فقر الدم الخداجي

الأطفال الخدج الذين يقل وزنهم عند الولادة عن 1.0 كجم (يُشار إليهم عادةً بالرضع منخفضي الوزن للغاية عند الولادة (ELBW)) يكونون قد أكملوا ≤29 أسبوعًا من الحمل، ويحتاج جميعهم تقريبًا إلى نقل خلايا دم حمراء خلال الأسابيع الأولى من حياتهم. في الولايات المتحدة، يولد حوالي 10,000 طفل خديج أسبوعيًا (أي أقل من 37 أسبوعًا من الحمل)، ويكون 600 (6%) من هؤلاء الأطفال الخدج منخفضي الوزن للغاية عند الولادة. يتلقى حوالي 90% من هؤلاء الرضع منخفضي الوزن للغاية نقل خلايا دم حمراء واحد على الأقل.[ 1 ]،[ 2 ]

الأسباب فقر الدم الخداجي

العوامل الرئيسية التي تُسهم في ظهور فقر الدم في السنة الأولى من عمر الخُدّج أو الأطفال الذين يولدون بوزن منخفض هي توقف تكوين كريات الدم الحمراء، ونقص الحديد، ونقص حمض الفوليك، ونقص فيتامين هـ. ويُعزى ظهور فقر الدم المبكر لدى الخُدّج بشكل رئيسي إلى تثبيط تكوين كريات الدم الحمراء.

قد يكون سبب فقر الدم المبكر لدى بعض الأطفال نقص حمض الفوليك، الذي تكون احتياطياته لدى المولود الخديج ضئيلة جدًا. تكون الحاجة إلى حمض الفوليك لدى الطفل الخديج سريع النمو كبيرة. يُستنفد مخزون حمض الفوليك عادةً في غضون أسبوعين إلى أربعة أسابيع، مما يؤدي إلى نقص هذا الفيتامين، والذي يتفاقم مع تناول المضادات الحيوية (التي تُثبط البكتيريا المعوية، وبالتالي تخليق حمض الفوليك)، بالإضافة إلى عدوى معوية. يتطور نقص حمض الفوليك بسرعة خاصة لدى الطفل الخديج، مع نقصه لدى الأم أثناء الحمل والرضاعة. مع نقص حمض الفوليك، يمكن أن يتحول تكوين الدم من الخلايا السليمة إلى الخلايا الضخمة مع تكوين كريات دموية غير فعال: تضخم الخلايا الضخمة في نخاع العظم، وزيادة تدمير كريات الدم الحمراء داخل النخاع، وتضخم كريات الدم الحمراء في الدم.

عند الأطفال الخدج، يلعب فيتامين E دورًا مهمًا في الحفاظ على استقرار خلايا الدم الحمراء، وحماية الأغشية من الأكسدة، والمشاركة في تخليق فيتامين E. يُفسر سبب زيادة انحلال خلايا الدم الحمراء بنقص فيتامين E. احتياطياته في الطفل الخديج عند الولادة منخفضة: 3 ملغ بوزن 1000 غرام (في طفل مكتمل النمو 20 ملغ بوزن 3500 غرام)، وامتصاصه في الأمعاء غير كافٍ. وبالتالي، يمكن أن يكون الخداج نفسه سببًا لنقص فيتامين E. يتأثر امتصاص فيتامين E سلبًا بالاختناق، وصدمة الولادة للجهاز العصبي المركزي، والالتهابات، التي غالبًا ما توجد لدى الأطفال الخدج. تزيد الرضاعة الصناعية بحليب البقر من الحاجة إلى فيتامين E، كما أن إعطاء مستحضرات الحديد يزيد بشكل حاد من استهلاكه. كل هذا يؤدي إلى نقص فيتامين E في جسم الطفل الخديج في الأشهر الأولى من الحياة، مما يؤدي إلى زيادة انحلال خلايا الدم الحمراء.

يمكن أن يؤدي نقص العناصر النزرة، وخاصة النحاس والمغنيسيوم والسيلينيوم، إلى تفاقم فقر الدم المبكر لدى الأطفال الخدج.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

طريقة تطور المرض

ثبت أنه مع بدء التنفس التلقائي، يرتفع تشبع الدم الشرياني بالأكسجين من 45% إلى 95%، مما يُثبط عملية تكون كريات الدم الحمراء بشكل حاد. في الوقت نفسه، ينخفض مستوى الإريثروبويتين (الذي يكون مرتفعًا لدى الجنين) إلى مستوى غير ملحوظ. كما يُسهم قصر عمر كريات الدم الحمراء لدى الجنين في الإصابة بفقر الدم. تُؤدي الزيادة الكبيرة في إجمالي حجم الدم، المصاحبة لزيادة سريعة في وزن الجسم خلال الأشهر الثلاثة الأولى من العمر، إلى حالة تُسمى مجازيًا "نزيفًا في الدورة الدموية". خلال فقر الدم المبكر هذا لدى الأطفال الخدّج، يحتوي نخاع العظم والجهاز الشبكي البطاني على كمية كافية من الحديد، بل وتزداد احتياطياتهما مع انخفاض حجم كريات الدم الحمراء في الدورة الدموية. مع ذلك، تقل قدرة الأطفال الخدّج في الأشهر الأولى من حياتهم على إعادة استخدام الحديد الداخلي، ويكون توازن الحديد لديهم سلبيًا (يزداد إفراز الحديد مع البراز). في عمر 3-6 أسابيع، يكون أدنى مستوى للهيموغلوبين 70-90 غ/ل، ويكون أقل من ذلك لدى الرضع منخفضي الوزن جدًا عند الولادة.

نوع فقر الدم	الآلية	أقصى وقت للكشف، أسابيع
مبكر	تأخر تكوين كريات الدم الحمراء + زيادة حجم الدم (الكتلة)	4-8
متوسط	تكون كريات الدم الحمراء أقل مما هو مطلوب لزيادة حجم الدم	8-16
متأخر	استنفاد مخزون الحديد اللازم لتزويد الكتلة المتزايدة من خلايا الدم الحمراء	16 سنة فأكثر
ضخم الخلايا	نقص حمض الفوليك بسبب عدم استقرار توازنه + العدوى	6-8
انحلال الدم	نقص فيتامين E خلال فترات زيادة حساسية خلايا الدم الحمراء للأكسدة	6-10

تنتهي المرحلة المبكرة باستعادة عملية تكوين كريات الدم الحمراء بفضل إفراز الإريثروبويتين المُحفَّز بفقر الدم المُتطوِّر. ويتجلى ذلك في ظهور الخلايا الشبكية في الدم المحيطي، والتي لم تكن موجودة فيها من قبل. تُسمى هذه المرحلة بالمرحلة المتوسطة. يتوقف انخفاض مستوى الهيموغلوبين بشكل رئيسي نتيجة استعادة عملية تكوين كريات الدم الحمراء (في عمر 3 أشهر، يكون الهيموغلوبين عادةً 100-110 غ/ل)، ولكن يستمر انحلال الدم وزيادة حجم الدم، مما قد يُؤخِّر زيادة تركيز الهيموغلوبين. ومع ذلك، فقد استُنفِدت احتياطيات الحديد بالفعل، وستكون حتمًا أقل من المعدل الطبيعي مقارنةً بوزن الجسم عند الولادة. بحلول الأسبوع السادس عشر إلى العشرين، تُستنفد احتياطيات الحديد، ثم تُكتشف كريات الدم الحمراء ناقصة الصباغ لأول مرة، مما يُشير إلى فقر الدم الناجم عن نقص الحديد، والذي يؤدي إلى انخفاض إضافي في مستوى الهيموغلوبين - فقر الدم المتأخر لدى الخداج - ما لم يبدأ العلاج بالحديد. من هذا الوصف للآليات المرضية، يتضح أن إعطاء الحديد لا يُغني عن القضاء على فقر الدم المتأخر أو الوقاية منه.

عند الرضع المولودين في موعدهم، ينخفض مستوى الهيموغلوبين أيضًا خلال الأسابيع 8-10 الأولى من حياتهم. تُسمى هذه الظاهرة فقر الدم الفسيولوجي لدى حديثي الولادة. يحدث هذا بنفس آليات فقر الدم المبكر لدى الخداج، ولكن عند الرضع المولودين في موعدهم، يكون عمر خلايا الدم الحمراء أقصر، ولا يزداد حجم الدم بنفس السرعة، وبالتالي يكون فقر الدم أقل حدة. عند الرضع الخدج ذوي الوزن المنخفض، يمكن أن يصل مستوى الهيموغلوبين إلى 80 غ/ل في عمر 5 أسابيع، بينما نادرًا ما ينخفض إلى أقل من 100 غ/ل عند الرضع المولودين في موعدهم، ويُكتشف أدنى مستوى له في الأسبوع 8-10 من حياتهم.

الأعراض فقر الدم الخداجي

تتميز أعراض فقر الدم المبكر لدى الأطفال الخدّج بشحوب طفيف في الجلد والأغشية المخاطية. وعندما ينخفض الهيموغلوبين إلى أقل من 90 غ/ل، يزداد الشحوب، ويقلّ النشاط الحركي ونشاط المص قليلاً، وقد تظهر نفخة انقباضية في قمة القلب. ويكون مسار فقر الدم المبكر لدى معظم الأطفال إيجابياً.

فقر الدم المتأخر لدى الخدج، الناتج عن حاجة عالية للحديد نتيجةً لمعدل نمو أسرع مقارنةً بالرضع المكتملي النمو، يتجلى سريريًا بشحوب متزايد باستمرار في الجلد والأغشية المخاطية، وخمول، وضعف، وفقدان الشهية. يتم الكشف عن أصوات قلب مكتومة، ونفخة انقباضية، وتسرع في القلب. يكشف فحص الدم السريري عن فقر دم ناقص الصباغ، وترتبط شدته بدرجة الخدج (خفيف - هيموغلوبين 83-110 غ/ل، متوسط - هيموغلوبين 66-82 غ/ل، وشديد - هيموغلوبين أقل من 66 غ/ل - فقر دم). يكشف فحص لطاخة الدم عن صغر كريات الدم الحمراء، وتفاوت كريات الدم الحمراء، وتعدد ألوانها. ينخفض محتوى الحديد في المصل، وينخفض معامل تشبع الترانسفيرين.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

علاج او معاملة فقر الدم الخداجي

خصائص مستحضرات الحديد للاستخدام المعوي، المنتجة في صورة سائلة

مستحضرات الحديد	نموذج الإفراج	كمية الحديد العنصري	معلومات إضافية
أكتيفيرين، قطرات	زجاجات سعة 30 مل	1 مل يحتوي على 9.8 ملغ Fe 2+	1 مل من المستحضر يعادل 18 قطرة
هيموفر، قطرات	زجاجات سعة 10 مل مع ماصة	تحتوي كل قطرة على 2.2 ملغ من Fe 2+	1 مل من المستحضر يعادل 20 قطرة
مالتوفير، قطرات	زجاجات سعة 30 مل	يحتوي 1 مل على 50 ملغ من الحديد على شكل مركب بولي مالتوز من هيدروكسيد Fe 3+	1 مل من المستحضر يعادل 20 قطرة
الطوطم	أمبولات سعة 10 مل	50 ملغ في أمبولة واحدة	يحتوي على 1.3 3 ملغ من عنصر المنجنيز و 0.7 ملغ من عنصر النحاس في 1 أمبولة

وبما أن فقر الدم المبكر هو حالة تعكس عملية النمو، فعادةً ما لا يكون العلاج مطلوبًا، باستثناء ضمان التغذية الكافية لتكوين الدم الطبيعي، وخاصة تناول حمض الفوليك وفيتامين E وفيتامينات B وحمض الأسكوربيك.

عادةً لا تُجرى عمليات نقل الدم، ولكن إذا كان مستوى الهيموجلوبين أقل من 70 غ/ل، والهيماتوكريت أقل من 0.3 لتر/ل، أو كانت هناك أمراض مصاحبة، فقد يلزم نقل كميات صغيرة من خلايا الدم الحمراء (يجب أن تضمن كمية الدم المنقولة زيادة الهيموجلوبين إلى 90 غ/ل). قد تُؤخر عمليات نقل الدم الأكبر حجمًا عملية التعافي التلقائي بسبب تثبيط تكوين كريات الدم الحمراء.

لعلاج فقر الدم المتأخر عند الأطفال الخدج، من المهم تنظيم الرعاية التمريضية بشكل صحيح - التغذية السليمة، والمشي والنوم في الهواء الطلق، والتدليك، والجمباز، والوقاية من الأمراض المتزامنة، وما إلى ذلك.

يتم وصف العلاج بالحديد عن طريق الفم بمعدل 4-6 ملغ من الحديد العنصري لكل 1 كجم من وزن الجسم يوميًا.

تعتمد مدة العلاج بمستحضرات الحديد على شدة فقر الدم. في المتوسط، يعود عدد خلايا الدم الحمراء إلى طبيعته بعد 6-8 أسابيع، ولكن ينبغي الاستمرار في العلاج بمستحضرات الحديد للأطفال الخدج لمدة 6-8 أسابيع حتى استعادة مخزون الحديد في المستودع. ينبغي الاستمرار في العلاج بجرعات صيانة من مستحضرات الحديد (2-3 ملغم/كغم/يوم) لأغراض وقائية حتى نهاية السنة الأولى من العمر.

إلى جانب مستحضرات الحديد، يُنصح بوصف حمض الأسكوربيك وفيتاميني ب6 _وب 12 _. في حالة استمرار عدم تحمل مستحضرات الحديد الموصوفة فمويًا، أو في حالة فقر الدم الشديد الناتج عن نقص الحديد، يُنصح بإعطاء مستحضرات الحديد (فيروم-ليك) عن طريق الحقن العضلي.

• إريثروبويتين معاد التركيب لعلاج فقر الدم لدى الأطفال الخدج

إن تحديد مستويات إريثروبويتين البلازما (EPO) المنخفضة واستجابة الخلايا السلفية الكريات الحمر الطبيعية لدى الخدج يُوفر أساسًا منطقيًا للنظر في إريثروبويتين الإنسان المُؤتلف (r-HuEPO) كعلاج لفقر الدم لدى الخدج. ونظرًا لأن نقص إريثروبويتين البلازما هو السبب الرئيسي لفقر الدم، وليس استجابةً غير طبيعية من الخلايا السلفية الكريات الحمر في نخاع العظم للإريثروبويتين، فمن المنطقي افتراض أن r-HuEPO سيُصحح نقص إريثروبويتين ويعالج فقر الدم لدى الخدج بفعالية. وبغض النظر عن المنطق المُفترض، لم يُستخدم r-HuEPO على نطاق واسع في الممارسة السريرية لحديثي الولادة نظرًا لعدم اكتمال فعاليته. من ناحية، تستجيب سلائف الكريات الحمر المستنسخة حديثي الولادة بشكل جيد لـ r-HuEPO في المختبر وr-HuEPO، كما يحفز الحديد تكوين الكريات الحمر بفعالية في الجسم الحي، كما يتضح من زيادة عدد الشبكيات وخلايا الدم الحمراء لدى المتلقين حديثي الولادة (أي الفعالية على مستوى نخاع العظم). من ناحية أخرى، عندما يكون الهدف الأساسي من علاج r-HuEPO هو التخلص من عمليات نقل خلايا الدم الحمراء، فإن r-HuEPO غالبًا ما يفشل في تحقيق ذلك (أي أن الفعالية على المستوى السريري لم تكن ناجحة دائمًا) [ 11 ]، [ 12 ]

الوقاية

وتشمل التدابير الوقائية التنظيف في الوقت المناسب لبؤر العدوى وعلاج التسمم لدى النساء الحوامل، والالتزام بالنظام الغذائي والتغذية السليمة للمرأة الحامل.

الرضاعة الطبيعية والوقاية من نقص الحديد لدى الأم (مع نقص الحديد لدى الأم، يحتوي حليبها على حديد أقل بثلاث مرات من المعدل الطبيعي، ونحاس أقل مرتين، وعناصر دقيقة أخرى منخفضة أو غائبة) أمران مهمان، بالإضافة إلى الظروف المثلى لإرضاع الطفل الخديج والوقاية من الأمراض لدى الطفل. وللوقاية من نقص فيتامين هـ، يُنصح بإعطاء جميع الأطفال الذين يقل وزنهم عن 2000 غرام فيتامين هـ عن طريق الفم بجرعة تتراوح من 5 إلى 10 ملغ/يوم خلال الأشهر الثلاثة الأولى من العمر. وللوقاية من نقص حمض الفوليك في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل وللأطفال الخدج، يُنصح بوصف حمض الفوليك بجرعة 1 ملغ يوميًا على جرعات مدتها 14 يومًا. تبدأ الوقاية من نقص الحديد لدى الأطفال الخدج من عمر شهرين وحتى السنة الأولى من العمر. تُوصف مستحضرات الحديد عن طريق الفم بمعدل 2-3 ملغ من الحديد العنصري لكل كيلوغرام من وزن الجسم يوميًا.