الألم العضلي الليفي العضلي - ألم عضلي في الظهر دون مناطق الزناد

تتميز متلازمة الألم العضلي الليفي بألم عضلي هيكلي واسع النطاق، وزيادة في الألم في مناطق متعددة تُسمى "نقاط الألم". وقد تم تحديدها مؤخرًا كحالة سريرية مميزة، ويمكن تشخيصها بدقة بناءً على سماتها المميزة.

وفقًا لـ KP White وآخرون (1999)، يبلغ معدل انتشار متلازمة الألم العضلي الليفي 3.3% (4.9% من الإناث و1.6% من الذكور). معظم المرضى من النساء (85-90%) اللواتي تتراوح أعمارهن بين 40 و60 عامًا. ووفقًا لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية، تُصيب متلازمة الألم العضلي الليفي في الولايات المتحدة الأمريكية ما بين 3 و6 ملايين شخص. ومن بين أعراضها، بالإضافة إلى الألم المنتشر والشعور بالتصلب، ما يلي:

أعراض	معدل الحدوث (المتوسط %)
الجهاز العضلي الهيكلي:
ألم في أماكن كثيرة	100
الشعور بالتصلب	78
"المرض في كل مكان"	64
الشعور بتورم الأنسجة الرخوة	47
غير عضلي هيكلي:
التعب في النهار بشكل رئيسي	86
التعب الصباحي	78
اضطرابات النوم (الأرق)	65
تنمل	54
الأعراض المصاحبة:
القلق المحدد ذاتيًا	62
صداع	53
عسر الطمث	43
متلازمة القولون المتهيّج	40
متلازمة تململ الساقين	31
الاكتئاب المحدد ذاتيًا	34
أعراض الجفاف	15
ظاهرة رينود	13
متلازمة مجرى البول الأنثوي	12

يصف المرضى الألم بأنه ينتشر في كل مكان، بما في ذلك جميع الأطراف والعمود الفقري وجدار الصدر. غالبًا ما يكون التعب المتزايد خلال النهار هو العرض الرئيسي لدى حوالي 90% من المرضى، ويشكو عدد مماثل من التعب الصباحي، مما يدل على ضعف جودة النوم. على الرغم من الشعور بالتورم والخدر، إلا أنه لا توجد علامات موضوعية على ذلك.

غالبًا ما تتفاقم الأعراض بسبب التعب، والإصابات، والإجهاد البدني، والطقس البارد والرطب، وقلة النوم، والإرهاق الذهني. ومع ذلك، فإن ممارسة الرياضة بانتظام، والطقس الدافئ والجاف، والنوم الكافي، والمشي اليومي، والاسترخاء الذهني، تُحسّن حالة العديد من المرضى.

لا يكشف الفحص الموضوعي عن تورّم واضح في المفصل أو أعراض عصبية. مع ذلك، قد تكون المفاصل حساسة للجس، وتكون حركتها محدودة نسبيًا بسبب الألم. أبرز أعراض الألم العضلي الليفي هو وجود نقاط حساسة في موضع معين.

يُجرى جس النقاط الحساسة بقوة تُقدر بحوالي 4 كجم. يُفضل استخدام مقياس التوتر العضلي لهذا الغرض. في حال عدم توفره، يُطبق الضغط بالقوة اللازمة لجعل الظفر أبيض (كما هو الحال عند الضغط على سطح صلب). يُجرى الجس بطرف أحد الأصابع الثلاثة الأولى، وفقًا لتقدير الفاحص. أولًا، يُطبق ضغط خفيف على الجزء الخلفي من الساعد (بحيث يشعر المريض بالضغط فقط)، ثم يُطبق ضغط شديد على بروز اللقيمة الجانبية لعظم العضد حتى يحدث الألم، ليتمكن المريض من التمييز بين الضغط والألم. معيار اكتشاف النقطة الحساسة هو الألم المتوسط أو الشديد الذي يشعر به المريض في موضع الجس. على الرغم من أن جس 18 نقطة قد يقتصر على التشخيص، إلا أنه يجب تذكر أن المريض المصاب بالفيبروميالغيا قد يكون حساسًا للضغط في العديد من المناطق الأخرى، بما في ذلك الأنسجة المفصلية ومحيط المفصل. قد يعاني عدد قليل من المرضى من الألم في جميع أنحاء الجسم، حتى عند اللمس.

تعتمد معايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم لتشخيص الألم العضلي الليفي على وجود ألم واسع النطاق ووجود 11 نقطة مؤلمة من أصل 18 نقطة تم اختبارها.

معايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم لتشخيص الألم العضلي الليفي

أعراض	تفسيرات
تاريخ من الألم المنتشر	يعتبر الألم في النصف الأيسر والأيمن من الجسم، والألم أعلى وأسفل الخصر، منتشراً على نطاق واسع. كما أن هناك ألم محوري (العمود الفقري العنقي أو الصدر الأمامي أو العمود الفقري الصدري أو آلام أسفل الظهر).
ألم في 11 نقطة مؤلمة على الأقل من أصل 18 نقطة عند الجس الرقمي	يجب أن يكون الألم عند الجس الرقمي موجودًا في 11 نقطة مؤلمة على الأقل من النقاط الـ 18 التالية: القذالي: عند نقاط ارتباط العضلات تحت القذالية على كل جانب المنطقة العنقية السفلية: على الجانب الأمامي من الفراغات المستعرضة 5، 6، 7 فقرات عنقية على كل جانب العضلة شبه المنحرفة: في منتصف الحافة العلوية على كل جانب العضلة فوق الشوكية: عند إدخالها، فوق العمود الفقري للكتف عند الحافة الإنسية على كل جانب الضلع الثاني: في منطقة الوصلة الغضروفية الضلعية الثانية، مباشرة على الجانب الجانبي لهذه الوصلة على السطح العلوي على كل جانب اللقيمة الجانبية لعظم العضد: 2 سم بعيدة عن اللقيمة على كل جانب الأرداف: في الربع الخارجي العلوي في طية العضلة الأمامية على كل جانب الحدبة الكبرى: خلف بروز الحدبة الكبرى على كل جانب الركبة: في منطقة الوسادة الدهنية الإنسية، القريبة من خط المفصل على كل جانب

يجب أن يستمر الألم المنتشر لمدة ثلاثة أشهر على الأقل. يجب إجراء جس الأصابع بقوة متوسطة تبلغ حوالي 4 كجم. لكي تُعتبر النقطة المؤلمة "إيجابية"، يجب على المريض اعتبار الجس مؤلمًا. لا ينبغي اعتبار النقطة المؤلمة مؤلمة.

إن وجود أمراض روماتيزمية أخرى مع الألم العضلي الليفي ليس نادرًا ولا يستبعده. الألم العضلي الليفي ليس عرضًا ثانويًا لهذه الأمراض، إذ إن العلاج المُرضي للمرض المرافق (مثل التهاب المفاصل الروماتويدي أو قصور الغدة الدرقية) لا يُغير بشكل ملحوظ الأعراض أو عدد النقاط المؤلمة في الألم العضلي الليفي. قد لا يُمثل وجود 11 نقطة مؤلمة أو ألم واسع النطاق معيارًا مُحددًا لبعض المرضى، ولكن قد تظهر عليهم سمات مميزة أخرى للألم العضلي الليفي. يجب علاج هؤلاء المرضى كمصابين بالألم العضلي الليفي.

يمكن تفسير غياب أمراض العضلات والدليل على فرط الحساسية للألم الشامل في الألم العضلي الليفي من خلال أمراض الهياكل المركزية المسببة للألم، بما في ذلك المعالجة غير الطبيعية للمعلومات الحسية.

ليس من الصعب تشخيص الألم العضلي الليفي وفقًا لمعايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم. من المهم تذكر أن أعراضًا مشابهة قد تظهر في أمراض أخرى.

التشخيص التفريقي لمرض الألم العضلي الليفي

مجموعات الأمراض	أمثلة
أمراض المناعة الذاتية/الالتهابية	التهاب الشرايين الصدغي، التهاب العضلات المتعدد، التهاب المفاصل الروماتويدي، الذئبة الحمامية الجهازية، متلازمة الجفاف، ألم العضلات الروماتزمي
أمراض الجهاز العضلي الهيكلي	الانزلاق الغضروفي، متلازمة أرنولد كياري، تضيق القناة الشوكية، اضطرابات الوضعية، عدم تناسق الأطراف السفلية، هشاشة العظام، متلازمة الألم العضلي
الأمراض النفسية	الضغوط النفسية والقلق والاكتئاب واضطراب ما بعد الصدمة
: الأمراض المعدية	مرض لايم، التهاب الكبد الوبائي سي
الأسباب الطبية	الستاتينات
أمراض الغدد الصماء	قصور الغدة الدرقية، متلازمة قصور الغدة الكظرية، قصور الغدة النخامية، نقص فيتامين د، فرط نشاط الغدة جار الدرقية، أمراض الميتوكوندريا
أمراض الجهاز العصبي	التصلب المتعدد، اعتلال الأعصاب المتعدد
اضطرابات النوم	النوم غير المُجدد، واضطرابات النوم المحددة بما في ذلك حركات الأطراف الدورية، وانقطاع النفس النومي، والنوم القهري

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

تكتيكات إدارة المرضى المصابين بالفيبروميالغيا

إدارة مرضى الألم العضلي الليفي متعددة الجوانب. أهمها الموقف الإيجابي والمتعاطف، والذي يبدأ منذ أول اتصال مع المريض عند دخوله غرفة الفحص؛ والثقة الراسخة بالتشخيص؛ وتثقيف المريض. يشمل تثقيف المريض شرحًا واضحًا للآليات الفسيولوجية المعروفة حاليًا، ومناقشة العوامل المفاقمة (مثل الأرق، وقلة النشاط البدني، والقلق، والإجهاد النفسي، وعوامل العمل، والاستخدام المنتظم للطرف في أعمال روتينية)، وطمأنته بأن المرض ليس التهابيًا أو خبيثًا. وقد أظهرت التجربة أن استخدام مصطلح "مرض خفيف" غالبًا ما يُزعج المريض، الذي يشعر بانزعاج شديد وألم مستمر. لذا، يجب إظهار موقف متفهم.

من المهم مراعاة العوامل النفسية، خاصةً لدى مرضى الوسواس القهري، أو التوتر المزمن، أو الاكتئاب. نسبة ضئيلة فقط من المرضى يحتاجون إلى استشارة طبيب نفسي. يُعدّ النهج متعدد التخصصات، الذي يشمل العلاج السلوكي المعرفي، والعلاج الطبيعي، وتمارين اللياقة البدنية، الأكثر فعالية، لجميع المرضى الذين يعانون من أعراض مختلفة، بغض النظر عن حالتهم النفسية.

لقد ثبت التأثير الإيجابي والواضح للنشاط البدني المنتظم (برنامج اللياقة البدنية). تجدر الإشارة إلى أن المرضى الذين يعانون من ألم شديد أو إرهاق يحتاجون إلى البدء ببطء لبضع دقائق وزيادة مدة التدريب تدريجيًا. يُعد المشي في الهواء الطلق، والسباحة، لبعض المرضى، من أشكال النشاط البدني الأنسب. أظهرت دراسة أجريت على 24 مريضًا مصابًا بالفيبروميالغيا و48 مريضًا في مجموعة الضبط، أن الفيبروميالغيا عامل خطر للإصابة بهشاشة العظام.

بالنسبة لمرضى الألم العضلي الليفي، يُعدّ تنظيم النوم أمرًا بالغ الأهمية، ويتحقق ذلك من خلال التوقف عن تناول الكحول والمنتجات التي تحتوي على الكافيين قبل النوم، واستخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. يُحسّن تناول زولبيديم بجرعة 5-10 ملغ قبل النوم النوم. يُعدّ تناول كلونازيبام بجرعة 0.5 ملغ مساءً أو قبل النوم الأنسب لمتلازمة تململ الساقين.

تعتبر الطرق غير الدوائية، بما في ذلك التغذية الراجعة الحيوية، والعلاج بالتنويم المغناطيسي، والوخز بالإبر الكهربائية، فعالة أيضًا في علاج الألم العضلي الليفي.

تمت الموافقة على بريجابالين من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج الألم العضلي الليفي. تستند هذه التوصية إلى نتائج دراسة مُحكمة مزدوجة التعمية، أُجريت على 1800 مريض يتناولون بريجابالين بجرعة تتراوح بين 300 و450 ملغ يوميًا. أظهرت الدراسات انخفاضًا في الألم بعد تناول بريجابالين، إلا أن آلية هذا التأثير غير معروفة.

الأدوية المستخدمة في علاج SFM (Podell RN، 2007)

الفئة/الدواء	مستوى الأدلة
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات أمينيتريبتين سيكلوبنزابريل	أ أ
مضادات مستقبلات السيروتونين من النوع الفرعي 3 (5HT3) تروبيسترون أودانسيتيرون	أ في
مضادات مستقبلات NMDA كيتامين (للإعطاء عن طريق الوريد) ديكستروميثورفان	أ مع
نظائر هرمون النمو هرمون النمو القابل للحقن بيريدوستيغمين	في في
مثبطات إعادة امتصاص النورإبينفرين/السيروتونين دولوكستين ميلناسيبران فينفلاكسين	في في مع
مضادات الاختلاج/منشطات GABA بريجابالين جابابنتين أوكسي بيوتيرات الصوديوم	في مع في
المواد الأفيونية ترامادول المسكنات المخدرة	في مع
التخدير ليدوكايين (وريدي)	في
مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين	في
الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية ومثبطات COX-2	مع
منبهات الدوبامين براميبكسول بوبروبيون	في مع
أسيتامينوفين/تايلينول	مع
أدوية لعلاج التشنج تيزانيدين باكلوفين	مع مع

غالبًا ما يكون الحقن الموضعي للنقاط المؤلمة بمادة ليدوكايين 1% (حوالي 0.75 مل) أو خليط من ليدوكايين 1% (0.05 مل) وثنائي أسيتات تريامسينولون (0.25 مل) فعالًا كعلاج مساعد. يُحقن عدد محدود (من 1 إلى 4) من أكثر المواقع عرضةً للأعراض ببطء باستخدام إبرة قياس 27. يُطلب من المريض عدم وضع أي وزن على المواقع المحقونة لمدة 24-48 ساعة. كما يُنصح بوضع الثلج لعدة ساعات لتجنب الالتهاب بعد الحقن.

علاج مرضى الألم العضلي الليفي عملية شاقة تتطلب نهجًا فرديًا. خلال فترة العلاج، إذا لم تكن النتيجة مرضية، يُنصح بتنويع جرعات الأدوية ودمجها مع طرق علاجية أخرى غير دوائية لتطوير برنامج علاجي فردي لكل مريض.

نقاط الزناد الجلدية

عُرفت مناطق الجلد المُحفِّزة منذ زمن طويل، واستُخدمت في التشخيص والعلاج القطعي في الوخز بالإبر. في منطقة مناطق الجلد المُحفِّزة، تحدث تغيرات في الخصائص المورفولوجية والكهربائية والميكانيكية للجلد. تجريبيًا، ثبتت فعالية طرق العلاج الميكانيكي (التدليك، الضغط)، وتأثيرات درجة الحرارة، والوخز بالإبر، والطرق التدميرية (التشريح) في التخلص من مناطق الجلد المُحفِّزة. يُخصِّص الطب اليدوي الحديث مساحةً كبيرةً لتشخيص وعلاج مناطق الجلد المُحفِّزة، مُعطيًا الأولوية لطرق العلاج الميكانيكي (التدحرج، الانحناء، التمدد).

أظهرت نتائج دراساتنا أن مناطق التحفيز الجلدية قد تظهر عليها علامات فرط تألم أولي وثانوي. تُسبب التغيرات التي تحدث في مناطق التحفيز الجلدية خللاً في جهاز الاستقبال الميكانيكي، أي جسيمات باتشيني. ويُعزى ذلك على الأرجح إلى التغيرات المورفولوجية التي يمكن رصدها بصريًا في العيادة (تغير في الامتلاء، وتبقع). في فرط التألم الأولي، تظهر اضطرابات وظيفية أكثر وضوحًا في جهاز الاستقبال الميكانيكي.

يُمكن علاج مناطق التحفيز الجلدي باستخدام طرق طبية يدوية تُسمى "الشد" و"التمديد". وقد وصفها أ. كوبيسوفا وك. ليفيت (2000) بشكلٍ مُفصّل. يقوم الطبيب بتمديد مناطق التحفيز الجلدي إلى الحد الأول من المقاومة، ويُمسكها بهذه القوة، مُنتظرًا استرخاء الأنسجة. هذه الطريقة فعّالة للغاية، ولكنها تتطلب استثمارًا كبيرًا للوقت، يصل إلى 10 دقائق لكل منطقة تحفيز جلدي، وجلسات مُتكررة.

تساعد طريقة الري باستخدام عامل التبريد التي اقترحها J.Trawell و D.Simons أيضًا على تقليل مناطق الزناد الجلدية، ولكنها تتطلب جهدًا مكثفًا، لأنه بعد الري باستخدام عامل التبريد من الضروري تطبيق كمادات ساخنة ورطبة، بالإضافة إلى إجراء جلسات علاج متكررة.

يمكن تحقيق فعالية عالية في علاج مناطق التحفيز الجلدية بأقل وقت ممكن باستخدام نظام علاجي عبر الجلد يحتوي على جل ليدوكايين 5%. وقد كتب العالم الكبير أ. ف. فيشنفسكي عن التأثير الإيجابي للمخدر الموضعي (نوفوكايين). وقد تأكدت حاليًا تعدد أشكال التأثير الإيجابي للمخدر الموضعي.

تُعتبر طرق العلاج اليدوي باهظة التكلفة من حيث الوقت الذي يستغرقه كل مريض. وقد يكون البديل استخدام التخدير الموضعي على شكل جل أو مرهم.