فقر الدم المزمن التالي للنزيف: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

فقر الدم النزف المزمن يتطور نتيجة نزيف طفيف ومتكرر لفترة طويلة وهو السبب الرئيسي لحالات نقص الحديد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

أسباب فقر الدم النزف المزمن

يمكن أن تكون الحالات المرضية التالية هي الأسباب للنزيف البسيط المتكرر:

1. أمراض الجهاز الهضمي: الآفات التآكلية والتقرحية في الجهاز الهضمي، داء السلائل، فتق الحجاب الحاجز، ازدواج الغشاء المخاطي، التهاب الرتوج وغيرها.
2. داء الديدان: داء المشعرات، داء الدودة الخطافية، داء الصفر.
3. الأورام (بما في ذلك أورام الغدة الكبيبية).
4. أمراض الكلى: التهاب كبيبات الكلى المزمن، حصوات المسالك البولية.
5. أمراض الرئة: متلازمة زيهلين جيليرستيدت (داء هيموسيديريا الرئوي).
6. أمراض الكبد: تليف الكبد مع تطور متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي، فشل الكبد.
7. نزيف الرحم: نزيف الطمث من أصول مختلفة، نزيف الرحم غير الطبيعي، بطانة الرحم المهاجرة، الأورام الليفية الرحمية، وغيرها.
8. أمراض نظام وقف النزيف: اعتلال الصفيحات الوراثي والمكتسب، اعتلال التخثر، اعتلال الأوعية الدموية.
9. فقدان الدم لأسباب طبية: أخذ عينات دم متكررة لإجراء الأبحاث، فقدان الدم أثناء طرق العلاج خارج الجسم (غسيل الكلى، فصل البلازما).

عند حديثي الولادة في الأسبوع الأول من العمر، يُعد نقل الدم من الأم إلى الجنين السبب الأكثر شيوعًا لفقر الدم المزمن التالي للنزيف. يتم تشخيص نقل الدم من الأم إلى الجنين لدى حوالي 50% من النساء الحوامل، ولكن يتم اكتشاف كميات كبيرة من فقدان الدم الجنيني (>30 مل) في 1% من الحالات. يُعتبر نقل الدم من الأم إلى الجنين السبب الوحيد لفقر الدم الحقيقي الناجم عن نقص الحديد لدى حديثي الولادة. يعتمد التشخيص على اكتشاف كريات الدم الحمراء الجنينية في مجرى دم الأم وارتفاع مستوى الهيموغلوبين الجنيني. يُستخدم اختبار كلاينهاور-بيتكي للتشخيص، بناءً على ظاهرة غسل الهيموغلوبين A من كريات الدم الحمراء في محلول سترات-فوسفات. بعد المعالجة المناسبة لمسحة الدم المحيطي للأم، تظهر كريات الدم الحمراء التي تحتوي على الهيموغلوبين F (كريات الدم الحمراء الجنينية) باللون الأحمر الفاتح، بينما تظهر كريات الدم الحمراء التي تحتوي على الهيموغلوبين A (أي الأم) كظلال خلوية شاحبة.

يمكن أن ينشأ فقر الدم المزمن التالي للنزيف لدى حديثي الولادة أيضًا نتيجةً لنزيف ما بعد الولادة وتكرار أخذ عينات الدم لإجراء فحوصات مخبرية. ينشأ نزيف ما بعد الولادة في الأعضاء الداخلية والدماغ نتيجةً لصدمات الولادة واضطرابات في نظام الإرقاء (اعتلال تخثر الدم الوراثي والمكتسب، وقلة الصفيحات الدموية، ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية)، بالإضافة إلى أمراض ما حول الولادة (الاختناق، والالتهابات داخل الرحم والمكتسبة).

يتميز فقر الدم النزفيّ المزمن ببطء نموه. يتحمل الأطفال فقدان الدم المزمن بسهولة نسبية. بفضل آلياته التعويضية، يتكيف جسم الطفل مع فقدان الدم المزمن بسهولة أكبر منه مع فقدان الدم الحاد، على الرغم من أن إجمالي كمية الدم المفقودة قد تكون أكبر بكثير.

عند دراسة حركية الإريثرونات، وُجد أنه في فقر الدم المزمن التالي للنزيف، ينخفض النشاط التكاثري للإريثرونات، ويزداد ضعف تكوين كريات الدم الحمراء، ويقصر عمر كريات الدم الحمراء. يتم تعويض فقر الدم (مع مراعاة انخفاض مؤشرات الدم المحيطي) عن طريق توسيع منصة تكوين الدم. نتيجةً لفقدان الدم المزمن، ينضب مخزون الحديد باستمرار ويتطور نقص الحديد. بسبب نقص الحديد، تحدث حالات نقص فيتامينات مختلفة (ب، ج، أ)؛ ويتعطل استقلاب العناصر الدقيقة (ينخفض تركيز النحاس في كريات الدم الحمراء، ويرتفع مستوى النيكل والفاناديوم والمنغنيز والزنك).

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

أعراض فقر الدم النزف المزمن

يعتمد ذلك على شدة فقر الدم. مع مستوى هيموجلوبين يتراوح بين ٩٠ و١٠٠ غم/لتر، يشعر الأطفال بالرضا، وقد يظل فقر الدم غير ملحوظ لفترة طويلة.

الصورة السريرية لفقر الدم المزمن التالي للنزف تعادل صورة فقر الدم الناجم عن نقص الحديد. يشكو الأطفال من الضعف، والدوار، والطنين، وفقدان الشهية، وقلة تحمل النشاط البدني. الجلد شاحب بلون شمعي أو شاحب كالخزف. الأغشية المخاطية شاحبة. من السمات المميزة: جفاف وخشونة الجلد، والتهاب الشفة الزاوي، وتنعيم حليمات اللسان، ولين وهشاشة الأظافر والشعر. من الممكن ظهور انتفاخ في الوجه وتصلب في قصبة الساق. يعاني بعض المرضى من حالة حمى خفيفة. تنحرف حدود القلب إلى اليسار، ويُسمع نفخة انقباضية، وتسرع في القلب، ونفخة "طنينية" في الأوردة الوداجية. قد ينخفض ضغط الدم بشكل معتدل.

الصورة السريرية لفقر الدم المزمن التالي للنزيف لدى حديثي الولادة: شحوب الجلد والأغشية المخاطية، وتسرع قلب متوسط مع نفخة انقباضية خفيفة في قمة القلب، وسرعة في التنفس. قد يتضخم الكبد والطحال نتيجةً لتطور بؤر تكون الدم خارج النخاع فيهما. في هذه الحالة، إذا كان فقر الدم التالي للنزيف ناتجًا عن نزيف في أعضاء البطن (الغدد الكظرية، الكبد، الطحال)، فقد تكون الصورة السريرية مرحلتين: تختفي علامات فقر الدم المتوسطة في اليوم الثالث إلى الخامس من العمر بسبب زيادة حادة في الورم الدموي وتمزق الأعضاء، وتطور الصورة السريرية لصدمة ما بعد النزف، والصورة السريرية لانسداد أو قصور الغدة الكظرية.

تشخيص فقر الدم النزف المزمن

في تحليل الدم السريري، لوحظ فقر دم نقص الصباغ، طبيعي أو متوسط التجدد. لوحظت كريات دم صغيرة، وكريات دم متباينة، وكريات دم متبدلة. ومن السمات المميزة نقص الكريات البيض مع زيادة نسبية في عدد اللمفاويات.

ينخفض مستوى الحديد في المصل، وتزداد قدرة المصل الكلية والكامنة على ربط الحديد، وينخفض معامل تشبع الترانسفيرين.

في تخطيط القلب الكهربائي، يتم تقليل سعة الموجات P و T، وهي علامات على ضعف تغذية عضلة القلب.

بعد تشخيص فقر الدم النزفيّ المزمن، من الضروري تحديد سببه. يُحدَّد اتجاه وطبيعة الفحوصات بشكل فردي، مع مراعاة البيانات السريرية والتاريخية. يجب فحص براز جميع المرضى، بغض النظر عن البيانات السريرية والتاريخية، خمس مرات للكشف عن بيض الديدان الطفيلية.

[ 8 ]، [ 9 ]

علاج فقر الدم النزف المزمن

يهدف العلاج في المقام الأول إلى القضاء على مصدر النزيف واستعادة توازن الحديد.

يُغذّى نظام المريض الغذائي بمنتجات غنية بالحديد، بالإضافة إلى الخضراوات والفواكه. وتُزاد كمية البروتين في النظام الغذائي بمقدار 0.5-1 غ/كغ من وزن المريض مقارنةً بالمتوسط العمري.

في حالات فقر الدم المزمن التالي للنزيف، تُحدد دواعي نقل الدم بناءً على الحالة العامة للمريض والأعراض السريرية: مقاومة العلاج بالحديد، وتفاقم فقر الدم بشكل ملحوظ (هيموغلوبين < 70 غ/ل، هيدروكربون < 0.35 غ/ل)، وظهور قصور قلبي رئوي مصحوب بأعراض نقص الأكسجين، وقصور في الآليات التعويضية والتنظيمية. أما بالنسبة لحديثي الولادة المصابين بفقر الدم المزمن التالي للنزيف، فيُنصح بنقل خلايا الدم الحمراء (10-15 مل/كغ) عند مستوى هيموغلوبين أقل من 100 غ/ل في الأسبوع الأول من العمر، ثم أقل من 81-90 غ/ل بعد ذلك.

ويوصف العلاج باستخدام مستحضرات الحديد والعلاج بالفيتامينات.

تنبؤ بالمناخ

في فقر الدم النزف المزمن، يعتمد التشخيص على خيارات العلاج للمرض الأساسي، وتوقيت وصف مستحضرات الحديد، وعقلانية النظام الغذائي.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]