الاكتئاب

يعد الاكتئاب الشديد أحد اضطرابات المزاج الأكثر شيوعًا ويمكن أن يؤدي إلى الانتحار، وهو السبب التاسع الرئيسي للوفاة في الولايات المتحدة.

ثبت أن حوالي 15% من مرضى الاكتئاب الحاد ينتحرون، بمن فيهم مرضى الاكتئاب الشديد ومرضى الاكتئاب في إطار الاضطراب ثنائي القطب. كما يُعد الاكتئاب عامل خطر مستقل للإعاقة لدى المرضى الذين أصيبوا باحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية. جودة حياة المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الشديد أو أعراض الاكتئاب التي لا تستوفي معايير الاكتئاب الشديد (الاكتئاب دون المتلازمة) أقل بكثير من جودة حياة الأفراد الأصحاء والمرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة أخرى.

تُعدّ الاضطرابات العاطفية أحد المصادر الرئيسية للضيق والإعاقة البشرية، وتُمثّل مشكلة طبية واجتماعية خطيرة. يُسبّب الاكتئاب الحاد وحده أضرارًا اقتصادية تتجاوز 43 مليار دولار سنويًا، يُنفق منها 12 مليار دولار على العلاج، و23 مليار دولار خسائر مرتبطة بالتغيب عن العمل وتراجع الإنتاج، و8 مليارات دولار خسائر ناجمة عن الوفاة المبكرة بسبب الانتحار. ولا ينبغي أن ننسى الخسائر المرتبطة بانخفاض جودة حياة هؤلاء المرضى، والتي لا يُمكن تقييمها. تشمل الاضطرابات العاطفية الاكتئاب الحاد، واضطراب المزاج البسيط، والاضطراب ثنائي القطب (الذهان الهوسي الاكتئابي)، واضطراب المزاج الدوري، والاضطرابات العاطفية الناجمة عن أمراض جسدية وعصبية. إنّ الانتشار المرتفع نسبيًا للاضطرابات العاطفية يجعلها قضية مُلحّة لجميع الأطباء الممارسين.

[ 1 ]، [ 2 ]

أعراض الاكتئاب

تشمل الأعراض الأساسية للاكتئاب الشديد: المزاج المكتئب، وانعدام المتعة، وتغيرات في الشهية، واضطرابات النوم، والانفعال أو التثبيط النفسي الحركي، والتعب، وصعوبة التركيز، والتردد، وتكرار التفكير في الموت والانتحار. ويمكن تشخيص الاكتئاب إذا استمرت خمسة من هذه الأعراض على الأقل لمدة أسبوعين أو أكثر. بالإضافة إلى ذلك، يجب استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى لهذه الأعراض، مثل فقدان شخص عزيز، أو تناول أدوية، أو أي حالة طبية أخرى قد تُسبب الاكتئاب. وخلافًا للاعتقاد السائد، فإن السلوك الانتحاري ليس علامةً حتميةً على الاكتئاب.

على مدى السنوات القليلة الماضية، استقرّ معدل الانتشار التراكمي للاكتئاب (أي نسبة الأشخاص الذين شُخّصت إصابتهم به خلال حياتهم)، إلا أن متوسط عمر بداية المرض انخفض بشكل ملحوظ. يُعتبر الاكتئاب مزمنًا لدى حوالي 50-55% من الأشخاص، وعند بداية المرض، يستحيل تحديد ما إذا كانت هذه هي نوبة الاكتئاب الوحيدة. في حال حدوث نوبة ثانية، يتراوح احتمال حدوث نوبة ثالثة بين 65 و75%، وبعد النوبة الثالثة، يتراوح احتمال حدوث نوبة رابعة بين 85 و95%. عادةً، بعد النوبة الثالثة، وأحيانًا بعد النوبة الثانية إذا كانت شديدة بشكل خاص، يرى معظم الأطباء ضرورة وصف علاج دوائي طويل الأمد.

المعايير التشخيصية لنوبة الاكتئاب الكبرى

• خمسة (أو أكثر) من الأعراض التالية، التي تتميز بالانحراف عن الحالة المعتادة، موجودة في نفس الوقت لمدة أسبوعين على الأقل؛ يجب أن يكون أحد هذه الأعراض إما

1. مزاج مكتئب، أو
2. فقدان الاهتمام أو الشعور بالمتعة

ملاحظة: لا ينبغي تضمين الأعراض التي تسببها بوضوح أمراض جسدية أو عصبية أو أوهام وهلوسة غير مرتبطة باضطراب عاطفي.

• مزاج مكتئب يلاحظ طوال اليوم تقريبًا، كل يوم تقريبًا، من قبل المريض نفسه (على سبيل المثال، من خلال الشعور بالحزن أو الفراغ) أو من قبل المحيطين به (على سبيل المثال، من خلال المظهر الحزين للمريض).

ملحوظة: قد يعاني الأطفال والمراهقون من التهيج.

• فقدان ملحوظ للاهتمام والمتعة في جميع الأنشطة أو جميعها تقريبًا طوال معظم اليوم تقريبًا كل يوم (كما ورد أو لاحظه الآخرون)
• فقدان ملحوظ في الوزن (غير ناتج عن اتباع نظام غذائي) أو زيادة في الوزن (على سبيل المثال، تغير في الوزن بما يزيد عن 596 في شهر واحد)، أو انخفاض أو زيادة في الشهية بشكل يومي تقريبًا.

ملحوظة:

عند الأطفال، من الضروري أن نأخذ بعين الاعتبار انخفاض زيادة الوزن بالنسبة إلى المتوقع.

• الأرق أو الأرق الليلي شبه يومي. هياج أو تباطؤ نفسي حركي شبه يومي (كما لاحظه آخرون، وليس مجرد مشاعر ذاتية من القلق أو البطء).
• التعب أو فقدان الطاقة بشكل يومي تقريبًا
• انخفاض القدرة على التفكير أو التركيز، أو التردد بشكل يومي تقريبًا (كما يُدرك من خلال المشاعر الذاتية أو ملاحظات الآخرين)
• أفكار متكررة حول الموت (لا تقتصر على الخوف من الموت)، أو أفكار انتحارية متكررة دون خطط محددة للانتحار، أو محاولة انتحار أو خطة محددة لتنفيذها
• الأعراض لا تفي بمعايير الحلقة المختلطة
• تسبب الأعراض إزعاجًا سريريًا كبيرًا أو تعطل حياة المريض في المجالات الاجتماعية أو المهنية أو المجالات المهمة الأخرى
• لا تنتج الأعراض عن تأثيرات فسيولوجية مباشرة لمواد خارجية (مثل المواد المسببة للإدمان أو المخدرات) أو مرض عام (مثل قصور الغدة الدرقية)
• لا يمكن تفسير الأعراض برد فعل على خسارة شديدة؛ على سبيل المثال، بعد فقدان أحد الأحباء، تستمر الأعراض لأكثر من شهرين أو تتميز بضعف وظيفي ملحوظ، أو اعتقاد مرضي بعدم قيمة الشخص، أو أفكار انتحارية، أو أعراض ذهانية، أو إعاقة نفسية حركية.

لا يشكو العديد من المرضى، وخاصةً في الممارسة الطبية العامة، من الاكتئاب بحد ذاته أو من اكتئاب في المزاج، بل من أحد الأعراض، والذي غالبًا ما يرتبط باعتلال جسدي. في هذا الصدد، يجب دائمًا مراعاة الاكتئاب عند فحص مريض يُعاني من شكاوى جسدية. تتطور أعراض الاكتئاب تدريجيًا، على مدار أيام أو أسابيع عديدة، لذا يستحيل تحديد وقت ظهورها بدقة. غالبًا ما يُلاحظ الأصدقاء والأقارب وأفراد الأسرة الاعتلال قبل المريض نفسه.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

المعايير التشخيصية للاكتئاب

المعايير التشخيصية للاكتئاب في نوبة اكتئاب كبرى في الاكتئاب الشديد أو نوبة اكتئاب حديثة في الاضطراب ثنائي القطب من النوع الأول أو الثاني

• وجود واحد على الأقل من الأعراض التالية في ذروة النوبة الحالية:
• عدم الاستمتاع بجميع الأنشطة أو كلها تقريبًا
• اللامبالاة تجاه كل ما هو ممتع عادة (لا يشعر المريض بتحسن كبير، حتى مؤقتًا، إذا حدث له شيء جيد)
• وجود ثلاثة على الأقل من الأعراض التالية:
• إن المزاج المكتئب له طابع خاص (على سبيل المثال، يتم تجربة المزاج المكتئب كشيء مختلف عن المشاعر التي يتم الشعور بها عند فقدان أحد الأحباء)
• تتفاقم أعراض الاكتئاب بانتظام في الصباح
• الاستيقاظ في الصباح الباكر (قبل ساعتين على الأقل من الوقت المعتاد)
• تخلف نفسي حركي شديد أو على العكس من ذلك، هياج
• فقدان الشهية الشديد أو فقدان الوزن
• مشاعر الذنب المفرطة أو غير المناسبة

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

معايير تشخيص التخشب

المعايير التشخيصية للذهول في نوبة اكتئاب كبرى، أو نوبة هوس، أو نوبة مختلطة في الاكتئاب الشديد واضطراب ثنائي القطب من النوع الأول أو الثاني

• غلبة اثنين على الأقل من الأعراض التالية في الصورة السريرية:
• عدم القدرة على الحركة، والذي يتجلى في التصلب العضلي (مع تطور المرونة الشمعية) أو الذهول
• النشاط الحركي المفرط (أي الحركات التي تبدو بلا هدف ولا تتغير استجابة للمحفزات الخارجية)
• السلبية الشديدة (مقاومة غير مبررة لأي تعليمات، والحفاظ على وضعية جامدة على الرغم من محاولات أي شخص لتغييرها) أو الرفض المتكرر
• غرابة الحركات الإرادية، والتي تتجلى في الوضعية (التبني الطوعي لوضعية غير مناسبة أو غريبة)، والحركات النمطية، والسلوكيات الواضحة أو التجهم
• الصدى أو التمثيل الصوتي

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

المعايير التشخيصية للاكتئاب غير النمطي

• تفاعلية المزاج (أي التحسن في المزاج استجابة للأحداث الإيجابية الحقيقية أو المتصورة)
• اثنان أو أكثر من الأعراض التالية:
• زيادة ملحوظة في كتلة الجسم أو زيادة الشهية
• فرط النوم
• شعور بالثقل أو عدم القدرة على التحكم في الذراعين والساقين
• التعرض للرفض من قبل الآخرين (لا يقتصر على نوبات الاضطرابات العاطفية)، مما يؤدي إلى تعطيل حياة المريض في المجالات الاجتماعية أو المهنية
• لا تفي الحالة بمعايير الاكتئاب أو أعراض الغيبوبة خلال نفس الحلقة

تنطبق هذه المعايير إذا كانت الأعراض المحددة هي السائدة في الأسبوعين الأخيرين من نوبة اكتئاب كبرى في الاكتئاب الشديد أو نوبة الاكتئاب الكبرى الأحدث في الاضطراب ثنائي القطب الأول أو الثاني، أو إذا كانت الأعراض المحددة هي السائدة في العامين الأخيرين في الاكتئاب المزمن.

[ 14 ]، [ 15 ]

كيف يتم إبلاغ المريض بتشخيص إصابته بالاكتئاب؟

عند تشخيص مريض بالاكتئاب لأول مرة، تُطرح عليه عدة أسئلة لمناقشتها معه. كثير من المرضى الذين لم يسبق لهم استشارة طبيب نفسي لا يشتبهون حتى في إصابتهم باضطراب نفسي خطير. يدركون أنهم ليسوا بصحة جيدة، لكنهم لا يعتبرونه مرضًا، وغالبًا ما يشكون من أعراض فردية. لتهيئة الظروف المثلى للمريض، من المهم فهم تأثير الاضطرابات العاطفية على علاقاته بعائلته وأحبائه. يجب إعلام المريض، وإن أمكن، أقاربه وأحبائه، بأن الاكتئاب مرض وليس ضعفًا في الشخصية. لا تفهم العديد من العائلات سبب هذه التغيرات المقلقة لدى أحبائها، وتتوقع أن يتحسن حالته بمجرد بذله جهدًا. لذلك، من المهم إطلاع المريض وعائلته على تفاصيل المرض. بالإضافة إلى ذلك، ودون إثارة خوف المريض، من الضروري مناقشة الآثار الجانبية المحتملة للأدوية التي ستُوصف له، والإجراءات الواجب اتخاذها في حال حدوثها.

الأسئلة الرئيسية التي يجب مناقشتها مع المريض عند تشخيص الاكتئاب الشديد

• خصائص أعراض المرض
• الاكتئاب كمرض شائع
• الاكتئاب مرض وليس ضعف في الشخصية
• الاضطرابات العصبية النباتية هي نذير فعالية عالية لمضادات الاكتئاب
• خصائص الآثار الجانبية الرئيسية للعلاج

التشخيص التفريقي للاكتئاب

ينبغي إجراء التشخيص التفريقي للاكتئاب الشديد مع الاضطرابات العاطفية الأخرى، وخاصةً عسر المزاج، والأهم من ذلك، مع الاضطراب العاطفي ثنائي القطب (BAD). يُصاب ما يقرب من 10% من مرضى الاكتئاب الشديد لاحقًا بالاضطراب العاطفي ثنائي القطب؛ وبالتالي، فإن معدل انتشار الاضطراب العاطفي ثنائي القطب يُمثل حوالي عُشر معدل انتشار الاكتئاب الشديد. يُعد التشخيص التفريقي للاكتئاب الشديد مع الاضطراب العاطفي ثنائي القطب ذا أهمية خاصة لدى المرضى الشباب. بالإضافة إلى ذلك، ينبغي إجراء التشخيص التفريقي مع الاضطراب الفصامي العاطفي، والفصام، والخرف، والإدمان على المواد النفسية (سواءً كانت موصوفة أو غير قانونية)، بالإضافة إلى الحالات الناجمة عن أمراض جسدية أو عصبية.

إذا ظهرت أعراض ذهانية مصاحبة لأعراض الاكتئاب الشديد، فيجب إضافة مضادات الذهان أو العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) إلى العلاج المضاد للاكتئاب. أما الأعراض غير النمطية، مثل زيادة الشهية، والتي غالبًا ما تكون مصحوبة برغبة شديدة في تناول الأطعمة الغنية بالكربوهيدرات والحلويات، والنعاس، وثقل الأطراف، والقلق، وتقلبات المزاج المتناقضة خلال النهار، وعدم تحمل الرفض، فتتطلب وصف أدوية تعزز نشاط السيروتونين أو مثبطات أكسيداز أحادي الأمين. يتجلى الاكتئاب في توقف الشخص عن الاستمتاع بمعظم الأنشطة ويصبح غير مبالٍ بما كان يجلب له السعادة سابقًا. لا يستطيع مرضى الاكتئاب الشديد الشعور بالبهجة ولو لفترة قصيرة. تشمل الأعراض الأخرى للاكتئاب الشديد الشعور بالكآبة، وتقلبات المزاج خلال النهار مع تفاقم أعراض الاكتئاب في الصباح، والاستيقاظ في الصباح الباكر، والتأخر النفسي الحركي أو الهياج، وفقدان الشهية أو فقدان الوزن، والشعور المفرط بالذنب. في الاكتئاب المصحوب بأعراض ذهانية، قد تتطابق الأوهام والهلوسات في محتواها مع الأعراض الانفعالية، أو على العكس، قد تتعارض (لا تتطابق في محتواها مع دوافع الاكتئاب). تتميز الأعراض الجامدة باضطرابات نفسية حركية، وسلبية، وتكرار الكلام، وتكرار الأداء.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

العلاقة بين الجريمة والاكتئاب

العلاقة بين الاكتئاب والجريمة أقل فهمًا من العلاقة بين الفصام والجريمة. ووفقًا لمراجعة أجراها مكتب الإحصاءات الوطنية للاضطرابات النفسية في السجون، فإن الفصام واضطرابات الأوهام أكثر شيوعًا من الاضطرابات العاطفية.

يمكن أن يؤدي الاكتئاب والهوس مباشرةً إلى ارتكاب الجريمة. مع أن أي نوع من الجرائم قد يُرتكب نتيجةً لاضطراب عاطفي، إلا أن هناك عددًا من الارتباطات المعروفة:

الاكتئاب والقتل

يمكن أن يدفع الاكتئاب الشديد الشخص إلى التفكير في يأس الوجود، وانعدام الهدف في الحياة، وبالتالي فإن المخرج الوحيد هو الموت. في بعض الحالات، قد يتبع القتل انتحار. وتختلف معدلات الانتحار بعده في دراسات مختلفة. ووفقًا لويست، ترتبط نسبة كبيرة من حالات الانتحار بحالة نفسية غير طبيعية لدى الأشخاص، ويلعب الاكتئاب دورًا مهمًا في ذلك.

[ 19 ]، [ 20 ]

الاكتئاب وقتل الأطفال

في مثل هذه الحالات، قد يكون قتل الطفل مرتبطًا مباشرةً بالأوهام أو الهلوسة. من ناحية أخرى، قد يكون فعل العنف نتيجةً للانفعال الناتج عن اضطراب عاطفي.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

الاكتئاب والسرقة

في حالات الاكتئاب الشديد، هناك عدة روابط محتملة للسرقة:

• السرقة يمكن أن تكون فعلاً رجعياً، وهو فعل يجلب الراحة؛
• قد تكون السرقة محاولة للفت الانتباه إلى سوء حظ الشخص؛
• قد لا يكون هذا الفعل سرقة حقيقية، بل هو مظهر من مظاهر غياب الذهن في حالة ذهنية غير منظمة.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

الاكتئاب والحرق العمد

في هذا الارتباط، قد يكون الحرق العمد محاولة لتدمير شيء ما بسبب الشعور باليأس والقنوط، أو قد يخفف الحرق العمد، من خلال تأثيره المدمر، من حالة التوتر والاضطراب لدى الشخص.

[ 28 ]

الاكتئاب وإدمان الكحول والجريمة

قد يؤدي تعاطي الكحول على المدى الطويل إلى الاكتئاب، أو قد يؤدي الاكتئاب إلى تعاطي الكحول. وقد يؤدي هذا المزيج المُثبط من الكحول والاكتئاب إلى ارتكاب الجرائم، بما في ذلك الجرائم الجنسية.

[ 29 ]، [ 30 ]

الاكتئاب والشخصية المتفجرة

غالبًا ما يجد الأشخاص المصابون باضطرابات الشخصية أنفسهم أقل قدرة على التعامل مع حالات الاكتئاب. وقد يتبع التوتر الناجم عن انزعاج الاكتئاب نوبات عنيفة أو سلوكيات هدامة.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

الاكتئاب والمجرمون المراهقون

في هذه الحالة، قد يكون الاكتئاب مُقنعًا. ظاهريًا، قد تظهر سمات سلوكية مُصطنعة، بالإضافة إلى مظاهر اضطراب سلوكي، كالسرقة المُستمرة مثلًا. في الماضي، عادةً ما يكون هناك تاريخ من السلوك الطبيعي وغياب أي انحرافات في الشخصية.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]

الاكتئاب يخفف من خلال الجريمة

يُلفت بعض المؤلفين الانتباه إلى ظاهرة الاكتئاب والتوتر التي تُخفّف بارتكاب فعل عنف. ويُعزى تاريخ الاكتئاب إلى الفعل الإجرامي المُرتكب، ثم يختفي الاكتئاب لدى الشخص. ومن الناحية السريرية، يُلاحظ هذا غالبًا لدى الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات الشخصية.

[ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]

حالات الهوس والجرائم

في حالة الهوس، قد يُصاب المريض بحالات من النشوة مصحوبة بهلوسات أو أوهام عظمة، مما قد يؤدي إلى ارتكاب جريمة. قد يؤدي الجمع بين ضعف النقد لحالته وإدمان المخدرات إلى سلوكيات تنتهك الأعراف الاجتماعية في حالة الهوس.

الجوانب الطبية والقانونية للاكتئاب

تُعدّ اضطرابات المزاج الحادة أساسًا للدفاع عن المرض النفسي وتقديم التوصيات النفسية. في الحالات الشديدة، وخاصةً الهوس، قد يكون الاضطراب شديدًا لدرجة تمنع الشخص من المشاركة في المحاكمة. في قضايا القتل، يُعدّ الإقرار بتخفيف المسؤولية مناسبًا، وفي حال وجود أوهام وهلوسات، قد ينطبق على الشخص قواعد ماكنوتن. يعتمد اختيار المستشفى الذي سيقبل المريض على درجة العنف، واستعداده للتعاون مع المعالجين، وعزمه على تكرار الجريمة السابقة.