فقر الدم الانحلالي عند البالغين

عند انتهاء عمرها الافتراضي (-120 يومًا)، تُزال خلايا الدم الحمراء من مجرى الدم. يُدمر انحلال الدم خلايا الدم الحمراء قبل أوانها، مما يُقصّر عمرها (أقل من 120 يومًا). إذا لم تُعوّض عملية تكوين الدم عن قصر عمرها، يُصاب المريض بفقر الدم، وهي حالة تُسمى فقر الدم الانحلالي. أما إذا استطاع نخاع العظم تعويض فقر الدم، فتُسمى الحالة فقر الدم الانحلالي المُعوّض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أسباب فقر الدم الانحلالي

يحدث انحلال الدم نتيجة لتشوهات بنيوية أو أيضية في خلايا الدم الحمراء أو تأثيرات خارجية على خلايا الدم الحمراء.

تشمل الأضرار الخارجية لخلايا الدم الحمراء عوامل مثل فرط نشاط الجهاز الشبكي البطاني ("فرط نشاط الطحال")، واضطرابات المناعة (مثل فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي، وفقر الدم الانحلالي المناعي المتساوي)، والإصابة الميكانيكية (فقر الدم الانحلالي المرتبط بالصدمات الميكانيكية)، والتعرض للعوامل المُعدية. قد تُسبب العوامل المُعدية انحلال الدم من خلال التعرض المباشر للسموم (مثل المطثية الحاطمة - أو العقديات البائية الانحلالية، والمكورات السحائية) أو من خلال غزو وتدمير خلايا الدم الحمراء بواسطة الكائنات الدقيقة (مثل المتصورة والبارتونيلا). في انحلال الدم المُستحث خارجيًا، تكون خلايا الدم الحمراء طبيعية، وتُدمر كل من الخلايا الذاتية والخلايا المانحة.

في حالة انحلال الدم الناتج عن خلل داخلي في كريات الدم الحمراء، تحدث هذه العملية نتيجة عوامل مثل اضطرابات وراثية أو مكتسبة في غشاء كريات الدم الحمراء (نقص فوسفات الدم، بيلة هيموغلوبينية ليلية انتيابية، كثرة الخلايا الفموية)، واضطرابات أيض كريات الدم الحمراء (خلل في مسار إيمدن-مايرهوف الأيضي، نقص إنزيم الجلوكوز-6-فوسفات نازعة الهيدروجين)، واعتلالات الهيموغلوبين (فقر الدم المنجلي، الثلاسيميا). لا تزال آلية انحلال الدم في وجود خلل كمي ووظيفي في بعض بروتينات غشاء كريات الدم الحمراء (أ-وب-سبكتين، بروتين 4.1، ف-أكتين، أنكيرين) غير واضحة.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الفسيولوجيا المرضية لفقر الدم الانحلالي

يتعرض غشاء خلايا الدم الحمراء الهرمة للتدمير التدريجي، وتُزال من مجرى الدم بواسطة الخلايا البلعمية في الطحال والكبد ونخاع العظم. يحدث تدمير الهيموغلوبين في هذه الخلايا وخلايا الكبد عبر نظام الأكسجة مع الحفاظ على الحديد (وإعادة استخدامه لاحقًا)، وتحلل الهيم إلى بيليروبين عبر سلسلة من التحولات الإنزيمية مع إعادة استخدام البروتين.

يحدث ارتفاع البيليروبين غير المقترن (غير المباشر) واليرقان عندما يتجاوز تحويل الهيموغلوبين إلى بيليروبين قدرة الكبد على تكوين غلوكورونيد البيليروبين وإخراجه مع الصفراء. يُسبب استقلاب البيليروبين زيادة في ستيركوبيلين في البراز واليوروبيلينوجين في البول، وقد يؤدي أحيانًا إلى تكوّن حصوات المرارة.

فقر الدم الانحلالي

الآلية

مرض

فقر الدم الانحلالي المرتبط بخلل جوهري في خلايا الدم الحمراء

فقر الدم الانحلالي الوراثي المرتبط باضطرابات بنيوية أو وظيفية في غشاء خلايا الدم الحمراء	البورفيريا الكريات الحمر الخلقية. كثرة الكريات البيضاوية الوراثية. كثرة الكريات الحمر الكروية الوراثية
فقر الدم الانحلالي المكتسب المرتبط باضطرابات بنيوية أو وظيفية في غشاء كريات الدم الحمراء	نقص فوسفات الدم. بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية. داء الخلايا الفموية
فقر الدم الانحلالي المرتبط بضعف استقلاب خلايا الدم الحمراء	عيب إنزيم مسار إمبدين-مايرهوف. نقص إنزيم G6PD
فقر الدم المرتبط بضعف تخليق الغلوبين	حمل الهيموجلوبين غير الطبيعي المستقر (CS-CE). فقر الدم المنجلي. الثلاسيميا

فقر الدم الانحلالي المرتبط بالتأثيرات الخارجية

فرط نشاط الجهاز الشبكي البطاني	فرط نشاط الطحال
فقر الدم الانحلالي المرتبط بالأجسام المضادة	فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي: مع الأجسام المضادة الدافئة؛ مع الأجسام المضادة الباردة؛ بيلة الهيموغلوبين الباردة الانتيابية
فقر الدم الانحلالي المرتبط بالتعرض للعوامل المعدية	المتصورة. بارتونيلا spp.
فقر الدم الانحلالي المرتبط بالصدمات الميكانيكية	فقر الدم الناجم عن تدمير خلايا الدم الحمراء عند ملامستها لصمام القلب الاصطناعي. فقر الدم الناجم عن الصدمة. بيلة الهيموغلوبين في مارس

يحدث انحلال الدم بشكل رئيسي خارج الأوعية الدموية في الخلايا البلعمية للطحال والكبد ونخاع العظم. يساهم الطحال عادةً في تقصير مدة بقاء خلايا الدم الحمراء عن طريق تدمير خلايا الدم الحمراء غير الطبيعية وتلك التي تحتوي على أجسام مضادة دافئة على سطحها. يمكن للطحال المتضخم أن يحجز حتى خلايا الدم الحمراء الطبيعية. تُدمر خلايا الدم الحمراء التي تعاني من تشوهات شديدة وتلك التي تحتوي على أجسام مضادة باردة أو متممة (C3) على سطح غشائها داخل مجرى الدم أو في الكبد، حيث يمكن إزالة الخلايا المدمرة بفعالية.

انحلال الدم داخل الأوعية الدموية نادر، ويؤدي إلى بيلة هيموغلوبينية عندما تتجاوز كمية الهيموغلوبين المُطلقة في البلازما قدرة البروتينات على ربط الهيموغلوبين (مثل الهابتوغلوبين، الموجود عادةً في البلازما بتركيز حوالي 1.0 غم/لتر). يُعاد امتصاص الهيموغلوبين غير المرتبط بواسطة الخلايا الأنبوبية الكلوية، حيث يتحول الحديد إلى هيموسيديرين، ويُمتص جزء منه لإعادة استخدامه، ويُطرح جزء آخر في البول عند زيادة تحميل الخلايا الأنبوبية.

قد يكون انحلال الدم حادًا، أو مزمنًا، أو عرضيًا. وقد يُعقّد انحلال الدم المزمن بأزمة لا تنسجية (فشل مؤقت في تكوين كريات الدم الحمراء)، غالبًا نتيجة عدوى، عادةً ما يسببها فيروس بارفو.

أعراض فقر الدم الانحلالي

تتشابه الأعراض الجهازية مع أعراض فقر الدم الأخرى. تُعد الأزمة الانحلالية (انحلال الدم الحاد الشديد) ظاهرة نادرة. قد تصاحبها قشعريرة، وحمى، وألم في منطقة أسفل الظهر والبطن، وضعف شديد، وصدمة. قد يظهر انحلال الدم الشديد على شكل يرقان وتضخم في الطحال.

تشخيص فقر الدم الانحلالي

يُشتبه في انحلال الدم لدى مرضى فقر الدم وكثرة الشبكيات، خاصةً مع وجود تضخم الطحال، بالإضافة إلى أسباب أخرى محتملة لانحلال الدم. في حال الاشتباه في انحلال الدم، يُجرى فحص لطاخة دم محيطية، وتحديد مستوى البيليروبين في المصل، وLDH، وALT. إذا لم تُسفر هذه الفحوصات عن نتائج، يُجرى تحديد مستوى الهيموسيديرين، والهيموغلوبين في البول، والهابتوغلوبين في المصل.

في حالة انحلال الدم، يُفترض وجود تغيرات مورفولوجية في خلايا الدم الحمراء. أكثر حالات انحلال الدم النشط شيوعًا هو كروية كريات الدم الحمراء. تشير شظايا خلايا الدم الحمراء (الخلايا البلعمية) أو كروية كريات الدم الحمراء في لطاخات الدم إلى وجود انحلال دم داخل الأوعية الدموية. في حالة كروية كريات الدم، هناك زيادة في مؤشر MCHC. يمكن الاشتباه في وجود انحلال الدم من خلال زيادة مستويات LDH في المصل والبيليروبين غير المباشر مع قيمة ALT طبيعية ووجود يوروبيلينوجين في البول. يُفترض انحلال الدم داخل الأوعية الدموية من خلال الكشف عن مستوى منخفض من هابتوغلوبين المصل، ولكن يمكن أن ينخفض هذا المؤشر في اختلال وظائف الكبد ويزداد في وجود التهاب جهازي. يُفترض أيضًا انحلال الدم داخل الأوعية الدموية من خلال الكشف عن الهيموسيديرين أو الهيموغلوبين في البول. يُحدَّد وجود الهيموغلوبين في البول، بالإضافة إلى وجود دم في البول وبيلة ميوغلوبينية، من خلال نتيجة إيجابية لاختبار البنزيدين. ويمكن التشخيص التفريقي بين انحلال الدم والبيلة الدموية بناءً على غياب خلايا الدم الحمراء أثناء الفحص المجهري للبول. وعلى عكس الميوغلوبين، قد يُلوِّن الهيموغلوبين الحر البلازما باللون البني، وهو ما يتضح بعد الطرد المركزي للدم.

التغيرات المورفولوجية في كريات الدم الحمراء في فقر الدم الانحلالي

علم التشكل	الأسباب
الخلايا الكروية	خلايا الدم الحمراء المنقولة، فقر الدم الانحلالي بالأجسام المضادة الدافئة، كثرة الكريات الدموية الكروية الوراثية
البلهارسيا	اعتلال الأوعية الدقيقة، الأطراف الاصطناعية داخل الأوعية الدموية
على شكل هدف	اعتلالات الهيموغلوبين (Hb S، C، الثلاسيميا)، أمراض الكبد
على شكل منجل	فقر الدم المنجلي
الخلايا المتكتلة	مرض التراص البارد
أجسام هاينز	تنشيط البيروكسيد، الهيموغلوبين غير المستقر (على سبيل المثال، نقص G6PD)
خلايا الدم الحمراء النووية والقاعدية	بيتا ثلاسيميا الكبرى
الخلايا الشائكة	فقر الدم الناجم عن الخلايا

G6PD - جلوكوز-6-فوسفات ديهيدروجينيز.

على الرغم من إمكانية تحديد وجود انحلال الدم بهذه الاختبارات البسيطة، إلا أن المعيار الحاسم هو تحديد عمر خلايا الدم الحمراء عن طريق اختبارها باستخدام كاشف مشع مثل ^51Cr. يمكن أن يكشف تحديد عمر خلايا الدم الحمراء المُعَلَّمة عن وجود انحلال الدم وموقع تدميرها. ومع ذلك، نادرًا ما يُستخدم هذا الاختبار.

عند اكتشاف انحلال الدم، من الضروري تحديد المرض المسبب له. إحدى طرق الحد من البحث التفريقي لفقر الدم الانحلالي هي تحليل عوامل الخطر لدى المريض (مثل الموقع الجغرافي للبلد، والوراثة، والأمراض الموجودة)، وتحديد تضخم الطحال، وإجراء اختبار مضاد الغلوبولين المباشر (كومبس)، وفحص لطاخة الدم. تحتوي معظم حالات فقر الدم الانحلالي على انحرافات في أحد هذه المتغيرات، مما قد يُوجه البحث بشكل أعمق. من الفحوصات المخبرية الأخرى التي تساعد في تحديد سبب انحلال الدم: الرحلان الكهربائي الكمي للهيموغلوبين، واختبار إنزيمات كريات الدم الحمراء، وقياس التدفق الخلوي، وتحديد التراص البارد، ومقاومة كريات الدم الحمراء للتناضح، وانحلال الدم الحمضي، واختبار الجلوكوز.

على الرغم من أن بعض الاختبارات قد تساعد في التمييز بين انحلال الدم داخل الأوعية الدموية وانحلال الدم خارجها، إلا أن التمييز بينهما قد يكون صعبًا. أثناء التدمير المكثف لخلايا الدم الحمراء، تحدث كلتا الآليتين، وإن بدرجات متفاوتة.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

علاج فقر الدم الانحلالي

يعتمد العلاج على آلية انحلال الدم. قد تتطلب حالات الهيموغلوبينية والهيموسيديرينية علاجًا بتعويض الحديد. يؤدي العلاج بنقل الدم طويل الأمد إلى ترسب الحديد بكثافة، مما يتطلب علاجًا بالاستخلاب. قد يكون استئصال الطحال فعالًا في بعض الحالات، خاصةً عندما يكون انحباس الطحال هو السبب الرئيسي لتدمير خلايا الدم الحمراء. يجب تأجيل استئصال الطحال لمدة أسبوعين بعد إعطاء لقاحات المكورات الرئوية والسحائية والمستدمية النزلية.