الاضطراب السيكوباتي

في عام ١٩٩٤، نشرت فرقة العمل المعنية بالاضطرابات النفسية التابعة لوزارة الصحة ووزارة الداخلية، برئاسة الدكتور جون ريد، تقريرًا. تضمّن التقرير لمحة عامة ثرية بالمعلومات حول الاضطرابات النفسية، و٢٨ توصية للمستقبل، بعضها أدى إلى تغييرات تشريعية.

عدّل قانون الجرائم (الأحكام) لعام ١٩٩٧ قانون الصحة النفسية لعام ١٩٨٣، لا سيما فيما يتعلق بإدارة حالات الأشخاص المعزولين عن المجتمع والمصنفين ضمن فئة الاضطرابات النفسية. وقت كتابة هذا التقرير، نُشر تحقيق فالون في وحدة اضطرابات الشخصية بمستشفى آشوورث، وتضمن ٥٨ توصية قيد النظر حاليًا من قِبل الجهات المعنية. ستُقدّم فرقة عمل تابعة لوزارة الصحة ووزارة الداخلية معنية بالاضطرابات النفسية تقريرها في عام ١٩٩٩.

ما هو الاضطراب النفسي؟

يُظهر ووكر، مستشهدًا ببينيل، أن الأطباء النفسيين لطالما مالوا، لسنوات طويلة، إلى اعتبار الأفراد الذين يعانون من اضطرابات شخصية حادة ومظاهر عدوانية وعدم مسؤولية، أهدافًا للعلاج النفسي. ومع مرور الوقت، لم تطرأ تغييرات إلا على مستوى فهم الموضوع وتشخيصه. ومن بين هذه الحالات: الهوس المفرط، والجنون الأخلاقي، والبلاهة الأخلاقية، والاعتلال النفسي، وتدهور البنية الجسدية، والنقص الدستوري، والقصور الأخلاقي، والاعتلال الاجتماعي، وغيرها.

نشأ مصطلح "الاعتلال النفسي" في ألمانيا أواخر القرن التاسع عشر، وكان يُطبق في الأصل (ولا يزال يُستخدم في أوروبا القارية) على جميع اضطرابات الشخصية. ضُيّق نطاق المصطلح لأول مرة في الولايات المتحدة ليشمل الأفراد الذين يُظهرون سلوكًا معاديًا للمجتمع، وبهذا التفسير انتقل إلى إنجلترا. أُدرج المصطلح في قانون الصحة العقلية لعام ١٩٥٩ باسم "الاضطراب النفسي". حل هذا المصطلح العام محل المصطلحين السابقين "الجنون الأخلاقي" و"العيب الأخلاقي" المستخدمين في قوانين القصور العقلي. ورغم الجدل الدائر حول معنى المصطلح، فقد أُبقي عليه في قانون الصحة العقلية لعام ١٩٨٣. وكما يُشير تقرير بتلر، فإن المصطلح القانوني "الاضطراب النفسي" لا يُشير إلى كيان تشخيصي منفصل بهذا الاسم؛ بل هو مصطلح شامل يُستخدم لأغراض التصنيف القانوني ويغطي عدة تشخيصات محددة. من ناحية أخرى، لم تُطوّر بعد تشخيصات محددة موثوقة في هذا المجال. لتجنب أي لبس، ينبغي استخدام مصطلح "الاضطراب النفسي" كمفهوم قانوني فقط. لا ينبغي استخدامه لوصف حالة سريرية. مع ذلك، للأسف، لا يمكن تجنب الالتباس تمامًا، وكما سنرى في محتويات هذا الفصل، من الضروري أحيانًا الإشارة إلى الاضطراب النفسي كحالة سريرية لأغراض مناقشة الأدبيات المتاحة.

يشمل هذا المصطلح القانوني عددًا من اضطرابات الشخصية وفقًا للمعيار الدولي للأمراض (ICD-10) والمعيار B6M-IV. على سبيل المثال، على الرغم من أن اضطراب الشخصية المنبوذة وفقًا للمعيار الدولي للأمراض (ICD-10) (B60.2) واضطراب الشخصية المعادية للمجتمع وفقًا للمعيار B5M-IV (301.7) هما الأقرب إلى الفهم السريري لمصطلح "الاضطراب النفسي"، إلا أن المصطلح القانوني "الاضطراب النفسي" يُستخدم أيضًا للإشارة إلى بعض الأفراد المصابين باضطراب الشخصية البارانوية وفقًا للمعيار الدولي للأمراض (ICD-10) (B60.0)، واضطراب الشخصية غير المستقرة عاطفيًا (بما في ذلك الاندفاعية والنوع الحدّي - B60.30 وB60.31) وفقًا للمعيار الدولي للأمراض (ICD-10)، واضطراب الشخصية الحدّي (301.83) وفقًا للمعيار الأوروبي للأمراض النفسية (EBMTU)، واضطراب الشخصية الفصامية وفقًا للمعيار الدولي للأمراض (ICD-10) (B6OL). في الواقع، ووفقًا لتعريف قانون الصحة العقلية، يشمل هذا المصطلح أي اضطراب في الشخصية يؤدي إلى "سلوك غير مسؤول وعدواني بشكل غير طبيعي". بالإضافة إلى ذلك، فإن الأشخاص الذين يعانون من انحرافات جنسية مقترنة باضطرابات الشخصية يقعون ضمن هذه الفئة القانونية من الاضطراب النفسي، على الرغم من أنه من الناحية النفسية يمكن تصنيفهم أيضًا على أنهم اضطراب غير شخصي، ويتم تضمينهم في مجموعات B5M-IV وICD-10 مثل السادية الجنسية / السادية المازوخية، والاعتداء على الأطفال، والاستعراض.

بسبب مشكلة التعريف، أوصت لجنة بتلر بإلغاء مصطلح "الاضطراب النفسي". ومع ذلك، ورغم هذه الصعوبات، تم الاحتفاظ بالمصطلح في قانون الصحة العقلية لعام 1983، وإن كان مع بعض التغييرات العملية المهمة. أولاً، أصبح من الواضح الآن أن تشخيص الاضطراب النفسي بموجب قانون عام 1983 وحده لا يكفي لإصدار أمر علاج. قبل اتخاذ قرار بشأن الإحالة، يجب أيضًا إثبات أن العلاج الطبي من المرجح أن يخفف من حالة الشخص أو يمنعها من التفاقم. ثانيًا، يمكن استخدام قانون عام 1983 لإصدار التزام غير طوعي للاضطراب النفسي بموجب القانون المدني (رهناً باستيفاء شروط العلاج) للأشخاص من أي عمر، وليس فقط لمن تقل أعمارهم عن 21 عامًا كما كان الحال بموجب قانون عام 1959.

قابلية علاج الاضطراب النفسي

على الرغم من الجانب الإيجابي لإدراج معيار "القابلية للعلاج" في معايير القبول، لا يوجد حاليًا اتفاق بين الأطباء النفسيين حول ما يمكن علاجه وما لا يمكن علاجه. ويتضح ذلك جيدًا من خلال مراجعة Sore لآراء جميع الأطباء النفسيين الشرعيين في إنجلترا واسكتلندا وويلز. في هذه المراجعة، أجاب استشاريو الطب النفسي الشرعي على أسئلة حول ثلاث تقارير حالة يمكن تصنيفها على أنها اضطراب نفسي. كان هناك أقل اتفاق على الحالة أ (ذكر مصاب بالفصام، ربما ما قبل الذهان): حيث اعتقد 27٪ من الأطباء النفسيين أنها غير قابلة للشفاء و 73٪ اعتقدوا أنها قابلة للعلاج. كان هناك أكبر اتفاق على الحالة ب (امرأة تعاني من اضطراب الشخصية الحدية): حيث اعتقد 5٪ من الأطباء النفسيين أنها غير قابلة للشفاء و 95٪ اعتقدوا أنها قابلة للعلاج. في عام 1993، تمت مراجعة نتائج هذه المراجعة من قبل فريق العمل التابع لوزارة الصحة ووزارة الداخلية المعني بالاضطراب النفسي، برئاسة الدكتور جون ريد.

على الرغم من هذا الافتقار إلى الموافقة، يُدخل المرضى إلى المستشفى ويُعالجون ضمن فئة الاضطرابات النفسية. عند النظر في القبول بموجب قانون الصحة النفسية، يُفضّل اعتبار قابلية العلاج كمعيار، وهو أمرٌ معروفٌ بأنه مسألة رأي. من الخطأ اعتبار شخصٍ ما قابلاً للعلاج وقبوله إذا لم تكن لديك خدماتٌ كافية لتقديم العلاج. على سبيل المثال، إذا تطلب العلاج سنواتٍ وجلساتٍ طويلةً من العلاج النفسي، ولم تتمكن خدمتك من تقديم سوى فترات دخول قصيرة وبعض العلاج النفسي، فإن الشخص المشمول بتلك الخدمة غير قابلٍ للشفاء. تسمح أوامر هيئة الخدمات الصحية الوطنية الخاصة بتقديم العلاج في منطقةٍ أخرى (إحالاتٌ تعاقديةٌ إضافية)، لكن هذا يثير تساؤلاتٍ أخلاقيةً حول مدى إمكانية إحالة المريض إذا لم تكن هناك خدماتٌ كافيةٌ في المنطقة.

يتضمن الفصل عن المجتمع على أساس الاضطراب النفسي النظر في إمكانية العلاج عند القبول وليس عند الخروج، أي أن المريض الذي أصبح غير قابل للشفاء لا يمكن خروجه على هذا الأساس إلا إذا صدر قرار من المحكمة يفيد بعدم إمكانية العلاج إذا استمر عزل المريض. وقد تجلى ذلك بوضوح في قضية أمام محكمة كانون بارك للصحة العقلية، حيث رفضت مريضة داخلية في إحدى مراحل دخولها قبول العلاج الوحيد الذي يُعتقد أنه من المرجح أن يساعدها، وهو العلاج النفسي. جادل دفاع المريضة بأنه بما أن المريضة أصبحت الآن غير قابلة للشفاء (لعدم وجود علاج آخر متاح لها إذا رفضت التعاون مع العلاج النفسي)، فيجب خروجها (على الرغم من خطورتها وحقيقة أنها كانت محتجزة في وحدة شديدة الحراسة). رفضت المحكمة خروج المريضة. تقدمت المريضة بطلب مراجعة إلى محكمة المقاطعة (جزء من محكمة الاستئناف)، والتي ألغت قرار المحكمة، مما يعني خروج المريضة. وفي الختام، قال القاضي مان من محكمة المقاطعة: "ومع ذلك، فأنا مقتنع بأنه بناءً على الأسباب التي قدمها القاضي سيدلي والتي أقرها البرلمان، فإن المريض النفسي الذي لا يمكن علاجه، مهما كان خطيرًا، لا يخضع للعزل".

أثار هذا القرار مخاوف جدية: فمع احتجاز العديد من المرضى النفسيين "غير القابلين للشفاء" شديدي الخطورة حاليًا في مستشفيات شديدة الحراسة، هل ينبغي إطلاق سراحهم جميعًا الآن؟ استأنفت المحكمة القرار، وألغت محكمة الاستئناف بكامل هيئتها القرار لاحقًا. وأشارت محكمة الاستئناف إلى أن صياغة قانون الصحة العقلية كانت بحيث أنه حتى لو تم تطبيق "اختبار قابلية الشفاء" في مرحلة القبول، فإنه ليس بالضرورة ذا صلة عند النظر في استمرار احتجاز المريض في المستشفى. في تلك المرحلة، يجب على المحكمة النظر في مدى ملاءمة استمرار احتجاز المريض في المستشفى، أي تطبيق "اختبار الملاءمة". لذلك، إذا اعتُبر الشخص الذي يرفض العلاج حاليًا أو أصبح غير قابل للشفاء بأي شكل آخر من المرجح أن يصبح قابلاً للشفاء خلال إقامته اللاحقة في المستشفى، فإن استمرار الإدخال قانوني ومناسب. تمت إعادة النظر في قرار كانون بارك في قضية أخرى، لكن الموقف الأساسي للمحكمة ظل دون تغيير.

"المختلون عقليًا" الأوليون والثانويون

في الماضي، قسّم الأطباء النفسيون الشخصيات المعادية للمجتمع إلى معتلين نفسيين أوليين وثانويين (عصابيين). لم يعد هذا التمييز موجودًا في التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10) أو الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM-IV)، إلا أن العديد من الأطباء النفسيين ما زالوا يجدون هذا المفهوم مفيدًا. وقد وصف كليكلي متلازمة المعتلين النفسيين الأوليين. للوهلة الأولى، يبدو هؤلاء الأفراد طبيعيين، جذابين، أذكياء، وسهلي التعامل معهم دون خجل مفرط. ومع ذلك، إذا دققت في تاريخهم، ستجد سلوكًا أنانيًا، متهورًا، وغريبًا للغاية، يتعارض في النهاية مع مصالح الفرد. قد لا تكون هناك مواجهات مع جهات إنفاذ القانون لفترة غير محددة من الزمن لأن هؤلاء الأفراد سريعو البديهة وجذابون، وقد يحققون مكانة اجتماعية مرموقة قبل أن تظهر حقيقتهم. قد يروي لك هذا الشخص أحيانًا قصة صدمة نفسية مبكرة، لأن هذا ما يهتم به الأطباء النفسيون عادةً، لكن التحقيقات اللاحقة لا تؤكد هذه المعلومة. سلوكهم غير مفهوم من منظور علم النفس التقليدي. جادل كليكلي بأن هؤلاء المرضى النفسيين يعانون من اضطراب فطري في وظائف الدماغ، مما يؤدي إلى انفصال المشاعر (مثل الشعور بالذنب) عن الكلمات. لهذا السبب، اعتبر كليكلي أن المرضى النفسيين الأساسيين غير قابلين للشفاء تقريبًا. يُستخدم مفهوم الاعتلال النفسي الأساسي على نطاق واسع في بعض الأوساط البحثية والطب النفسي، ولكنه لم يحظَ بدعم كبير من الأطباء السريريين في إنجلترا. يُوصف المرضى النفسيون الثانويون بأنهم أفراد معاديون للمجتمع يعانون من قلق شديد. تُفهم شخصياتهم إلى حد كبير في ضوء الصدمة النفسية التي تعرضوا لها في مرحلة مبكرة من حياتهم. عادةً ما تكون المظاهر السريرية للاعتلال النفسي الثانوي أكثر وضوحًا، مع ضعف مهارات التكيف وإيذاء النفس بشكل متكرر.

الاضطراب النفسي والأعراض الذهانية

نوبات قصيرة من الأعراض الذهانية شائعة جدًا في السجون والمستشفيات شديدة الحراسة بين الأفراد المصنفين على أنهم مرضى نفسيون. تحدث هذه النوبات في جميع اضطرابات الشخصية الشديدة تقريبًا، عادةً خلال أوقات التوتر، ولكن أحيانًا دون أي سبب واضح. درس أوميت 72 امرأة مصابة باضطراب الشخصية الحدية في مستشفى متخصص. ووصف نمطًا دوريًا من الاضطراب العاطفي (غالبًا ما يكون مشابهًا للاضطرابات الذاتية) يتميز بالقلق والغضب والاكتئاب والتوتر. بعد ازدياد هذه الأعراض (على مدى ساعات أو أيام)، يتطور لديهن دافع قهري للتصرف بشكل خارجي على شكل سلوك إجرامي (مثل الحرق العمد) أو سلوك تدميري للذات. يتبع هذا التصرف تحسن مؤقت للأعراض، ثم تتكرر الدورة.

قد يكون التعامل مع مثل هذه الفترات صعبًا، إذ يصعب التحكم في هذه الحالات. تتميز الفترات الذهانية عادةً بحالة جنون العظمة مصحوبة بالأوهام والهلوسة. قد يتفاعل المريض مع التجارب الذهانية بالتوتر والعداء والتدمير، كما هو الحال في الاضطراب العاطفي مثلًا. تتشابه صعوبات التعامل مع الحالات، مع أن العلاج الدوائي المضاد للذهان عادةً ما يُعطي تأثيرًا سريعًا نسبيًا. يصبح بعض هؤلاء الأفراد أكثر استقرارًا إذا استمروا في تناول مضادات الذهان. في هذه الحالة، قد تكفي جرعات منخفضة نسبيًا.

الاضطراب النفسي والمرض العقلي وتعاطي المخدرات

غالبًا ما يفحص الأطباء النفسيون أشخاصًا لديهم تاريخ طويل من السلوكيات التخريبية وصعوبات الشخصية، بما في ذلك ضعف التحكم في الانفعالات، وإيذاء النفس المتكرر والمتعمد، والعنف ضد الممتلكات، والعنف تجاه الآخرين. وكثيرًا ما يتعاطى هؤلاء الأشخاص المخدرات، ويعانون من نوبات تشبه إلى حد كبير نوبات الذهان. قد يواجهون تحديات كبيرة من حيث ترتيب حصولهم على الرعاية التي يحتاجونها، ومن حيث التشخيص، نظرًا لاضطراب حالتهم الصحية، مما يحول دون قبولهم في وحدة نفسية عادية. وغالبًا ما يتنقلون بين خدمات الصحة النفسية ونظام العدالة الجنائية، وقد يصبحون أيضًا بلا مأوى. ولا توجد حلول سهلة لمساعدة هؤلاء الأشخاص، إلا بإدخالهم إلى وحدة أمنية مشددة. وغالبًا ما يتم إدخالهم عبر سجن أو مركز شرطة. وغالبًا ما يجد الأطباء النفسيون الشرعيون أن هؤلاء المرضى، الذين يُحتجزون في بيئة منظمة وتحت إشراف مكثف، يعانون من مرض ذهاني مصحوب بمشاكل شخصية كامنة. وغالبًا ما يؤدي الاستشفاء طويل الأمد إلى تحسن وظيفي ملحوظ لدى هؤلاء المرضى.

علاج الاضطراب النفسي

تناولت مراجعة أجراها دولان وكويد، ضمن دراسة كُلّفت بها وزارة الصحة ووزارة الداخلية، علاج البالغين المصابين باضطراب نفسي بتفصيل كبير. وصدرت الوثيقة الناتجة تحت عنوان "مراجعة خدمات الرعاية الصحية والاجتماعية للمجرمين المصابين باضطرابات نفسية وغيرهم ممن لديهم احتياجات خدماتية مماثلة"، بقيادة الدكتور جون ريد. وقد نتجت هذه المراجعة عن غياب الإجماع على أفضل نهج علاجي، وما إذا كان هؤلاء المرضى قابلين للشفاء. وفيما يلي بعض البيانات التي تعكس محدودية معرفتنا بعلاج "الاضطراب النفسي":

• "بالطبع، لا يوجد دليل يدعم أو يشير إلى أن الطب النفسي قد نجح في إيجاد علاج يشفي المريض النفسي أو يغيره بشكل عميق" (كليكلي، 1964)
• "عند النظر في الأدبيات المتعلقة بعلاج اضطرابات الشخصية، يصدمنا مدى قلة معرفتنا بهذه الحالات" (فروش، 1983)
• "إن الأدبيات العلاجية لاضطراب الشخصية المعادية للمجتمع غير كافية على الإطلاق" (مشروع ضمان الجودة، 1991)
• عند مراجعة الأدبيات العلمية حول علاج الاعتلال النفسي، نجد أمرين لافتين للنظر: أولاً، أن الدراسات العلمية حول نتائج علاج الاعتلال النفسي قليلة جدًا وذات جودة رديئة؛ وثانيًا، وهو الأمر الأكثر إثارة للقلق، أنه على الرغم من عقود من المراجعة والتعليق على هذه الدراسات، لم يتم إحراز أي تقدم واضح حتى الآن. (دولان وكويد، 1993)

جانب العمر

قبل التفكير في علاج الاعتلال النفسي، من المهم التعرف على التاريخ الطبيعي لاضطرابات الشخصية لدى "المريض النفسي". لا توجد إجابات واضحة ومتسقة تستند إلى أبحاث علمية، ولكن من المتفق عليه عمومًا أن بعض اضطرابات الشخصية تتحسن إلى حد ما مع التقدم في السن لدى بعض الأفراد - وخاصةً اضطرابات الشخصية الحدية، والمعادية للمجتمع، والهستيرية. أما الاضطرابات الأخرى فهي أكثر استمرارية، وتشمل اضطرابات الشخصية البارانوية، والوسواسية القهرية، والفصامية، والانطوائية، والاعتمادية، والسلبية العدوانية. في الحالات التي تتحسن مع الوقت، تبدأ التغيرات بالظهور بعد منتصف العمر.

[ 1 ]، [ 2 ]

علاج الاضطراب النفسي في السجن

حاولت السجون في العديد من البلدان لسنوات عديدة استخدام مجموعة متنوعة من الأساليب لإصلاح أو إعادة تأهيل المجرمين المتكررين، باستخدام التعليم الديني، والتعليم، وأخلاقيات العمل، والأساليب العقابية، وما إلى ذلك. الأساليب النفسية النموذجية هي كما يلي:

مركز هيرستيدستر الصحي، الدنمارك

افتُتح المركز في ثلاثينيات القرن الماضي، وكان أول سجن يُحاول علاج المرضى النفسيين باستخدام العلاج النفسي. أداره الطبيب النفسي الدكتور ستوروب، واعتمد على مبادئ المجتمع العلاجي. في البداية، كان التركيز على استمرارية الأحكام لتحفيز السجناء على المشاركة في الأنشطة، مما يعني أنه من خلال المشاركة في البرامج، يمكن للسجناء الحصول على إطلاق سراحهم بتحقيق تحسن مناسب. يزعم السجن أنه حقق تحسنًا طويل الأمد لدى نزلائه. ومع ذلك، لم تجد دراسة مقارنة، وُصفت في تقرير لجنة بتلر، أي فرق في معدلات العودة إلى الإجرام النهائية لسجناء هيرستيدويستر السابقين مقارنةً بسجناء مماثلين في سجن عادي، على الرغم من أنهم أظهروا تحسنًا ملحوظًا أثناء العلاج.

سجن جريندون أندروود، إنجلترا

كان هذا سجنًا بسعة 200 سرير، خُطط له في ثلاثينيات القرن الماضي، وأُنشئ عام 1964 بناءً على فرضية أن الإجرام قد يكون نتيجة لعصاب يمكن علاجه. عمليًا، استُخدم السجن لعلاج، من خلال العلاج الجماعي، المجرمين الذين يعانون من اضطرابات الشخصية والذين يمكنهم العمل بشكل مربح في مجموعة والذين كانوا يقضون بالفعل عقوبة السجن. كانت الخدمات الطبية في السجن تُحيل السجناء إلى سجن غريندون بعد تحديد عقوبتهم. كان موظفو سجن غريندون يُجريون الاختيار النهائي في الموقع، بناءً على المستوى الفكري للسجين، وقدرته على التعبير عن نفسه لفظيًا، وقدرته واستعداده للعمل في مجموعات، ودليل على بعض الإنجازات الشخصية. وُصف نظام سجن غريندون بين عامي 1987 و1994 بالتفصيل في كتاب "الجنس واللاعب". أظهر غان أن مواقف وسلوك سجناء غريندون قد تحسنت مقارنةً بسلوك سجناء سجون أخرى، إلا أن الآثار الإيجابية لنظام غريندون على عودتهم إلى المجتمع قوبلت بواقع قاسٍ للبيئة. وُجد أن العوامل العارضة في المجتمع (مثل العمل والزواج) لا تقل أهمية على المدى الطويل عن تجربة غريندون العامة. بشكل عام، بعد عشر سنوات من الإقامة في المجتمع، كانت معدلات العودة إلى الإجرام لدى السجناء السابقين في غريندون مماثلة لمجموعة مماثلة من السجناء في سجن عادي، مع أن الأفراد الأكثر تحفيزًا وتطورًا فكريًا قد يستفيدون بشكل أكبر. تابعت دراسة كولين 244 سجينًا محكومًا عليهم بعقوبة محددة لأكثر من عامين بعد إطلاق سراحهم من السجن. ووجدت أن معدل العودة إلى الإجرام لدى السجناء الذين قضوا أقل من 18 شهرًا في غريندون بلغ 40%، بينما بلغ معدل العودة إلى الإجرام لدى السجناء الذين قضوا أكثر من 18 شهرًا 20%.

تجدر الإشارة إلى أن تعداد السجناء تغير بين دراستي غان وكولن. خلال دراسة غان، كانت نسبة الشباب الذين يقضون عقوبات أقصر لجرائم استحواذ أعلى.

الجناح ج، سجن باركهيرست، إنجلترا

تم تصميم هذا الجناح، الذي أُغلق عام 1995، للرجال الذين يعانون من اضطرابات الشخصية المرتبطة بمستويات عالية من التوتر وعدم الاستقرار العاطفي والعنف والمشاكل السلوكية (إيذاء النفس والاندفاع والسلوك التخريبي لتخفيف التوتر). لم يتمكن هؤلاء الرجال من التأقلم مع نظام السجن العادي وكانوا غير منظمين للغاية (مندفعين أو عدوانيين للغاية) بحيث لا يتوقعون النجاح في غريندون. ساعد النظام الحالي هؤلاء السجناء المضطربين للغاية على قضاء عقوباتهم. وقد حقق ذلك من خلال توفير قدر أكبر من المرونة والمزيد من الاهتمام للسجناء (العلاج الدوائي والاستشارة النفسية) مقارنةً بالسجن العادي. كان الانطباع السريري العام هو انخفاض كبير في حوادث العنف والتخريب أثناء وجود السجناء في هذا الجناح. لم تكن هناك دراسات حول الآثار طويلة المدى للخدمة. لاحظت دراسة أجريت على وحدة مماثلة في سجن بارليني في اسكتلندا (المغلق الآن) انخفاضًا سريعًا في السلوك العنيف في الوحدة وأشارت إلى انخفاض في العودة إلى الإجرام لاحقًا.

علاج الاضطراب النفسي في المستشفى

مستشفى عادي

تستقبل المستشفيات العامة مرضى اضطرابات الشخصية خلال الأزمات، أي فترات الاكتئاب، أو القلق الشديد، أو الذهان، وقد يكون ذلك مفيدًا في منع إلحاق الأذى بأنفسهم أو بالآخرين. ومع ذلك، يشعر معظمهم بعدم قدرتهم على علاج هؤلاء المرضى على المدى الطويل بسبب سلوكهم المستمر والمزعج والمتمرد على السلطة، والذي لا يستطيعون تغييره. وقد يعكس هذا انخفاضًا عامًا في عدد أوامر الاستشفاء الصادرة عن المحاكم للأشخاص المصابين باضطراب نفسي في السنوات الأخيرة.

مستشفى خاص

في السنوات الأخيرة، انخفض معدل قبول مرضى الاضطراب النفسي في المستشفى المتخصص من حوالي 60 حالة سنويًا بين عامي 1986 و1990 إلى 40 حالة سنويًا بين عامي 1991 و1996. وهذا يمثل أقل من واحد من كل 2000 شخص مُدان بجرائم عنف أو جنسية. يشمل علاج الاضطراب النفسي في برودمور العلاج النفسي والتثقيف وإعادة التأهيل في بيئة شديدة الرقابة. يُعد علاج هؤلاء المرضى في بيئة شديدة الحراسة عملية طويلة الأمد، وغالبًا ما تُؤدي إلى عجزهم عن الشفاء مؤقتًا أو دائمًا. يمكن لهؤلاء "المختلين نفسيًا الذين لا شفاء منهم" أن يلعبوا دورًا سلبيًا للغاية، مما يُسبب اضطرابًا في حياة المرضى الآخرين في الوحدة والمستشفى ككل.

أقسام أمنية عالية

من بين المرضى الذين يُدخلون وحدات الحراسة المشددة الإقليمية، نسبة ضئيلة جدًا منهم فقط لديهم تشخيص أولي باضطراب نفسي. يُنقل معظم هؤلاء المرضى من مستشفيات متخصصة، في محاولة لإعادة تأهيلهم في المجتمع. قليل منهم يُعالجون مباشرةً من المحاكم والسجون والمجتمع. نهج العلاج هو نفسه المُتبع في المستشفيات المتخصصة. يبدو أن الاهتمام الإضافي والإشراف المُكثف يُسهمان في الحد من مستوى المشاكل السلوكية، على الأقل داخل المؤسسة نفسها.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

مستشفى هندرسون، إنجلترا

أُنشئت هذه الوحدة، الكائنة في مستشفى بلمونت بساتون، عام ١٩٤٧ لعلاج مرضى "الاضطراب النفسي" ضمن هيئة الخدمات الصحية الوطنية. وتُقدم هذه الوحدة أفضل النتائج للمرضى النفسيين ذوي الفصاحة والذكاء وصغار السن نسبيًا، ممن ليس لديهم تاريخ إجرامي أو عنيف يُذكر. وتشتهر الوحدة بنهجها العلاجي المجتمعي، الذي طُوّر تحت إشراف ماكسويل جونز. لا يقبل مستشفى هندرسون إلا المرضى المتطوعين. ويضم ٢٩ سريرًا، وحوالي نصف نزلائه لديهم سوابق جنائية. وتشير الأبحاث المتاحة إلى أن مستشفى هندرسون يُحقق حاليًا أفضل النتائج لمرضى "الاضطراب النفسي"، على الرغم من معايير القبول الصارمة التي يتبناها.

عيادة فان دير هوفن، أوتريخت، هولندا

هذه واحدة من عدة عيادات هولندية معروفة يديرها أطباء نفسيون، تُعنى بعلاج المجرمين المصابين باضطرابات نفسية. عيادة فان دير هوفن الخاصة هي مجتمع علاجي (يقع في مبنى آمن) يعتمد على العلاج النفسي الجماعي، إلى جانب برامج تعليمية لإعادة التأهيل وإعادة التنشئة الاجتماعية. ويكمّل ذلك نظام "إفراج مشروط" جيد. يُحتجز السجناء في العيادة لمدة عامين تقريبًا. على الرغم من ادعاءات العيادة بتحقيق تغييرات قصيرة وطويلة الأمد لدى عملائها، إلا أن هذه الادعاءات لم تُؤكّد بعد في دراسات مُحكمة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

تنظيم الإقامة في مساكن خدمة المراقبة

تختلف دور رعاية السجناء في قدرتها على تحسين سلوك السجناء تحت المراقبة خلال فترة إقامتهم فيها. أظهرت الدراسة أن أكثرها فعالية هي تلك التي توفر جوًا من الاهتمام بالنزلاء، مع الحفاظ على جدول زمني صارم. أما الأقل فعالية، فكانت تلك التي يسودها جو من التساهل أو اللامبالاة وعدم الاهتمام بهم. وللأسف، فإن النجاحات الملحوظة في سلوك السجناء تحت المراقبة خلال فترة إقامتهم في دار الرعاية لا تستمر بعد مغادرتهم. فبعد سنتين إلى ثلاث سنوات، ظل معدل العودة إلى الإجرام ثابتًا، بغض النظر عن خصائص دار الرعاية.

العلاج النفسي الفردي في المجتمع

أشهر الأبحاث في هذا المجال هي دراسة كامبريدج-سومرفيل، التي بدأت في الولايات المتحدة. كانت محاولةً لمعرفة كيف يُمكن للإرشاد النفسي الفردي أن يمنع تطور الشخصية المعادية للمجتمع لدى الشباب المعرضين للخطر. قارنت التجربة بين مجموعات مُعالَجة وغير مُعالَجة. كان من المفترض أن يلتقي الشباب في مجموعة العلاج مع نفس المُرشد تطوعيًا أسبوعيًا. للأسف، توقفت التجربة بسبب الحرب العالمية الثانية، وتم تجنيد المُرشدين في الجيش. بشكل عام، يُمكن القول إن الأشخاص الذين تلقوا إرشادًا نفسيًا لم يكونوا أفضل حالًا من أولئك الذين لم يتلقوه.

مناهج سريرية فردية أخرى

تناولت المراجعة قضايا العلاج النفسي للأفراد المصابين باضطرابات الشخصية الحدية والنرجسية. والاستنتاج الرئيسي من هذه الدراسة هو ضرورة الالتزام بالعلاج على المدى الطويل. يدّعي مؤيدو كل أسلوب نجاحه، ولكن مع ذلك، ودون إجراء تجارب مقارنة، يبقى من غير الواضح أيُّ أسلوب سيكون فعالاً في كل حالة على حدة.

العلاج الواقعي

هذه محاولة لتعليم الجانحين المهارات الاجتماعية العملية - كيفية حل المشاكل الحقيقية الموجودة اليوم.

الاستشارة النفسية الداعمة

هذا هو الركيزة الأساسية لخدمات المراقبة والعيادات الخارجية. ولعلّ الحزم، الممزوج بلباقة بالقبول النفسي والود، هو النهج الأكثر فعالية، مع عدم وجود دليل على قدرته على إحداث تغيير دائم لدى العملاء. ومن الناحية السريرية، يساعدهم هذا النهج على تجنب المشاكل أثناء مشاركتهم في برنامج الإرشاد والدعم.

العلاج النفسي الديناميكي

وُرد العديد من التقارير القصصية حول نجاح العلاج النفسي الديناميكي، إلا أنه لا توجد أدلة قاطعة على استخدامه. من حيث المبدأ، لا يُمكن استخدام العلاج النفسي الديناميكي مع المرضى الذين يعانون من اضطراب الشخصية المعادية للمجتمع، على الرغم من تسجيل بعض النجاح في مراكز الرعاية الداخلية. وبشكل عام، لا يُناسب العلاج النفسي الديناميكي علاج المرضى المنعزلين عن المجتمع بسبب اضطراب نفسي.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

العلاج الأسري

هذا النوع من التدخل يكشف عن ديناميكيات الأسرة، ويبدو أنه أداة فعّالة للغاية. لا توجد دراسات تجريبية حول فعالية هذه الطريقة لدى المجرمين الذين يعانون من اضطرابات الشخصية.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

العلاج الجماعي

يمكن أن يكون العمل الجماعي مفيدًا جدًا، ويُستخدم عادةً في المؤسسات التي تؤوي الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات الشخصية. العلاج المعرفي

بين الأفراد الذين يعانون من مشاكل الغضب والعنف، سُجِّلت بعض النجاحات باستخدام العلاج النفسي القائم على التعرّف التلقائي على الأفكار، إلى جانب الاسترخاء، وتقنيات تعديل السلوك المعرفي. وتحديدًا، سُجِّلت بعض النجاحات في تغيير السلوك العنيف، على الأقل على المدى القصير. قد يُساعد هذا النهج العلاجي في علاج بعض الجوانب السلوكية أو المواقف المحددة لدى كل مريض. معايير الاختيار هي نفسها المُستخدمة في العلاج النفسي للأفراد "غير السيكوباتيين".

طرق العلاج الطبيعي

بُذلت محاولات لعلاج "المختلين عقليًا" بالصدمات الكهربائية والجراحة النفسية. مع ذلك، لا يوجد دليل موثوق على فعالية أيٍّ من الطريقتين لهذه الفئة من المرضى.

العلاج الدوائي للاضطراب النفسي

لا يمكن علاج اضطرابات الشخصية بالأدوية، ولكن قد تُقدم الأدوية بعض المساعدة، خاصةً لمن يعانون من أعراض حادة من التوتر والقلق. ومن المرجح أن يستفيد مرضى اضطراب الشخصية الحدية من الاستخدام الدقيق للأدوية. ويبدو أن العلاج الدوائي مفيد لمن يعانون من اضطراب الشخصية الفصامية وبعض اضطرابات الشخصية التي تنطوي على فقدان السيطرة على السلوك. وقد أعدت الدكتورة بريدجيت دولان والدكتور جيريمي كويد مراجعة مفصلة للغاية لآثار العلاج الدوائي على الأشخاص الذين يندرجون ضمن فئة الاضطرابات النفسية، وذلك لتقرير مجموعة عمل الاضطرابات النفسية، برئاسة الدكتور ريد. ونشر دولان وكويد نتائجهما في كتاب نُشر عام ١٩٩٣. وترد هذه النتائج في الملخص أدناه.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

البنزوديازيبينات

لا تُعدّ الدراسات المتوفرة حول آثار البنزوديازيبينات على اضطرابات السلوك والشخصية ذات جودة عالية. ومع ذلك، تُشير التجارب السريرية إلى أن البنزوديازيبينات قد تكون مفيدة في حالات فقدان السيطرة الحادة والاضطرابات السلوكية الشديدة لدى المريض، أو للاستخدام قصير الأمد خلال فترات القلق والتوتر. مع ذلك، يجب توخي الحذر، إذ أفاد بعض الأشخاص بفقدان السيطرة وردود فعل غضب تجاه البنزوديازيبينات. بشكل عام، لا ينبغي استخدام هذه الأدوية لعلاج اضطرابات الشخصية، لا سيما بسبب قدرتها العالية على الإدمان.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

مضادات الاكتئاب

الاكتئاب جزء لا يتجزأ من العديد من اضطرابات الشخصية، وعادةً ما يتذبذب بغض النظر عن استخدام مضادات الاكتئاب. لا توجد حاليًا دراسات كافية تُثبت أن تحسن المرضى الذين يتناولون مضادات الاكتئاب يحدث تحديدًا نتيجةً للتأثير الدوائي للدواء، وليس مجرد تغير طبيعي في الحالة الصحية. في الوقت نفسه، قد يُصاب مرضى اضطرابات الشخصية باكتئاب حاد جدًا، ومن المهم في حالات الاكتئاب الحاد استخدام مضادات الاكتئاب. قد يستجيب اضطراب المزاج المستمر والاكتئاب غير النمطي في اضطراب الشخصية الحدية لمثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAO). ومع ذلك، نظرًا للخطر المحتمل للآثار الجانبية لهذه الأدوية وعدم موثوقية المرضى الذين يعانون من اضطرابات شخصية حادة، فقد تكون مثبطات أكسيداز أحادي الأمين مناسبة فقط بعد محاولات فاشلة لاستخدام الليثيوم والكاربامازيبين.

يبدو أن العلاج المداوم بالليثيوم نهج واعد لعلاج اضطرابات الشخصية. ويُنصح باستخدام الليثيوم بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من اضطرابات شخصية تتسم بالاندفاعية، وعدم استقرار المزاج، أو نوبات عدوانية غير مقصودة.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

المهدئات الكبيرة

يمكن استخدام أيٍّ من المهدئات الرئيسية لتخفيف التوتر المستمر - أحيانًا تكون فعالة حتى بجرعات منخفضة نسبيًا (مثل فلوبنتكسول ٢٠ ملغ شهريًا أو أقل)، ولكن خلال فترات التوتر الشديد، قد تكون هناك حاجة لجرعات أعلى. قد يكون العلاج بجرعات منخفضة فعالًا بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من سمات الفصام، وكذلك لمن يعانون من اضطراب نفسي مصحوب بنوبات قصيرة متكررة. كما تساعد مضادات الذهان بعض مرضى اضطراب الشخصية الحدية الذين يعانون من أعراض إيذاء النفس، ونوبات الغضب العدوانية، وفترات القلق وتبدد الشخصية.

المنشطات

لطالما لوحظ أن الأمفيتامينات تُخفف التوتر لدى بعض المرضى النفسيين، إلا أن خطر تعاطيها وإدمانها يفوق عمومًا فوائدها المحتملة. هناك اهتمام كبير باستخدام خلطات الأمفيتامين لدى البالغين الذين يعانون من اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة المستمر في طفولتهم. يُوصف للعديد من هؤلاء البالغين في الولايات المتحدة مشتقات الأمفيتامين، وقد أثبتت فعاليتها. ومع ذلك، لا يزال هناك شكوك كبيرة في المملكة المتحدة، ومثل هذه الوصفات نادرة جدًا.

مضادات الاختلاج

لقد ثبت أن الكاربامازيبين يُساعد في علاج فرط النشاط والعدوانية وضعف التحكم في الانفعالات. لا يقتصر هذا التأثير على أي اضطراب شخصية مُحدد، بل هو مُحدد بأعراض مُحددة، ولذلك يُفضل استخدام هذا العلاج ضد الأعراض وليس ضد تشخيص اضطراب شخصية مُحدد.

[ 31 ]، [ 32 ]

الجوانب الطبية والقانونية للاضطراب النفسي

من المسائل القانونية المهمة التي تُطرح مع الاضطراب النفسي إمكانية الحكم عليه بالسجن في مؤسسة علاجية بدلاً من السجن أو الرعاية المجتمعية. في بعض الأحيان، يُسمح بالدفع بتخفيف المسؤولية في قضايا القتل، إلا أن هذه الحالات نادرة. لا يُفضي الاضطراب النفسي إلى صدور حكم بعدم الكفاءة أو الجنون. في حال عدم صدور توصية بالإيداع في مؤسسة علاجية، قد يكون الحكم بالإصابة بالاضطراب النفسي سلاحاً ذا حدين للمتهم: فمن جهة، قد يُفسر كعامل مخفف عند النطق بالحكم، ومن جهة أخرى، قد يُصدر القاضي الذي يُقيّم الحكم على "مريض نفسي لا شفاء منه" حكماً بالسجن لفترة أطول من المعتاد لحماية المجتمع.

لسنوات عديدة، كان الأطباء النفسيون حذرين للغاية بشأن التوصية بالعلاج في المستشفى لـ"المختلين عقليًا". ويعود ذلك إلى حد كبير إلى انعدام الثقة في إمكانية شفاء الاضطراب، بالإضافة إلى نقص الموارد اللازمة، والتجربة السلبية لقبول مريض للعلاج ثم اكتشاف أنه غير قابل للشفاء. فبعد قبول مريض يتبين أنه غير قابل للشفاء أو يصبح كذلك لاحقًا، يواجه الطبيب النفسي معضلة: إما زيادة الضغط لإخراج الشخص الذي يُشكل خطرًا على المجتمع، أو الانتقال إلى الاحتجاز طويل الأمد "الوقائي" في المستشفى (يعني "الوقائي" في هذه الحالة منع الضرر على المجتمع، أي أن الرعاية النفسية تتحول إلى احتجاز). ويكون الخيار الأخير مرجحًا بشكل خاص إذا تبين أن المريض المُستشفى بموجب المادة 37/41 من قانون الصحة العقلية غير قابل للشفاء أو أصبح كذلك، حيث أن وزارة الداخلية ومحكمة الصحة العقلية في مثل هذه الحالات مترددتان للغاية في منح الإذن بالخروج. ومن أجل تجنب حدوث مشاكل مماثلة في المستقبل، قدم تقرير المجموعة التي يرأسها الدكتور ريد بعض التوصيات التي تم تنفيذها الآن في الممارسة والتشريعات.

طُرِحَ نهجان للمساعدة في معالجة مشكلة تحديد قابلية العلاج بدقة أكبر. أولًا، أوصى تقرير ريد بأن تُتَّخَذ قرارات العلاج بناءً على تقييم متعدد التخصصات فقط. في الماضي، كان الأطباء وحدهم هم من يتخذ القرارات، مع أن التقييم الجيد الآن يشمل، وبحق، تخصصات أخرى. ثانيًا، عَدَّل قانون الجرائم (الأحكام) لعام ١٩٩٧ المادة ٣٨ من قانون الصحة العقلية لعام ١٩٨٣. أصبح من الممكن الآن استخدام أمر دخول مؤقت إلى المستشفى لمدة تصل إلى ١٢ شهرًا، مما يتيح فترة زمنية أطول لتقييم وتجربة خيارات العلاج قبل تقديم التوصيات النهائية إلى المحكمة.

بمجرد تحديد قابلية العلاج، تُفتح مجموعة كاملة من خيارات الحكم الجديدة. أضاف قانون الجرائم (الحكم) لعام 1997 المادتين 45أ و45ب إلى قانون الصحة العقلية. تمنح هذه المواد محكمة التاج السلطة، عند فرض عقوبة السجن على متهم مصاب باضطراب نفسي، لإضافة إحالة إلى المستشفى إلى تلك العقوبة. في الواقع، توجد الآن الخيارات التالية: إذا اقتنع الطبيب النفسي بأن الجاني "النفسي" قابل للعلاج، فقد توصي المحكمة بإدخال الشخص إلى المستشفى بموجب المادتين 37 و37/41 من قانون الصحة العقلية لعام 1983. ومع ذلك، إذا اعتبر الطبيب النفسي أن الجاني غير قابل للشفاء، فلن تتم إحالته إلى المستشفى (على الرغم من أنه قد تكون هناك عودة غير رسمية إلى المسألة بعد النطق بالحكم وإعادة النظر في إمكانية دخول المستشفى بموجب المادة 49/49 من قانون الصحة العقلية لعام 1983). لا يُستخدم "أمر الإيداع في المستشفى" الجديد بموجب المادة 45أ (المعروف في المجال الطبي باسم "الأمر الهجين") إلا في الحالات التي يُقرر فيها الطبيب النفسي إمكانية علاج الجاني. ويتطلب الأمر الهجين من الطبيب أن يُوصي المحكمة باستخدام أمر إيداع في المستشفى (المادة 37)، ويمكن للقاضي بعد ذلك اتخاذ قرار بشأن "أمر إيداع مختلط" إذا رغب في ذلك (لا يمكن للطبيب إلا أن يوصي بأمر إيداع في المستشفى، وليس أمرًا هجينًا بحد ذاته). وتتمثل الفكرة في إدخال المتهم إلى المستشفى وإصدار حكم عليه بعقوبة ثابتة أو غير محددة في الوقت نفسه. ثم يبدأ المتهم عقوبته في المستشفى، وقد يُطلق سراحه في نهاية المطاف ليعود إلى المجتمع مباشرةً من المستشفى. ومع ذلك، إذا أصبح المتهم غير قابل للشفاء أو أكمل العلاج قبل انتهاء عقوبته، فقد يُنقل إلى السجن لقضاء ما تبقى من عقوبته، ثم يُطلق سراحه من السجن. وتخضع هذه الصلاحية الجديدة حاليًا لمراجعة من قِبل خدمات الصحة النفسية ووزارة الداخلية. ولم يتم اتخاذ أي قرارات لتنفيذ الأوامر الهجينة في الفترة ما بين أكتوبر/تشرين الأول 1997، عندما صدر الأمر، وسبتمبر/أيلول 1998.