يُمسك الجرّاح بالثلث العلوي من الساعد بزاوية قائمة، ثم يُبعد الذراع المخلوعة قليلاً، ويمد محور الكتف. في الوقت نفسه، يضغط باليد الأخرى، المُدخلة تحت الإبط، على رأس عظم العضد، مما يُؤدي إلى إرجاعه.

تصنف طريقة VA Meshkov (1973) على أنها غير رضحية؛ فهي مناسبة لإزالة الخلع الأمامي و(خاصة) السفلي.

بعد تخدير التوصيل تحت الترقوة، الموصوف سابقًا، يُوضع المريض على طاولة على ظهره. يُحرك المساعد الطرف المخلوع لأعلى وللأمام بزاوية ١٢٥-١٣٠ درجة، ويُبقيه في هذا الوضع دون أي حركة لمدة ١٠-١٥ دقيقة لإرهاق العضلات وإرخائها. يُنشئ الجرّاح دعامة مضادة بيد واحدة بالضغط على عظم الكتف، وبالأخرى يدفع رأس عظم العضد خارج الإبط لأعلى وللخلف في حالة الخلع الأمامي، وللأعلى فقط في حالة الخلع السفلي.

الطرق المذكورة أعلاه لعلاج خلع الكتف ليست متكافئة من حيث التقنية والشعبية، ولكن كل منها قادر على استعادة تشريح المفصل. مع ذلك، هذا لا يعني أن الجراح مُلزم باستخدام جميع الطرق وتعديلاتها في عمله. يكفي إتقان تقنية رد رأس الكتف بثلاث إلى خمس طرق، وستكون كافيةً تمامًا لعلاج أي نوع من أنواع الخلع الرضحية. من الضروري اختيار طرق رد لطيفة وغير رضحية. يمكن اعتبار طرق دزانيليدزه، وكودريافتسيف، وميشكوف، وتشاكلين، وأبقراط، وسيمون جديرة بالتطبيق العملي على نطاق واسع. لكنها لن تنجح إلا إذا أُجريت المعالجة بعناية وتحت تخدير كامل.

تجدر الإشارة إلى أنه حتى مع التطبيق التقليدي لهذه التقنية، قد لا يكون من الممكن استعادة المفصل. تُعرف هذه الخلع باسم خلع ميشكوف غير القابل للإرجاع في كتف الكتف. تحدث هذه الخلع عندما يتداخل النسيج بين الأسطح المفصلية. يتكون الجزء بين المفصلين غالبًا من أوتار وعضلات متضررة، وحواف كبسولة مفصلية ممزقة وملتوية، ووتر منزلق من الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين، وشظايا عظمية. بالإضافة إلى ذلك، قد يكون العائق هو أوتار عضلات لوح الكتف الممزقة من الحديبة الكبرى، والملتحمة بكبسولة المفصل، والتي يطلق عليها الجراحون اسم الكفة المدورة.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

العلاج الجراحي لخلع الكتف

تعتبر الخلع غير القابل للإرجاع مؤشراً للعلاج الجراحي لخلع الكتف - قطع مفصل الكتف وإزالة العائق وإزالة الخلع واستعادة تطابق الأسطح المفصلية.

بعد خلع مفصل الكتف، سواءً كان مغلقًا أو مفتوحًا، يُثبّت الطرف بجبيرة تيرنر الجبسية، بدءًا من الكتف السليم وصولًا إلى رؤوس عظام مشط اليد للطرف المصاب. لتجنب حدوث خلع متكرر في الكتف، يجب أن تكون مدة التثبيت 4 أسابيع على الأقل لدى الشباب، و3 أسابيع لدى كبار السن. أما بالنسبة لكبار السن، فتُستخدم ضمادات معلاق (بدلًا من الجبيرة الجبسية) لمدة 10-14 يومًا.

يتم وصف المسكنات، والعلاج بالموجات فوق الصوتية لمفصل الكتف، والعلاج بالتمارين الثابتة والحركات النشطة في مفاصل اليد.

بعد إزالة التثبيت، يُوصف العلاج بالتمارين الرياضية لمفصل الكتف. يجب أن تكون التمارين سلبية وفعّالة، وتهدف إلى استعادة الحركات الدائرية وإرجاع الكتف. أثناء العلاج بالتمارين الرياضية، من الضروري التأكد من فصل حركات الكتف والكتف، وفي حال وجود متلازمة الكتف العضدي (حيث يتحرك الكتف مع لوح الكتف)، يجب تثبيت لوح الكتف بيدي المعالج. كما يُوصف الجلفنة الإيقاعية لعضلات الكتف وفوق الترقوة، والرحلان الكهربائي بالبروكايين، والأوزوكيريت، وشعاع الليزر، والعلاج المغناطيسي، وتمارين السباحة.

فترة العجز التقريبية

تتم استعادة القدرة على العمل خلال 4-6 أسابيع.

[ 22 ]، [ 23 ]