التصاقات الحنك الخلقية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

ينقسم عدم اتحاد الحنك إلى منفرج وغير منفرج ومخفي، وكذلك أحادي الجانب وثنائي الجانب.

تشمل العيوب الشاملة عدم اتحاد الحنك بأكمله مع الناتئ السنخي، في حين تشمل العيوب غير الشاملة عدم اتحاد الحنك الذي لا يقترن بعدم اتحاد الناتئ السنخي، والتي تنقسم إلى عيوب كاملة (عيب في اللهاة، الحنك الصلب بأكمله) وعيوب غير كاملة أو جزئية (عيب داخل الحنك الرخو).

عدم الاتحاد المخفي هو عيب في اندماج النصف الأيمن والأيسر من الطبقات العظمية أو العضلية للحنك (مع سلامة الغشاء المخاطي)؛ وتسمى أيضًا عدم الاتحاد تحت المخاطي.

هذا التصنيف تخطيطي إلى حد ما ولا يعتمد على تحليل مفصل ومراعاة للخصائص الطبوغرافية والتشريحية للعديد من متغيرات عيوب الحنك. اقترح جي آي سيمينتشينكو وفي آي فاكولينكو وجي جي كريكلياس (1967) تصنيفًا أكثر تفصيلاً، والذي ينص على تقسيم شقوق الشفة العليا والوجه إلى متوسطة وجانبية ومائلة وعرضية. تنقسم كل مجموعة من هذه المجموعات إلى مجموعات فرعية، يوجد منها أكثر من 30 في المجموع. هذا التصنيف مناسب للترميز أثناء المعالجة الإحصائية للمواد المتعلقة بالعيوب الخلقية في منطقة الوجه والفكين ككل. أما بالنسبة لعيوب الحنك، فهي مقسمة إلى المجموعات التالية: معزولة (غير مقترنة بشفة مشقوقة)، والتي بدورها تنقسم إلى كاملة وغير كاملة ومخفية ومجمعة (مقترنة بشفة مشقوقة). تنقسم جميع هذه العيوب إلى من خلال (أحادية أو ثنائية الجانب) وغير من خلال (أحادية أو ثنائية الجانب).

لسوء الحظ، فإن هذا التصنيف لعيوب الحنك يأخذ في الاعتبار ثلاثة ظروف فقط: وجود أو عدم وجود مزيج من عيب الحنك مع عيب الشفة؛ مدى العيب في الاتجاه الأمامي الخلفي؛ وجود أو عدم وجود عدم اتحاد خفي.

لسوء الحظ، فإن التصنيفات المقدمة لا تجيب على عدد من الأسئلة المهمة والمثيرة للاهتمام بالنسبة للجراحين والتي تطرأ عند التخطيط لعملية جراحية قادمة أو أثناء تنفيذها:

1. هل من الممكن القضاء على عيب النتوء السنخي عن طريق قطع (على حواف العيب) رفرفتين مخاطية سمحاقية على السويقة وتشكيل نسخة مكررة منهما؟
2. هل من الممكن القضاء على الفجوة الضيقة بين حواف عيب اللثة بمجرد تجديدها فقط داخل الظهارة؟
3. هل هناك شروط لتكوين رفرفات (مقلوبة بواسطة السطح الظهاري إلى داخل التجويف الأنفي) لإغلاق الجزء الأمامي من عيب الحنك الصلب؟
4. هل من الممكن قطع رفرفات من الغشاء المخاطي لتغليف السطح العلوي للحنك الصلب في المكان الذي تشكلت فيه الرفرفات المخاطية السمحاقية ثم نقلها للخلف؟
5. ما هي العلاقة بين حواف عيب الحنك الصلب والجزء المُكَيْعَة، وهل تسمح باستخدام الغشاء المخاطي للجزء المُكَيْعَة كمخزون إضافي من المواد البلاستيكية؟ إلخ.

في هذا الصدد، قمنا بتطوير (يو. آي. فيرنادسكي، ١٩٦٨) واستخدامه في العيادة، وهو مُفصّل تشريحيًا وجراحيًا لعيوب الحنك، وهو مُوضّح أدناه في قسم العلاج الجراحي لعيوب الحنك. ويهدف هذا التصنيف إلى التخطيط الدقيق للتدخل الجراحي وتنفيذه لكل مريض على حدة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

أعراض شق الحنك

تختلف أعراض شق الحنك بشكل كبير اعتمادًا على ما إذا كان عيب الحنك معزولًا أو مشتركًا مع الشفة المشقوقة.

تم وصف الأمراض العامة والجهازية والمحلية المرتبطة بعدم اتحاد الحنك جزئيًا أعلاه.

تجدر الإشارة إلى أن ما يقرب من نصف الأطفال والمراهقين، حتى مع وجود عيوب معزولة في الحنك، يعانون من اضطرابات في تخطيط كهربية القلب على شكل تسرع القلب الجيبي، وعدم انتظام ضربات القلب الجيبي، وضمور عضلة القلب، وعلامات انسداد فرع الحزمة الأيمن، وانقباضة عضلة القلب، وما إلى ذلك. بالإضافة إلى ذلك، أظهر بعض المرضى ارتفاعًا في اختبارات الروماتيزم ومستويات البروتين التفاعلي-سي على خلفية تغيرات تخطيط كهربية القلب، وأظهر الدم نقص كريات الدم الحمراء، ونقص الهيموغلوبين، وانخفاض مؤشر اللون، وقلة الكريات البيض، وفرط الحمضات أو قلة الحمضات، وفرط الخلايا الليمفاوية أو قلة الخلايا الليمفاوية، وفرط الخلايا الوحيدة أو قلة الخلايا الوحيدة.

تم التعبير عن الحالة العامة السيئة للأطفال "الأصحاء عمليًا" الذين أحالهم أطباء الأطفال إلى عيادتنا لإجراء عملية زراعة الكلى في شكل ردود فعل إيجابية على البروتين التفاعلي C، وفرط ألفا 1، وغلوبولين الدم ألفا 2 على خلفية نقص ألبومين الدم، ومنحنى ESR الكسري "قليل النشاط"، وانخفاض قيم تحول الخلايا الوحيدة وعدد الخلايا البلعمية والمؤشر، E، مما استلزم تأجيل العملية وتنفيذ تدابير علاجية إضافية.

يشير انخفاض كمية البروتين الكاتيوني في كريات الدم البيضاء الطرفية ومسحات الغشاء المخاطي للحنك الصلب إلى 0.93 + 0.03 مقابل 1.57 + 0.05 عند الأطفال الأصحاء إلى خلل في الجهاز المناعي للأطفال الذين يعانون من عيوب خلقية في منطقة الوجه والفكين.

يتميز كل عيب خلقي تقريبًا في الحنك بتشوهات طبوغرافية وتشريحية في قاعدة عظمه والأنسجة الرخوة في الجزء الفموي من البلعوم، والحاجز الأنفي، وأحيانًا الفك العلوي بأكمله، والشفة العليا، والأنف. وتعتمد شدة هذه التشوهات التشريحية على درجة الامتداد الأمامي الخلفي، وعمق وعرض عدم الالتئام.

تُلاحظ التغيرات الأكثر وضوحًا لدى المرضى الذين يعانون من عدم التئام الشفة العليا والناتئ السنخي والحنك ثنائي الجانب. ترجع الاضطرابات الوظيفية والعيوب التجميلية لدى هؤلاء المرضى إلى شدة الاضطرابات التشريحية. وبالتالي، مع عدم التئام الحنك الرخو فقط، لا يختلف الطفل ظاهريًا عن أقرانه. لا يُكتشف نقص نمو الفك العلوي وانكماش الشفة العليا إلا في سن المدرسة. ومع ذلك، حتى مع عدم التئام الحنك الرخو بشكل خفي (تحت المخاطية)، عادةً ما يتحدث الطفل بشكل غير واضح ويكون صوته أنفيًا.

مع عدم التحام الحنك الرخو بشكل واضح، تكون جودة الأنف أكثر وضوحًا. ويُفسر ذلك بقصر الحنك الرخو وضعف وظيفته، كصمام يفصل (في إنتاج الأصوات المقابلة) الجزء الأنفي من البلعوم عن الجزء الفموي أو تجويف الفم، بالإضافة إلى فقدان السمع وتشوهات الأسنان والفكين الجسيمة.

وفقا لعيادتنا، فإن جميع الأطفال الذين يعانون من عيوب في الحنك يحتاجون إلى علاج النطق إما للكلام غير الواضح للغاية مع نغمة أنفية، أو للكلام الواضح ولكن الأنفي.

في مثل هذه الحالات، لا يتضرر تغذية الأطفال إلا قليلاً، لأن العديد منهم، باستخدام اللسان كـ "سدادة"، يتكيفون مع عيبهم ويصبحون قادرين على الرضاعة من ثدي أمهاتهم.

في حالة عدم التحام الحنك الصلب باللين، لا يختلف المولود الجديد ظاهريًا عن الأطفال ذوي النمو الطبيعي. ومع ذلك، تظهر في الساعات الأولى من حياته اضطرابات وظيفية حادة: عادةً ما لا يستطيع الطفل الرضاعة، ويبدو أن تيار الهواء الداخل إلى التجويف الأنفي يتدفق مباشرةً إلى التجويف الفموي. تنجم هذه الاضطرابات عن استحالة خلق فراغ في فم الطفل.

إذا اقترن عدم التئام الحنك بعدم التئام اللثة والشفة من جانب واحد أو جانبين، فإن العلامات الموصوفة تكون أكثر وضوحًا. بالإضافة إلى ذلك، يصاحب عدم التئام الشفة تشوه حاد في شكل الطفل.

أثناء الفحص عن بعد بالأشعة السينية للأطفال الذين يعانون من عدم اتحاد معزول للحنك ومقترن بعدم اتحاد أحادي أو ثنائي للثة والشفتين، تم العثور على تغييرات عامة في عظام الوجه في شكل إمالة الفكين للخلف، ونزوح الفك العلوي للخلف مع انخفاض في طول الفك العلوي في الاتجاه السهمي، ونقص نمو الجزء الأمامي من الفك العلوي.

إن التوسع التعويضي للنتوء السنخي للفك السفلي في منطقة القواطع لا يؤدي دائمًا إلى استعادة الانحناء المفصلي في القسم الأمامي.

يعاني معظم المرضى من عضة مباشرة أو تداخل القواطع العكسية، حتى إزاحة حادة للأمام للذقن، مثل النخر السنخي، بسبب زيادة في جسم الفك السفلي، بين الأسنان الدائمة التي تظهر فيها الفجوات والارتعاشات.

بسبب التأخر في نمو الفك العلوي مع عدم اندماج الحنك والنتوء السنخي والشفة، غالبًا ما يُلاحظ تسطيح الثلث الأوسط من الوجه والشفة العليا والخدين الغائرين.

تحدث التشوهات الهيكلية الأكثر وضوحًا مع عدم اتحاد الحنك الثنائي، جنبًا إلى جنب مع عدم اتحاد العملية السنخية والشفة، وهي: زيادة في طول جسم الفك العلوي مقارنة بطول جسم الفك السفلي بسبب النزوح الأمامي لعظم الفك العلوي؛ زيادة وبروز حاد للأمام للشوكة الأنفية الأمامية: انحراف الأسنان للأمام على عظم الفك العلوي؛ النزوح الأمامي لقاعدة الحاجز الأنفي؛ النزوح الخلفي للأقسام الجانبية السفلية للفتحة الكمثرية فيما يتعلق بالشوكة الأنفية الأمامية: تضييق واضح للفك العلوي.

منذ الأيام الأولى من حياة الطفل المصاب بعيب خلقي في الحنك، تظهر عليه تغيرات زكامية في الأنف والجزء الأنفي من البلعوم والجهاز التنفسي السفلي، ترتبط بدخول جزيئات الطعام إليها وفشل الجهاز التنفسي. في بعض الأحيان، قد تظهر أعراض واضحة لالتهاب البلعوم، أو التهاب القصبة الهوائية، أو التهاب الشعب الهوائية، أو الالتهاب الرئوي القصبي.

نتيجة لاضطراب التغذية والتنفس، تحدث عمليات التهابية مزمنة عند حديثي الولادة، ويتطور تدريجيا ضمور عام، ثم الكساح، وعسر الهضم، وضعف المناعة.

تصل نسبة وفيات الأطفال المصابين بعيوب خلقية في الحنك والوجه إلى 20-30%، وغالباً ما يموتون بعد الولادة بفترة قصيرة.

تزداد درجة تلف الغشاء المخاطي الأنفي لدى هؤلاء الأطفال بشكل ملحوظ مع التقدم في السن. وقد أظهرت الملاحظات أن جميع الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين سنة وثلاث سنوات يعانون من التهاب الأنف النزلي الحاد والمزمن، وبحلول سن السادسة، يُصاب 15% منهم بالتهاب الأنف الضخامي المزمن.

ابتداءً من سن الثالثة، قد يُظهر الأطفال المصابون بعدم التحام الحنك والشفة الخلقي تغيرات واضحة في الجهاز التنفسي العلوي، تتمثل في تشوه الأنف، وفي كثير من الأحيان انحناء الحاجز الأنفي، والتهاب الأنف الضخامي المزمن، مما يؤدي إلى تضخم حاد في القرينات الأنفية السفلية والغشاء المخاطي الذي يغطيها. تُسبب هذه التغيرات لدى ما يقرب من نصف المرضى صعوبة التنفس الأنفي، ولا تتراجع حتى بعد جراحة الحنك التجميلية. ووفقًا للبيانات المتاحة، يبدأ تضخم القرينات الأنفية في سن الرابعة إلى الخامسة، ويصل إلى درجة ملحوظة في سن السادسة.

تؤدي الاضطرابات الخلقية في المضغ والبلع وإفراز اللعاب إلى زيادة حادة في إفراز المكورات العنقودية والمعوية المسببة للأمراض من تجويف الفم والأنف والبلعوم، فضلاً عن ظهور أنواع ميكروبية غير معتادة في هذه المناطق: الإشريكية القولونية، وبكتيريا البروتيوس، والزائفة الزنجارية، إلخ. ومن الواضح أن هذا يمكن أن يفسر حقيقة أن المرضى الذين يعانون من عدم اتحاد الحنك غالبًا ما يعانون من التهاب اللوزتين الحنكية وتضخم اللوزتين البلعوميتين، والتهاب البلعوم، وضعف التهوية وانسداد قناة استاكيوس، والتهاب الأذن الوسطى، وانخفاض السمع نتيجة التهاب قناة استاكيوس والتهاب الأذن.

عادة ما يكون ضعف التهوية في العظام الصدغية عند المرضى الذين يعانون من عدم اتحاد الحنك على كلا الجانبين.

تتم ملاحظة الاضطرابات الشديدة ليس فقط في الجهاز التنفسي العلوي، ولكن أيضًا في الجهاز التنفسي بأكمله؛ ونتيجة لذلك، تنخفض القدرة الحيوية للرئتين وضغط تيار الهواء الزفير، وهو أمر واضح بشكل خاص من خلال عدم الاتحاد.

يؤدي قصور وظائف الجهاز التنفسي إلى اضطراب تعابير الوجه أثناء الحديث، وظهور تعابير وجه مشوهة بشكل معتاد. يتأخر الأطفال المصابون باضطرابات النطق في دخول المدرسة، وغالبًا لا يُكملونها، مما يؤدي إلى عدم نموهم الفكري بشكل كافٍ.

تؤثر اضطرابات وظائف المضغ والبلع والتنفس والكلام سلبًا على النمو البدني العام (تأخر في الطول ووزن الجسم مقارنة بالأقران) والحالة الصحية (انخفاض مستويات الهيموجلوبين وعسر الهضم وما إلى ذلك).

علاج شق الحنك

يجب أن يبدأ علاج عدم التئام الحنك فور ولادة الطفل. ويتمثل ذلك أساسًا في تهيئة ظروف مناسبة لتغذية الطفل وتنفسه، أي منع دخول الطعام من الفم إلى الأنف، ودخول الهواء المستنشق عبر الأنف مباشرةً (دون تسخين مسبق في الأنف) إلى الفم. ويتم ذلك باستخدام صفيحة الحنك المُشكَّلة سابقًا أو سدادة الحنك، والتي تساعد على فصل تجويف الفم عن تجويف الأنف والجزء الأنفي من البلعوم. يجب أن تكون السدادة عائمة؛ ويُفضل استخدامها بعد جراحة تجميل الشفاه في مستشفى الولادة. الجزء السفلي من السدادة مصنوع من بلاستيك صلب، والباقي مصنوع من بلاستيك مرن، مما يسمح بتصحيحها، عند الحاجة، باستخدام ستيراكريل أو أي بلاستيك سريع التصلب. ومن مؤشرات التأثير المفيد للسدادة أنه في عمر سنة إلى سنتين، قد يتجاوز وزن الأطفال الذين استخدموا السدادة الوزن المتوسط للأطفال الأصحاء في نفس العمر.

في حالات الصعوبات الكبيرة أو استحالة الرضاعة الطبيعية تمامًا لدى حديثي الولادة، يُجرى تركيب سدادة في الساعات الأولى من حياتهم في مستشفى الولادة. إذا اقترن عيب الحنك بعدم التحام الشفة وخضع الطفل لجراحة تجميل الشفة، يُنصح باتباع الشروط التالية لتركيب سدادة:

1. في حالة عدم اندماج الناتئ السنخي والحنك الثنائي، إذا تم إجراء عملية تجميل الشفة في اليومين الأولين، يتم عمل سدادة عائمة في اليوم الثالث والرابع بعد إزالة الغرز من الشفة.
2. إذا تم إجراء عملية تجميل الشفاه المبكرة على طفل يعاني من عدم اندماج النتوء السنخي والحنك من جانب واحد، يتم تأجيل عملية السد حتى 3-4 أشهر، لأنه قبل هذا العمر يكون الجزء السفلي من الممر الأنفي السفلي، وهو نقطة التثبيت للسدادة العائمة في حالة عدم اندماج الحنك "الواضح"، غير محدد بشكل جيد.

في حالات عدم الالتحام الثنائي للحنك لدى الأطفال الصغار، لا تكون نقطة التثبيت أسفل الممر الأنفي، بل العيب الكامل للحنك في قسمه الأمامي، الذي يتخذ شكل حرف V ويتجه قمته للخلف. بالإضافة إلى ذلك، يُثبّت الجزء البعيد من السدادة بواسطة نصفي الحنك الرخو غير المتصلين، المجاورين لسطحيه الجانبيين، مما يمنع الحركة للأسفل. وإلى حد ما، يضمن عامل الالتصاق أيضًا تثبيت السدادة.

1. إذا خضع طفل يعاني من عدم اندماج الشفة والنتوء السنخي والحنك لعملية تجميل الشفة في عمر 6-8 أشهر، يتم عمل سدادة بعد أسبوعين، عندما تلتقي حواف النتوء السنخي غير الملتحمة.
2. إذا لم يتم إجراء عملية تجميل الشفاه خلال أول 24 ساعة لأي سبب من الأسباب، يتم إجراء عملية السدادة خلال الأيام القليلة الأولى من حياة الطفل.

خلال اليوم الأول بعد الإنتاج، يُستخدَم السدادة بخياطتها بخيط حريري سميك؛ وفي اليوم الثاني، يُترك الخيط طوال الليل فقط، وفي اليوم الثالث، يُزال تمامًا. يُنصَح باستخدام السدادة للأطفال فوق سن الثالثة بدون خيط.

وفقًا لـ AV Kritsky (1970)، يُمكن استخدام النشاط الوظيفي التعويضي لعضلات البلعوم لتثبيت سدادة البلعوم. ولهذا الغرض، صمّم المؤلف سدادة بلعومية وظيفية، تُغلق عند استخدامها الجزء الأنفي من البلعوم أثناء الكلام والبلع، وذلك بفضل التلامس الدقيق والمحكم بين جدران البلعوم والجزء المُثبّت المُسد. يُصنّع المؤلف الجزء البلعومي من السدادة باستخدام طبعة وظيفية مُحصّلة باستخدام كتلة بلاستيكية حرارية خاصة.

توقيت العلاج الجراحي لعدم اتحاد الحنك

يُجيب المؤلفون على مسألة توقيت العملية بطرق مختلفة. سابقًا، كان معظم الجراحين المحليين والأجانب يعتقدون أن جراحة عدم التئام الحنك يجب أن تُجرى خلال فترة تكوين الكلام (من سنتين إلى أربع سنوات). إلا أن العمليات الجراحية في سن مبكرة كانت تُجرى عادةً تحت التخدير، وغالبًا ما كانت تُصاحبها نسبة وفيات عالية، ولذلك كانت تُؤجل العملية لسنوات عديدة، وأحيانًا لا تُجرى إطلاقًا.

في سنوات ما بعد الحرب، وبفضل تطوّر التقنيات الجراحية وطرق التخدير، انخفض معدل الوفيات بشكل حاد. ولكن مع ذلك، تتزايد التقارير سنويًا حول أن العمليات الجراحية في سن مبكرة تؤدي إلى تشوهات تشريحية مزمنة. ويرى معظم الباحثين الأجانب أن الفترة المثلى للجراحة تتراوح بين 4 و6 سنوات.

وفقًا للبيانات المتاحة، فإن تشوه الفك العلوي بعد العلاج المبكر لعدم الاتحاد الكامل لا يرتبط كثيرًا بجراحة تقويم الفك، ولكنه نتيجة لجراحة تقويم الفك غير الصحيحة.

يختلف الجرّاحون المعاصرون أيضًا في آرائهم حول توقيت إجراء عمليات الحنك. لذا، يرى أ. أ. ليمبرغ (1951) أنه في حالة عدم التئام الحنك الرخو وعدم التئام الحنك الصلب جزئيًا، يُسمح بإجراء الجراحة في عمر 5-6 سنوات، وفي حالة الالتئام الكامل، في عمر 9-10 سنوات.

أظهرت البيانات التجريبية أن ليس فقط التدخل على الحنك الصلب، ولكن أيضًا الضغط المستمر على الفراغ المحيطي البلعومي يؤخر تطور الجزء الوجهي من الجمجمة.

بدراسة النتائج طويلة المدى لجراحة رأب المسالك البولية، توصل MM Vankevich إلى استنتاج مفاده أن درجة التشوه تتناسب عادةً مع حجم عدم الالتئام. ومع ذلك، وكما يشير MD Dubov (1960) بحق، فإن حجم عدم الالتئام ليس مجرد مفهوم كمي. ففي النهاية، لا يتم تحديد شكل عدم الالتئام من خلال طوله فحسب، بل أيضًا من خلال درجة تطور الصفائح الحنكية والميكعة وعضلات الحنك الرخو. تسبق عملية تكوين الناتئ السنخي والحنك الصلب تكوين الحنك الرخو وتنتهي قبل ذلك بحوالي 2-4 أسابيع. وبالتالي، وفقًا لـ MD Dubov، فإن حدوث عدم الالتئام الكامل يرتبط بوضوح بتأثير مبكر وأكثر كثافة (من حالة عدم الالتئام الكامل) للعوامل الضارة على الجنين النامي. وبالتالي، فإن درجة اضطراب نمو عظم الفك العلوي تختلف أيضًا.

أوصى AN Gubskaya (1975)، استنادًا إلى العديد من الدراسات السريرية والتشريحية، بالقضاء على عدم اتحاد الحنك المعزول في عمر 4-5 سنوات، ويقترن بعدم اتحاد الناتئ السنخي والشفة - في سن أكبر. وفي الوقت نفسه، يؤكد المؤلف بحق على أنه من الضروري التمييز بين التشوهات الخلقية (الأولية) والمكتسبة (الثانوية) قبل الجراحة في منطقة الوجه والفكين. إذا كانت التشوهات الأولية نتيجة لضعف نمو الجنين، فإن التشوهات الثانوية هي نتيجة لوظيفة عضلات اللسان وعضلات الوجه، والتي، عند انقباضها، تكون قادرة على تشويه الحواف غير الموحدة لعيب الفك والشفة. ترتبط التشوهات المصاحبة بعد الجراحة في الفك باستخدام عملية تجميل الشفاه المبكرة باستخدام تقنية غير منطقية، مما يترك ندوبًا خشنة على الشفة.

يرى جي. آي. سيمينتشينكو وزملاؤه (1968-1995) أن العمر الأمثل لإجراء العملية هو 4-5 سنوات، مع نمو جسدي جيد وغياب تشوهات الأسنان والفكين، حتى 3-3.5 سنوات. ويرى إي. إن. سامار (1971) إمكانية استبعاد عدم التئام الحنك الرخو في عمر 1-2.5 سنة، وجميع أنواع عدم التئام الحنك الأخرى في الفترة من 2.5 إلى 4 سنوات؛ ومع ذلك، فهو، كغيره من المؤلفين، يرى، عن حق، أن العمليات المبكرة مقبولة فقط بشرط إمكانية المراقبة الشاملة في العيادة، والوقاية من التشوهات المحتملة بعد الجراحة، وعلاجها.

فيما يتعلق بتراكم كمية هائلة من المواد السريرية والتجريبية الواقعية وإدخال العلاج المعقد للمرضى الذين يعانون من عيوب في الشفة والحنك إلى الممارسة العملية، هناك المزيد والمزيد من التقارير حول إمكانية إجراء عمليات مبكرة نسبيًا (Kh. A. Badalyan، 1984، إلخ) من أجل منع تطور التشوهات الثانوية في الهيكل العظمي للوجه بأكمله (تحت تأثير عضلات اللسان) وتدهور الحالة العامة للطفل، لتسريع إعادة التأهيل الاجتماعي للطفل، إلخ.

ليس عمر الطفل هو المعيار الوحيد لتحديد دواعي إجراء الجراحة. من الضروري أيضًا مراعاة درجة نموه البدني والعقلي (الفكري)، وشدة الأمراض السابقة ، وطبيعة وحجم العيب. كما تُعدّ الظروف الاجتماعية والمعيشية، والعلاقة بين الوالدين بعد ولادة طفل مصاب بعيب خلقي، وتوافر الرعاية التقويمية للطفل قبل الجراحة (مثل تركيب سدادة عائمة)، وتلقي دورة تدريبية كاملة في علاج النطق، عوامل مهمة.

بناءً على بيانات المراجع وخبرتنا الشخصية الممتدة لسنوات طويلة، عند تحديد توقيت الجراحة في حالات عدم التئام الحنك، نعتقد أنه من الضروري الالتزام بالأساليب التالية: في حالات عدم التئام الحنك الرخو المعزولة، يُمكن إجراء الجراحة في عمر سنة إلى سنتين، ولكن بعد الجراحة، يجب أن يخضع الطفل لدورة تدريبية في علاج النطق وأن يكون تحت إشراف أخصائي تقويم أسنان. عند ظهور أولى علامات تطور التشوه، يُلزم أخصائي تقويم الأسنان باتخاذ التدابير الوقائية المناسبة.

في حالة عدم اندماج الحنك الصلب واللين بالكامل، يجب إجراء العملية في عمر 2-3 سنوات، متبوعًا بتدريب علاج النطق تحت إشراف طبيب أسنان العظام، الذي يراقب ديناميكيات تطور الحنك ويقوم بتعديلات على السدادة، التي يتم وضعها أثناء فترات الراحة بين دروس علاج النطق.

في حالة وجود عيوب في الحنك بأكمله والنتوء السنخي والشفة، فمن الأفضل تأجيل العملية إلى 7-8 سنوات.

ومع ذلك، مهما كان العيب، يجب توفير سدادة للطفل في أقرب وقت ممكن؛ ويجب تغييرها بشكل دوري بسبب نمو الفك والتسنين.

يُنصح ببدء دورة تدريبية في علاج النطق منذ الطفولة المبكرة، قبل العملية بوقت طويل. يُحدد موعد بدء هذا التدريب بناءً على درجة النمو العقلي للطفل، والذي يعتمد بشكل كبير على الوالدين والمعلمين وأفراد الأسرة: إذ يجب عليهم تشجيع الطفل المريض على تكوين الكلمات، واستحضار وتقوية تركيبات الأصوات الممكنة والمتاحة، وتعليمه المحاكاة الصوتية، وعرض لعبة أو أي شيء عليه، وتدريبه على تحديد أفعال الأشياء، أي تعليمه فهم الكلام. إذا قلّ الحديث معه منذ الأيام الأولى من حياته، فإن ذلك يؤخر تطور وظيفة الكلام.

إعداد المريض لعملية جراحية

يجب أن يبدأ تحضير المريض للعملية الجراحية مسبقًا ويتضمن تطهير تجويف الفم والجزء الأنفي من البلعوم والعلاج التقوي العام بما في ذلك العلاج الدوائي.

من الضروري فحص جميع أعضاء وأنظمة المريض بعناية لتحديد ما إذا كان هناك أي موانع للجراحة؛ فحص مسحة من الحلق والأنف بحثًا عن عصيات الخناق والمكورات العقدية الانحلالية؛ وتحديد حساسية البكتيريا الحلقية للمضادات الحيوية.

تُمكّن دراسة شاملة للمعايير المخبرية والكيميائية الحيوية لمستويات الدم (الكريات البيضاء، والكريات الحبيبية، والكريات اللمفاوية) وبيروكسيد الدهون قبل جراحة عيب الحنك من تحديد درجة خطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة، وبالتالي تحديد الحاجة إلى تصحيح الحالة المناعية للمريض باستخدام مضادات الأكسدة. وللتعديل الشامل للحالة المناعية للمرضى الذين يعانون من عدم التئام خلقي في الحنك، يُنصح بإعطاء دواء فينازيبام قبل الجراحة بجرعة علاجية.

إذا تم التخطيط لعملية جراحية مع قطع الحزم الوعائية العصبية للحنك وفقًا لـ Yu. I. Vernadsky، فمن الضروري تصنيع وتركيب واختبار (خلال 3-4 أيام) صفيحة تدريب وقائية للحنك والتخلص من العيوب التي تم تحديدها فيها، وإجراء دورة تدريبية على علاج النطق قبل الجراحة، والتي يجب أن تبدأ في اليوم الثاني بعد دخول الطفل إلى العيادة وتُنفذ بالتزامن مع جميع الإجراءات الأخرى قبل الجراحة (وهذا يجعل من الممكن تسهيل عمل معالج النطق بشكل كبير في فترة ما بعد الجراحة).

إذا كان ذلك ممكنا، ينبغي أن يكون هذا التدريب قبل الجراحة في العيادة استمرارا للتدريب الذي بدأ منذ فترة طويلة في المنزل أو في رياض الأطفال.

طرق العلاج الجراحي لعدم اتحاد الحنك

استنادًا إلى أبسط تصنيف (غير مفصل) لعيوب الحنك، يوصي الدكتور دوبوف (1960) بخيارين جراحيين؛

1. جراحة استئصال المسالك البولية الجذرية وفقًا لـ AA Limberg (للعيوب العميقة)؛
2. نفس العملية، ولكن مع إضافة رفرفة، وفقًا للدكتور دوبوف (للعيوب غير الواضحة). تشمل العملية (رأب الحنك الصلب واللين) استعادة السلامة التشريحية للحنك الصلب واللين، بالإضافة إلى استعادة نشاطهما الوظيفي. اسم العملية مشتق من الكلمتين اليونانيتين "uranos" (الحنك) و"staphyle" (لسان الحنك الرخو).

طريقة استئصال المرارة الجذرية وفقًا لـ AA Limberg

تتضمن العملية باستخدام هذه التقنية المراحل التالية (الشكل 139):

1. تجديد حواف العيب عن طريق استئصال شريط من الغشاء المخاطي وتشريح السمحاق.
2. تكوين رفرفات مخاطية سمحاقية على الحنك الصلب وفقًا لـ Langenbeck-II. P. Lvov.
3. إزالة الحزم العصبية الوعائية من فتحات الحنك الكبيرة (وفقًا لـ PP Lvov أو AA Limberg).
4. شقوق جانبية على طول طيات الجناح الفكي من الغشاء المخاطي إلى السطح اللساني للنتوء السنخي في الضرس الكبير الأخير من الفك السفلي (وفقا لهالي إرنست) وتضيق البلعوم المتوسط.
5. قطع العظم بين الصفائح (وفقا لـ AA Limberg).
6. تجديد حواف العيب في الحنك الرخو عن طريق فصلها أو استئصال شريط من الغشاء المخاطي.
7. خياطة نصفي الحنك الرخو بخياطة ثلاثية الصفوف (الغشاء المخاطي من جهة الأنف، عضلات الحنك الرخو، الغشاء المخاطي من جهة تجويف الفم).
8. خياطة الرفارف داخل الحنك الصلب بخياطة مزدوجة الصف.
9. سدادة الشقوق البلعومية وتغطية الحنك بأكمله بسدادة يودوفورم.
10. تركيب لوحة الحماية الحنكية وربطها على عصابة الرأس.

لتسهيل إزالة الحزم العصبية الوعائية (وفقًا لـ LL Lvov) وقطع العظم بين الصفائح (وفقًا لـ AA Limberg)، يوصى باستخدام أداتين: كماشة العظام وكماشة جراحة المسالك البولية الجذرية.

واقترح إي إس تيخونوف (1983) إزميلًا خاصًا لهذا الغرض، حيث يؤدي استخدامه إلى القضاء على إمكانية إصابة الحزمة العصبية الوعائية التي تبرز من الثقب الحنكي الكبير.

لا يمكن وصف طريقة الجراحة الموصوفة، حتى عند إجرائها باستخدام أحدث الأدوات، بأنها جذرية إلا بشروط، لأنها لا تُحقق دائمًا إزالة جذرية (في مرحلة واحدة) لعدم الالتئام. أولًا، في حالة عدم الالتئام الكامل للحنك والنتوء السنخي، تُغلق هذه الطريقة العيب في قسمه الأمامي فقط خلال المرحلة الثانية من الجراحة. في هذا الصدد، اقترح كل من م. د. دوبوف، و ف. آي. زاوسايف، و ب. د. كاباكوف، وباحثون آخرون، استكمالًا للعملية "الجذرية" التي أجراها أ. أ. ليمبرغ، تقنيات خاصة لإزالة العيب في القسم الأمامي، وبالتالي تحقيق عملية من مرحلة واحدة.

ثانيًا، في حالة العيوب المتوسطة والكبيرة جدًا في الجزأين الأوسط والخلفي من الحنك، فإن الحزم الوعائية العصبية المُزالة (وفقًا لـ PP Lvov أو AA Limberg) من الفتحات لا تسمح بجمع طيات الحنك معًا دون شد. وهذا هو سبب التباعد الملحوظ في كثير من الأحيان بين الدرزات على حدود الحنك الصلب واللين. كما تبين أن اقتراح بعض الباحثين بسحب الحزم الوعائية العصبية من فتحة العظم غير فعال.

لتقليل التأثير التقييدي للحزم العصبية الوعائية المُزالة على رفرفات الغشاء المخاطي السمحاقي، يُنصح أحيانًا باستئصال ليس فقط حافة الثقبة الحنكية الكبيرة، بل أيضًا الجدار الخلفي للقناة الجناحية الحنكية. مع ذلك، فإن هذا التدمير الخشن والصدمي لقاعدة عظم الحنك الصلب لا يُبرر نفسه عادةً، لذا يجب تجنبه.

ثالثًا، حتى لو تم القضاء على العيب بأكمله في مرحلة واحدة، فإن انخفاض طول الحنك الرخو يُلاحظ دائمًا تقريبًا في فترة ما بعد الجراحة، مما يؤدي إلى انخفاضه كصمام، وبالتالي إلى ضعف الكلام.

الأسباب الرئيسية لتقصير الحنك الرخو المستعاد (وفقًا لـ AA Limberg) بعد العملية الجراحية والانخفاض المرتبط بالنتيجة الوظيفية للعملية هي:

1. إرجاع الصفيحة الإنسية للناتئ الجناحي، التي تم فصلها (أثناء الجراحة)، إلى وضعها الأصلي، وهو ما تم تأكيده من خلال الدراسات التجريبية؛
2. تندب سطح الحنك الرخو المواجه للجزء الأنفي من البلعوم؛
3. تشكل انقباضات ندبية خشنة في المنافذ البلعومية المحيطة، والتي يتم تسهيلها بشكل كبير عن طريق السداد بشاش اليودوفورم، فضلاً عن الانفصال الحتمي لنهاية العضلة الجناحية الإنسية التي ترتبط بها بالناتئ الجناحي.

بعد كل شيء، أثناء انقسام الصفائح، ينقسم جناح العملية البارزة تلقائيًا ومكان ارتباط العضلة الصخرية بها.

رابعا، غالبا ما تترك العملية وفقا لـ AA Limberg ندوبا خشنة وقوية على الغشاء المخاطي للحنك الرخو المواجه للجزء الأنفي من البلعوم، وكذلك المنافذ البلعومية المحيطة، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى تكوين انكماش الفك السفلي ويتطلب مرحلة أخرى من التدخل الجراحي (على سبيل المثال، الجراحة التجميلية للغشاء المخاطي مع اللوحات المثلثية المضادة).

لا يمكن اعتبار عملية رأب الحنك الحنكي جذرية إلا إذا أُجريت على مرحلة واحدة، وكانت تُعطي بالضرورة نتائج تشريحية ووظيفية مستقرة (أي تطبيع الكلام وتناول الطعام والتنفس). أي عملية متكررة على الحنك تُشير إلى طبيعتها غير الجذرية، أو، كقاعدة عامة، إلى تدخل جراحي أولي غير ناجح. لا ينبغي ترك عيوب الجزء الأمامي من الحنك الصلب عمدًا، على أمل إغلاقها أثناء عملية متكررة، إذ يصعب القيام بذلك دائمًا بسبب التغيرات الندبية في الأنسجة. كما أنه من المستحيل إجبار المريض على استخدام أطقم الأسنان السدودة مدى الحياة. إن استخدام جذع فيلاتوف في سن ما قبل المدرسة لجراحة الحنك التجميلية الأولية أمر غير مبرر.

طرق استئصال المرارة الجذري (مرحلة واحدة) وفقًا لـ يو. آي. فيرنادسكي

يكمن سر فعالية عملية رأب الحنك الرخو من الناحيتين التشريحية والوظيفية في استيفاء المتطلبات التالية: تخصيص التدخل الجراحي؛ استخدام كامل موارد المادة البلاستيكية؛ التقارب الكامل والسليم لنصفي الحنك الرخو غير الملتصقين وإزاحتهما إلى الجدار الخلفي للبلعوم. لذلك، عند إجراء عملية رأب الحنك الرخو، من الضروري مراعاة جميع الخصائص التشريحية والجراحية لعيب الحنك لدى كل مريض.

فيما يلي وصفٌ لمواصفات كلٍّ من هذه العمليات. سنُدرج الإجراءات العامة الإلزامية لجميع هذه العمليات.

1. الاستئصال المتعمد للحزم الوعائية العصبية المنبثقة من الثقبين الحنكيين الكبير والصغير عند الحاجة إلى إخراجها من الحلقة العظمية - الثقب الحنكي الكبير. تنشأ الحاجة إلى ذلك لدى جميع الأطفال تقريبًا بعد سن 10-12 عامًا، والمراهقين، والمرضى البالغين الذين لم يخضعوا للجراحة في الوقت المناسب (في سن 1-8 سنوات) لسبب أو لآخر. لديهم دائمًا تخلف واضح في نمو الحنك، وفي هذه الحالة يكون من الضروري تحريك الرفرف المخاطي السمحاقي للحنك الصلب أو نصفي الحنك الرخو بشكل كبير إلى الداخل، وبدرجات متفاوتة، إلى الخلف لإطالة الحنك الرخو أو تضييق البلعوم، أو رفع قبة الحنك الرخو. تُبرر إمكانية الاستئصال المتعمد لهذه الحزم الوعائية العصبية بوجود مفاغرة وعائية بين فروع الشرايين الحنكية الصاعدة والهابطة.
2. إزالة العيب بأكمله في مرحلة واحدة حتى مع وجود عيب "من خلال" الحنك؛ يتم إغلاق الجزء الأمامي من عيب الحنك الصلب عن طريق ما يسمى بـ "الرفرفين الأماميين للحنك"، الموجهين إلى الأنف، أو عن طريق رفرف واحد وفقًا لطرق MD Dubov أو VI Zausaev أو BD Kabakov.
3. تكوّن ازدواج في الغشاء المخاطي عند حدود الحنك الرخو والصلب وفي الجزء البعيد من عيب الحنك الصلب، نتيجةً لوجود رفرفة أو رفرفتين من الغشاء المخاطي في أسفل التجويف الأنفي. بفضل وجود هذه الرفرفات، التي نسميها "رفرفة الحنك الخلفية"، يُمكن منع تندب السطح الأنفي للرفرفتين المخاطيتين السمحاقيتين والحنك الرخو، المُزاحتين للخلف والمُخاطتين معًا.
4. إتمام قطع العظم بين الصفائح وفقًا لـ AA Limberg (إن وُجد) بإدخال إسفين (مصنوع من عظم إسفنجي خفي أو غرواني غريب) بين الصفيحتين المشقوقتين للناتئ الجناحي، مما يمنحهما وضعية ثابتة ويحفز تكوين تجدد العظم بينهما، مما يُقوي الصفيحتين في وضعية التباعد. إضافةً إلى ذلك، يمنع هذا عودة الصفيحة الداخلية إلى وضعها الأصلي، وبالتالي يُقلل من تضيق البلعوم وإطالة الحنك الرخو اللذين يُجريهما الجراح.

يستخدم بعض المؤلفين، بدلاً من الحنك البارد، (لنفس الغرض) طعمًا ذاتيًا من الأجزاء الخلفية لحافة الحنك الصلب، يتم الحصول عليه عن طريق استئصال العظم في منطقة حافة الثقب الحنكي الكبير، مما يزيد من الصدمة ومدة العملية.

5. إجراء تضييق البلعوم المتوسط دون شقوق إرنست عمودية. يُجرى الوصول إلى التجويف البلعومي "بشكل مخفي" - من خلال شقين أفقيين في الغشاء المخاطي (أحدهما خلف السن العلوي الأقصى، والآخر خلف السن السفلي الأقصى).

إذا اتسع الجزء الفموي من البلعوم لدى المريض بشكل حاد أو إذا كان هناك حاجة إلى إزاحة كبيرة للنصفين غير المكتملين من الحنك الرخو غير المندمج إلى الداخل، يتم إجراء الشق الأفقي خلف السن العلوية القصوى حتى الطية الانتقالية العلوية ويتم قطع رفرف مثلث هنا وفقًا لـ VI Titarev؛ ويستمر الشق خلف السن السفلية القصوى حتى الطية الانتقالية السفلية ويتم قطع رفرف مثلث وفقًا لـ GP Mikhailik-Bernadskaya. بين هذه الشقوق، يتم فصل الغشاء المخاطي ويتم تشكيل رفرف جسر منه، باستخدام شفرة مشرط منحنية على شكل حرف T لهذا الغرض. بعد رفع رفرف الجسر من الغشاء المخاطي، وبعد دفعه إلى أسفل قليلاً، يتم تقسيم الأنسجة البلعومية المحيطة بمقص كوبر أو مبشرة خاصة ويتم ملء منافذ البلعوم المحيطية بخيوط من خيط قطني (معالج بالغليان) أو شرائح رقيقة من غشاء خصية الثور المحفوظ. بعد ذلك يتم إعادة وضع الغطاء ويتم خياطة الجرح على طول خط الشقين الأفقيين المشار إليهما.

بفضل تشكيل الرفرفين المثلثين المذكورين، اللذين يتحركان إلى الداخل (مع النصف المتحرك المقابل من الحنك الرخو)، يتم ضمان التقارب والخياطة غير المعوقة للنصفين غير المتطورين من الحنك الرخو إلى حد كبير (بدون توتر في الخيوط).

6. إن إغلاق فتحات الجروح البلعومية المحيطة باستخدام خيوط جراحية وخياطة الجرح بشكل أعمى في المناطق خلف الضرس يخفف عن المرضى الضمادات المؤلمة وخطر التسمم باليودوفورم وردود الفعل التحسسية تجاهه، ويمنع تكوين ندبات على الغشاء المخاطي وتطور انكماش الفك السفلي. بالإضافة إلى ذلك، تسمح لنا بيانات الدراسات السريرية والتجريبية-المورفولوجية التي أجراها فريقنا باستنتاج أن سداد الشقوق بين الصفيحات (المتكونة نتيجة انقسام صفيحات الناتئ الجناحي) والفتحات البلعومية باستخدام مادة بطيئة الامتصاص، وخياطتها "بإحكام" (قدر الإمكان)، يعزل أسطح الجروح الكبيرة (الواقعة بالقرب من قاعدة الجمجمة والطبقات العميقة من الرقبة) عن التلامس المستمر مع البكتيريا الدقيقة في تجويف الفم، وكتل الطعام، واللعاب، وسدادات الشاش (المشبعة، علاوة على ذلك، بمادة سامة بروتوبلازمية - اليودوفورم)، والتي قد تسبب ندوبًا خشنة في الأجزاء الجانبية من البلعوم، وبالتالي تُقلل إلى الصفر من نتائج تضيق البلعوم المتوسط وتراجع الحنك الرخو الذي يحققه الجراح. يستخدم بعض الباحثين تقنية البريفوبلاست لسداد الفتحات البلعومية.
7. لا يوفر العلاج الجراحي وفقًا لأي من الخيارات المدرجة أدناه، كونه إجراءً من مرحلة واحدة، أي تدخلات أولية (تحضيرية) أو إضافية (تصحيحية) مخططة مسبقًا على الحنك؛ تنشأ الحاجة إليها بعد العملية إما نتيجة لأفعال الجراح غير الكفؤة أو تباعد الغرز بسبب حقيقة أن الجراح لم يأخذ في الاعتبار موانع الاستعمال الجسدية العامة "الخفية" للعملية، والتي يتم الكشف عنها فقط أثناء الفحص المتعمق للمريض، الذي اعتبره طبيب الأطفال أو المعالج المحلي سليمًا عمليًا ودون أي شك أحاله لمثل هذه العملية الصعبة مثل رأب الحنك.
8. لمنع تطور رد فعل أنسجة كبير حول قناة الخياطة، يتم تطبيق جميع الخيوط السطحية على الغشاء المخاطي في منطقة الحنك الصلب وفي المناطق خلف الضرس من خيط بلاستيكي رفيع (0.15 مم) وناعم ومرن للغاية (بولي بروبيلين، سيلين، نايلون)، وفي منطقة الحنك الرخو - من خيط رقيق.
9. إذا كان هناك زيادة كبيرة (مقارنة بالمعيار) في الأبعاد العرضية للجزء الأوسط من البلعوم وعرض العيب، يتم إجراء قطع عظمي بين الصفائح، ويتم إدخال بكرة أو بكرتين من خيوط الأمعاء أو الغشاء البروتيني لخصية الثور في المنافذ البلعومية المحيطة.

إذا كانت الحالة العامة للطفل والظروف المحلية (النسبة الصحيحة لشظايا الفك، مؤشر عدم الاتحاد المواتي) تسمح بإجراء عملية رأب الفك المبكر، فمن المستحسن في هذه الحالات إجراء عملية رأب الفك في نفس الوقت، مما يقلل من عدد التدخلات الجراحية إلى النصف ويوفر تأثيرًا اقتصاديًا كبيرًا، وإعادة تأهيل طبية واجتماعية مبكرة للمريض؛ في الوقت نفسه، مطلوب اهتمام يقظ بشكل خاص من أخصائي تقويم الأسنان وتصحيح العلاقة بين الفكين في الوقت المناسب.

في الحالات التي نُجري فيها جراحةً لطفلٍ يعاني من عيبٍ في الحنك في سنٍّ متقدمة، مع توسّعٍ كبيرٍ في الجزء الفموي من البلعوم، عادةً ما نُشكّل رفرفةً مثلثةً من الغشاء المخاطي على الخد (بالقرب من الأسنان الطرفية في القبو العلوي من دهليز الفم) وفقًا لـ V. I. Titarev، ونُحرّكها إلى الجرح في منطقة الجزء الخلفي الوحشي من الحنك الصلب. في القبو السفلي من دهليز الفم، خلف السن السفلية الطرفية، نُقطع رفرفةً وفقًا لـ GP Mikhailik-Bernadskaya، ونُحرّكها إلى الداخل، لإغلاق الجزء السفلي الداخلي من الجرح.

في نهاية العملية، نقوم بإغلاق خط الخياطة باستخدام سدادات (شرائط) من الشاش اليودوفورم أو البلاستيك الرغوي فقط داخل الحنك الصلب؛ لا تحتوي اللوحة الواقية على جزء ذيل، مما يجعل الخياطة على الحنك الرخو غير مغطاة ويتم استبعاد إمكانية تهيج جذر اللسان بواسطة اللوحة.

في حالات إجراء العملية على أطفال صغار أو عند ضعف تثبيت الصفيحة الحنكية الواقية، تُثبّت الرفارف المخاطية السمحاقية على الحنك الصلب باستخدام لاصق بوليمر KL-3. ومن مزايا هذه الطريقة:

1. يتجنب الطفل الأحاسيس غير المريحة المرتبطة بأخذ قالب الفك العلوي؛
2. يتم تقليص فترة ما قبل الجراحة بـ 2-3 أيام بسبب الوقت اللازم لصنع صفيحة الحنك الواقية وارتدائها خلال فترة ما قبل الجراحة للتكيف معها؛
3. لا داعي لاستخدام السدادات القطنية المحتوية على اليودوفورم، والتي قد تسبب أحيانًا ردود فعل تحسسية عند الأطفال؛
4. يتم تبسيط العناية بالجرح بعد العملية الجراحية بشكل كبير؛
5. الجرح المتشكل (بعد إعادة وضع الحنك) في القسم الأمامي، والذي يلتئم عن طريق القصد الثانوي تحت الفيلم البوليمري، مغطى بنسيج ندبي رقيق ومرن؛ وهذا يمنع تطور الندبات الخشنة التي تشوه الفك العلوي؛
6. وهذا يوفر على الطبيب وفني الأسنان الوقت، وكذلك المواد اللازمة لصنع لوحة الحنك الواقية.

ويعتمد ذلك على معايير هامة جدًا يجب على الجراح أخذها في الاعتبار عند التخطيط وإجراء العملية في كل حالة محددة:

1. هل هناك عدم اتحاد في الحافة السنخية أحادية الجانب أو ثنائية الجانب؟
2. ما هي المسافة بين حواف العيب في منطقة اللثة (النتوء السنخي) والثلث الأمامي من الحنك الصلب؟
3. هل تقع الشقوق اليمنى واليسرى بشكل متماثل في عيب الحافة السنخية الثنائية؟
4. ما هي علاقة حواف عيب الحنك الصلب بالجزء الميكعي؟
5. هل من الممكن قطع طيات من الغشاء المخاطي لقاع التجويف الأنفي؟
6. ما هي درجة نقص نمو الحنك الرخو واتساع الجزء الفموي من البلعوم (البلعوم المتوسط)؟
7. ما هو حجم العيب من الأمام إلى الخلف؟
8. هل يوجد شق خفي في الحنك الصلب أو اللين أو اللهاة؟
9. ما هي العلاقة بين الأجزاء الكامنة والظاهرة في عدم الاتحاد؟

وفقًا لهذه المعايير، قمنا بتقسيم جميع أنواع شق الحنك إلى خمس فئات طبوغرافية تشريحية رئيسية:

• أ- عدم اتحاد واضح من جانب واحد للناتئ السنخي وأنسجة اللثة والحنك بأكمله؛
• II - عدم اندماج واضح ثنائي الجانب بين النتوء السنخي والحنك بأكمله؛
• ثالثا - عدم اتحاد واضح للحنك الرخو بأكمله، مقترنًا بعدم اتحاد واضح أو خفي للحنك الصلب كله أو جزء منه؛
• رابعا - عدم اتحاد واضح أو مخفي في الحنك الرخو فقط؛
• V - جميع حالات عدم الاتحاد الأخرى، أي الأكثر ندرة (بما في ذلك المخفية - تحت المخاطية)، والتي تكون مجتمعة أو غير مجتمعة مع عدم اتحاد الشفتين أو الخدين أو الجبهة أو الذقن.

تنقسم الفئات الأربع الأولى إلى فئات فرعية. كل فئة فرعية من عدم الاتحاد تُقابل شكلاً محدداً من العملية، وتتميز بخاصية أو أخرى.

تشمل الفئات الأربع الأولى العيوب الأكثر شيوعًا في الحنك. في الواقع، يكون عدد السمات المشتركة في أجزاء مختلفة من العيب أكبر بكثير.

دعونا نتناول بالتفصيل الفئات الفرعية للفئات الأربع الأولى من العيوب وخصائص العمليات التي تحددها البنية الطبوغرافية التشريحية لكل عيب.

/الفئة. عدم اتحاد أحادي الجانب للناتئ السنخي، وأنسجة اللثة، والحنك الصلب واللين بأكمله.

الفئة الفرعية 1/1. في القسم الأمامي، تكون حواف العيب متباعدة بما يكفي، مما يسمح بقطع سدلين مخاطيين سمحاقيين، يُطلق عليهما اسم السدلين الحنكي الأمامي، داخل اللثة والثلث الأمامي من الحنك الصلب، بحيث يُدار سطحهما الظهاري بزاوية 180 درجة داخل التجويف الأنفي. لا يلتحم الجزء المُكيع مع حواف العيب على طوله بالكامل، مما يسمح بقطع سدلين حنكي خلفيين متماثلين ومتطابقين في الطول من الغشاء المخاطي لقاع التجويف الأنفي ثم خياطتهما معًا. إذا لم يسمح صغر عرض العيب بإخراج السدلين الحنكيين الأماميين إلى داخل الأنف، فيجب قطع سدلين باستخدام طريقة في آي زاوسايف أو بي دي كاباكوف.

يُقترح ما يُسمى "طريقة رأب الحنك الحنكي اللطيف" لعلاج العيوب المرتبطة بالفئة الفرعية 1/1. وتتمثل مراحلها الرئيسية فيما يلي: قطع وفصل وطي الرفرفتين المخاطيتين الرئيسيتين والإضافيتين، وإزالة الحزم العصبية الوعائية القادمة من فتحات الحنك الكبيرة، وإزالة وتر العضلة الموترة للشراع الحنكي من عظمة الشص، وتحرير الرفرف المتحرك على الحنك من الحافة الخلفية للحنك الصلب والسطح الداخلي للصفيحة الإنسية للناتئ الجناحي للعظم الوتدي.

تُفصل الرفارف عن الغشاء المخاطي الأنفي عند حدود الحنك الصلب واللين. تمتد شقوق الغشاء المخاطي في الفراغات خلف الضرس إلى ما بعد الناتئ السنخي، وتُقطع الطبقة تحت المخاطية في هذه المنطقة، ويُكشف خطاف الناتئ الجناحي، الذي يُفصل منه الرفرف في طبقة الحيز بين اللفافة دون تغيير موقع ارتباط العضلة البلعومية الحنكية. تُضمن حركة الرفارف عن طريق فصل الأنسجة من السطح الداخلي للصفيحة الداخلية للناتئ الجناحي للعظم الوتدي إلى القطب السفلي، حيث تُربط العضلة البلعومية الحنكية. تُجدد حواف عدم الاتحاد وتُطبق الغرز طبقة تلو الأخرى باستخدام خيط خيطي من نوع catgut وبولي أميد، وبعد ذلك يُطبق غراء البوليمر KL-3 على الرفارف المخيطة والصفائح الأفقية لعظم الحنك. تُخاط الجروح في الفراغات الجناحية الفكية باستخدام خيوط جراحية مع مراعاة رجوع الحنك إلى وضعه الطبيعي. يُغلق العيب في الجزء الأمامي من الحنك إما بقلابات متبادلة بزاوية ١٨٠ درجة، أو بقلابات إم دي دوبوف، أو بي دي كاباكوف، أو بقلاب على سويقة من جانب الغشاء المخاطي للشفة العليا.

تختلف الفئة الفرعية 1/2 عن الأولى في أن الميكعة ملتحمة على طولها بالكامل مع إحدى حواف العيب، مما يُتيح قطع رفرف خلفي حنكي طويل نسبيًا وآخر قصير جدًا في منطقة أسفل التجويف الأنفي. يمكن قطع رفرف منتصف الحنك على الميكعة وخياطته مع الرفرف الخلفي الحنكي الطويل المذكور سابقًا.

عند إجراء عملية رأب الحنك الحنكي للأطفال المصابين بعدم التئام الحنك أحادي الجانب، لاحظ الدكتور ل.ف. خاركوف أن بعض جوانب هذه العملية تتطلب تحسينًا. أولًا، عند إجراء رأب الحنك الحنكي (لعيوب الفئة الفرعية 1/2)، تُقطع رفرفتان مخاطيتان سمحاقيتان رئيسيتان، تختلفان دائمًا في الحجم وتقعان على شظايا من الفكين ذات مناطق وأشكال مختلفة: تكون القطعة الصغيرة دائمًا غير مكتملة النمو، وأقصر طولًا، بينما تُقلب القطعة الكبيرة في الاتجاه المعاكس لعدم التئام الحنك وتقع بعيدًا بشكل ملحوظ عن خط الوسط. ثانيًا، تُكشف الرفرفتان الحنكية المخاطيتان السمحاقيتان الرئيسيتان، اللتان تتحركان بعد النقل الخلفي وتُثبتان على العظم، عن الأجزاء الجانبية للحنك الصلب، حيث يلتئم الجرح دائمًا عن طريق القصد الثانوي.

أظهر تحليلٌ للبيانات العلمية والدراسات السريرية التجريبية التي أجراها ل.ف. خاركوف أنه في حالات إزالة الحزم الوعائية العصبية من فتحات الحنك الكبيرة، وفقًا لـ ب. ب. لفوف، يُعدّ تندب الأجزاء الجانبية من الحنك أحد الأسباب الرئيسية لتطور التشوه في فترة ما بعد الجراحة. ثالثًا، يُعدّ حافة الحنك الصلب واللين أكثر مناطق تكوّن عيوب الحنك شيوعًا بعد الجراحة، حيث تتعرض الرفارف لأكبر قدر من الشد، بالإضافة إلى المنطقة الواقعة فوق منطقة عدم الالتئام، حيث لا يوجد نسيجٌ تحتها.

وفيما يتصل بهذه الظروف، طور LV Kharkov (1986) تقنية للعملية، والتي تضمنت المراحل التالية: قطع وفصل رفرف الغشاء المخاطي الحنكي الرئيسي فقط على الجزء الأكبر من الحنك، وإزالة الحزمة العصبية الوعائية من القناة الجناحية الحنكية وقطع الرفرف من الحافة الخلفية للحنك الصلب، وفصله بشكل مباشر عن الخطاف وتحريره من السطح الإنسي للصفيحة الداخلية للناتئ الجناحي للعظم الوتدي؛ تجديد حواف عدم الاتحاد، وفصل رفرف الغشاء المخاطي السمحاقي على جزء صغير لا يزيد عرضه عن 0.5 سم من حافة عظم عدم الاتحاد، وقطع مثلثين في منطقة حدود الحنك الصلب واللين لعملية تجميل Z، وتحرير الحنك الرخو من الحافة الخلفية للحنك الصلب على جزء صغير من جانب الغشاء المخاطي للأنف، والقضاء على عيب الحنك عن طريق الخياطة طبقة تلو الأخرى باستخدام خيط خيطي ونايلون، وقطع وفصل رفرف على شكل لسان على سويقة على الخد بقاعدة في الفراغ الجناحي الفكي في منطقة جزء أكبر، ونقله إلى الحنك والخياطة من الجانب البعيد مع تحريك رفرف الحنك الرئيسي إلى المركز والخلف.

وفقًا لملاحظات LV Kharkov، فإن التقنية الموصوفة لها المزايا التالية:

1. من خلال قطع وفصل رفرف مخاطي سمحاقي واحد فقط على الحنك الصلب، يتم تقليص مدة العملية إلى النصف ويتم التخلص من الصدمة الجسيمة للجزء الصغير غير المتطور من الحنك، مما له تأثير مفيد على نموه الإضافي؛
2. يتم القضاء تمامًا على أقصى توتر للرفارف على حدود الحنك الصلب واللين أو تسويتها عن طريق تشتيت خط الخياطة باستخدام مثلثين يتحركان بشكل متبادل، مما يجعل من الممكن منع حدوث عيوب ما بعد الجراحة أو ما يسمى "العيوب الثانوية" للحنك في هذه المنطقة بشكل كبير؛
3. يتم تحقيق تناسق أنسجة الحنك الرخو على طول الطول عن طريق تحرير أنسجة الحنك الرخو في جزء صغير من الحافة الخلفية للحنك الصلب من خلال شق مائل على حدود الحنك الصلب والحنك الرخو؛
4. يتم تسهيل الشفاء المناسب للجروح الموجودة على الحنك في منطقة القسمين الأمامي والمتوسط من العيب من خلال حقيقة أن خط الخياطة يقع على قاعدة العظم، وليس في منتصف عيب الحنك، أي بين تجاويف الفم والأنف؛
5. من خلال تحريك رفرف الغشاء المخاطي على ساق من الرقبة مع القاعدة في الفراغ الجناحي الفكي، حيث يتم تحديد (وفقًا لبيانات التصوير الحراري) منطقة الدورة الدموية الأكثر كثافة، يتم تقليل منطقة التئام الجروح بالقصد الثانوي في منطقة قاعدة العملية السنخية بشكل كبير، مما يزيل تكوين ندبات خشنة.

تساهم العوامل المذكورة في التكوين الصحيح والمبكر لقبة الحنك، وتسريع تطبيع وظيفة الأجزاء الصلبة واللينة من الحنك، والوقاية من التخلف بعد الجراحة في الفك العلوي، ونتيجة لذلك، العلاقة غير الصحيحة بين أسنان الفكين العلوي والسفلي.

منذ عام ١٩٨٣، يستخدم LV Kharkov طريقة جديدة لتقويم الحنك الصلب لعلاج عدم التحام الحنك أحادي الجانب، المرتبط بالفئة الفرعية ١/٢. وفقًا لهذه الطريقة، يُزال عيب الحنك الصلب بواسطة رفرفة ميكعية. تتضمن العملية تنفيذ المراحل التالية بالتسلسل:

1. قطع وفصل رفرف الغشاء المخاطي السمحاقي على الميكعة مع قاعدة على جزء أكبر؛ في هذه الحالة يجب أن يكون حجم الرفرف أكبر من حجم عيب الحنك الصلب؛
2. تشريح الغشاء المخاطي حتى العظم في جزء صغير موازٍ لحافة عيب الحنك الصلب مع انحراف 3-4 مم عنه؛ في هذه الحالة، يتم فصل شريط ضيق إلى الأسفل - سيغطي خط الخياطة من جانب تجويف الأنف، وسيتم خياطة الأنسجة الرخوة للجانب الآخر باستخدام رفرف الميكعة؛
3. خياطة رفرف الميكعة مع الحافة المرتفعة من الأنسجة الرخوة على الجانب المقابل على طول حافة عيب الحنك بالكامل؛
4. في القطب السفلي من جزء الميكعة، يتم قطع رفرف "بطانة" وتحويله 180 درجة، والذي يتم خياطته في نفس مستوى الميكعة؛
5. على حدود الحنك الصلب واللين، يتم قطع وفصل رفرفين مخاطيين زاويين، يتم تحريرهما من الحافة الخلفية للحنك الصلب والخطاف والسطح الإنسي للصفيحة الداخلية للناتج الجناحي للعظم الوتدي؛
6. تجديد حواف عدم الاتحاد في منطقة الحنك الرخو واللهاة؛
7. يتم تطبيق الغرز طبقة تلو الأخرى في منطقة اللهاة والحنك الرخو وغطاء الميكعة وعلى حدود الحنك الرخو والصلب

فترة ما بعد الجراحة

في الأيام الثلاثة أو الأربعة الأولى بعد الجراحة، يصف الطبيب للمريض الراحة التامة في الفراش.

تُسبب عمليات علاج عدم الالتحام الخلقي في منطقة الوجه والفكين اضطراباتٍ كبيرة في وظائف الجسم لدى الرضع الذين يخضعون للجراحة تحت التخدير الموضعي؛ وتظهر هذه الاضطرابات أثناء العملية الجراحية وفي فترة ما بعد الجراحة مباشرةً. أما لدى الأطفال الأكبر سنًا والبالغين الذين تُجرى لهم جراحة تجميل الحنك تحت التخدير، فتُلاحظ أكبر التغيرات في اليوم الأول بعد العملية. في فترة ما بعد الجراحة، يمتلك جهازهم القلبي الوعائي احتياطيات تعويضية أكبر من الجهاز التنفسي. إذا استقرت التغيرات الديناميكية الدموية المرتبطة بالعملية، كقاعدة عامة، في موعد لا يتجاوز اليوم الثالث بعد الجراحة، فإن تعويض التغيرات في الجهاز التنفسي عادةً ما يستمر لمدة تصل إلى أسبوعين. وقد أظهرت دراسةٌ لوظيفة تكوين كريات الدم الحمراء المرتبطة بفقدان الدم الجراحي أن جسم هؤلاء المرضى يتكيف مع فقدان خلايا الدم الحمراء في نفس الإطار الزمني الذي يتكيف فيه جسم الأفراد الأصحاء. ومع ذلك، فإن استعادة احتياطيات الحديد في الجسم، وخاصةً لدى الرضع الذين يعانون من اضطرابات في التغذية السليمة، تكون بطيئة وتتطلب علاجًا خاصًا. لذلك، يرى المؤلف أن نقل الدم بما يتجاوز حجم الدم المفقود - حتى 5 مل لكل كيلوغرام من وزن الرضع، وحتى 20-30% من حجم الدم المفقود للأطفال الأكبر سنًا والبالغين - يُعدّ وسيلة فعّالة لتجديد مخزون الحديد في جسم المريض. يساعد تعويض الدم المفقود والعلاج بالأكسجين في فترة ما بعد الجراحة أجسام هؤلاء المرضى على تعويض اضطرابات الجهاز التنفسي والوقاية من الفشل التنفسي الحاد بعد الجراحة.

الملاحظات مقنعة:

• يجب أن يتم التعويض عن فقدان الدم الجراحي وما بعد الجراحة ليس وفقًا لمبدأ "الحجم مقابل الحجم"، ولكن حتى تطبيع ديناميكا الدم المركزية والطرفية؛
• يسمح استخدام دروبيريدول وزانثينول بالقضاء على القيء والفواق، والقضاء على عدم الاستقرار النفسي والعاطفي للمرضى وخلق ظروف جيدة في منطقة الجرح للحصول على نتيجة إيجابية؛
• يُنصح بشدة باستخدام التغذية الوريدية في الفترة المبكرة بعد جراحة رأب الحنك، والتي تشمل مستحضرات بروتينية مع محلول جلوكوز (يوفر احتياجات الجسم من الطاقة)، بالإضافة إلى الهرمونات والفيتامينات والأنسولين، مما يُنظم عملية الأيض ويزيد من قابلية هضم مُحللات البروتين المُعطاة. تُوفر هذه الطريقة الغذائية راحةً للحنك المُشَغَّل، وتُزيل عامل الألم المُصاحب لتناول الطعام، ولا تُصاب الجروح بالعدوى الغذائية، مما يُتيح تغذيةً كاملةً، وبالتالي تُساهم في تطبيع العمليات الأيضية بشكل أسرع، وهو المسار الطبيعي لفترة ما بعد الجراحة. إذا كانت الصفيحة الحنكية الواقية مُثبَّتة بشكل سيئ على الأسنان، فيجب إعادة تثبيتها باستخدام بلاستيك سريع التصلب. لا نلجأ إلى تثبيت الصفيحة الواقية على غطاء الرأس إلا في حالات استثنائية (عند عدم وجود أسنان في الفك العلوي أو وجود عدد قليل منها).

بعد إجراء عملية جراحية تحت التخدير الرغامي أو التخدير الموضعي، قد يتقيأ المريض، ويجب الإبلاغ عن ذلك للشخص الذي يعتني به.

إذا كان التنفس عن طريق الأنف صعبًا، استخدم مجرى هوائي أو أنبوبًا مطاطيًا بقطر 5-6 مم (يوصي الدكتور دوبوف بتقسيم نهاية الأنبوب البارزة من الفم ونشرها مثل المقلاع).

لمدة عدة ساعات وحتى في اليوم الأول بعد العملية، قد يخرج سائل مخاطي دموي من الفم والأنف، ويجب مسحه بقطعة من الشاش.

في مساء يوم العملية، إذا رغب المريض، يمكنك إعطاؤه كمية صغيرة من الأطعمة السائلة: الجيلي، عصيدة السميد السائلة، الشاي المحلى بالليمون، عصائر الفاكهة والخضروات المختلفة (حتى 0.5-1 كوب في المجموع).

خلال الأربع والعشرين ساعة الأولى بعد العملية، يكون المريض في حالة تخدير تحت تأثير المخدرات، وعادةً ما يكون قادرًا على تناول الطعام السائل؛ إلا أنه في اليوم التالي عادةً ما يرفض الشرب أو الأكل بسبب الألم الحاد عند البلع (الناجم عن تورم البلعوم والحنك والبلعوم، والذي يستمر لعدة أيام). وكما أظهرت الدراسات السريرية، فإن الصدمة، والتجويع القسري "الدفاعي"، وعدم كفاية التغذية بالملعقة أو من خلال كوب الشرب، تؤدي إلى تغير تركيبة البروتين في دم الطفل الخاضع للجراحة (انخفاض في مستوى الألبومينات وزيادة في غلوبولين ألفا-1 وغلوبولين ألفا-2)، واضطراب في توازن النيتروجين واستقلاب الماء والإلكتروليت. لذلك، يجب تغذية المريض خلال الأيام الثلاثة أو الأربعة الأولى من خلال أنبوب رفيع يُدخل في المعدة قبل العملية أو أثناءها. يجب أن تكون الخلطات الغذائية سائلة، عالية السعرات الحرارية، ومُدعّمة بالفيتامينات (مثل الجيلي، والعصيدة، والمرق، والعصائر، والشاي بالليمون، والبيض النيء، وغيرها). ويرد أدناه وصف تفصيلي للأنظمة الغذائية المُخصصة للتغذية الأنبوبية.

إذا حدث نزيف غزير من تحت الصفيحة بعد العملية، فيجب إزالتها، والعثور على الوعاء النازف، وضغطه، وضماده. لا يُنصح باستخدام سدادة ضيقة تحت الصفيحة الواقية، فقد يُسبب ذلك اضطرابًا في الدورة الدموية في الحنك المُشكّل. في الوقت نفسه، يجب إعطاء 10 مل من محلول كلوريد الكالسيوم 10% عن طريق الوريد.

أثناء الضمادة، تُغيّر السدادات القطنية المبللة بالدم. بعد إزالتها، يُروى الحنك بتيار رقيق من محلول بيروكسيد الهيدروجين؛ فتعمل الرغوة، المؤكسدة للطبقات، على إزالة جلطات الدم والمخاط. بعد إزالة الرغوة بكرات الشاش، يُغطى الحنك بشرائط يودوفورم جديدة، وتُعاد وضع الصفيحة الحنكية الواقية.

لمدة 7-10 أيام بعد العملية، ينصح بإعطاء المضادات الحيوية عن طريق العضل ووضع 10-15 قطرة من محلولها في الأنف.

في حالة ارتفاع درجة حرارة الجسم (39-40 درجة مئوية) يتم وصف الأدوية الخافضة للحرارة.

يتم تغيير الضمادات كل 2-3 أيام، بالتناوب بين الري بمحلول 3٪ من بيروكسيد الهيدروجين ومحلول 1: 5000 من برمنجنات البوتاسيوم وإزالة البلاك من الحنك (الخلايا الظهارية المنفصلة، الطعام، الإفرازات).

يشكو الأطفال من ألم عند البلع خلال اليومين الأولين، بينما يكون الألم أشد لدى البالغين ويستمر لفترة أطول. لذلك، تُوصف المسكنات عند الحاجة.

تُزال الغرز في اليوم العاشر والثاني عشر بعد العملية. في هذا الوقت، تكون الغرز قد انقطعت جزئيًا وسقطت.

النتائج التشريحية الفورية للعلاج الجراحي

يتم تحديد النتيجة التشريحية لجراحة الحنك من خلال اكتمال التحضير قبل الجراحة، واختيار الخيار الجراحي المطلوب، والتقنية الجراحية للجراح، والعلاج بعد الجراحة ورعاية المريض، وكذلك سلوك المريض نفسه.

عند تقييم نتائج العملية، عادةً ما يتجاهل الباحثون العيوب المتروكة عمدًا في الجزء الأمامي من الحنك. ولكن حتى دون أخذها في الاعتبار، يتراوح عدد حالات تباعد الغرز بعد العملية وحدوث عيوب ما بعد الجراحة بين 4% و50%. ووفقًا للبيانات المتاحة، من بين مضاعفات رأب اللهاة الأولي، الأكثر شيوعًا تمزق اللهاة بأكملها أو ثقبها، وثقب قبو الحنك، ورفض رفرف البلعوم، إلخ.

برأينا، أولاً، ينبغي أن يشمل عدد العمليات غير الناجحة جميع الحالات التي تستدعي إغلاقًا متكررًا لعيبٍ مُتعمّدٍ في الجزء الأمامي من عدم الالتئام. ثانيًا، نعتبر تقييم النتيجة التشريحية المباشرة للعملية دون مراعاة نوع (مدى) عيب الشق أمرًا غير مقبول بتاتًا.

وفقًا لعيادتنا، لوحظت نتائج تشريحية إيجابية للعمليات الجراحية باستخدام طريقة يو. آي. فيرنادسكي في 93-100% من الحالات، ويعود ذلك إلى العوامل التالية: تخصيص التدخل الجراحي لكل مريض على حدة؛ وضَعٌ رجعيٌّ وتضيُّقٌ كافٍ للبلعوم المتوسط، بفضل تقاطع الحزم الوعائية العصبية والانفصال الواسع للرفرفات خلف الرحى الجسرية؛ طبيعة العملية الجراحية أحادية المرحلة وجذرية لأيٍّ من متغيراتها الرئيسية؛ التعامل بحذر مع الرفرفات المخاطية السمحاقية الرئيسية، المُثبَّتة بـ"حاملات" حريرية وغير مُصابة بالملاقط. من الضروري تجنُّب استخدام غرز جراحية مُتكررة ومشدودة، لأن ذلك قد يُؤدي إلى نخر الأنسجة على طول خط الخياطة، حيث يكون إمداد الدم غير كافٍ أصلًا.

في فترة ما بعد الجراحة، تُسهّل عوامل مثل الوضع الصحيح للرفارف، وضمان استقرارها باستخدام صفيحة واقية للحنك مُجهزة جيدًا (قبل العملية). يجب وضع سدادات قطنية من شاش اليودوفورم بالتساوي، وليس بإحكام (أو بشكل فضفاض) على الحنك المُجرى عليه الجراحة. في حالات إصابة الطفل بمرض معدي حاد بعد العملية (مثل الحمى القرمزية، الحصبة، الإنفلونزا، التهاب اللوزتين)، قد يحدث تباعد كامل للخيوط. يشير هذا الاختلاف إلى عدم كفاية فحص الطفل قبل الجراحة.

نتائج العمليات التشريحية عن بعد

تُظهر دراسة النتائج التشريحية البعيدة للعمليات الجراحية لدى المرضى الذين خضعوا للعلاج الجراحي باستخدام أساليب يو. آي. فيرنادسكي وإل. في. خاركوف أنه بفضل تكوين ازدواجية في الغشاء المخاطي في الثلث الخلفي من الحنك الصلب وعلى حدوده مع الحنك الرخو، وسد الشقوق البلعومية المحيطة بمادة بيولوجية (قابلة للامتصاص)، وإدخال مادة غروانية غريبة بين صفائح النتوءات الجناحية، بالإضافة إلى الخياطة المحكمة للجروح البلعومية المحيطة، وغياب التشريح الرأسي التقليدي للغشاء المخاطي في منطقة خلف الرحى (وفقًا لطريقة غانزر)، وغيرها من سمات الأساليب المستخدمة، من الممكن تحقيق قدرة وظيفية عالية للحنك الرخو. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن الحنك إما لا يقصر على الإطلاق أثناء عملية التئام الجروح أو يقصر بشكل طفيف.

تشير البيانات المورفولوجية التجريبية إلى أن إدخال عظم ألو أو زينوبون في الفراغ بين الصفائح يُعطي نتيجة أكثر استقرارًا لقطع العظم بين الصفائح مقارنةً بإدخال شاش اليودوفورم بين الصفيحتين. يُستبدل العظم الألو أو زينوبون المتداخل تدريجيًا بنسيج عظمي حديث التكوين، مما يُثبت الصفيحة المُزاحة إلى الداخل بقوة في الموضع المُحدد لها (أثناء العملية). يضمن ملء التجاويف المحيطة بالبلعوم بمادة بيولوجية قابلة للامتصاص (لفائف خيطية) تندبًا أقل خشونة للجرح مقارنةً بغطاء السدادات القطنية اليودوفورمية. وهذا يُفسر النتيجة التشريحية الأكثر استقرارًا للعملية (حنك رخو طويل، بلعوم مُضيّق إلى الوضع الطبيعي)، مما يُحدد بدوره نتيجة وظيفية أعلى للعلاج، أي أن المريض ينطق جميع الأصوات بوضوح. ويتم تسهيل ذلك أيضًا بشكل كبير من خلال تكوين الحنك (أولاً عن طريق الشد ثم نتوء بلاستيكي يوضع على اللوحة الحنكية الواقية) وتدريب المريض على العلاج النطقي قبل وبعد العلاج الجراحي.

النتائج الوظيفية عن بعد (الكلام) لعملية رأب المسالك البولية و رأب المسالك البولية

للأسف، لا توجد معايير متفق عليها لتقييم النطق بعد جراحة تقويم الحنك. ولتقييم التأثير الوظيفي لجراحة تجميل الحنك، تُستخدم طريقة تحليل الكلام الطيفي.

يتم تحديد وضوح الكلام ليس فقط من خلال الفعالية التشريحية للعملية، ولكن أيضًا من خلال العديد من العوامل الأخرى (وجود أو عدم وجود السمع لدى المريض، تشوهات الأسنان والفك أو تقصير لجام اللسان؛ تدريب علاج النطق وعلاج التمارين الرياضية، إلخ)؛ لذلك، من الممكن الحكم على فعالية العمليات نفسها من خلال جودة الكلام فقط من خلال مقارنة جميع العوامل الأخرى التي تؤثر على وظيفة الكلام.

وفقًا لبيانات من مؤلفين مختلفين، تحسّن الكلام بشكل ملحوظ لدى معظم المرضى بعد جراحة رأب الحنك الرخو باستخدام أساليب يو. آي. فيرنادسكي (بمعدل 70-80%). في مجموعة صغيرة فقط من المرضى، ونتيجةً لقصر الحنك الرخو الأولي الملحوظ بعد العملية، تحسّن النطق بشكل طفيف.

كما أظهرت نتائج قياس التنفس التي أجريت بعد 6 أشهر من العلاج بالتمارين الرياضية، فإن فقدان الهواء من خلال الأنف أثناء الزفير لدى غالبية الأطفال الذين خضعوا لعملية جراحية بسبب عدم اندماج الحنك من خلال الأنف يكون غائبًا أو منخفضًا بشكل كبير، وفي أولئك الذين خضعوا لعملية جراحية بسبب عيوب معزولة في الحنك الرخو، يكون تسرب الهواء غائبًا تمامًا.

لتقييم الحالة الوظيفية لأنسجة الحنك أثناء الجراحة والتنبؤ بنتائج العلاج الجراحي، تُستخدم طريقةٌ لأخذ قيم تدفق الحرارة في أنسجة الحنك في الاعتبار. هذه الطريقة، بخلاف الطرق الروموغرافية المتعارف عليها، سهلة التنفيذ، ولا تتطلب وقتًا طويلًا ومعدات باهظة الثمن، وهي قابلة للتطبيق في جميع مراحل العملية الجراحية وما بعدها، ما يسمح باستخدامها مع المرضى من مختلف الأعمار.

لزيادة فعالية العمليات من حيث استعادة الكلام، من الضروري القضاء على العيوب المصاحبة لمنطقة الوجه والفكين - تقصير لجام اللسان، وغياب الأسنان، وخاصة الأمامية، والتشوهات الندبية وتقصير الشفاه، والالتصاقات الندبية في الأنف، وما إلى ذلك.

لتقليل مضاعفات الالتهابات القيحية بعد الجراحة، يُنصح بإجراء علاج مناعي تصحيحي قبل العملية، ووصف المضادات الحيوية، وأدوية السلفانيلاميد، والفورازوليدون بعد العملية. كما يُسهم التحصين بسم المكورات العنقودية في تطبيع تكوين البكتيريا الدقيقة في تجويف الفم والبلعوم والجزء الأنفي من البلعوم.