الجراحة بالمنظار لأورام الجهاز الهضمي

استئصال السليلة بالمنظار. أُجريت أول عملية استئصال سليلة بالمنظار عام ١٩٦٩ على يد سونيكو وأشيدا، باستخدام القطع الميكانيكي بحلقة. لاحقًا، بدأوا بإجراء الاستئصال الكهربائي. في البداية، اقتصر استئصال السليلة على السليلة المفردة على ساق واحدة.

يمكن أن يكون استئصال السليلة تشخيصيًا أو علاجيًا. استئصال السليلة التشخيصي هو تحديد التشخيص بعد الإزالة الكاملة للسليلة عن طريق الفحص النسيجي.

دواعي إجراء استئصال الاورام الحميدة التشخيصية.

1. لجميع الاورام الحميدة الفردية، إذا كان ذلك ممكنا من الناحية الفنية.
2. في حالة وجود سلائل - إزالة 2-3 سلائل ذات أبعاد أكبر وسطح متغير.

دواعي إجراء استئصال الاورام الحميدة العلاجي.

يُوصى به لجميع الأورام الحميدة المفردة أو المتعددة إذا كان حجم الورم أكبر من 5 مم (أقل من 5 مم - مكونًا ورمًا حميدًا) وإذا كان من الممكن إجراء استئصال الورم الحميد دون خطر التسبب في مضاعفات شديدة

موانع استئصال الاورام الحميدة.

بالإضافة إلى موانع الاستعمال العامة للتنظير الداخلي، تشمل موانع استعمال استئصال الاورام الحميدة اضطرابات نظام تخثر الدم.

طرق استئصال الاورام الحميدة.

1. الاستئصال. نادرًا ما يُستخدم نظرًا لخطر النزيف. يُستخدم لإزالة التكوينات الصغيرة عند الحاجة لمعرفة بنيتها النسيجية.
2. الاستئصال الكهربائي هو الطريقة الرئيسية لإزالة السلائل. يتم إلقاء حلقة على قاعدة السليلة وشدها حتى يتغير لون السليلة - تتخثر الأوعية التي تضغطها الحلقة. بعد 2-3 دقائق، أثناء شد الحلقة، يتم تشغيل المخثر. من وجهة نظر الجذرية، من الضروري أن تلتقط الحلقة قاعدة الورم مع الغشاء المخاطي المجاور. مع هذا الترتيب للحلقة، بسبب انتشار منطقة نخر التخثر نحو الغشاء المخاطي، يتم تدمير قاعدة السليلة والغشاء المخاطي المجاور وحتى الطبقة تحت المخاطية تمامًا. ومع ذلك، فإن هذه التقنية غير آمنة، حيث يوجد خطر حقيقي من ثقب جدار العضو. يجب أن يبدأ تقاطع ساق السليلة بنبضات قصيرة (2-3 ثوانٍ) بقوة تيار حراري منخفض لتحقيق تأثير التخثر. كلما طالت مدة التخثر واتسعت ساق السليلة، ازداد عمق واتساع منطقة عيب الغشاء المخاطي. يجب إزالة السليلة ببطء. مع تخثر الأوعية الدموية التي تغذيها، يتغير لونها - فيصبح أرجوانيًا، ثم مزرقًا، وأخيرًا أسود. إذا ضاقت الحلقة بسرعة، تُرفض السليلة قبل أن تتخثر الأوعية تمامًا ويحدث النزيف.
3. التخثير الكهربائي. يُشار إليه، أولاً، في وجود أورام صغيرة ذات قاعدة يصل عرضها إلى 5 مم وارتفاعها 2-3 مم، والتي غالبًا لا يمكن إزالتها باستخدام حلقة. ثانيًا، يمكن استخدام طريقة التخثير الكهربائي عندما يكون الاستئصال الكهربائي للحلقة غير مكتمل. ثالثًا، يمكن استخدام هذه الطريقة على نطاق واسع للقضاء على النزيف الذي يحدث أثناء الاستئصال الكهربائي للحلقة للأورام. تتضمن التقنية إحضار مسبار حراري كهربائي إلى الجزء العلوي من الورم، وبعد ذلك يتم تشغيل التيار. تحدث منطقة نخرية تنتشر تدريجيًا إلى الورم بأكمله، وكذلك إلى الغشاء المخاطي المحيط على مسافة 1-2 مم من القاعدة. قبل التخثير الكهربائي، من الضروري إجراء خزعة لمعرفة البنية المورفولوجية للورم.
4. التخثر الضوئي.
5. استئصال الورم طبيا. يتم حقن الكحول بدرجة حرارة 96 وحمض الخليك بنسبة 1-2% وما إلى ذلك في قاعدة الورم.

تُحدَّد تقنية استئصال السليلة حسب نوعها. اقترح يامادا تصنيفًا للسلائل، مما يسمح باختيار الطريقة التقنية الأنسب لاستئصال نوع معين من السلائل. ووفقًا لهذا التصنيف، هناك أربعة أنواع رئيسية من السلائل:

• النوع الأول من الأورام الحميدة هو عبارة عن تكوين يشبه اللويحة يقع على الغشاء المخاطي في المعدة.
• النوع الثاني من السليلة - شكلها نصف كروي، قوامها طري. الساق غائبة، ولكن عند الضغط عليها بملقط الخزعة، يتغير شكلها بشكل طفيف.
• النوع الثالث من الأورام الحميدة: دائري أو بيضاوي الشكل، يقع على قاعدة عريضة (ساق عريضة). قد تصل هذه الأورام الحميدة إلى أحجام كبيرة أحيانًا.
• النوع الرابع من الأورام الحميدة - له ساق طويلة (أحيانًا عدة سنتيمترات)، ويتحرك بسهولة في اتجاهات مختلفة.

بالنسبة للسلائل من النوعين الثالث والرابع، يُفضّل استئصال السليلة باستخدام حلقة. تتخثر هذه السلائل بغض النظر عن سمك الساق وحجمها. في الحالات التي لا يتجاوز فيها قطر الساق 4-5 مم، يُمكن استئصال السليلة باستخدام حلقة دون استخدام التخثير الكهربائي.

إزالة الزوائد اللحمية من النوعين الأول والثاني ليست سهلة بسبب تعقيد رمي حلقة وإحكامها في القاعدة. لإجراء هذه المرحلة من العملية، من الضروري اللجوء إلى تقنيات مختلفة: تغيير حجم الحلقة، وزاوية خروجها من الجهاز، وطريقة الرمي. عند استخدام المناظير ثنائية القناة، يكون من الأسهل بكثير وضع الحلقة بدقة على الزوائد اللحمية. يتم إدخال ملقط الخزعة في الحلقة المفتوحة، والإمساك بأعلى الزوائد اللحمية ورفعها. ثم يتم إنزال الحلقة على طول الملقط، كما هو الحال على طول دليل، موجهًا نحو الزوائد اللحمية وإحكامه. إذا لم تنجح محاولات الإمساك بساق صغير من الزوائد اللحمية في الحلقة، فيمكن إنشاؤها بشكل مصطنع عن طريق حقن 5-20 مل من محلول نوفوكايين 0.25٪ تحت قاعدة الزوائد اللحمية بحلقة من خلال قناتين.

من المهم ملاحظة أنه عند شد الحلقة وتخثرها، تُسحب الأنسجة الكامنة والمحيطة بها إلى منطقة القطع، مما يُحدث ارتفاعًا (ساقًا كاذبًا) مع عيب في المركز. قد يُقيّم هذا الارتفاع بشكل خاطئ على أنه نتيجة إزالة غير كاملة للورم، وقد يكون سببًا لإعادة العملية، والتي قد تُعقّدها ثقب العضو.

يمكن إزالة السلائل الكبيرة (التي يزيد حجمها عن 1.5 سم) على أجزاء: من خلال عدة عمليات التقاط باستخدام قطب حلقي، يُستأصل الجزء الرئيسي من السليلة، ثم قاعدتها. تتيح هذه الطريقة الحصول على قشرة لا تتجاوز مساحتها قاعدة السليلة. تضمن إزالة السليلة على أجزاء عدم التقاط كامل سمك جدار العضو، وخاصةً السميك منه. يمكن استخدام هذه الطريقة في الأورام الزغابية والسلائل ذات السيقان القصيرة (أقل من 1 سم) والسميكة (أكثر من 1 سم) التي تمر عبرها الأوعية الدموية الكبيرة. يسمح الاستئصال الكهربائي على أجزاء بتحقيق إرقاء جيد.

بالنسبة للسلائل الكبيرة، يُستخدم استئصال السليلة على مرحلتين. تُشد حلقة عند قاعدة السليلة، ويُمرَّر التيار الكهربائي، فيظهر خط فاصل، وتتشكل ساق، ثم تُقطع السليلة بعد 3-4 أيام.

يُستخدم استئصال السلائل على مرحلتين أيضًا في حالة السلائل المتعددة. إذا نجحت العملية وكان المرضى في حالة جيدة، يُمكن استئصال جميع السلائل (حتى 7-10) في آنٍ واحد. أما إذا لم يتحمل المرضى إدخال المنظار جيدًا، فيمكن استئصال 3-5 سلائل، ثم تكرار العملية خلال يومين أو ثلاثة أيام.

استخراج السليلة. يُعد استخراج سليلة واحدة إلزاميًا. في حالة السليلة، يُعد استخراج كل سليلة مُستأصلة أمرًا موثوقًا، إلا أن تكرار إدخال وسحب المنظار يُعدّ أمرًا مزعجًا وغير مُرضٍ للمرضى. يمكن جمع السلائل في سلة، ولكن يكفي استخراج السليلة ذات التغيرات المورفولوجية الأكثر وضوحًا. يمكن استخراج السلائل المُستأصلة بطرق مختلفة: الشفط (شفط السليلة حتى نهاية المنظار)، وإمساكها بملقط الخزعة، وحلقة حرارية، وأدوات خاصة (ثلاثية الشعب، رباعية الرؤوس، وسلة). تعتمد طريقة الاستخراج على نوع المنظار ومجموعة الأدوات المناسبة. يمكن استخدام الجلوكاجون لتثبيط الحركات التمعجية لجدران المعدة والمريء، مما يمنع إخراج الدواء.

بعد استئصال السليلة، يُجرى فحصٌ للمقارنة بعد أسبوع واحد، وفي حال عدم وجود نموٍّ ظهاريٍّ، يُجرى بعد أسبوعٍ آخر. يحدث النموُّ الظهاريُّ بعد أسبوعٍ إلى ثلاثة أسابيع. لمدة ثلاث سنوات، يُراقَب المريض مرةً كل ستة أشهر، ثم مرةً سنويًا طوال حياته.

المضاعفات.

1. النزيف - ما يصل إلى 5% من الحالات. أسباب النزيف هي مخالفات تقنية الاستئصال الكهربائي للأورام (تمزق أو قطع ميكانيكي للسليلة، نقص التخثر، سرعة القطع، وسرعة القطع)، وتكوين عيوب عميقة وواسعة النطاق في الغشاء المخاطي. لتقليل احتمالية النزيف بعد استئصال السليلة، يُحقن محلول الأدرينالين بتركيز 1:10000 في ساق السليلة الكبيرة قبل استئصالها.
2. الثقب من المضاعفات النادرة والخطيرة التي تتطلب علاجًا جراحيًا للتخلص منه. قد يحدث الثقب نتيجةً لتخثر الدم لفترات طويلة، أو استخدام تيار كهربائي عالي الشدة والقوة، أو اتساع سويقة الورم، أو انتهاك التقنية الجراحية (الضغط على جدار العضو، أو انفصال الورم). يزداد احتمال الثقب بزيادة الضغط على الجدار، وينخفض بإدخال 1-2 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% أو محاليل أخرى تحت قاعدة الورم.
3. حروق ونخر في الغشاء المخاطي خارج منطقة السليلة - في 0.3-1.3% من الحالات. يحدث ذلك عند ملامسة قمة السليلة، أو الحلقة، أو الجزء المعدني غير المعزول من المنظار، لجدران العضو، أو عند وجود سائل في قاعدة السليلة. في هذه الحالة، قد ينتشر التيار الكهربائي ليس فقط إلى قاعدة السليلة، بل أيضًا إلى جدران العضو. لتجنب هذه المضاعفات، من الضروري مراقبة سير العملية بصريًا والتأكد من عدم وجود أي محتوى في تجويف العضو.
4. عيوب طويلة الأمد في الغشاء المخاطي لا تلتئم. في 95-99% من الحالات، يحدث التئام ظهاري لعيوب التخثر خلال 4 أسابيع.
5. انتكاسات المرض. تتراوح نسبة انتكاسات المرض وظهور سلائل جديدة في المعدة بين 1.5% و9.4%. إذا لم تُستأصل السليلة بالكامل، يُمكن استئصال بقاياها خلال فحص تنظيري للمقارنة في فترة ما بعد الجراحة مباشرةً. ترتبط الانتكاسات في موقع السلائل المُستأصلة بمخالفات التقنية المُستخدمة، ويُعدّ ظهور سلائل جديدة في الفترة البعيدة سمةً مميزةً لمرض السلائل.

الاستئصال بالمنظار للأورام تحت المخاطية. يُجرى الاستئصال بالمنظار للأورام تحت المخاطية لأغراض تشخيصية وعلاجية. تُحدد دواعي الجراحة بناءً على إمكانية تنفيذها تقنيًا وسلامتها، بالإضافة إلى إمكانية استخراجها.

دون خطر حدوث مضاعفات خطيرة، تكون العملية ممكنة من الناحية الفنية في حالة الأورام الخارجية، وخطيرة في حالة الأورام الداخلية، ومستحيلة في حالة نمو الورم الداخلي.

موانع العلاج بالمنظار هي:

1. الأورام الكبيرة (8-10 سم)، والتي يكون إزالتها خطيرًا بسبب احتمال حدوث مضاعفات ويصعب تقطيعها إلى قطع لاستخراجها؛
2. الأورام التي تنمو داخليًا بأي حجم؛
3. الأورام الخبيثة مع تسلل إلى الأنسجة المحيطة.

هناك نوعان من العمليات التنظيرية لإزالة الأورام تحت المخاطية، والتي تختلف جوهريًا عن بعضها البعض من حيث التقنية وتعقيد الإجراءات الجراحية.

النوع الأول هو الاستئصال الكهربائي بالمنظار باستخدام حلقة حرارية، وهو مشابه لاستئصال السليلة بالمنظار التقليدي. تُجرى هذه العملية للأورام الصغيرة (حتى 2 سم) التي تُصنف على أنها سليلة بناءً على البيانات البصرية. الفحص النسيجي وحده هو ما يُحدد الطبيعة غير الظهارية للورم المُستأصل.

أثناء الاستئصال الكهربائي بالمنظار، لا يقتصر الأمر على التقاط الورم نفسه في الحلقة، بل يشمل أيضًا الأنسجة المحيطة به. عند تضييق الحلقة، يُضغط الورم ليخرج من مكانه ويتحرك إلى داخلها.

النوع الثاني من الجراحة هو استئصال الورم بالمنظار من الأنسجة المحيطة، مع تشريح أولي للغشاء المخاطي الذي يغطيه. ويُجرى على عدة مراحل:

• الفصل الهيدروليكي للورم عن الأنسجة المحيطة؛
• تشريح الغشاء المخاطي الذي يغطي الورم؛
• استئصال الورم من الأنسجة المحيطة؛
• إزالة الورم.

1. في أعلى الورم، يُحقن ما يصل إلى 5-10 مل من محلول نوفوكايين 0.25% مع 1 مل من محلول أدرينالين 0.1% في الطبقة تحت المخاطية باستخدام إبرة. يُنتج هذا تحضيرًا هيدروليكيًا للورم، مما يُسهّل استئصاله ويمنع النزيف من مكانه.
2. يُشَرَّح الجزء العلوي من الورم بسكين كهربائي حراري. يجب أن يتوافق طول الشق مع قطر الورم. مع استمرار التشريح، يبرز الورم داخل الشق بسبب تمدد جدران العضو بفعل الهواء المُدخَل.
3. تعتمد الإجراءات الإضافية على عمق الورم، وشكل نموه، وطبيعة علاقته بالأنسجة المحيطة. الشرط الرئيسي لنجاح العملية هو قدرة الورم على الحركة. لتحديد قدرته على الحركة، يجب أخذ الورم بالملقط وتحريكه بقوة. إذا لم تكن هناك أي التصاقات وكان الورم سطحيًا، فبعد قطع الغشاء المخاطي، يبرز الورم بشكل ملحوظ في تجويف المعدة، ويجب فصله من قاعدته فقط.

عند استخدام منظار ليفي أحادي القناة، يكون إجراء ذلك أسهل باستخدام حلقة حرارية تُمرر فوق قاعدة الورم وتُشد تدريجيًا. إذا تم استئصال الورم بحرية، يُمكن إكمال العملية دون استخدام تيار حراري. في حال وجود عائق أثناء الشد، يُجرى استئصال كهربي للورم باستخدام نبضات تيار قصيرة دورية (تصل إلى ثانية واحدة). في هذه الحالة، من الضروري سحبها إلى نهاية المنظار.

عند استخدام منظار ليفي ثنائي القناة، يُمسك قمة الورم بملقط تثبيت ويُسحب لأعلى. تُقطع الخيوط المكشوفة بين الورم وقاعه بسكين حراري أو مقص يُمرر عبر القناة الثانية. في حال وجود التصاقات وورم عميق، لا يمكن إزالته إلا باستخدام منظار ثنائي القناة، ويُفضل رفض العملية في حال عدم توفرها.

إذا لم يخرج الورم من الشق عند سحبه، ولم تنكشف الالتصاقات، يُستكمل الاستئصال الكهربائي بحلقة. تُشد الحلقة تدريجيًا بتناوب تيارات "التخثر" و"القطع"، ويُرفع الورم ويُحرك جانبًا باستخدام ملقط تثبيت للتحكم في عمق الشق بصريًا. يجب مراعاة صعوبة قطع الالتصاقات بالكهرباء، وخلافًا لاستئصال السليلة التقليدي، من الضروري استخدام تيار عالي الطاقة، ولكن على فترات قصيرة، واستخدام الاستخراج الميكانيكي للأورام على نطاق واسع.

4. تُزال الأورام باستخدام إحدى الطرق المعروفة (ملقط خاص، سلة). حجم الورم مهم. الأورام التي يزيد قطرها عن 3 سم تُشكل خطورة عند إزالتها، إذ قد تُلحق الضرر بالمريء، لذا يجب تشريحها وإزالتها على أجزاء. تُتبع نفس إجراءات ما بعد الجراحة مع استئصال السليلة بالمنظار.

المضاعفات.

إن خطر حدوث مضاعفات (ثقوب ونزيف) أثناء استئصال الأورام تحت المخاطية بالمنظار أعلى بكثير منه أثناء استئصال السليلة التقليدية. في هذا الصدد، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لإجراءات الوقاية منها: الاختيار الصحيح للمرضى للعمليات الجراحية، وتحديد عمق الورم، وتوافر الأدوات الخاصة، والالتزام الدقيق بالتقنية الجراحية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]