داء الكريات الحمر الوراثي (مرض مينكوفسكي-شوفار)

مرض الكريات الحمر الكروية الوراثي (مرض مينكوفسكي-شوفارد) هو فقر دم انحلالي يعتمد على اضطرابات بنيوية أو وظيفية في بروتينات الغشاء، ويحدث مع انحلال الدم داخل الخلايا.

كان المعالج الألماني أو. مينكوفسكي (1900) أول من وصف فقر الدم الانحلالي العائلي؛ واكتشف المعالج الفرنسي م. أ. شوفارد (1907) انخفاضًا في مقاومة كريات الدم الحمراء والزيادة المرتبطة بانحلال الدم لدى المرضى.

ينتشر هذا المرض على نطاق واسع، بمعدل إصابة واحد لكل خمسة آلاف شخص. وينتقل بطريقة جسمية سائدة؛ وحوالي ٢٥٪ من الحالات تكون متفرقة، ناتجة عن ظهور طفرة جديدة.

وهو أكثر شيوعاً بين سكان شمال أوروبا، حيث يبلغ معدل انتشار المرض 1 لكل 5000 نسمة.

يحدث الوراثة الجسدية السائدة في حوالي 75% من الحالات. قد تختلف شدة فقر الدم ودرجة تكور الكريات الدموية بين أفراد العائلة. في 25% من الحالات، لا يوجد تاريخ عائلي. لدى بعض المرضى، تكون التغيرات في المعايير المخبرية طفيفة، مما يشير إلى نمط وراثي جسدي متنحي، بينما تكون حالات أخرى نتيجة طفرات تلقائية.

كيف يتطور مرض مينكوفسكي-شوفارد؟

يرتبط بعيب وراثي في غشاء كريات الدم الحمراء، يتمثل في نقص بعض البروتينات الهيكلية (السبكترينات، والأنكرينات، والأكتينات). تعمل هذه البروتينات على الحفاظ على الشكل المقعر لكريات الدم الحمراء، وفي الوقت نفسه تسمح لها بالتشوه عند مرورها عبر الشعيرات الدموية الضيقة. يوجد نقص جزئي معزول في السبكترين، ونقص مشترك في السبكترين والأنكرين (30-60% من الحالات)، ونقص جزئي في بروتين النطاق 3 (15-40% من الحالات)، ونقص في البروتين 4.2 وبروتينات أخرى أقل أهمية. يؤدي نقص هذه البروتينات إلى زعزعة استقرار البنية الدهنية لغشاء كريات الدم الحمراء، وتعطل وظيفة مضخة الصوديوم والبوتاسيوم في الغشاء. تزداد نفاذية كريات الدم الحمراء لأيونات الصوديوم. عند دخول الصوديوم إلى الخلية، يسحب معه الماء. بالتورم، تكتسب كريات الدم الحمراء شكلًا كرويًا - وهو الأكثر فائدة من حيث الطاقة. في هذه الحالة، يتناقص قطرها، لكن سمكها يزداد. مثل هذه الكريات الحمراء، بسبب البنية المتغيرة للغشاء، غير قادرة على التحول عند المرور عبر الفراغات بين الجيوب الصغيرة للطحال، حيث ينخفض تركيز الجلوكوز والكوليسترول، مما يساهم في تورم أكبر للكرات الحمراء. ويصاحب هذا المرور انفصال الهياكل الدهنية. تصبح الكريات الحمراء معيبة وصغيرة بشكل متزايد. وتدرك الخلايا البلعمية للطحال مثل هذه الكريات الحمراء على أنها غريبة، ويتم التقاطها وتدميرها. وبالتالي، يحدث انحلال الدم داخل الخلايا. ينخفض عمر الكريات الحمراء بشكل حاد (إلى 12-14 يومًا) بسبب تآكلها الشديد، حيث يلزم المزيد من الطاقة لإزالة أيونات الصوديوم من الخلية، والتي تدخل الخلية بكميات زائدة. تزداد عملية تكون الكريات الحمراء التعويضية في نخاع العظم. نتيجةً لانحلال الدم، تزداد كمية البيليروبين غير المباشر في الدم، ولكن دون زيادة حادة، إذ يزيد الكبد من نشاطه الوظيفي بشكل ملحوظ: فهو يزيد من تكوين البيليروبين المباشر، مما يؤدي إلى زيادة تركيزه في الصفراء ومحتواه في القنوات الصفراوية. في هذه الحالة، غالبًا ما تتكون حصوات البيليروبين في المرارة والقنوات الصفراوية، مما يؤدي إلى تكوّن حصوات صفراوية. نتيجةً لذلك، قد يظهر اليرقان الميكانيكي: حيث تزداد كمية ستيركوبيلينوجين ومحتوى اليوروبيلين. بعد سن العاشرة، تُصاب حصوات المرارة لدى نصف المرضى الذين لم يخضعوا لاستئصال الطحال.

التسبب في كروية الدم الوراثية (مرض مينكوفسكي-شوفارد)

أعراض مرض مينكوفسكي-شوفارد

يتم تحديد شدة وتنوع الصورة السريرية من خلال نوع البروتين الهيكلي المفقود من غشاء كريات الدم الحمراء (يُورث نقص سلسلة ألفا من سبكترين بطريقة جسمية سائدة ويكون خفيفًا، بينما يُسبب نقص سلسلة بيتا مرضًا شديدًا موروثًا بطريقة جسمية متنحية). في نصف الحالات، تتجلى كثرة الكريات الدموية الوراثية بالفعل في الفترة الوليدية، مما يُحاكي صورة مرض الانحلال الدموي لدى حديثي الولادة أو فرط بيليروبين الدم الاقتراني المطول. تتكون الصورة السريرية للأزمة الانحلالية من ثلاثية من الأعراض: الشحوب واليرقان وتضخم الطحال. يمكن أن تحدث الأزمات بسبب الأمراض المعدية وتناول عدد من الأدوية، ولكنها قد تكون أيضًا عفوية. في فترة ما بين الأزمات، لا يشكو المرضى، ولكن يكون تضخم الطحال لديهم ملموسًا دائمًا. كلما زادت شدة المرض، زادت وضوح بعض السمات النمطية، وهي: الجمجمة البرجية، والحنك القوطي، وجسر الأنف العريض، والمسافات الكبيرة بين الأسنان. ترتبط هذه التغيرات في أنسجة العظام بفرط تنسج نخاع العظم التعويضي (الجرثومة الكروية الحمر)، وبالتالي هشاشة العظام في العظام المسطحة. قد تختلف درجة ظهور الأعراض السريرية تبعًا لشدة كثرة الكريات الحمر الكروية الوراثية. في بعض الأحيان، قد يكون اليرقان هو العرض الوحيد الذي يستدعي استشارة الطبيب. ينطبق على هؤلاء الأفراد المثل الشهير لـ م. أ. شوفارد: "إنهم مصابون باليرقان أكثر من كونهم مرضى". إلى جانب العلامات الكلاسيكية النموذجية للمرض، هناك أشكال من كثرة الكريات الحمر الكروية الوراثية، حيث يمكن تعويض فقر الدم الانحلالي بشكل جيد لدرجة أن المريض لا يعلم بالمرض إلا بعد الفحص المناسب.

أعراض كثرة الكريات الدموية الوراثية (مرض مينكوفسكي-شوفارد)

مضاعفات مرض مينكوفسكي-شوفارد

من أكثر مضاعفات كثرة الكريات الحمر الكروية الوراثية شيوعًا تكوّن حصوات صفراوية نتيجة اضطراب استقلاب البيليروبين. غالبًا ما يُخلط بين اليرقان الميكانيكي في حصوات الصفراوية ونوبة انحلال الدم. في حال وجود حصوات في المرارة، يُنصح باستئصال المرارة مع استئصال الطحال. لا يُنصح باستئصال المرارة فقط، لأن استمرار انحلال الدم سيؤدي عاجلًا أم آجلًا إلى تكوّن حصوات في القنوات الصفراوية.

يُعدّ تكوّن القرح الغذائية من المضاعفات النادرة لدى الأطفال. تحدث القرح نتيجة تدمير خلايا الدم الحمراء، مما يؤدي إلى تخثر الأوعية الدموية ونقص التروية.

نادرًا ما تحدث ما يُسمى بالأزمات اللانسيجية، عندما لا يصاحب زيادة انحلال الدم زيادة في تكوين الكريات الحمراء لعدة أيام. نتيجةً لذلك، تختفي الشبكيات من الدم، ويزداد فقر الدم بسرعة، وينخفض مستوى البيليروبين غير المباشر. حاليًا، يُعزى الدور الرئيسي في هذه المضاعفات إلى فيروس بارفو (B19).

[ 1 ]

كيفية التعرف على داء الكريات الدموية الكروية الوراثي؟

تشخيص هذا المرض بسيط للغاية. العلامات التالية تجعل تشخيص كثرة الكريات الدموية الوراثية مؤكدًا: اليرقان، تشوه جمجمة الوجه، تضخم الطحال، كثرة الكريات الدموية الحمراء، انخفاض مقاومتها التناضحية، كثرة الشبكيات. يلعب جمع التاريخ المرضي الشامل دورًا كبيرًا في تحديد التشخيص الصحيح. كقاعدة عامة، يمكن العثور على أعراض مماثلة لدى أحد والدي المريض، على الرغم من أن شدتها قد تكون مختلفة (على سبيل المثال، اليرقان الدوري للصلبة). في حالات نادرة، يكون الوالدان بصحة جيدة تمامًا. غالبًا ما تكون الصعوبات التشخيصية ناتجة عن حصوات المرارة، والتي عادةً ما تصاحب كثرة الكريات الدموية الدقيقة الوراثية (بسبب تكوين حصوات البيليروبين في القنوات والمرارة). يتم استبدال البيليروبين غير المباشر في الدم، المميز لانحلال الدم، بالبيليروبين المباشر في حصوات المرارة - يحدث اليرقان الميكانيكي. يُعدّ ألم المرارة وتضخم الكبد من الأعراض الشائعة لمرض كثرة الكريات الدموية الدقيقة الوراثي. وفي كثير من الأحيان، ولسنوات طويلة، يُعتقد خطأً أن المرضى مصابون بأمراض القناة الصفراوية أو الكبد. ومن أسباب التشخيص الخاطئ في هذه الحالة نقص المعلومات حول الخلايا الشبكية.

يتضمن التشخيص المختبري عددًا من الدراسات.

فحص الدم السريري - فقر دم فرط التجديد طبيعي اللون، وكثرة الكريات الحمراء الكروية الدقيقة. خلال النوبة، قد يُلاحظ زيادة في عدد الكريات البيضاء المتعادلة مع انحراف إلى اليسار. ومن السمات المميزة زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء.

يكشف التحليل الكيميائي الحيوي للدم عن زيادة في البيليروبين غير المباشر والحديد في المصل وLDH.

من الضروري دراسة المقاومة التناضحية لكريات الدم الحمراء في محاليل كلوريد الصوديوم بتركيزات مختلفة. في حالة كثرة الكريات الدموية الكروية الوراثية، يُلاحظ انخفاض في الحد الأدنى من المقاومة التناضحية، عندما يبدأ انحلال كريات الدم الحمراء الأقل مقاومة عند تركيز كلوريد الصوديوم يتراوح بين 0.6% و0.7% (المعيار هو 0.44% و0.48%). يمكن زيادة المقاومة القصوى (المعيار هو 0.28% و0.3%). من بين مرضى كثرة الكريات الدموية الكروية الوراثية، يتمتع بعض المرضى بمقاومة تناضحية طبيعية في الظروف الطبيعية، على الرغم من التغيرات الواضحة في مورفولوجيا كريات الدم الحمراء. في هذه الحالات، من الضروري دراستها بعد حضانة أولية لكريات الدم الحمراء لمدة 24 ساعة.

تشمل السمات المورفولوجية لكريات الدم الحمراء في حالة كثرة الكريات الدموية الكروية الوراثية الشكل الكروي (الكريات الكروية)، وانخفاض القطر (يبلغ متوسط قطر الكرية الحمراء أقل من 6.4 ميكرومتر)، وزيادة السُمك (2.5-3 ميكرومتر، مع متوسط حجم طبيعي لكريات الدم الحمراء عادةً). في هذا الصدد، لا يظهر أي فراغ مركزي في معظم الخلايا، حيث يتغير شكل الكرية الحمراء من ثنائي التقعر إلى كروي.

يبقى محتوى الهيموغلوبين في كريات الدم الحمراء ضمن المعدل الفسيولوجي أو أعلى قليلاً. مؤشر اللون قريب من ١.٠. منحنى برايس-جونز لقياس كريات الدم الحمراء ممتد، ومنحرف إلى اليسار.

خزعة نخاع العظم ليست إلزامية، وتُجرى فقط في الحالات غير الواضحة. يجب أن يُظهر تصوير النخاع تهيجًا تعويضيًا في خط تكوين الدم الكريات الحمر.

لإجراء تشخيص تفريقي لفقر الدم الانحلالي المناعي، من الضروري إجراء اختبار كومبس. في حالة كثرة الكريات الدموية الكروية الوراثية، تكون النتيجة سلبية.

يسمح التحليل الكهربائي لبروتينات غشاء كريات الدم الحمراء بالاشتراك مع التحديد الكمي للبروتينات بتأكيد نهائي وموثوق لتشخيص كثرة الكريات الحمراء الوراثية.

التشخيص التفريقي

يُلاحظ أيضًا تكور كريات الدم الحمراء وعلامات أخرى لانحلال الدم (اليرقان، تضخم الطحال، كثرة الشبكيات) في فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي. ومع ذلك، على عكس فقر الدم الانحلالي الوراثي الدقيق، لا يُلاحظ في هذا النوع تغيرات في عظام الجمجمة أو علامات على تكور كريات الدم الحمراء الدقيقة الوراثي لدى أيٍّ من الوالدين؛ ففي أولى المظاهر السريرية لانحلال الدم المناعي الذاتي، لا يُلاحظ تضخم ملحوظ في الطحال أو ألم في المرارة، ولكن يكون تفاوت كريات الدم الحمراء واختلاف كريات الدم الحمراء أكثر وضوحًا منه في فقر الدم الانحلالي الدقيق. في الحالات المشكوك فيها، من الضروري إجراء اختبار كومبس، والذي تكون نتيجته إيجابية (اختبار مباشر) في معظم حالات فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي، وسلبية في فقر الدم الانحلالي الدقيق الوراثي.

تشخيص كثرة الكريات الدموية الوراثية (مرض مينكوفسكي-شوفارد)

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

علاج مرض مينكوفسكي-شوفارد

يتكون العلاج خلال أزمة انحلال الدم من العلاج التعويضي بخلايا الدم الحمراء عندما ينخفض الهيموغلوبين إلى أقل من 70 جم/لتر. في بعض الحالات، يلزم العلاج بالتسريب لأغراض إزالة السموم. مع ارتفاع مستويات البيليروبين، يُنصح بالعلاج بالألبومين. خلال فترة عدم حدوث الأزمة، يجب إجراء العلاج بالأدوية المفرزة للصفراء. في حالة المسار الحاد للمرض المصحوب بتأخر في النمو البدني، مصحوبًا بأزمات متكررة تتطلب علاجًا تعويضيًا مستمرًا، يُنصح باستئصال الطحال. بالإضافة إلى ذلك، فإن مؤشر استئصال الطحال هو تطور فرط نشاط الطحال. لا يعالج استئصال الطحال هذه الحالة المرضية، ولكن بعد استئصال الطحال، يختفي المصدر الرئيسي لتدمير خلايا الدم الحمراء ويطول عمرها. وكقاعدة عامة، لا تتكرر الأزمات الانحلالية لدى الأطفال الذين تمت إزالة الطحال منهم. هناك أيضًا جوانب سلبية لاستئصال الطحال. يؤثر استئصال الطحال سلبًا على التفاعل المناعي لجسم الطفل، إذ ينخفض نشاط الكريات البيضاء البلعمي، وتزداد قابليته للإصابة بالعدوى الطفيلية والفطرية والفيروسية. يُعتقد أن استئصال الطحال يؤدي إلى الإصابة بمتلازمة نقص نشاط الطحال، والتي تتجلى في انخفاض الحيوية والنشاط الذهني والقدرة على العمل. تشمل عوامل الخطر المحتملة لاستئصال الطحال الصعوبات التقنية أثناء الجراحة لدى المرضى ذوي أحجام الأعضاء الكبيرة، وتطور النزيف أثناء الجراحة وبعدها، بالإضافة إلى المضاعفات المعدية والإنتانية. توجد حالات عدوى بكتيرية مميتة في الفترة المتأخرة بعد الجراحة لدى الأطفال الذين خضعوا لاستئصال الطحال في سن أقل من 5 سنوات. لهذا السبب، لا يُنصح باستئصال الطحال في سن أقل من 5 سنوات. يشمل التحضير لاستئصال الطحال إعطاء لقاحات المكورات الرئوية والسحائية قبل أسبوعين من الجراحة، والجلوكوكورتيكويدات، والغلوبولين المناعي الوريدي. خلال العامين التاليين، يُوصى بإعطاء دواء بيسيلين-5 شهريًا. في السنوات الأخيرة، انتشر استئصال الطحال بالمنظار على نطاق واسع، وهو إجراء جراحي ومضاعفات ما بعد الجراحة أقل بكثير، ويترك عيبًا تجميليًا طفيفًا، ويسمح بتقليل مدة إقامة المريض في المستشفى. يمكن اعتبار الانسداد الوعائي للطحال بديلاً عن استئصال الطحال - وهو إدخال مواد في الشريان الطحالي تسبب تشنجه وتؤدي لاحقًا إلى تطور احتشاء الطحال. يحتفظ 2-5% من الأنسجة بعد انسداد الأعضاء بإمدادات الدم بسبب الضمانات. هذا يحافظ على التفاعل المناعي للجسم، وهو أمر مهم لممارسة طب الأطفال. هذه العملية لها عدد قليل من المضاعفات. في الخارج، غالبًا ما يُستخدم الانصمام القريب للطحال قبل أيام قليلة من استئصال الطحال لتقليل خطر حدوث مضاعفات بعد الجراحة.

كيف يتم علاج مرض الكريات الدموية الكروية الوراثي (مرض مينكوفسكي-شوفارد)؟

الخروج

في الحالات الخفيفة من المرض، وكذلك في حالة استئصال الطحال في الوقت المناسب، تكون النتيجة إيجابية. مسار كثرة الكريات الدموية الكروية الوراثية متموج. بعد تطور الأزمة، تتحسن المؤشرات السريرية والمخبرية ويحدث هدأة، قد تستمر من عدة أسابيع إلى عدة سنوات.