ضمور العضلات الشوكي الشوكي

ضمور العضلات الشوكي ليس حالة تصنيفية واحدة، بل هو مجموعة كاملة من الأمراض الوراثية غير المتجانسة سريريًا ووراثيًا، ناجمة عن تزايد عمليات تنكس الخلايا العصبية الحركية في القرون الشوكية الأمامية. يشمل هذا المصطلح أشكالًا مختلفة من الشلل الطرفي والضمور العضلي المحدد وراثيًا، الناتج عن تنكس الخلايا العصبية الحركية الشوكية و/أو جذع الدماغ. السبب الأكثر شيوعًا لهذه المشكلة هو طفرة جسمية متنحية في الكتف الطويل للكروموسوم الخامس. العلاج غير محدد، ويهدف إلى تحسين تغذية الأنسجة العصبية وتوفير الدعم التلطيفي لتحسين جودة الحياة. [ 1 ]

علم الأوبئة

يحدث ضمور العضلات الشوكي في حالة واحدة لكل 6000 إلى 10000 مولود جديد (وفقا للمجلة الأمريكية لعلم الوراثة الطبية 2002).

معدل انتشار حاملي حذف الإكسون 7 في جين SMN هو 1:50 من الأشخاص.

يحدث ضمور العضلات الشوكي البصلي (متلازمة كينيدي) في طفل واحد من بين كل 50000 طفل وهو النوع الأكثر شيوعًا من ضمور النخاع لدى البالغين.

يُشار إلى أن نصف الأطفال المصابين بهذا المرض لا يتجاوزون فترة البقاء على قيد الحياة لمدة عامين.

يُورث هذا المرض وفقًا لمبدأ الصبغيات الجسدية المتنحية. غالبًا ما يكون كل والد للطفل المريض حاملًا لنسخة واحدة من الجين المتحور. ولأن الطفرة تُعوّض بوجود نسخة جينية "طبيعية" ثانية، لا تظهر على الوالدين أي أعراض لضمور العضلات الشوكي. عادةً لا يرث مرضى النوع الثاني نسخة إضافية من الوالد. تحدث المشكلة نتيجة فشل عرضي أثناء تكوين الخلايا الجرثومية، أو مباشرةً أثناء الإخصاب. في النوع الأول من ضمور العضلات الشوكي، يحدث التطور التلقائي للمرض في 2% فقط من الحالات (في هذه الحالة، يكون أحد الوالدين فقط هو الحامل للمرض). [ 2 ]

الأسباب الضمور العضلي الشوكي

السبب الرئيسي لضمور العضلات الشوكية هو طفرة في الجين المسؤول عن إنتاج بروتين SMN الموجود على الكروموسوم 5q. يُسبب هذا الاضطراب أيضًا موتًا تدريجيًا للخلايا العصبية الحركية في القرون الأمامية للحبل الشوكي وجذع الدماغ. نتيجةً لهذه العمليات، تنخفض قوة العضلات، ويتطور ضمور في عضلات الجهاز التنفسي والبلعوم والوجه والهيكل العظمي. النمط السائد للوراثة في أشكال ضمور العضلات الشوكية لدى الأطفال هو وراثي جسمي متنحي، مما يعني أن كلا الوالدين يحملان جينات معيبة في وقت واحد. أما بالنسبة للنوع الرابع من المرض (النوع البالغ)، فهناك صلة بالكروموسوم X، لذا يُصاب الذكور فقط.

ينشأ ضمور عضلات العمود الفقري نتيجةً لتزايد عمليات تنكس وموت الخلايا العصبية الحركية في القرون الأمامية للنخاع الشوكي، وتلف نوى جذع الدماغ. وتكون التغيرات المرضية أكثر شدةً في مناطق سماكة الفقرات العنقية والقطنية. ينخفض عدد الخلايا إلى الحد الأدنى، ويحدث استبدالها بالنسيج الضام، وذلك بسبب فشل عملية موت الخلايا - ما يُسمى بموت الخلايا المبرمج. يؤثر هذا التغيير على هياكل النوى الحركية للأعصاب القحفية، والجذور الأمامية، والأعصاب الحركية. توجد عيادة متخصصة في ضمور الحزم العصبية. مع استمرار المرض لفترة طويلة، يحدث نمو مفرط للنسيج الضام في مرحلة متأخرة.

يرتبط ظهور الصورة السريرية المقابلة بنقص بروتين SMN، مما يؤثر على نجاح وظيفة الخلايا العصبية الحركية في القرون الشوكية الأمامية. اكتُشف نقص البروتين كأحد أسباب تطور ضمور العضلات الشوكي في نهاية القرن العشرين. وعلى خلفية تلف الخلايا العصبية الحركية، يضعف تعصيب العضلات الهيكلية (خاصةً الأجزاء القريبة منها). [ 3 ]

عوامل الخطر

يمكن تفسير تنوع الأشكال السريرية لضمور العضلات الشوكي 5q من خلال وجود بعض العوامل المعدلة التي يمكن تقسيمها إلى فئتين: تلك التي تؤثر على درجة بروتين SMN وتلك التي لا تؤثر عليها.

• حاليًا، يُعتبر جين SMN2 العامل الأساسي في تطور ضمور العضلات الشوكي: فكلما زادت نسخ جين SMN2، انخفضت شدة أعراض المرض. أما العامل الثاني، والذي يرتبط ارتباطًا مباشرًا بالنسخة المركزية من جين SMN، فهو استبدال نيوكليوتيد واحد c.859G>C في الإكسون 7 من جين SMN2، مما يؤدي إلى تكوين موقع ربط جديد للمعزز: والنتيجة هي إدراج الإكسون 7 في نسخة جين SMN2. يرتبط هذا الاختلاف بزيادة مستوى بروتين SMN كامل الطول في الدم لدى مرضى ضمور العضلات الشوكي من النوع الثاني أو الثالث.

العوامل الأخرى التي تؤثر على عدد الشبكات الاجتماعية:

• عوامل تنظيم الوصل (Tra2β - يحفز تخطي الإكسون 7، SF2/ASF - يزيد من إدراج الإكسون 7، hnRNPA1 - يثبط إدراج الإكسون 7 لجين SMN2).
• عوامل تنظيم النسخ (CREB1 - يزيد من نسخ SMN، STAT3 - يفضل نمو المحور العصبي، IRF1 - يزيد من عدد SMN، PRL - يزيد من عمر الإنسان في المراحل الشديدة).
• عوامل تثبيت MRNA (U1A- تقلل SMN، HuR/p38).
• العوامل المؤثرة على التعديل بعد الترجمة (RCA - يقمع تدهور SMN، GSK3 - يزيد من البقاء على قيد الحياة).
• العوامل الخارجية (الجوع، نقص الأكسجين، الإجهاد التأكسدي).

وقد تم تحديد تأثيرات العوامل المذكورة أعلاه بشكل رئيسي في المختبر.

• العوامل غير المرتبطة بجين SMN - على وجه الخصوص، البروتينات التي تعمل على تحسين عملية البلعمة الذاتية في المشابك العصبية (لامينين 3، كورونين، نيوروكالسين دلتا، بروتين شبيه بالكالسيوم-نيورين).

يُولى اهتمام إضافي لمثيلة الحمض النووي (DNA)، وهي التعديل الأكثر استقرارًا الذي يؤثر على طبيعة التعبير الجيني. وقد وُجد أن مثيلة مجموعة من الجينات التي يُحتمل أن تكون متورطة في العمليات المرضية ترتبط بشدة ضمور العضلات الشوكي. [ 4 ]

طريقة تطور المرض

ضمور العضلات الشوكي هو مرض وراثي يتوارث فيه أي من أنواع الوراثة - سواءً كانت وراثية سائدة أو متنحية أو مرتبطة بالكروموسوم X. غالبًا ما نتحدث عن مرض وراثي متنحي يصيب الأطفال في مرحلة الطفولة المبكرة. جين SMN، المتمركز في الموضع 5q13، هو المسؤول عن تكوين هذا النوع من ضمور العضلات الشوكي. يؤدي حذف الإكسون 7 في جين SMN إلى خلل وظيفي قد يؤثر على الجينَين القريبَين p44 وNAIP.

يُشفِّر جينوم SNM بروتينًا يحتوي على 294 حمضًا أمينيًا، ويبلغ وزنه الإجمالي (MM) حوالي 38 كيلو دالتون. يؤدي هذا البروتين الوظائف التالية:

• هو جزء من مجمع RNA-البروتين؛
• يشارك في تكوين موقع الوصل الذي يحفز عملية ربط الحمض النووي الريبي المسبق؛
• يشارك في العمليات التي تتحكم في إنتاج البروتين وأشكال البروتين المتماثلة؛
• يوفر النقل المحوري لـ mRNA؛
• يعزز نمو الخلايا العصبية ويوفر التواصل العصبي العضلي.

هناك عدة أنواع من جينات SMN معروفة:

• العقدة العصبية القشرية الطرفية (SMN1)؛
• النواة المركزية SMNc (SMN2).

تعود الغالبية العظمى من حالات ضمور العضلات الشوكي إلى تغيرات في جين SMN1.

يرتبط ضمور كينيدي العضلي الشوكي بموضع Xq12 الذي يحتوي على جين NR3C3، الذي يُشفِّر بروتين مُستقبِل الأندروجين. يمتلك هذا المرض مُتغيِّرًا وراثيًا مرتبطًا بالكروموسوم X. عندما يزداد عدد تكرارات CAG في إكسون جين واحد، يتطور المرض.

يصاحب قمع إنتاج بروتين SNM التغييرات التالية:

• بسبب ضعف تنسيق المحور العصبي، يحدث تفرع مفرط للمحور العصبي؛
• يتباطأ نمو المحاور ويقل حجمها؛
• يوجد تكتل غير سليم لقنوات الكالسيوم في مخروط النمو؛
• يتم تشكيل نهايات عصبية غير متجانسة من محاور الخلايا العصبية الحركية.

يبدأ النخاع الشوكي في فقدان الخلايا العصبية الحركية في القرون الأمامية بشكل نشط، مما يفسر تطور ضمور عضلات الأطراف القريبة. [ 5 ]

الأعراض الضمور العضلي الشوكي

تظهر أعراض ضمور العضلات الشوكي (فيردنغ-هوفمان) غالبًا في الفترة من حديثي الولادة وحتى ستة أشهر، وتتجلى في متلازمة الطفل "الخمول". يُلاحظ تضخم في الصدر، وانخفاض شديد في التوتر العضلي، وضعف في ردود الفعل، وارتعاش في عضلات اللسان، وضيق في التنفس. يموت الرضع المرضى غالبًا قبل بلوغهم عامين، وتكون النتيجة المميتة نتيجة تفاقم فشل الجهاز التنفسي في ظل انتشار العدوى.

يُكتشف الشكل المتوسط من ضمور العضلات الشوكي من النوع الثاني ابتداءً من عمر ستة أشهر. بالإضافة إلى متلازمة الطفل "البطيء"، يُلاحظ انخفاض ضغط الدم، وضعف ردود الفعل، واضطرابات تنفسية، وارتعاش اللسان. حتى مع قدرة الأطفال على الجلوس، تتطور لديهم تقلصات متعددة في المفاصل الكبيرة.

يبدأ ضمور العضلات الشوكي كوجلبيرج-فيلاندر أيضًا في مرحلة الطفولة المبكرة، حيث يكون الأطفال قادرين على الحركة بشكل مستقل. ويصاحب ذلك ضعف في العضلات الحرقفية، والعضلات الرباعية، والعضلات المقربة، وانخفاض ضغط الدم، وضعف ردود الفعل، وارتعاش اللسان. ويفقد العديد من المرضى القدرة على الحركة (المشي) بشكل مستقل مع مرور السنين.

يبدأ ضمور العضلات الشوكي من النوع الرابع في سن متقدمة. يتميز بتطور بطيء وتشخيص حميد نسبيًا. [ 6 ]

يظهر ضمور كينيدي غالبًا في منتصف العمر (قد يبدأ عادةً لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و60 عامًا). تشمل الأعراض ألمًا وضعفًا في العضلات، وتضخم الثدي، وضعفًا في الأطراف، وخمولًا، وارتعاشًا في اللسان، وضمورًا. تظهر علامات خلل في وظيفة بصلة القضيب:

• صعوبة في البلع؛
• الطموح؛
• إضعاف عضلات المضغ؛
• عسر التلفظ؛
• ارتعاشات وضعية وحركية في اليدين.

العلامات الأولى لنقص الأندروجين:

• تضخم الثدي (في حوالي 60٪ من المرضى)، وغالبًا ما يكون غير متماثل؛
• تدهور الوظيفة الجنسية (قلة الحيوانات المنوية، ضمور الخصية، ضعف الانتصاب).

العلامات الأولى

يتجلى ضمور العمود الفقري بضعف العضلات والعجز الجنسي العام. ولا تتأثر جميع القدرات الحسية والعقلية.

المؤشرات الرئيسية لمرض الأعصاب العضلية:

• يُلاحظ كسل العضلات وضعفها وارتخائها وارتخائها؛
• تكون قوة العضلات منخفضة، وردود أفعال الأوتار ضئيلة أو غائبة؛
• ردود الفعل الأخمصية طبيعية أو غائبة؛
• تتم ملاحظة تشنجات قصيرة في مجموعات العضلات الفردية (يمكن رؤيتها تحت الجلد، على اللسان)؛
• هناك علامات ضمور العضلات.

تتجلى متلازمة فيردينغ-هوفمان بانخفاض واضح في توتر العضلات، وخمول عام، وعدم قدرة الطفل على تثبيت رأسه، والتقلب، والجلوس. عند محاولة دعم الطفل في منطقة البطن وهو معلق، يبدو الجسم وكأنه "مترهل". يصبح السعال والبلع والمص غير مُرضٍ، وغالبًا ما يدخل الطعام إلى الجهاز التنفسي، ويصعب التنفس. قد يكون هناك تشوه في المفاصل مرتبط بانخفاض توتر الرحم. غالبًا ما تشير المعلومات التي تُجمع أثناء الحمل إلى انخفاض نشاط الجنين.

العلامات الأساسية لضمور العضلات الشوكي من النوع الأول:

• تأخر شديد في التطور الحركي؛
• ظهور سريع لتقلصات المفاصل وانحناء الصدر؛
• زيادة اضطرابات الجهاز التنفسي والبصلي، ومشاكل في البلع (الطعام واللعاب) وطرد البلغم؛
• زيادة خطر الإصابة بالتهاب الشفط؛
• العدوى، الفشل التنفسي التدريجي.

يتجلى ضمور العضلات الشوكي من النوع الثاني في تثبيط واضح للتطور الحركي. على الرغم من قدرة العديد من المرضى على الجلوس دون مساعدة، بل والزحف والوقوف أحيانًا، إلا أن هذه القدرات غالبًا ما تتلاشى مع مرور الوقت. يُلاحظ ارتعاش في الأصابع، وتشوهات في العضلات والمفاصل (العظام)، ومشاكل في التنفس. يُحتمل وجود تضخم كاذب في الساق.

السمات الرئيسية لمرض النوع الثاني:

• التأخيرات التنموية، بما في ذلك التوقف عن تطوير المهارات والقدرات المكتسبة بالفعل وعكسها؛
• تزايد ضعف عضلات ما بين الضلوع؛
• سطحية التنفس الحجابي، ضعف منعكس السعال، تفاقم تدريجي للفشل التنفسي؛
• انحناء الصدر والعمود الفقري والتقلصات.

في متلازمة كوجلبيرج-فيلاندر، تكون الأعراض أخف وتتطور ببطء. يستطيع المريض الحركة، ولكن يواجه صعوبات في الركض أو صعود السلالم. غالبًا ما تشمل الأعراض المتأخرة صعوبة في البلع والمضغ.

يظهر ضمور العضلات الشوكي من النوع الرابع في مرحلة البلوغ، ويتميز بمسار خفيف وملائم. أهم أعراضه: فقدان تدريجي للقدرة على الحركة. [ 7 ]

إستمارات

ضمور العضلات الشوكي هو جزء من مجموعة من الأمراض الوراثية التي تتميز بتغيرات تنكسية، وموت الخلايا العصبية الحركية في القرون الشوكية الأمامية، وغالبًا ما تكون النوى الحركية لجذع الدماغ. يمكن أن تظهر هذه العملية في مراحل عمرية مختلفة، ولا تتطابق الصورة السريرية دائمًا. كما قد تختلف أنواع الوراثة ومسار المرض.

وُصف ضمور العضلات الشوكي لدى الأطفال لأول مرة في أواخر القرن التاسع عشر. وفي منتصف القرن العشرين تقريبًا، حُددت الأشكال الرئيسية للمرض:

• خلقي (يظهر تقريبًا فور ولادة الرضيع)؛
• الشكل الطفولي المبكر (يحدث على خلفية التطور الطبيعي السابق للطفل)؛
• الشكل الطفولي المتأخر (يظهر في بداية عمر 2 سنة وما فوق).

يقوم بعض المتخصصين بدمج الشكلين الثاني والثالث في نوع واحد من ضمور النخاع الشوكي عند الأطفال.

من المقبول عمومًا تقسيم علم الأمراض إلى مرض يصيب الأطفال ومرض يصيب البالغين. يُصنف ضمور العضلات الشوكي لدى الأطفال إلى ضمور مبكر (يظهر في الأشهر القليلة الأولى بعد الولادة)، ومتأخر، ومراهق. المتلازمات الأكثر شيوعًا هي:

• ضمور فيردينج-هوفمان؛
• شكل كوجلبيرج-ويلاندر؛
• ضمور العضلات الشوكي المزمن عند الأطفال؛
• متلازمة فياليتو فان لاري (النوع البصلي الشوكي مع غياب السمع)؛
• متلازمة فازيو-لوندي.

يبدأ ظهور ضمور العضلات الشوكي لدى البالغين بين سن السادسة عشرة والستين تقريبًا، ويتميز بتشخيص وتشخيص سريري حميد نسبيًا. تشمل أمراض البالغين ما يلي:

• ضمور كينيدي البصلي الشوكي؛
• ضمور عظم الكتف الشظوي؛
• أشكال الوجه-الحضن-الكتف والعين-البلعوم؛
• ضمور النخاع البعيد؛
• ضمور النخاع أحادي النخاع.

ضمور نخاعي معزول ومركب منفصلان. يتميز المرض المعزول بغلبة تلف الخلايا العصبية الحركية الشوكية (والذي غالبًا ما يكون العلامة الوحيدة للمشكلة). يُعد المرض المركب نادرًا، ويمثل مجموعة من الاضطرابات العصبية والجسدية. هناك أوصاف لحالات متلازمة مركبة مع تشوهات خلقية في الشريان التاجي، وضعف السمع، وقلة حاسة السمع، ونقص تنسج المخيخ.

ضمور العضلات الشوكي لدى كبار السن هو الأكثر شيوعًا في ضمور كينيدي البصلي الشوكي. هذا المرض وراثي متنحي مرتبط بالكروموسوم X. مسار المرض بطيء وحميد نسبيًا. يبدأ بضمور العضلات القريبة للأطراف السفلية، مع احتمال حدوث رعشة في اليدين والرأس. في الوقت نفسه، تُكتشف أيضًا مشاكل في الغدد الصماء: ضمور الخصية، تضخم الثدي لدى الرجال، وداء السكري. ومع ذلك، يكون المرض لدى البالغين أخف وطأة منه لدى الأطفال.

أحد أشكال ضمور العضلات الشوكي.	ظهور علم الأمراض	مشكلة يمكن اكتشافها	عمر الوفاة	الأعراض المميزة
ضمور العضلات الشوكي من النوع الأول (الاسم الآخر ضمور العضلات الشوكي فيردينج-هوفمان)	من الولادة إلى ستة أشهر	الطفل لا يستطيع الجلوس	حتى سنتين	ضعف شديد في العضلات، وانخفاض التوتر العضلي، وصعوبة في رفع الرأس، وضعف البكاء والسعال، ومشاكل في البلع واللعاب، وتطور الفشل التنفسي والالتهاب الرئوي التنفسي
ضمور العضلات الشوكي من النوع الثاني	من ستة أشهر إلى سنة ونصف	الطفل لا يستطيع الوقوف	أكثر من عامين	التخلف الحركي، نقص الوزن، ضعف السعال، ارتعاش اليد، انحناء العمود الفقري، التقلصات
ضمور العضلات الشوكي من النوع الثالث (الاسم الآخر ضمور العضلات الشوكي كوجلبيرج-ويلاندر)	بعد عام ونصف.	يستطيع الوقوف والمشي في البداية، ولكن في سن معينة قد يفقد هذه القدرة	في مرحلة البلوغ.	ضعف العضلات، تقلصات العضلات، فرط حركة المفاصل
ضمور العضلات الشوكي من النوع الرابع.	المراهقة أو البلوغ	يستطيع الوقوف والمشي في البداية، ولكن في سن معينة قد يفقد هذه القدرة	في مرحلة البلوغ.	زيادة ضعف العضلات القريبة، وانخفاض ردود أفعال الأوتار، وارتعاش العضلات (الارتعاش العضلي)

يُشار إلى ضمور النخاع الشوكي البعيد في حالة تلف الخلايا العصبية الحركية للحبل الشوكي، والتي تُعصب الجزء السفلي من الجسم. ومن العلامات المميزة لهذا المرض:

• ضمور عضلات الفخذ؛
• ضعف في الركبتين، وعضلات القدم الباسطة، وعضلات الفخذ المقربة.

لا يوجد تغيير في ردود الفعل الوترية.

يتم تمثيل ضمور العضلات الشوكي البعيد من خلال متغيرين أليليين مع نمط ظاهري متداخل:

• ضمور العضلات الشوكية في منطقة الكتف والعجان؛
• اعتلال الأعصاب الحركية الحسية الوراثي من نوع شاركو ماري توث 2C.

يتميز ضمور العضلات الشوكي القريب 5q بتزايد أعراض الشلل الرخو وضمور العضلات، الناتج عن تغيرات تنكسية في الخلايا العصبية الحركية ألفا في القرون الشوكية الأمامية. يُعدّ المرض الخلقي المصحوب باختناق ما بعد الولادة أشد أشكاله: فمنذ لحظة ولادة الطفل، يكاد يكون النشاط الحركي غائبًا، وتظهر عليه تقلصات ومشاكل في البلع والتنفس. وفي معظم الحالات، يموت هذا الطفل.

المضاعفات والنتائج

يؤدي تفاقم ضمور العمود الفقري إلى ضعف وانخفاض كتلة عضلات الأطراف (وخاصةً الساقين). في البداية، لا يمتلك الطفل المهارات المكتسبة، أو يفقدها تدريجيًا، أي يفقد القدرة على المشي والجلوس دون دعم. يتراجع النشاط الحركي للأطراف العلوية، وتصبح المفاصل متيبسة، ومع مرور الوقت، تتقلص العضلات، وينحني العمود الفقري.

وللحفاظ على القدرات الحركية لأطول فترة ممكنة ومنع تطور المضاعفات ينصح بما يلي:

• ممارسة وضعية الجسم الصحيحة (وضعية مكافحة الجاذبية)، سواء في السرير أو عند الجلوس أو المشي، وما إلى ذلك.
• العلاج الطبيعي المنتظم، وتمارين التمدد، والتدليك، والعلاج الطبيعي، بغض النظر عن نوع ضمور العضلات الشوكي؛
• استخدم أسرة وكراسي (كراسي متحركة) ومراتب ووسائد خاصة؛
• اختيار واستخدام تقويمات العظام الداعمة، والمشدات؛
• ممارسة العلاج المائي والعلاج الحركي، الذي له تأثير إيجابي على الجهاز التنفسي والجهاز العضلي الهيكلي والجهاز الهضمي والجهاز العصبي والقلب والأوعية الدموية؛
• إجراء فحوصات تشخيصية منتظمة، بما في ذلك الاختبارات السريرية، والأشعة السينية للعمود الفقري والحوض؛
• - استشارة طبيب العلاج الطبيعي وأخصائي العظام بشكل منهجي ممن لديهم خبرة في العمل مع مرضى مماثلين؛
• ضبط الكورسيهات، والأجهزة التقويمية، والأجهزة التقويمية، والكراسي المتحركة، وما إلى ذلك، اعتمادًا على الديناميكيات.

ينبغي لمقدمي الرعاية للمريض المصاب بضمور العضلات الشوكي أن يكونوا على دراية بما يلي:

• مع أساسيات السلوك الآمن والعلاج الطبيعي والتدليك والعلاج الطبيعي؛
• مع قواعد الحفاظ على النشاط المستقل للمريض، واستخدام الأجهزة التقويمية؛
• مع قواعد الرعاية والنظافة.

غالبًا ما يتفاقم ضمور العضلات الشوكي بضعف مضغ الطعام وبلعه وتوصيله، مما يهدد بالاختناق وتطور التهاب الرئتين أو انسداد الجهاز التنفسي، وهو أبرز سمات النوع الأول من المرض. تتجلى مشاكل البلع في أعراض مثل إطالة فترة تناول الطعام بشكل ملحوظ ومستمر، والتردد في تناوله، وسقوط الطعام من الفم، والتقيؤ المتكرر، وتفاقم فقدان الوزن.

تشمل اضطرابات الحركة الهضمية الإمساك، وضعف التمعج، وبقاء الطعام لفترة طويلة في المعدة (ركود معدي)، وتطور الارتجاع المعدي المريئي. ولمنع هذه المضاعفات، من الضروري:

• مراقبة الوضع الصحيح للمريض أثناء تناول الطعام؛
• إذا لزم الأمر، استخدم أنبوب المعدة أو فغر المعدة لضمان تناول كمية كافية من السوائل والمغذيات وتقليل خطر الشفط؛
• الالتزام بقواعد إعداد الطعام والشراب، ومراقبة تناسقهما، وعدد مرات تناول الوجبات؛
• اعتمادًا على وصفة الطبيب، استخدم الأدوية، والتدليك، والعلاج الطبيعي، وما إلى ذلك.

من أخطر مضاعفات ضمور النخاع الشوكي ضعف وظائف الجهاز التنفسي المرتبط بضعف عضلاته. قد تكون اضطرابات الجهاز التنفسي قاتلة، سواءً لدى الرضع المصابين بالنوع الأول من المرض أو لدى المراهقين والبالغين المصابين بالنوع الثاني أو الثالث. وتتمثل المشاكل الرئيسية فيما يلي:

• - اضطراب منعكس السعال، ووجود مشاكل في طرد البلغم من الجهاز التنفسي؛
• - عجز متزايد في حجم الهواء الداخل إلى الرئتين، وضعف في إخراج ثاني أكسيد الكربون من الرئتين؛
• يشوه الصدر ويضغط على الرئتين ويشوهها؛
• العمليات المعدية على شكل التهاب القصبات الهوائية.

ولمنع مثل هذه المضاعفات، يُنصح المرضى عادةً بأداء تمارين التنفس باستخدام كيس التنفس. [ 9 ]

التشخيص الضمور العضلي الشوكي

بالنسبة للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بضمور النخاع الشوكي، فإن مثل هذه التحقيقات لها قيمة تشخيصية:

• كيمياء الدم؛
• تحليل الحمض النووي الجيني؛
• تخطيط كهربية العصب.

ومن بين الطرق الإضافية، من الممكن تعيين خزعة من ألياف العضلات، والتصوير بالموجات فوق الصوتية والرنين المغناطيسي للعضلات والدماغ.

قد تشير فحوصات الدم إلى أن فوسفوكيناز الكرياتين طبيعي من الناحية الفسيولوجية، ولكن في بعض الحالات قد يرتفع إلى حوالي 2.5 مرة.

يكشف تخطيط كهربية العصب العضلي عن تغيرات ناجمة عن فقدان الخلايا العصبية الحركية الشوكية. يُكتشف ذلك من خلال انخفاض سعة منحنى التداخل، وحدوث جهود نشطة تلقائية، وهي رجفانات وارتعاشات تُشكل "إيقاع تردد" محددًا. تكون سرعة مرور الإشارة النبضية عبر الألياف الحركية الطرفية طبيعية أو منخفضة بسبب اضطرابات إزالة التعصيب الثانوية. [ 10 ]

غالبًا ما يُجرى التشخيص الآلي أيضًا باستخدام الموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي للعضلات، مما يسمح باكتشاف استبدال العضلات بالأنسجة الدهنية. يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن نمط مرضي نموذجي فريد من نوعه في ضمور العضلات الشوكي. ومع ذلك، لا يُمكن إجراء هذا إلا في المراحل المتأخرة من الإصابة.

أثناء التحليل المورفولوجي لخزعة العضلات لدى المرضى، تُحدد صورة غير محددة تتمثل في ضمور الحزمة العضلية وتجمّع ألياف العضلات. تنتمي الغالبية العظمى من ألياف العضلات المصابة إلى النوع الأول، وتكون خصائصها المناعية النسيجية والكيميائية ضمن الحدود الطبيعية. أما الصورة فوق البنيوية فهي غير محددة.

يُعدّ الفحص الذي يكشف عن طفرة جين SMN أهم إجراء تشخيصي للاشتباه في الإصابة بضمور العضلات الشوكي. من خلال تحليل الحمض النووي المباشر، يُمكن الكشف عن وجود أو غياب الإكسونات السابعة والثامنة لجينيّ SMNc وSMNt. أما الطريقة الأكثر إفادة فهي التحليل الكمي، الذي يُمكّن من تحديد عدد نسخ الجين وتوضيح شكل ضمور العضلات الشوكي. كما يُعدّ التحليل الكمي مهمًا في تقييم حالة المريض، وهو إجراء ضروري لإجراء المزيد من الاستشارات الطبية والوراثية للأسرة.

لا تُجرى اختبارات تشخيصية إضافية إلا بعد الحصول على نتيجة سلبية لحذف جين SMN. إذا لزم الكشف عن الطفرات النقطية، فيمكن استخدام التسلسل الآلي المباشر لجين SMNt.

تشخيص متباين

يُجرى التشخيص التفريقي من خلال عمليات مرضية تكشف عن مجموعة أعراض "المريض الكسول"، مع ضمور عضلي خلقي، أو اعتلال عضلي هيكلي أو ميتوكوندريا. ويجب استبعاد وجود مثل هذه الأمراض تحديدًا:

• مرض العصبون الحركي؛
• تصلب العضلات الجانبي الأولي؛
• ضمور العضلات؛
• اعتلالات عضلية خلقية؛
• الأمراض المرتبطة بتراكم الجليكوجين؛
• شلل الأطفال؛
• الوهن العضلي الوبيل المناعي الذاتي.

تُطوَّر خوارزمية التشخيص بناءً على خصائص الأعراض لدى طفل مُعيَّن. ولذلك، يُستخدم تصنيف خاص للمرضى، بناءً على الحالة الوظيفية (يوروبروتوكول TREAT-NMD):

1. غير قادر على الجلوس بدون دعم (طريح الفراش).
2. قادر على الجلوس ولكن غير قادر على المشي (مستقر).
3. القدرة على التحرك بشكل مستقل (مرضى المشي).

يوصى باستخدام خوارزمية التشخيص التالية للمرضى في المجموعة الأولى:

• الفحص البدني (الكشف عن انحناء الصدر، وتقييم وظائف الجهاز التنفسي والسعال، وحالة الجلد)؛
• مراقبة القلب والجهاز التنفسي، وتخطيط النوم، وتحديد أعراض نقص التهوية الرئوية؛
• قياس التأكسج النبضي لتحديد درجة الأكسجين؛
• تقييم وتيرة الأمراض المعدية والالتهابية ودورات المضادات الحيوية خلال فترة الأشهر الستة القصوى؛
• أشعة الصدر مع دراسات ديناميكية متكررة؛
• تقييم وظيفة البلع.

بالنسبة للمرضى في المجموعة الثانية، يتم تطبيق الخوارزمية التالية:

• الفحص البدني؛
• مراقبة القلب والجهاز التنفسي، وتخطيط النوم للكشف عن عجز التهوية الرئوية؛
• قياس التأكسج النبضي؛
• تقييم وتيرة العمليات المعدية والالتهابية ودورات المضادات الحيوية خلال فترة الأشهر الستة القصوى؛
• فحص العمود الفقري، الأشعة السينية للعمود الفقري، تقييم درجة الانحناء.

المرضى في المجموعة الثالثة مؤهلون لإجراء مثل هذه الدراسات:

• الفحص البدني؛
• اختبار وظائف الجهاز التنفسي (يشمل قياس التنفس، وحساب حجم الرئة، وتقييم وظيفة عضلات الجهاز التنفسي)؛
• لمعرفة معدل الإصابة بالأمراض المعدية والالتهابية ومعدل استخدام المضادات الحيوية خلال الفترة السنوية القصوى.

قد يُعقّد تشابه جينات SMN1 وSMN2 عملية التشخيص التفريقي. لتجنب الأخطاء، يُنصح باستخدام طريقة MLPA، التي تُمكّن من تحديد عدد نسخ الإكسون 7 في جين SMN1.

في معظم حالات ضمور العضلات الشوكي، يحدث حذف متماثل للإكسون 7 و/أو 8 في جين SMN1. ومع ذلك، قد تكون جينات أخرى (ATP7A، DCTN1، UBA1، BSCL2، EXOSC3، GARS، إلخ) مسؤولة أيضًا، ويجب الانتباه إليها في حال كانت نتيجة اختبار SMN1 سلبية.

يمكن أن تكون المادة الحيوية المستخدمة في الدراسة دمًا محيطيًا أو دم جنينيًا، أو خرائط بقع الدم الجافة. التشخيص إلزامي:

• في وجود تاريخ متفاقم من ضمور العضلات الشوكي؛
• عندما يتم الكشف عن أعراض مشبوهة، بغض النظر عن التاريخ الوراثي.

بالإضافة إلى ذلك، يوصى أيضًا بإجراء البحث لجميع الأزواج المسؤولين عن التخطيط للحمل.

علاج او معاملة الضمور العضلي الشوكي

يحتاج المرضى الذين يعانون من ضمور العضلات الشوكي إلى علاج شامل يتضمن:

• الرعاية والمساعدة والدعم؛
• طعام الحمية؛
• العلاج الدوائي؛
• إجراءات إعادة التأهيل غير الدوائية، بما في ذلك العلاج الحركي والعلاج الطبيعي.

إن النظام العلاجي الذي ينطوي على تأثير متعدد الأشكال على جميع أنظمة الجسم، وليس فقط الجهاز العضلي الهيكلي، هو النظام القياسي.

للأسف، من المستحيل علاج ضمور عضلات العمود الفقري علاجًا جذريًا. ولكن غالبًا ما يكون من الممكن تحسين جودة حياة المريض من خلال الاستخدام الفعال للأحماض الأمينية ومجمعات الفيتامينات المتعددة، والعوامل المغذية للأعصاب، وحاصرات قنوات الكالسيوم، وموسعات الأوعية الدموية، والأدوية المغذية للقلب والمضادة للخلايا، ومثبطات البروتياز، والأدوية الستيرويدية، ومضادات الأكسدة، والغلوبولينات المناعية، ومثبطات المناعة، وغيرها. وقد ثبت تجريبيًا أن العلاج بالخلايا الجذعية، والمركبات العصبية الوقائية، وجزيئات تقوية العضلات، يمكن أن يؤدي إلى اضطرابات جهازية غير متوقعة. في الوقت نفسه، لم تثبت حتى الآن أي نتائج إيجابية بعد تطبيق هذا العلاج.

بما أن المشكلة ناجمة عن نقص بروتين SMN الطبيعي، يمكن تحسين حالة المرضى بزيادة مستويات بروتين SMN بنسبة 25% أو أكثر. لهذا السبب، تُجرى أبحاث مكثفة على أدوية تُنشّط إنتاج هذا البروتين، بما في ذلك جابابنتين، وريلوزول، وهيدروكسي يوريا، وألبوتيرول، وحمض الفالبرويك، وفينيل بوتيرات الصوديوم.

يقدم الطب الحديث أيضًا علاجًا جراحيًا لضمور العضلات الشوكي. يشمل هذا العلاج محاذاة العمود الفقري جراحيًا - تصحيح الانحناء العصبي العضلي. يُجري الجراحون تثبيتًا متعدد المستويات للعمود الفقري باستخدام هياكل خاصة. تُستخدم فقرات العجز والحوض والفقرات الصدرية العلوية أو فقرات أخرى كنقاط دعم. تساعد هذه الجراحة على محاذاة العمود الفقري، وتوزيع الحمل عليه بالتساوي، والتخلص من الانزعاج عند تغيير وضعية الجسم، وتجنب الآثار الضارة على الأعضاء الداخلية (بما في ذلك الرئتين).

الأدوية

لا يوجد حاليًا علاجٌ مُسبِّبٌ لضمور العضلات الشوكي، ويواصل الطب العلمي العمل على هذه المهمة. في السابق، نجح العلماء في عزل أدويةٍ تُعزِّز إنتاج الحمض النووي الريبوزي المرسال (mRNA) من جين SMN2. إلا أنه لم تُجرَ بعدُ تجارب سريرية دولية واسعة النطاق على مرضى ضمور العضلات الشوكي.

تتمتع معظم الأدوية المدرجة في نظام العلاج القياسي بمبدأ عمل عام مع أدلة منخفضة نسبيًا على فعاليتها.

إل-كارنيتين

حمض أميني طبيعي، وهو قريب من فيتامينات المجموعة ب. يُنتج في الجسم، ويوجد في الكبد والعضلات المخططة المستعرضة، وينتمي إلى عدد من المواد الشبيهة بالفيتامينات. يشارك في العمليات الأيضية، ويدعم نشاط CoA، ويُستخدم لتطبيع عملية الأيض. يتمتع بقدرة بنائية، ومضادة للغدة الدرقية، ومضادة لنقص الأكسجين، ويحفز استقلاب الدهون وإصلاح الأنسجة، ويحسن الشهية. يُوصف إل-كارنيتين بجرعة حوالي ألف ملغ يوميًا. يمكن أن تستمر دورة العلاج لمدة تصل إلى شهرين.

إنزيم كيو 10 (يوبيكوينون)

مجموعة بنزوكوينون إنزيم مساعد تحتوي على عدد من مجموعات إيزوبرينيل. هذه إنزيمات مساعدة قابلة للذوبان في الدهون، وتوجد بشكل رئيسي في ميتوكوندريا الخلايا حقيقية النواة. يدخل اليوبيكوينون في سلسلة نقل الإلكترون، ويشارك في الفسفرة التأكسدية. يوجد هذا المركب بكثافة أكبر في الأعضاء الغنية بالطاقة، وخاصةً في الكبد والقلب. يتميز الإنزيم المساعد Q10، من بين أمور أخرى، بخصائص مضادة للأكسدة، ويمكنه استعادة القدرة المضادة للأكسدة لألفا توكوفيرول. عادةً ما يُوصف من 30 إلى 90 ملغ من الدواء يوميًا، لمدة شهرين.

سيريبروليسين

دواءٌ نووتروبي ذو خصائص تغذية عصبية. يُستخدم غالبًا في الأنظمة العلاجية لعلاج الأمراض العصبية، بما في ذلك الخرف الوعائي والسكتة الدماغية. يحتوي الجزء النشط على ببتيدات بوزن جزيئي حدّي يبلغ 10 آلاف دالتون. يُعطى الدواء عن طريق الحقن الوريدي بجرعة 1-2 مل. تتكون دورة العلاج من 10-15 حقنة.

أكتوفيجين

يتكون تركيب الدواء من ببتيدات منخفضة الوزن الجزيئي ومشتقات من الأحماض الأمينية. يُعد أكتوفيجين مشتقًا دمويًا، ويُعزل عن طريق غسيل الكلى بالترشيح الفائق. بفضل استخدام الدواء، يزداد امتصاص الأكسجين والاستفادة منه، ويُسرّع استقلاب الطاقة. يُستخدم الدواء على شكل حقن وريدية تتراوح بين 1-2 مل، وتتطلب الدورة العلاجية من 10 إلى 15 حقنة.

سولكوسيريل

هو محلول غسيل دموي منزوع البروتين، قادر على تحسين نقل الأكسجين والجلوكوز قبل الخلوي، وتعزيز إنتاج ثلاثي فوسفات الأدينوزين داخل الخلايا، وتحفيز تفاعلات الأنسجة المتجددة، وتنشيط تكاثر الخلايا الليفية وإنتاج الكولاجين في جدران الأوعية الدموية. يتكون مسار العلاج من 10-15 حقنة عضلية من الدواء (1-2 مل يوميًا).

نيورومالتيفيت (مركب فيتامين ب)

متعدد الفيتامينات، يُستخدم بفعالية في حالات نقص فيتامينات المجموعة ب. غالبًا ما يكون بديلاً فعالاً لحقن مستحضرات الفيتامينات. يُنشّط عمليات الأيض في الدماغ، ويُعزز ترميم أنسجة الجهاز العصبي، وله تأثير مُسكّن. تناول نيورومالتيفيت قرصًا أو قرصين يوميًا، لمدة 4 أو 8 أسابيع.

فيتامين هـ

فيتامين معروف مضاد للأكسدة وقابل للذوبان في الدهون. يُوصف على شكل دورات شهرية بجرعة تتراوح بين 10 و20 وحدة دولية يوميًا.

فالبروات

لها تأثير مهدئ ومريح، وتُظهر قدرة مضادة للتشنجات، وتزيد من مستوى حمض غاما أمينوبوتيريك (GABA) في الجهاز العصبي المركزي. تُستخدم فقط لعلاج الأطفال فوق سن عام واحد، بجرعة من 10 إلى 20 ملغ لكل كيلوغرام يوميًا.

سالبوتامول

مُوسِّع قصبي، ينتمي إلى مجموعة مُنَبِّهات مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية الانتقائية. يُؤدي الاستخدام المُنتظم للدواء إلى زيادة إنتاج mRNA وبروتين SMN، مما يُؤثِّر إيجابًا على الصورة السريرية لضمور العضلات الشوكي. يُستخدم سالبوتامول بحذر، بجرعة 2-4 ملغ أربع مرات يوميًا (الجرعة القصوى 32 ملغ يوميًا).

من أحدث الأدوية المستخدمة في علاج ضمور العضلات الشوكي دواء زولجينسما العلاجي الجيني، والذي يضمن نشاط الخلايا العصبية الحركية المنقولة ووظيفتها بشكل صحيح. يُعطى الدواء مع أدوية تعديل المناعة وفقًا لبروتوكول خاص، ويُعطى مرة واحدة عن طريق الوريد، بجرعة اسمية قدرها 1.1 ͯ ¹⁰¹⁴ Vg/kg (يُحدد الحجم الإجمالي للجرعة بناءً على وزن المريض).

قبل البدء بعلاج زولجينسما، من الضروري تحديد مستوى الأجسام المضادة لـ AAV9 باستخدام طريقة تشخيص معتمدة، وتقييم وظائف الكبد (ALT، AST، البيليروبين الكلي)، وإجراء فحص دم سريري عام واختبار تروبونين I، وتحديد مستوى الكرياتينين. في حال اكتشاف حالات معدية نشطة حادة ومزمنة، يُؤجل إعطاء الدواء حتى الشفاء التام أو انتهاء مرحلة الانتكاس من العملية المعدية.

ويعتبر التأثير الجانبي الأكثر شيوعا لهذا الدواء هو فشل الكبد، والذي يمكن أن يكون قاتلا.

الأدوية الأخرى المعتمدة التي قد يصفها لك طبيبك لعلاج ضمور العضلات الشوكية:

• سبينرازا هو مستحضر من نوسينرسين الصوديوم، وهو أوليجونوكليوتيد مضاد للاتجاه، مصمم خصيصًا لعلاج ضمور النخاع الشوكي. يُعطى عن طريق البزل القطني. الجرعة الموصى بها هي 12 ملغ. يُحدد الطبيب المعالج نظام العلاج.
• ريسديبلام دواءٌ يُعدّل ربطَ سلائف الحمض النووي الريبوزي المرسال (mRNA) لجين بقاء الخلايا العصبية الحركية 2. يُؤخذ ريسديبلام عن طريق الفم مرةً واحدةً يوميًا. يُحدد الطبيب الجرعة لكل حالة على حدة، مع مراعاة عمر المريض ووزنه. يُمنع استخدام الدواء للأطفال دون سن شهرين. لوحظت سميةٌ جنينيةٌ لهذا الدواء، لذا ينبغي على المرضى في سن الإنجاب اتخاذ وسائل منع حملٍ دقيقةٍ أثناء العلاج وبعده.

العلاج الطبيعي لضمور العضلات الشوكي

يُستخدم العلاج الطبيعي كأحد حلقات العلاج المركب وإعادة التأهيل لمرضى ضمور العضلات الشوكي. وتتمثل أهم محاور هذا العلاج في:

• استخدام التفريغ عن طريق أنظمة التعليق، والتدريب النشط والسلبي، واستخدام التحفيز الكهربائي عن طريق الجلد للحبل الشوكي؛
• تمارين التنفس والعلاج الطبيعي؛
• جلسات عمودية مدتها نصف ساعة؛
• علاجات التحفيز الكهربائي عبر اللسان (جلسات مدتها 20 دقيقة، مقترنة بتمارين لتحسين المهارات الحركية الدقيقة)؛
• التقنيات اليدوية؛
• تطبيقات البارافين على مجموعات مختلفة من المفاصل؛
• دارسونفال لتحسين أداء العضلات.

تعتمد طريقة دارسونفاليزيشن على التأثير على الأنسجة باستخدام تيار نبضي متناوب عالي التردد، عالي الجهد ومنخفض الشدة. بعد دورة من الإجراءات، يُلاحظ تحسن في أداء العضلات، وتقوية الدورة الدموية الدقيقة، وتوسع الشرايين والشعيرات الدموية، والتخلص من نقص التروية، وتحسين تغذية العضلات وتزويدها بالأكسجين، مما يؤثر إيجابًا على مسار عمليات التجدد والضمور.

من أهم المشاكل التي يعاني منها مرضى ضمور النخاع الشوكي هو ضعف عضلات الجهاز التنفسي، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى خلل في الجهاز التنفسي ووفاة المريض.

في حالة ضمور العمود الفقري، يكون أداء العضلات الهيكلية بأكملها، بما في ذلك العضلات المسؤولة عن التنفس، ضعيفًا. يؤثر ضعف العضلات وضمورها التدريجي سلبًا على جودة التنفس، ويؤدي إلى حدوث مضاعفات وزيادة فشل الجهاز التنفسي. لذلك، من الضروري اتخاذ تدابير لتقوية العضلات والوقاية من مضاعفات الجهاز التنفسي والتهابات الجهاز التنفسي. تلعب تمارين كيس أمبو دورًا خاصًا في هذا، حيث تُجرى بالتزامن مع العلاج الطبيعي وتمارين التمدد والتدليك. يسمح استخدام كيس أمبو بتوسيع حجم الصدر والرئتين. لأنشطة الأطفال، يُعد كيس أمبو مناسبًا بسعة لتر ونصف على الأقل، ومجهزًا بصمام لتخفيف الضغط الزائد (للوقاية من الصدمة الضغطية).

لا يُنصح بإجراء التمارين على معدة ممتلئة. وضعية الجسم - الجلوس، أو نصف الجلوس، أو الاستلقاء على الجانب أو الظهر (إذا لم تكن هناك مشاكل في البلغم): يُفضل إجراء الإجراءات في أوضاع مختلفة في كل مرة. من المهم أن يكون ظهر المريض مستقيمًا. عند الضرورة، يُستخدم مشد. قبل بدء الإجراء، تأكد من خلو مجرى الهواء من البلغم.

التدليك لعلاج ضمور العضلات الشوكي

يجب أن يكون التدليك لعلاج ضمور النخاع الشوكي خفيفًا ولطيفًا. في مناطق المقاومة العضلية، يُطبّق التدليك العام، بما في ذلك النقر، وفي المناطق ذات التغذية العصبية المحفوظة، يُطبّق التدليك العميق (طوليًا، عرضيًا)، والعجن.

بشكل عام، تُمارس أنواع مختلفة من التدليك، حسب الخصائص الفردية لمسار المرض وعمر المريض. وتشمل هذه الأنواع:

• العجن لتحفيز العضلات العميقة؛
• التدليك لتحسين الدورة الدموية والليمفاوية؛
• العلاج الموضعي لنقاط الزناد؛
• من تقوية الألياف.

من المهم أن ينتشر التأثير على كامل منطقة المشكلة.

موانع التدليك لضمور العضلات الشوكي:

• التهاب حاد وارتفاع درجة حرارة الجسم؛
• اضطرابات الدم، واتجاهات النزيف؛
• العمليات القيحية؛
• الأمراض الجلدية المعدية والفطرية؛
• تمدد الأوعية الدموية، التهاب الخثرة، التهاب بطانة الشرايين، التهاب العقد اللمفاوية؛
• الأورام الحميدة والخبيثة.

يُحدد مسار أي تدليك لمريض يعاني من ضمور عضلات العمود الفقري بشكل فردي بدقة. قد يؤدي سوء الإجراء، والضربات الخشنة المفرطة، والضربات غير الصحيحة إلى الإضرار بحالة المريض.

الوقاية

يُجرى حاليًا بحثٌ حثيثٌ لتشخيص الحمض النووي، سواءً المباشر أو غير المباشر، وكذلك تشخيص الحمض النووي قبل الولادة. يُقلل هذا بشكلٍ كبيرٍ من احتمالية ولادة طفلٍ مريض، وهو أمرٌ بالغ الأهمية للأزواج الذين سبق لهم ولادة أطفالٍ مصابين بضمور العضلات الشوكي.

تمثل التدابير الوقائية اتجاهًا طبيًا مهمًا وتصنف إلى تدابير أولية وثانوية وثالثية.

تهدف التدابير الأولية إلى الوقاية المباشرة من تأثير العوامل غير المواتية ومنع تطور المرض. وتتمثل هذه الوقاية في تحسين النظام الغذائي والنظام اليومي، واتباع نمط حياة صحي.

تتمثل الوقاية الثانوية في القضاء على عوامل الخطر الواضحة وتشمل التشخيص المبكر للأمراض وإنشاء المراقبة الديناميكية والعلاج الموجه.

تُطبَّق الوقاية من الدرجة الثالثة على المرضى الذين يعانون من إعاقات حركية معينة. في هذه الحالة، نتحدث عن إعادة التأهيل الدوائي والنفسي والاجتماعي والوظيفي.

وفقًا لمعلومات منظمة الصحة العالمية، يُولد أكثر من 2% من الأطفال في العالم مصابين باضطرابات نمائية. في الوقت نفسه، 0.5-1% من هذه الاضطرابات وراثية المنشأ. تقتصر الوقاية من هذه المشاكل على الاستشارة الطبية الوراثية والتشخيص الجيد قبل الولادة، مما يُقلل من مخاطر ولادة طفل مصاب بأمراض وراثية.

يعتمد خطر إصابة الشخص بضمور العضلات الشوكي أو أي مرض وراثي آخر على الجينات الموروثة من الأم والأب. ويُعتبر الكشف المبكر عن العوامل الوراثية، وحساب المخاطر الفردية للأمراض الوراثية، وسيلةً للوقاية المُستهدفة.

تشمل إجراءات التشخيص قبل الولادة أساليب بحث مباشرة وغير مباشرة. في البداية، يتم تحديد النساء اللواتي يحتجن إلى تشخيص قبل الولادة غير مباشر. قد يشمل ذلك:

• النساء الحوامل بعمر 35 سنة أو أكثر؛
• الذين لديهم إجهاضان تلقائيان سابقان أو أكثر؛
• الذين لديهم أطفال يعانون من عيوب خلقية وراثية؛
• مع تاريخ وراثي غير مواتٍ؛
• الذين أصيبوا بعدوى فيروسية أو تعرضوا للإشعاع (بما في ذلك أثناء مرحلة التخطيط للحمل).

لأغراض وقائية، تُستخدم أساليب مثل الموجات فوق الصوتية والفحوصات الهرمونية (الفحص الكيميائي الحيوي). وفي بعض الأحيان، تُستخدم أيضًا إجراءات جراحية مثل خزعة المشيمة، وبزل السلى، وبزل المشيمة، وبزل الحبل السري. تتيح لكِ المعلومات الموثوقة حول المخاطر الجينية تعديل نمط حياتكِ وحملكِ لمنع ولادة طفل مريض.

لقاح ضمور العضلات الشوكي

بالطبع، يرغب جميع آباء الأطفال المصابين بضمور العضلات الشوكي في شفاء أطفالهم تمامًا من المرض. ومع ذلك، لا يوجد لقاح يقضي على هذه المشكلة، مع أن الأبحاث لا تزال جارية لتحسين العلاج.

على وجه الخصوص، في عام 2016، وافق العلماء الأمريكيون على الدواء الفريد Spinraza (nusinersen)، والذي تمت الموافقة عليه لاحقًا للاستخدام في الدول الأوروبية.

ويقوم المتخصصون بدراسة مشكلة علاج ضمور العضلات الشوكي بالطرق التالية:

• إصلاح أو استبدال الجين "الخاطئ" SMN1؛
• تعزيز وظيفة جين SMN2 الطبيعي؛
• حماية الخلايا العصبية الحركية المتضررة بسبب نقص بروتين SMN؛
• حماية العضلات من التغيرات الضامرة لمنع أو استعادة الوظيفة المفقودة على خلفية تطور الأمراض.

يتضمن العلاج الجيني استهداف الجين التالف باستخدام نواقل فيروسية تمر عبر الغشاء الدموي الدماغي وتصل إلى المنطقة المناسبة في النخاع الشوكي. ثم يُصيب الفيروس الخلية المصابة بجزء سليم من الحمض النووي، كما لو كان يُخيط الجين المُعيب. وهكذا، تُصحّح وظيفة الخلايا العصبية الحركية.

هناك اتجاه آخر يتمثل في العلاج بالجزيئات الصغيرة، والذي يتمثل جوهره في تعزيز وظيفة جين SMN2. يمتلك الأطفال المصابون بضمور العضلات الشوكي نسخة واحدة على الأقل من جين SMN2. وقد أجرى علماء أمريكيون أبحاثًا مكثفة في هذا الاتجاه، وتخضع حاليًا العديد من الأدوية التي تهدف إلى تعزيز تخليق بروتين كامل من جين SMN2 لتجارب سريرية.

وهناك طريق آخر للتدخل العلاجي المحتمل يتمثل في استكشاف الحماية العصبية لتقليل موت الخلايا العصبية الحركية، وزيادة قدرتها على التكيف وتحسين وظائفها.

يتضمن الاتجاه الثالث حماية العضلات من ضمورها. بما أن نقص بروتين SMN يؤثر سلبًا على الخلايا العصبية الحركية ووظيفة العضلات، ينبغي أن يكون هدف هذا العلاج حماية العضلات من الضمور، وزيادة كتلتها، واستعادة وظائفها. لن يؤثر هذا النوع من العلاج على الجهاز الوراثي، ولكنه قد يُبطئ أو حتى يمنع تفاقم ضمور العضلات الشوكي.

فحص ضمور العضلات الشوكي

يُستخدم فحص حديثي الولادة بشكل متزايد في الممارسة الطبية، وغالبًا ما يلعب دورًا حاسمًا. إن الكشف المبكر عن ضمور العضلات الشوكي يُحسّن بشكل كبير من تشخيص حالة الطفل المريض. يشمل تشخيص الفحص النقاط التالية الموضحة في الجدول:

شكل من أشكال ضمور العضلات الشوكي	الأعراض
ضمور العضلات الشوكي من النوع الأول (لا يستطيع الطفل الجلوس، متوسط العمر المتوقع - ما يصل إلى سنتين)	تظهر هذه الحالة منذ الولادة وحتى عمر ستة أشهر. يُلاحظ ضعف في قوة العضلات، ويضعف البكاء، ويزداد ضعف العضلات (بما في ذلك عضلات المضغ والبلع). كما تظهر مشاكل في تثبيت الرأس، ويتخذ الطفل وضعية "الضفدع" عند الاستلقاء.
ضمور العضلات الشوكي من النوع الثاني (يكون الطفل قادرًا على الجلوس، ومتوسط العمر المتوقع عادة أكثر من عامين، ويعيش أكثر من نصف المرضى حتى سن 20-25 عامًا)	يبدأ ظهوره من عمر سبعة أشهر وحتى سنة ونصف. قد تُلاحظ أحيانًا مشاكل في البلع والتنفس والسعال. تشمل الأعراض الدائمة تشنجات عضلية، وضعف حركة المفاصل، وانحناء العمود الفقري، وانخفاض ضغط الدم، وضعف العضلات.
ضمور العضلات الشوكي من النوع الثالث (يستطيع الطفل الجلوس والحركة، لكن القدرات المذكورة أعلاه تفقد تدريجيا، ومتوسط العمر المتوقع طبيعي)	يبدأ ظهوره في عمر سنة ونصف. يُلاحظ انحناء في العمود الفقري والصدر، وضمور في عضلات الحوض والساقين القريبتين، وزيادة في حركة المفاصل. كما يُعاني من صعوبة في البلع.
ضمور العضلات الشوكي من النوع الرابع	يشير إلى الشكل البالغ. تتشابه أعراضه إلى حد كبير مع أعراض ضمور العضلات الشوكي من النوع الثالث. يزداد الضعف تدريجيًا، وتظهر الارتعاشات وتشنجات العضلات مع بداية ظهور المرض في سن 16-25 عامًا.

توقعات

في متلازمة فيردينغ-هوفمان، يتراوح متوسط العمر المتوقع بين سنة ونصف وسنتين. وتعود الوفاة في معظم الحالات إلى تفاقم فشل الجهاز التنفسي وتطور التهاب في الرئتين. مع الدعم التنفسي في الوقت المناسب عبر التهوية الاصطناعية، يمكن زيادة متوسط العمر المتوقع للطفل بشكل طفيف. هناك حاجة خاصة للرعاية التلطيفية المستمرة، وهي ضرورية أيضًا في حالة ضمور النخاع الشوكي من النوع الثاني. تتميز أمراض النوعين الثالث والرابع بتوقعات أفضل.

يُعدّ أي نوع من ضمور العضلات الشوكي مرضًا خطيرًا. يحتاج جميع أفراد أسرة المريض إلى دعم نفسي وإعلامي واجتماعي مستمر. من المهم للمريض ضمان التشخيص المناسب والدعم المهني من أخصائيين مثل طبيب الأطفال، وطبيب الأعصاب، وطبيب الأعصاب، وطبيب أمراض الرئة، وطبيب القلب، وجراح العظام، وأخصائي العلاج الطبيعي، وغيرهم. على الرغم من عدم وجود علاج محدد للمرض، يُجرى علاج الأعراض، ويُوصف نظام غذائي خاص (عن طريق الحقن والمعوي)، بالإضافة إلى تدابير إعادة تأهيل متنوعة تُسهم في إبطاء تطور المرض ومنع حدوث المضاعفات.

يتم منح العديد من المرضى إعاقة، ويتم إعداد مخطط إعادة تأهيل فردي لهم.

ضمور العضلات الشوكي الذي يحدث بشكل طبيعي دون استخدام معدات خاصة لدعم التنفس والتغذية في حوالي نصف الحالات ينتهي بوفاة الطفل المريض قبل سن العامين (معظمهم من النوع الأول من الأمراض).