فحص الجهاز الشمي

تُعد دراسة وظيفة الشم ذات أهمية بالغة كطريقة فعالة للغاية لتشخيص أمراض الجهاز العصبي المحيطي والجهاز العصبي المركزي. قد يرتبط العديد مما يُسمى فقدان الشم الأساسي أو "باروسميا" ببعض الأمراض العضوية في الهياكل داخل الجمجمة، والتي ترتبط بشكل مباشر أو غير مباشر بالمراكز الشمية وموصلاتها. في كثير من الأحيان، يمكن أن تظهر اضطرابات الشم، وغالبًا ما تكون أحادية الجانب (مثل نقص حاسة الشم الموضوعي أو الهلوسة الشمية)، من بين الأعراض المبكرة لمرض داخل الجمجمة. في سياق هذه الحالات، يُعد التقييم الكمي لوظيفة الشم من أكثر الطرق قيمة، مما يسمح بتقييم ديناميكيات الحالة المرضية وفعالية العلاج.

سوابق المريض

يُسأل المريض وفقًا للمخطط المتعارف عليه. يُحدد الطبيب علامات تغيرات حاسة الشم: ضعفها، غيابها، ازدياد إدراكها؛ وما إذا كانت الروائح تُسبب أي ارتباطات أو اضطرابًا في حاسة الشم (على سبيل المثال، يُدرك المريض رائحة مادة معينة على أنها رائحة مادة أخرى أو غير مألوفة). كما يُحدد الطبيب ما إذا كانت بعض الروائح تُسبب تشنجًا قصبيًا أو خفقانًا أو أي ردود فعل فطرية. يُحدد الطبيب وقت حدوث اضطرابات الشم، ودوريتها أو استمراريتها، وديناميكياتها، وسببها المحتمل. كما يُحدد طبيعة الأمراض البعيدة والمباشرة قبل اضطراب الشم، وشدتها، والعلامات المصاحبة لها (الصدمات، والسكتات الدماغية الحادة، والأمراض المعدية، والتسمم)، بالإضافة إلى طبيعة المهنة ووجود مخاطر مهنية (أبخرة السوائل العدوانية والسامة، والهباء الجوي، والدخان والغبار في الغرفة).

تنقسم جميع طرق فحص حاسة الشم إلى ذاتية، وموضوعية غير مباشرة، وموضوعية. في الممارسة السريرية اليومية، تُستخدم الطرق الذاتية بشكل رئيسي، بناءً على عرض مادة الاختبار على الشخص وتقريره الشفهي (مثل: "نعم"، "لا"، "نعم، لكن لا يمكنني تحديد الرائحة"، تُسمى رائحة محددة).

تعتمد الطرق غير المباشرة الموضوعية على التسجيل الموضوعي لما يُسمى بالتفاعلات الشمية النباتية التي تنشأ استجابةً لتنشيط أنظمة الإسقاط في المراكز الشمية تحت القشرية، وارتباطاتها بالهياكل الجذعية والوطاء. قد تشمل هذه التفاعلات تغيرات في معدل ضربات القلب، وتغيرات طورية في الدورة التنفسية، وتغيرات في معدل التنفس، وردود الفعل الشمية الشفوية، وتغيرات في الاستجابة الجلدية الجلفانية، وغيرها. عند استخدام هذه الطرق، تكون العلامات غير المباشرة لعمل العضو الشمي هي التفاعلات النباتية المُشار إليها التي يُحققها مسار المنعكس: "المستقبل - البصلة الشمية - المراكز الشمية تحت القشرية". ومع ذلك، فإن وجود هذه التفاعلات ليس مؤشرا مطلقا على الأداء الطبيعي للمحلل الشمي، حيث أن الاضطرابات المعزولة التي تحدث في المنطقة القشرية للنيوترون الثالث، بينما تؤثر على الوظيفة القشرية للمحلل (الإدراك، التعرف، التمايز)، قد لا تؤثر على حدوث التفاعلات الخضرية، والتي يحدث التحول إليها أسفل مستوى الضرر (قبل النيوترون الثالث).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

تعتمد الطرق الموضوعية على تسجيل تخطيط كهربية الدماغ وتخطيط كهربية الدماغ.

يُستخدم تخطيط كهربية الدماغ (ECoG) في التجارب على الحيوانات أو أثناء جراحة الأعصاب، حيث تُوضع أقطاب كهربائية لتسجيل الجهد الحيوي على المنطقة الشمية من القشرة المخية. أما في تخطيط كهربية الدماغ (EEG) ، فتُوضع الأقطاب الكهربائية على نتوءات الجلد في المناطق القشرية لجهاز التحليل الشمي، الواقعة في القسمين الصدغي القاعدي من التنويم. مع ذلك، ينبغي أيضًا التعامل مع نتائج هذه الدراسات بقدر من الشك. فقط عندما تتزامن جهود تخطيط كهربية الدماغ مع التحفيز الشمي وتتوافق شكليًا مع التذبذبات النموذجية، يمكن القول إن المسار المنعكس "المستقبل - القشرة" يعمل. ومع ذلك، حتى في هذه الحالة، يبقى السؤال حول الجانب النوعي للإدراك مطروحًا، على سبيل المثال، في ظاهرة فقدان حاسة الشم. لأساليب تخطيط كهربية الدماغ (ECoG) وتخطيط كهربية الدماغ (EEG) لتقييم الوظيفة الشمية قيمة معينة في الفحص الشامل للمرضى الذين يعانون من نتوءات حجمية في المنطقة الجدارية القذالية الصدغية.

تنقسم جميع طرق فحص حاسة الشم إلى نوعين: نوعي وكمي. يُجرى الفحص النوعي بتعريض العينة الشمية (PV) بالقرب من إحدى فتحتي الأنف، ثم الأخرى، حيث يُطلب من المريض الشم بنشاط والإجابة عما إذا كان يشعر بأي رائحة، وإن كان كذلك، ما نوعها. لإجراء هذا الفحص، اقترح العديد من الباحثين مجموعات مختلفة من العينة الشمية. تُستخدم هذه الأخيرة على شكل محاليل موضوعة في زجاجات داكنة مزودة بسدادات أرضية؛ تُرقم الزجاجات، ويُحدد أسفلها العينة الشمية المقابلة.

وهكذا، أفادت ن. س. بلاغوفيشتشينسكايا (1990) عن مجموعة و. بورنشتاين (1929)، المكونة من ثمانية عوامل حاسة شم، مرتبة بالتسلسل من الأضعف (رقم 1) إلى الأقوى (رقم 8): صابون الغسيل، ماء الورد، ماء اللوز المر، القطران، زيت التربنتين (هذه المواد تؤثر بشكل رئيسي على العصب الشمي)، محلول الأمونيا المائي، حمض الأسيتيك (يؤثر على العصب الشمي والعصب ثلاثي التوائم)، رقم 8 - الكلوروفورم (يؤثر على العصب الشمي والعصب اللساني البلعومي). إن استخدام العوامل الحاسة الشمية التي لها تأثير متمايز على الأعصاب الشمي والعصب ثلاثي التوائم والعصب اللساني البلعومي له قيمة تشخيصية معينة، لأنه مع توقف العصب الشمي تمامًا، سيظل المريض يشعر بالروائح التي تؤثر على العصبين الخامس والتاسع، ولكن بشكل ضعيف ومشوه بشكل ملحوظ.

في وقتٍ سابق، استُخدمت مجموعة قياس الرائحة من VI Voyachek على نطاقٍ واسع. في نسختها الأصلية، كانت هذه المجموعة تتكون من أربعة محاليل تعقيم ذات قوة متزايدة: محلول حمض الأسيتيك 0.5% (رائحة خفيفة)؛ إيثانول نقي (رائحة متوسطة القوة)؛ صبغة حشيشة الهر (رائحة قوية)؛ محلول الأمونيا المائي (رائحة شديدة القوة). لاحقًا، أُضيف البنزين (للفنيين غير المُلِمّين برائحة حشيشة الهر) والماء المُقَطَّر (للمقارنة) إلى هذه المجموعة.

تم وضع البنزين، باعتباره المادة الأكثر تطايرًا والأكثر "اختراقًا" من المجموعة، بواسطة VI Voyachek تحت الرقم 6. في غياب إدراكه، يجب اعتبار حاسة الشم معطلة تمامًا.

يتطلب إجراء دراسة شمية نوعية بشكل صحيح توحيدًا معينًا للتجربة: استبعاد احتمالية دخول الأبخرة الشمية إلى النصف غير المفحوص من الأنف؛ وإجراء تقييم شمي عند الاستنشاق مع حبس النفس لمنع دخول الأبخرة الشمية المرتدة إلى النصف الآخر من الأنف عند الزفير. تُوضع قطعة من ورق الترشيح، مقاسها 0.3 × 1 سم، مثبتة في شق من جبيرة ومبللة بمحلول شمي، في إحدى فتحتي الأنف مع إغلاق الأخرى، ويُطلب من المريض أخذ نفس خفيف من الأنف وحبسه لمدة 3-4 ثوانٍ وتحديد الرائحة التي يشمّها. تُقيّم نتائج الدراسة باستخدام نظام من 5 درجات، بناءً على الروائح التي يشمها المريض.

• الدرجة الأولى - يحدد الموضوع أضعف رائحة - رقم 1؛
• الدرجة الثانية - يتم إدراك الروائح رقم 2، 3، 4، 6؛
• الدرجة الثالثة - يتم إدراك الروائح رقم 3، 4، 6؛
• الدرجة الرابعة - يتم إدراك الروائح رقم 4 و 6؛
• المستوى الخامس - يتم إدراك الرائحة رقم 6 فقط.

إذا لم يتم إدراك أي من الروائح، يتم تشخيص فقدان حاسة الشم.

في حالة ضعف حاسة الشم ، يُستبعد السبب الميكانيكي. للقيام بذلك، يُفحص الجزء العلوي من تجويف الأنف بعناية، وإذا لزم الأمر، يُعالج بترطيب الغشاء المخاطي مرة واحدة بمحلول كلوريد الأدرينالين 1:1000 (ولكن ليس بالمخدر!)، ثم يُعاد الفحص بعد 5 دقائق. يشير ظهور أو تحسن حاسة الشم بعد هذا الإجراء إلى وجود ضعف حاسة شم "ميكانيكي".

تتضمن الدراسة الكمية لوظيفة الشم تحديد عتبة الإدراك وعتبة التعرف. ولهذا الغرض، تُستخدم حاسة الشم، وحاسة الشم الثلاثية، وحاسة الشم المختلطة. يتمثل مبدأ هذه الطريقة في تحديد تركيز ثابت لحجم الهواء المحتوي على حاسة الشم، أو زيادة تركيزها تدريجيًا حتى الوصول إلى عتبة الإدراك.

تُسمى طريقة الدراسة الكمية لحاسة الشم بقياس الشم، وتُسمى الأجهزة التي تُطبّق هذه الطريقة بمقاييس الشم. ومن الأمثلة الكلاسيكية على هذه الأجهزة مقاييس الشم التي ابتكرها زواردماكر وإلسبرغ-ليفي. في نهاية القرن التاسع عشر، صمم هـ. زواردماكر مقياس شم يعتمد مبدأ تشغيله على وضع أنبوب أخذ العينات داخل أسطوانة مصنوعة بالكامل من مادة البولي فينيل كلورايد الكثيفة، مغطاة بالزجاج من الخارج لمنع تصاعدها في البيئة. عندما يمتد الطرف البعيد للأنبوب خارج الأسطوانة، لا تدخل أبخرة البولي فينيل كلورايد إليها.

عند سحب الأنبوب إلى داخل الأسطوانة، تعتمد كمية PV الداخلة إليه على بُعد الأنبوب من طرف الأسطوانة، أي على حجم PV الذي يُمكن دخوله. عيب هذه الطريقة هو الاستنشاق النشط غير المُتحكّم فيه للمريض. لا تعاني طريقة "النبض" (الحاقن) من إلسبيرج - ليفي من هذا العيب.

مقياس الشم إلسبيرج عبارة عن قارورة تحتوي على محلول من كحول البولي فينيل، محكمة الغلق بسدادة مطاطية، تُدخل فيها أنبوبتان زجاجيتان (قصيرتان وطويلتان) مزودتان بخراطيم مطاطية في طرفيها القريبين. يُغلق خرطوم الأنبوب الطويل بصنبور أو مشبك. يتفرع خرطوم الأنبوب القصير إلى أنبوبين مزودين بزيتون في طرفيه. يُدخل الهواء إلى القارورة عبر الأنبوب الطويل باستخدام محقنة مزودة بفوهة، مما يُزيل أبخرة كحول البولي فينيل عبر الأنبوب القصير وزيتون. استُخدم مبدأ حقن كحول البولي فينيل في مقياس الشم الذي ابتكره إن إس ميلنيكوفا وإ إل بي داينياك (1959). في السنوات اللاحقة، تم تطوير العديد من التصميمات الأكثر تقدمًا لأجهزة قياس الشم مع الجرعات الكهروميكانيكية والإلكترونية من PV، مع نظام معقد لتكييف الخليط العطري حسب درجة الحرارة والرطوبة وتركيز البخار في أوضاع مختلفة من إمدادها (أوضاع متقطعة، مستمرة، متزايدة، متناقصة).

يمكن إجراء دراسة كمية لوظيفة حاسة الشم بطريقة بسيطة للغاية باستخدام ورق الترشيح وتركيز متزايد لأي مادة واحدة، على سبيل المثال، في نطاق 0.2-0.5٪ محلول كحول إيثيلي، 0.2-0.9٪ محلول حمض الأسيتيك، إلخ. ولهذا الغرض، من الممكن تحديد جرعة حجم الهواء المشبع بأبخرة شمية قادمة من المحلول باستخدام محقنة حقن (تعديل لطريقة Elsberg-Levi) عن طريق شفط هذا الهواء في محقنة الحقن (10 أو 20 مل) ثم إدخال هذا الهواء في التجويف الأنفي بمعدل 1، 2، 3 مل، إلخ حتى يظهر إحساس بالرائحة. الطريقة الأخيرة بسيطة وموثوقة ولا تتطلب أي تكاليف مادية تقريبًا. لإنشاء مثل هذا الجهاز، تحتاج إلى قارورة مملوءة بنسبة 1/3 بمحلول خل الطعام؛ سدادة مطاطية مع أنبوبين زجاجيين يوضع عليهما خرطومان مطاطيان بمشابك؛ حقنة مُدخلة بإحكام في أحد الخراطيم، وقسطرة مطاطية رفيعة لإدخال هواء مأخوذ من قارورة تحتوي على أبخرة الخل إلى الأنف. قبل دخول الهواء الأخير، تُجرى عمليتا شفط باستخدام حقنة لملء أنبوب المخرج بأبخرة الخل. يجب وضع الطرف الزجاجي لأنبوب السحب، المُدخل في تجويف القارورة، في مستوى أدنى بكثير من طرف الأنبوب الزجاجي الثاني، مع الحرص على عدم ملامسة السائل. ميزة هذه الطريقة أنها تُوفر إدخالًا قسريًا مُقاسًا للـ PV في التجويف الأنفي إلى العمق المطلوب، وصولًا إلى الشق الشمي، مما يُقلل من قوة الاستنشاق غير المُتحكم بها في الطرق التي لا تُوفر الإدخال القسري للـ PV.