الوصلة السباتية الكهفية.

الناسور السباتي الكهفي هو ناسور مرضي يحدث نتيجة تلف الشريان السباتي الداخلي عند النقطة التي يمر فيها عبر الجيب الكهفي.

السبب الأكثر شيوعا لتكوين الناسور السباتي الكهفي هو الصدمة الدماغية القحفية، وفي حالات أقل شيوعا - العمليات المعدية، والتشوهات التنموية للشريان السباتي الداخلي.

الناسور الشرياني الوريدي هو اتصال غير طبيعي بين الشريان والوريد. يصبح الدم في الوريد المصاب "شريانيًا"، ويرتفع الضغط الوريدي، وتضعف وظيفة تصريف الوريد من حيث الحجم والاتجاه. الناسور السباتي الكهفي هو اتصال من هذا النوع بين الشريان السباتي والجيب الكهفي. عندما يتجه الدم الشرياني إلى الأمام نحو الأوردة العينية، تُحدد الأعراض العينية من خلال الركود الوريدي والشرياني حول العينين ومحجر العين، وزيادة الضغط في الأوردة فوق الصلبة، وانخفاض تدفق الدم الشرياني إلى الأعصاب القحفية داخل الجيب الكهفي.

يعتمد تصنيف مفاغرة الشريان السباتي الكهفي على: السبب (عفوي وصدمة)، ديناميكا الدم (تدفق الدم العالي والمنخفض)، التشريح (مباشر أو غير مباشر).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أعراض الناسور السباتي الكهفي

الأعراض المرتبطة بشكل مباشر بوصلة الشريان السباتي الكهفي:

• الضوضاء التمددية (ضوضاء القطار)؛
• جحوظ العين النابض؛
• تمدد ونبض أوردة الوجه والقحف؛
• ظاهرة ركود الدم في مقلة العين، وتورم الملتحمة (التورم الكيسي)؛
• الدوالي، ركود الدم والأوعية الشبكية؛
• ارتفاع ضغط العين؛
• ضعف حركة مقلة العين؛
• ازدواج الرؤية؛
• تدلي الجفن العلوي (التدلي).

الأعراض الثانوية الناجمة عن مدة الازدحام الموجود في الجيب الكهفي والمحجر والجهاز الوريدي في الدماغ، أ. السباتي الداخلي

• ضمور الأنسجة خلف المقلة؛
• نزيف في الأنسجة خلف المقلة؛
• قرح القرنية؛
• تعكر وسط العين الشفاف؛
• التهاب العين الشامل؛
• التهاب الوريد الخثاري في أوردة محجر العين والجلوكوما الحادة؛
• ضمور العصب البصري والعمى؛
• نزيف من أوعية العين، نزيف الأنف؛
• ضمور المناطق المجاورة من أنسجة العظام؛
• المضاعفات التي تعتمد على اضطراب الدورة الدموية الدماغية (الذهان، الخرف، الخ).

الأعراض التي لا تسببها الناسور نفسه، ولكن الأسباب التي أدت إلى ظهوره:

• تلف العصب البصري؛
• تلف الأعصاب المحركة للعين؛
• إصابة العصب الثلاثي التوائم؛
• الأعراض الدماغية العامة المرتبطة بعواقب الصدمات التي تصيب الجمجمة والدماغ.

في الصورة السريرية للناسور السباتي الكهفي، يتم التمييز بين ثلاث فترات:

1. حاد (يتشكل الناسور وتظهر الأعراض الرئيسية).
2. فترة التعويض (تتوقف زيادة الأعراض وتخضع جزئيا للتطور العكسي).
3. فترة التعويض الفرعي واللا تعويضي (هناك زيادة بطيئة أو سريعة في الظواهر التي يمكن أن تؤدي إلى فقدان البصر، والنزيف المميت، وفشل الدورة الدموية الدماغية والاضطرابات العقلية)،

مفاغرة الشريان السباتي الكهفي المباشرة

يحدث هذا النوع في 70-90% من الحالات وهو عبارة عن اتصال مباشر بين الشريان السباتي والجيب الكهفي مع سرعة تدفق دم عالية بسبب خلل في جدار الجزء داخل الكهف من الشريان السباتي ونتيجة للأسباب التالية.

• الصدمة (75% من الحالات): قد يؤدي كسر قاعدة الجمجمة إلى تمزق في الجزء داخل الكهف من الشريان السباتي الداخلي مع تطور مفاجئ ودراماتيكي للأعراض والعلامات.
• تمزق تلقائي لتمدد الأوعية الدموية السباتية داخل الكهف أو لويحة تصلب الشرايين. مجموعة الخطر هي النساء المصابات بارتفاع ضغط الدم بعد انقطاع الطمث. تكون سرعة تدفق الدم في المفاغرة التلقائية أقل منها في المفاغرة الرضحية، وتكون الأعراض أقل وضوحًا.

أعراض الناسور السباتي الكهفي المباشر

قد تظهر المظاهر بعد أيام أو أسابيع من إصابة الرأس مع الثالوث الكلاسيكي: جحوظ العين النابض، والتهاب الملتحمة، والطنين.

تظهر العلامات عادة على جانب الوصلة، ولكن يمكن أن تكون ثنائية أو حتى متقابلة بسبب الاتصال بين تدفقات الدم في الجيبين الكهفيين عبر خط الوسط.

1. التغيرات من الجزء الأمامي
   • تدلي الجفون وتورمها.
   • جحوظ العين النابض مع ضجيج ورفرفة يختفيان عند ضغط الشريان السباتي في الرقبة من نفس الجانب. قد يكون هناك طنين في الأذن أيضًا.
   • ارتفاع ضغط العين بسبب زيادة الضغط في الأوردة فوق الصلبة واحتقان محجر العين.
   • يتجلى نقص تروية الجزء الأمامي من العين من خلال وذمة ظهارة القرنية، ووجود خلايا وبقع في الرطوبة، وضمور القزحية، وتطور إعتام عدسة العين واحمرار القزحية.
2. يُلاحظ شلل العين في 60-70% من الحالات نتيجة تلف العصب المحرك للعين أثناء الصدمة، أو تمدد الشريان السباتي داخل الكهف، أو التفاغر نفسه. غالبًا ما يتأثر العصب السادس بسبب موقعه الحر داخل الجيب الكهفي. يقع العصبان الثالث والرابع في الجدار الجانبي للجيب، وهما أقل عرضة للتلف. كما تُسهم عضلات العين الخارجية المبللة بالدم والمتورمة في محدودية الحركة؛ ج) يُلاحظ احتقان القرص البصري، وتوسع الأوردة، ونزيف داخل الشبكية على قاع العين بسبب الركود الوريدي وضعف تدفق الدم في الشبكية. نادرًا ما تحدث نزيفات أمام الشبكية ونزيف الجسم الزجاجي.

طرق بحث خاصة. يُظهر التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي بروزًا في الوريد الحجاجي العلوي وسماكة منتشرة في عضلات العين الخارجية. يعتمد التشخيص الدقيق على تصوير الأوعية الدموية مع حقن مادة تباين معزولة في الشرايين السباتية الداخلية والخارجية وفي نظام تدفق الدم في العمود الفقري.

التشخيص سيئ: يعاني 90٪ من المرضى من فقدان كبير في الرؤية.

• يمكن أن يحدث فقدان فوري للرؤية إذا تعرض العصب البصري للتلف في وقت الإصابة؛
• قد يحدث فقدان البصر المتأخر بسبب مضاعفات مختلفة: اعتلال القرنية التعرضي، الجلوكوما الثانوي، انسداد الوريد الشبكي المركزي، نقص تروية الجزء الأمامي من العين، أو اعتلال الأعصاب الإقفاري.

علاج الناسور السباتي الكهفي المباشر

في معظم الحالات، لا يُشكل الناسور السباتي الكهفي خطرًا على الحياة. وتتأثر العين بشدة. يُنصح بالتدخل الجراحي إذا لم ينغلق الناسور تلقائيًا نتيجةً لتخثر الجيب الكهفي. ينغلق الناسور بعد الصدمة بشكل أقل من الناسور الذي يحدث تلقائيًا نظرًا لسرعة تدفق الدم العالية.

1. دواعي الاستعمال: الجلوكوما الثانوي، ازدواج الرؤية، الضوضاء أو الصداع غير المحتمل، جحوظ العين الشديد مع اعتلال القرنية ونقص تروية الجزء الأمامي من العين.
2. الأشعة التداخلية: استخدام بالون مؤقت لسد الثقب الأنفي. يُدخل البالون إلى الجيب الكهفي عبر ثقب الشريان السباتي الداخلي (الطريق الشرياني) أو عبر الجيب الصخري السفلي أو الوريد العيني العلوي (الطريق الوريدي).

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الناسور السباتي الكهفي غير المباشر

في الناسور السباتي الكهفي غير المباشر (تحويلة الجافية)، يكون الجزء داخل الكهف من الشريان السباتي الداخلي سليمًا. يدخل الدم الشرياني إلى الجيب الكهفي بشكل غير مباشر، ولكن من خلال الفروع السحائية للشريانين السباتيين الخارجي والداخلي. نظرًا لضعف تدفق الدم، تكون العلامات السريرية أقل وضوحًا مقارنةً بالناسور المباشر، لذا قد يُقيّم الوضع بشكل خاطئ أو لا يُلاحظ على الإطلاق.

أنواع الناسور السباتي الكهفي غير المباشر

• بين الفروع السحائية للشريان السباتي الداخلي والجيب الكهفي.
• بين الفروع السحائية للشريان السباتي الخارجي والجيب الكهفي.
• بين الفروع السحائية للشرايين السباتية (الخارجية والداخلية) والجيب الكهفي.

أسباب الناسور السباتي الكهفي غير المباشر

• شذوذ خلقي في النمو حيث يرتبط ظهور الأعراض بتخثر الأوعية الدموية داخل الجمجمة؛
• تمزق تلقائي يمكن أن يحدث مع صدمة أو ضغوط بسيطة، وخاصة في مرضى ارتفاع ضغط الدم.

يظهر على شكل احمرار تدريجي في إحدى العينين أو كلتيهما بسبب امتلاء الأوعية الملتحمة بالدم.

أعراض مفاغرة الشريان السباتي الكهفي غير المباشرة

• توسع الأوعية الملتحمة والصلبة.
• زيادة نبض مقلة العين، ويمكن رؤيتها بشكل أفضل باستخدام قياس ضغط العين.
• ارتفاع ضغط العين.
• جحوظ العين الخفيف عادة ما يكون مصحوبا بنفخة خفيفة.
• شلل العين، والذي يحدث غالبًا بسبب شلل الزوج السادس من الأعصاب القحفية.
• قد تكون صورة قاع العين طبيعية أو تتميز بتوسع وريدي معتدل.

يتضمن التشخيص التفريقي التهاب الملتحمة المزمن، ومرض العين الدرقي، والجلوكوما لأسباب أخرى، وتشوهات الشرايين الوريدية في تطور المدار، والتي قد يكون لها صورة مماثلة لتحويلات الجافية.

يتضمن العلاج استخدام "الأشعة التداخلية" لإغلاق الأوعية المغذية، على الرغم من أن بعض المرضى يتعافون تلقائيًا.

علاج الناسور السباتي الكهفي

التدخلات التدميرية:

• ربط الشرايين السباتية في الرقبة، الوريد العيني العلوي؛
• استبعاد الشريان السباتي الداخلي فوق وتحت مستوى التوصيل: التثبيت في تجويف الجمجمة والربط على الرقبة؛
• تطبيق المشابك على الشريان السباتي الداخلي مع الانسداد اللاحق للوصلة؛
• التدخلات المباشرة على المفاغرة (سدادة الجيب الأنفي أو تطبيق المشابك على المفاغرة).

التدخلات الترميمية:

• انصمام توصيل بروكس؛
• انسداد المفاغرة باستخدام قسطرة البالون باستخدام طريقة F. Sorbtsiya؛
• الانصمام باستخدام الملفات
• الانصمام باستخدام مواد مركبة لانصمام العمود الفقري؛
• الانصمام (مخاليط الانصمام الحلزوني).

ما هو تشخيص تقاطع الشريان السباتي والكهفي؟

للناسور السباتي الكهفي تشخيص غير مواتٍ نسبيًا. يحدث التعافي من خثرة الناسور التلقائي في 5-10% فقط من الحالات، ويموت 10-15% من المرضى بسبب نزيف داخل الجمجمة ونزيف أنفي، ويُصاب 50-60% منهم بالإعاقة بسبب فقدان البصر والاضطرابات النفسية.