الكوليرا

الكوليرا مرضٌ مُعدٍ حادٌّ يُصيب الأمعاء الدقيقة، وتُسبِّبه بكتيريا ضمة الكوليرا. تُفرز هذه البكتيريا سمًّا يُسبِّب إسهالًا مائيًا غزيرًا (إفرازيًا)، مما يُؤدِّي إلى الجفاف وقلة البول والانهيار. تنتقل العدوى عادةً عبر المياه والمأكولات البحرية الملوثة. يعتمد تشخيص الكوليرا على المزرعة أو الاختبارات المصلية. يشمل علاج الكوليرا الإماهة المُكثَّفة وتعويض فقدان الإلكتروليتات باستخدام الدوكسيسيكلين.

رموز التصنيف الدولي للأمراض-10

• أ00. الكوليرا.
• A00.0. الكوليرا التي تسببها ضمة الكوليرا 01، الكوليرا البيولوجية.
• A00.1. الكوليرا الناجمة عن ضمة الكوليرا 01، الصنف الحيوي eltor.
• A00.9. الكوليرا غير محددة.

أسباب الكوليرا

يحدث مرض الكوليرا بسبب بكتيريا ضمة الكوليرا من النوعين 01 و0139.

هذا الكائن الحي عبارة عن عصية هوائية قصيرة، منحنية، وغير مستقرة، تُنتج سمًا معويًا. السم المعوي هو بروتين يُسبب فرط إفراز محلول إلكتروليت متساوي التوتر من الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة. يُمكن أن يُسبب كلٌّ من النمط الحيوي إل تور والأنماط التقليدية لضمة الكوليرا مرضًا حادًا. ومع ذلك، فإن العدوى الخفيفة أو عديمة الأعراض أكثر شيوعًا مع النمط الحيوي إل تور.

تنتشر الكوليرا عن طريق تناول الماء والمأكولات البحرية وغيرها من الأطعمة الملوثة ببراز الأشخاص الذين يعانون من أعراض العدوى أو لا يعانون منها. الكوليرا متوطنة في أجزاء من آسيا والشرق الأوسط وأفريقيا وأمريكا الجنوبية والوسطى وساحل الخليج الأمريكي. وقد انتشرت العدوى إلى أوروبا واليابان وأستراليا، مسببةً فاشيات محلية. في المناطق الموبوءة، عادةً ما تحدث فاشيات الكوليرا خلال الأشهر الأكثر دفئًا. يُعد المرض أكثر شيوعًا لدى الأطفال. في المناطق الشابة، قد تحدث أوبئة الكوليرا في أي وقت من السنة، وتكون قابلية الإصابة بالمرض متشابهة لدى الأطفال والبالغين. يُسبب نوع خفيف من التهاب المعدة والأمعاء ضمات غير كوليرية.

قد تختلف الحساسية للعدوى. فهي أعلى لدى الأشخاص ذوي فصيلة الدم I (ABO). ولأن بكتيريا الفيبريو حساسة لحمض المعدة، فإن نقص كلوريد الهيدروجين (Hypochlorhydria) ونقص كلوريد الهيدروجين (Lamchlorhydria) يُعدّان من العوامل المؤهبة للإصابة بالمرض. يكتسب سكان المناطق الموبوءة مناعة طبيعية تدريجيًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

ما هي أعراض الكوليرا؟

تتراوح فترة حضانة الكوليرا بين يوم وثلاثة أيام. قد تكون الكوليرا نوبات إسهال خفيفة وغير معقدة دون ظهور أعراض سريرية، أو نوبات إسهال مفاجئة قد تؤدي إلى الوفاة. عادةً ما تكون الأعراض الأولية للكوليرا إسهالًا مائيًا مفاجئًا وغير مؤلم وقيء. ولا يُصاحب الغثيان الشديد عادةً. قد يصل معدل فقدان البراز إلى لتر واحد في الساعة لدى البالغين، ولكنه عادةً ما يكون أقل من ذلك بكثير. يؤدي هذا إلى فقدان حاد للماء والكهارل، مما يسبب عطشًا شديدًا، وقلة البول، وتشنجات عضلية، وضعفًا، وانخفاضًا ملحوظًا في مرونة الأنسجة، مصحوبًا بغوص مقلتي العينين وتجعد أطراف الأصابع. يحدث نقص حجم الدم، وتركيز الدم، وقلة البول، وانقطاع البول، بالإضافة إلى الحماض الأيضي الحاد مع انخفاض مستويات البوتاسيوم المتأين (حيث يبقى تركيز الصوديوم في الدم طبيعيًا). إذا تُركت الكوليرا دون علاج، فقد يتبع ذلك انهيار الدورة الدموية مع زرقة وذهول. قد يؤدي نقص حجم الدم المطول إلى نخر أنبوبي.

كيف يتم تشخيص مرض الكوليرا؟

يتم تشخيص الكوليرا عن طريق زراعة البراز وتحديد النمط المصلي لاحقًا. يتم التمييز بين الكوليرا وأمراض مشابهة تسببها سلالات الإشريكية القولونية المنتجة للسموم المعوية، وأحيانًا السالمونيلا والشيجيلا. يجب قياس مستويات الإلكتروليت، ونيتروجين اليوريا المتبقي، والكرياتينين.

كيف يتم علاج الكوليرا؟

تُعالَج الكوليرا باستخدام مبدأ تعويض السوائل. يمكن علاج الحالات المتوسطة بتعويض السوائل عن طريق الفم. يُعدّ التصحيح السريع لنقص حجم الدم أمرًا بالغ الأهمية. كما أن الوقاية من الحماض الأيضي ونقص بوتاسيوم الدم وتصحيحهما أمران بالغا الأهمية. يُوصى بإعطاء محاليل متساوية التوتر وريديًا للمرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم والجفاف الحاد (انظر العلاج التعويضي لمزيد من التفاصيل). يجب أيضًا إعطاء الماء بحرية عن طريق الفم. يمكن إضافة كلوريد البوتاسيوم بتركيز 10-15 ملي مكافئ/لتر أو كلوريد البوتاسيوم بتركيز 1 مل/كغ عن طريق الفم في محلول 100 غ/لتر أربع مرات يوميًا إلى المحلول الوريدي لتعويض فقدان البوتاسيوم. يُعدّ تعويض البوتاسيوم مهمًا بشكل خاص لدى الأطفال، نظرًا لصعوبة تحملهم لنقص بوتاسيوم الدم.

عند الحاجة إلى تعويض حجم السوائل، يجب تقييم حجم السوائل اللازم لتعويض الفقد المستمر بعناية بناءً على فقد البراز. يتم التأكد من كفاية الترطيب من خلال التقييم السريري المتكرر (معدل النبض وقوته، تورم الأنسجة، إخراج البول). يجب عدم استخدام البلازما، أو موسعات البلازما، أو قابضات الأوعية الدموية بدلاً من الماء والشوارد. تُعد محاليل الجلوكوز-السالين الفموية فعالة في تعويض فقد البراز. يمكن استخدامها بعد الإماهة الوريدية الأولية، وفي المناطق الموبوءة حيث تكون السوائل الوريدية محدودة، قد تكون المصدر الوحيد للإماهة. يمكن تعويض ترطيب المرضى الذين يعانون من جفاف خفيف أو متوسط ويستطيعون الشرب فقط بمحاليل الجلوكوز-السالين (حوالي 75 مل/كجم على مدى 4 ساعات). يحتاج المرضى الذين يعانون من جفاف أكثر شدة إلى كميات أكبر من المحاليل، وقد يكون من الضروري وضع أنبوب أنفي معدي. يجب أن يحتوي المحلول الفموي الموصى به من قِبل منظمة الصحة العالمية على ٢٠ غ من الجلوكوز، و٣.٥ غ من كلوريد الصوديوم، و٢.٩ غ من سترات ثلاثية وثنائي الهيدرات (أو ٢.٥ غ من كلوريد الصوديوم)، و١.٥ غ من كلوريد البوتاسيوم لكل لتر واحد من ماء الشرب. يجب الاستمرار في تناول هذه الوصفات حسب الحاجة (حسب الرغبة) بعد إعادة الإماهة بكميات مناسبة لفقدان السوائل مع البراز والقيء. لا يمكن إعطاء الطعام الصلب للمريض إلا بعد توقف القيء واستعادة الشهية.

العلاج المبكر للكوليرا بمضاد حيوي فموي فعال يقضي على بكتيريا ضمة الكوليرا، ويقلل من فقدان البراز بنسبة 50%، ويوقف الإسهال خلال 48 ساعة. يعتمد اختيار المضاد الحيوي على اختبار حساسية ضمة الكوليرا، شريطة عزلها من المجتمع الميكروبي. تشمل الأدوية الفعالة ضد السلالات الحساسة: دوكسيسيكلين (جرعة واحدة فموية 300 ملغ للبالغين)، وفيورازولدون (100 ملغ فمويًا 4 مرات يوميًا لمدة 72 ساعة للبالغين، و1.5 ملغ/كغ للأطفال 4 مرات يوميًا لمدة 72 ساعة)، وتريميثوبريم-سلفاميثوكسازول (قرصان مرتين يوميًا للبالغين، و5 ملغ/كغ مرتين يوميًا (تريميثوبريم) للأطفال لمدة 72 ساعة).

يصبح معظم المرضى خاليين من ضمة الكوليرا في غضون أسبوعين من توقف الإسهال، ولكن بعضهم يصبحون حاملين للصفراء المزمنة.

كيف يتم الوقاية من الكوليرا؟

تُمنع الكوليرا بالتخلص السليم من فضلات الإنسان والتأكد من نظافة مصادر المياه. يجب غلي مياه الشرب أو إضافة الكلور إليها، وطهي الخضراوات والأسماك جيدًا.

يوفر لقاح الكوليرا الفموي كامل الخلايا المقتولة من الوحدة الفرعية ب (غير متوفر في الولايات المتحدة) حماية بنسبة 85% ضد المجموعة المصلية ب لمدة تتراوح بين 4 و6 أشهر. تدوم الحماية حتى 3 سنوات لدى البالغين، لكنها تتلاشى بسرعة لدى الأطفال. تكون هذه الحماية أكبر ضد النمط الحيوي التقليدي منها ضد إل تور. لا تحدث حماية متبادلة بين المجموعتين المصليتين 01 و0139. تُعدّ اللقاحات ذات الفعالية المثبتة ضد كلتا المجموعتين أمل المستقبل. يوفر لقاح الكوليرا الوريدي حماية جزئية قصيرة المدى فقط، ولذلك لا يُنصح باستخدامه. قد تُقلل الوقاية الأساسية باستخدام دوكسيسيكلين 100 ملغ فمويًا كل 12 ساعة لدى البالغين (يمكن استخدام تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول للوقاية لدى الأطفال دون سن 9 سنوات) من حدوث الحالات الثانوية في الأسر التي تتعامل مع مريض بالكوليرا، إلا أن الوقاية الجماعية من الكوليرا غير عملية، وبعض السلالات مقاومة لهذه المضادات الحيوية.