عدم انتظام دقات القلب الانتيابي عند الأطفال

يُفهم هذا النوع من اضطراب نظم القلب على أنه زيادة مفاجئة وحادة في معدل ضربات القلب، تتجلى في شكل تغييرات محددة على تخطيط كهربية القلب، وتستمر من عدة ثوانٍ إلى عدة ساعات (أحيانًا أيام) مع نهاية مفاجئة مميزة للهجوم وتطبيع الإيقاع.

يُعدّ تسرع القلب الانتيابي عند الأطفال نوعًا شائعًا نسبيًا من اضطرابات نظم القلب، إذ يصيب 1:25,000 من الأطفال. ومن بين أنواع اضطرابات نظم القلب الأخرى، يُكتشف تسرع القلب الانتيابي في 10.2% من جميع حالات اضطرابات نظم القلب.

عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي هو اضطراب في نظم القلب يتجلى في نوبات مفاجئة من الخفقان مع مظاهر تخطيط كهربية القلب المحددة (معدل ضربات القلب أكثر من 150-160 نبضة في الدقيقة عند الأطفال الأكبر سنًا وأكثر من 200 نبضة في الدقيقة عند الأطفال الأصغر سنًا)، وتستمر من عدة دقائق إلى عدة ساعات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

أسباب عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي:

• اضطرابات في التنظيم اللاإرادي لإيقاع القلب؛
• أمراض القلب العضوية؛
• اضطرابات الإلكتروليت؛
• الضغوط النفسية والعاطفية والجسدية.

يحدث تسرع القلب الانتيابي في أغلب الحالات لدى الأطفال غير المصابين بأمراض قلبية عضوية، ويُعتبر معادلاً لنوبة هلع. أما بالنسبة للعمر، فتُلاحظ نوبات تسرع القلب الانتيابي لدى الأطفال الأكبر سناً والمراهقين والرضع. ويُحدد الحد الأقصى لتكرار النوبات في سن 4-5 سنوات.

دُرست الآليات القلبية لبدء نوبة تسرع القلب الانتيابي وظهورها بتفصيل كافٍ. ويتمثل الأساس الكهربي الفيزيولوجي لتسرع القلب الانتيابي في حدوث موجة دائرية (عودة دخول) من العقدة الجيبية الأذينية أو الأذينية البطينية أو الأذين، أو زيادة حادة في التلقائية الذاتية في البؤرة خارج الرحم.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

أعراض عدم انتظام دقات القلب الانتيابي

سريريًا، لدى الأطفال المصابين بنوبات تسرع القلب الانتيابي عوامل مؤهبة وعوامل مُحفِّزة. يُلاحَظ حمل وولادة غير مُواتية لدى جميع الأمهات تقريبًا. وكقاعدة عامة، تضم عائلات الأطفال المصابين بتسرع القلب الانتيابي نسبة عالية من الأشخاص المصابين بخلل في الجهاز العصبي اللاإرادي، وأمراض نفسية جسدية، وعصاب.

يمكن أن تُشكل سمات بنية نظام التوصيل القلبي وتركيبه أساسًا لتطور تسرع القلب الانتيابي. يساهم وجود مسارات التوصيل الإضافية (ACP) في تطور متلازمة WPW، مما يُهيئ لنوبات تسرع القلب الانتيابي ويفاقمها. في متلازمة WPW، تحدث نوبات تسرع القلب الانتيابي لدى 22-56% من الأطفال، مما يؤكد أهمية إجراء فحص تخطيط كهربية القلب بدقة لهذه الفئة من المرضى. بشكل عام، تتميز الحالة الجسدية للأطفال الذين يعانون من نوبات تسرع القلب الانتيابي بوجود بؤر عدوى مزمنة (التهاب اللوزتين المزمن، أمراض الجيوب الأنفية المزمنة، إلخ)، واضطرابات هرمونية (تأخر البلوغ، عدم انتظام الدورة الشهرية لدى الفتيات، إلخ)، ومظاهر خلل الحركة من الجهاز الهضمي والقنوات الصفراوية. عادة ما يكون وزن الجسم لدى الأطفال المصابين بتسرع القلب الانتيابي ضمن النطاق الطبيعي، ولكن غالبًا ما يتم العثور على أطفال ذوي وزن منخفض، خاصة في سن أكثر من 10-12 عامًا.

في الحالة العصبية، يُظهر 86% من الأطفال علامات عضوية مجهرية فردية. وتُكتشف لدى 60% منهم علامات متلازمة ارتفاع ضغط الدم-استسقاء الرأس. يُظهر الأطفال اختلالًا واضحًا في الجهاز الحركي الوعائي، يتجلى في احمرار الجلد المنتشر المستمر، وفرط تعرق اليدين، وزيادة النمط الوعائي للجلد. في الحالة الخضرية، يُظهر معظمهم توترًا مبهمًا أوليًا وتفاعلًا توتريًا مفرطًا. عادةً ما يكون الدعم الخضري للنشاط غير كافٍ، ويتجلى في شكل فرط انبساطي من اختبار الإسفين-الانتصابي.

بشكل عام، يمكننا الحديث عن عدم كفاية القسم الودي من الجهاز العصبي اللاإرادي عند المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي، والذي يقترن بزيادة التوتر الباراسمبثاوي.

تُعدّ تجارب القلق والاكتئاب والرهاب سمةً مميزةً للحالة النفسية لهذه الفئة من المرضى. وينطبق هذا بشكل خاص على الأطفال الأكبر سنًا الذين لديهم تاريخ طويل من العلاج غير الناجح لنوبات تسرع القلب الانتيابي، خاصةً إذا كانت تحدث بشكل متكرر وتتطلب إعطاءً وريديًا لأدوية مضادة لاضطراب النظم من قِبل فريق إسعاف لإيقافها. بالإضافة إلى هذا النوع من الصدمات النفسية، غالبًا ما تكون البيئة الاجتماعية المحيطة بالطفل المصاب بتسرع القلب الانتيابي غير مواتية (الأسر ذات الوالد الوحيد، وإدمان الوالدين المزمن على الكحول، والصراعات الأسرية، وما إلى ذلك، من الأمور الشائعة)، مما يُسهم في تكوين شخصية قلقية جذرية ذات سمة مرضية.

تُلاحظ المظاهر الأكثر شيوعًا خلال نوبة تسرع القلب الانتيابي. تحدث نوبة تسرع القلب الانتيابي غالبًا على خلفية الضغط النفسي، وفي 10% فقط من الحالات يكون النشاط البدني هو العامل المُحفِّز. قد يشعر بعض الأطفال بحدس اقتراب النوبة. يستطيع معظم الأطفال الأكبر سنًا والمراهقين تحديد لحظة بدء النوبة ونهايتها بدقة تامة. تصاحب نوبة تسرع القلب الانتيابي تغيرات ملحوظة في ديناميكا الدم: انخفاض ناتج السكتة الدماغية، وزيادة المقاومة الطرفية، مما يؤدي إلى تدهور إمدادات الدم الإقليمية إلى الدماغ والقلب والأعضاء الداخلية الأخرى، مصحوبًا بأحاسيس مؤلمة ومزعجة. خلال نوبة تسرع القلب الانتيابي، يُلفت الانتباه إلى زيادة نبض أوعية الرقبة، وشحوب، وتعرق الجلد، وزرقة طفيفة في الشفتين والأغشية المخاطية في تجويف الفم، واحتمال ارتفاع درجة الحرارة إلى مستويات دون الحمى، وفرط الحركة الشبيه بالبرد. بعد النوبة، تُفرز كمية كبيرة من البول الخفيف. يتحدد رد فعل الطفل تجاه النوبة بعمره وخصائصه العاطفية والشخصية. يتحمل بعض الأطفال نوبة تسرع القلب بهدوء تام، ويمكنهم مواصلة أنشطتهم المعتادة (اللعب والقراءة). في بعض الأحيان، لا يمكن إلا للوالدين المنتبهين اكتشاف وجود نوبات قصيرة من تسرع القلب الانتيابي من خلال بعض العلامات الذاتية. إذا استمرت النوبة (ساعات، أيام)، فإن صحة الأطفال تتدهور بشكل ملحوظ. يلفت المرضى الانتباه بسلوكهم القلق، والأرق، ويشكون من تسرع قلب شديد ("يقفز القلب من الصدر")، وشعور بنبض في الصدغين، ودوخة، وضعف، وهالات سوداء في العينين، وشعور بنقص الهواء، وغثيان، ورغبة في التقيؤ.

طور بعض الأطفال مهارات تُمكّنهم من إيقاف النوبة بحبس أنفاسهم والجهد (أي منعكسات العصب المبهم)، وقد يُساعد التقيؤ أحيانًا، وبعدها تنتهي النوبة. لدى 45% من الأطفال، تحدث النوبات مساءً وليلاً، وفي ثلثهم فقط خلال النهار. تُعد نوبات تسرع القلب الانتيابي المسائية الأكثر شدة. يتراوح متوسط مدة النوبة بين 30 و40 دقيقة.

من الضروري إجراء تشخيص تفريقي بين تسرع القلب المزمن (غير الانتيابي) وتسرع القلب الانتيابي إذا استمرت نوبة تسرع القلب لعدة أيام. تتوقف النوبة الأولى من تسرع القلب الانتيابي تلقائيًا في 90% من الحالات، بينما تتوقف النوبة المتكررة في 18% فقط. تُستخدم اختبارات العصب المبهم (المنعكس القلبي العيني، اختبار فالسالفا، المنعكس الشمسي توماس-رو - الضغط بقبضة اليد على منطقة الضفيرة الشمسية) لإيقاف نوبة تسرع القلب الانتيابي. الأطفال الذين يعانون من اتساع في مجمع QRS على مخطط كهربية القلب أثناء النوبة، يتحملون تسرع القلب الانتيابي بشكل أسوأ؛ وفي هذا النوع، من المحتمل حدوث اضطرابات هيموديناميكية إقليمية.

قد تُلاحظ تغيرات ثانوية في تخطيط كهربية القلب، نتيجة انخفاض حجم السكتة الدماغية أثناء تسرع القلب الانتيابي وتدهور تدفق الدم التاجي، حتى بعد عدة أيام من النوبة. يُظهر تخطيط كهربية القلب علامات قصور في هياكل الدماغ الوسطى في 72% من الحالات، مع انخفاض في عتبة الاستعداد للنوبة عند الاستفزاز في 66%. لا يُلاحظ أي نشاط صرعي.

أنواع تسرع القلب الانتيابي

يميز معظم المؤلفين بين شكلين رئيسيين من عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي: فوق البطيني والبطيني.

• تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي. في معظم الحالات، يكون هذا التسارع وظيفيًا لدى الأطفال، ويحدث غالبًا نتيجة تغيرات في التنظيم اللاإرادي لنشاط القلب.
• تسرع القلب الانتيابي البطيني. نادرًا ما يحدث، ويُعتبر حالةً مهددةً للحياة. وكقاعدة عامة، يحدث على خلفية أمراض القلب العضوية.

يتم استخدام المعايير التالية لتشخيص نوبة عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي:

1. معدل ضربات القلب أكثر من 200 نبضة في الدقيقة عند الأطفال الصغار وأكثر من 150 نبضة في الدقيقة عند الأطفال الأكبر سنا والمراهقين، في حين أن الإيقاع مستقر؛
2. موجة P غير عادية مختلفة عن الموجة الجيبية؛
3. يتم تعريف النوبة على أنها وجود ما لا يقل عن 3 انقباضات متتالية؛
4. يسبق مجمع QRS البطيني موجة P؛
5. عادةً ما تكون فترة PR طبيعية أو طويلة؛
6. تمت ملاحظة التغيرات الثانوية في ST-T؛
7. يؤدي استخدام اختبارات العصب المبهم (Dagnini-Aschner، المنعكس الشمسي) إلى توقف الهجوم (مع المتغير غير الطبيعي من عدم انتظام دقات القلب الانتيابي، غالبًا ما يكون التأثير غائبًا).

علاج تسرع القلب الانتيابي

تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي

في علاج تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي يتم إجراء اختبارات العصب المبهم، ويتم وصف الأدوية التي تؤثر على الجهاز العصبي المركزي والأدوية المضادة لاضطراب النظم.

• اختبارات العصب المبهم (رد الفعل على العصب المبهم).
• تدليك الجيب السباتي. يُدلك كل جيب على حدة لمدة ١٠-١٥ ثانية، بدءًا من الجيب الأيسر نظرًا لاحتوائه على عدد أكبر من نهايات العصب المبهم.
• اختبار فالسالفا - الإجهاد مع أقصى قدر من الاستنشاق مع حبس النفس لمدة 30-40 ثانية.
• التهيج الميكانيكي للبلعوم - استفزاز منعكس البلعوم. عند الأطفال الصغار، تُستبدل هذه الإجراءات بضغط قوي على البطن، مما يُسبب غالبًا منعكس إجهاد أو منعكس "غوص". يمكن أيضًا تحفيز هذا المنعكس المعقد عن طريق تهييج رأس الطفل و/أو وجهه بالماء المثلج. من الضروري الاستعداد لعلاج بطء القلب الشديد، وحتى توقف الانقباض، والذي قد يحدث نتيجة زيادة حادة في توتر العصب المبهم مع انقطاع اضطرابات النظم فوق البطينية.
• الأدوية التي تؤثر على الجهاز العصبي المركزي.

ينبغي أن يبدأ تخفيف نوبة تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي بوصف أدوية تُنظّم العلاقات القشرية تحت القشرية. يمكنك وصف فينيبوت (من نصف قرص إلى قرص واحد)، وكاربامازيبين (10-15 ملغ/كغ يوميًا)، وصبغة حشيشة الهر (1-2 قطرة لكل سنة من العمر)، وصبغة الفاوانيا (1-2 قطرة لكل سنة من العمر)، وصبغة الزعرور (1-2 قطرة لكل سنة من العمر)، بالإضافة إلى مستحضرات البوتاسيوم والمغنيسيوم (أسبارتات البوتاسيوم والمغنيسيوم).

• الأدوية المضادة لاضطراب النظم

إذا لم يُجدِ العلاج المذكور أعلاه نفعًا، تُوصف الأدوية المضادة لاضطراب النظم بعد 30-60 دقيقة، وتُستخدم بالتتابع (إذا لم يُلاحظ تأثير على العلاج السابق) على فترات تتراوح بين 10 و20 دقيقة. في البداية، يُنصح باستخدام محلول تريفوسادينين 1% بدون تخفيف بجرعة 0.5 ملغ/كغ عن طريق الوريد بتيار نفاث سريع (خلال 2-3 ثوانٍ). عند الحاجة، يُمكن إعادة إعطاء الدواء بجرعة مضاعفة بعد 5-10 دقائق. إذا كان مُركّب QRS على مخطط كهربية القلب ضيقًا، ولم يُؤدِّ استخدام تريفوسادينين إلى توقف النوبة، يُنصح باستخدام محلول فيراباميل 0.25% عن طريق الوريد في محلول كلوريد الصوديوم 0.9% بجرعة 0.1-0.15 ملغ/كغ. تشمل موانع استخدامه الانسداد الأذيني البطيني، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، ومتلازمة وولف-باركنسون-وايت، وضعف شديد في انقباض عضلة القلب، والعلاج بحاصرات بيتا. عند الضرورة، يُعطى 0.1-0.3 مل من محلول ديجوكسين 0.025% ببطء عن طريق الوريد لعلاج تسرع القلب فوق البطيني بعد تناول فيراباميل.

يمكن إيقاف نوبة تسرع القلب فوق البطيني باستخدام حاصرات بيتا (يُوصف بروبرانولول بجرعة 0.01-0.02 ملغ/كغ، مع زيادتها إلى حد أقصى إجمالي قدره 0.1 ملغ/كغ، وإسمولول بجرعة 0.5 ملغ/كغ، وغيرها عن طريق الوريد). ومع ذلك، نادرًا ما تُستخدم أدوية هذه المجموعة لدى الأطفال.

• عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي مع مجمعات QRS واسعة

يتم إيقاف نوبة عدم انتظام ضربات القلب بعد استخدام تريفوسادينين أولاً باستخدام جيليوريتمال أو أميودارون أو بروكيناميد مع فينيليفرين، وفقط في حالة عدم وجود تأثير يتم استخدام الليدوكايين على شكل محلول 1٪ عن طريق الوريد بواسطة تيار نفاث بطيء في محلول دكستروز 5٪ بمعدل 0.5-1 مجم / كجم.

• العلاج عندما لا يكون تسجيل تخطيط القلب ممكنًا

يُنصح بإعطاء محلول جيلوريتمال ٢.٥٪ ببطء وريديًا بجرعة ١ ملغ/كغ. كما يُعطى محلول أميودارون ٥٪ ببطء وريديًا في محلول دكستروز ٥٪ بجرعة ٥ ملغ/كغ. في حال عدم وجود أي تأثير، يُعطى محلول بروكيناميد ١٠٪ في محلول كلوريد الصوديوم ٠.٩٪ ببطء وريديًا بمعدل ٠.١٥-٠.٢ مل/كغ، مع إعطاء محلول فينيليفرين ١٪ عضليًا في نفس الوقت بجرعة ٠.١ مل لكل سنة من العمر.

• العلاج بالنبضات الكهربائية

إذا لم يكن العلاج الدوائي فعالاً، أو استمرت النوبة لمدة 24 ساعة، أو إذا زادت علامات قصور القلب، يتم إجراء العلاج بالنبضات الكهربائية.

إن تشخيص تسرع القلب الانتيابي جيد، ما لم يُضاف إليه، بالطبع، مرض قلبي عضوي. يُعالَج تسرع القلب الانتيابي، بالإضافة إلى النوبة، عند استخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم (في حال فشل الاستجابة الانعكاسية لاختبارات العصب المبهم)، خلال الفترة بين النوبات. يُعد استخدام فينليبسين (بجرعة مناسبة للعمر) مع الأدوية النفسية (المهدئة)، ووصف الوخز بالإبر، والأدوية النباتية، والعلاج النفسي، علاجًا فعالًا.