داء اللفائف في البشر: طرق العدوى ودورة التطور

داء الفاشيولا (باللاتينية: fasciolosis، والإنجليزية: fascioliasis) هو داء ديدان حيواني مزمن يسببه طفيليات الديدان المثقوبة من عائلة الفاشيولا مع ضرر رئيسي في الكبد والقنوات الصفراوية.

تم وصف داء الفاشيولا البشري لأول مرة من قبل مالبيجي (1698) و ب. س. بالاس (1760).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة

المصدر الرئيسي لغزو البشر هو الأغنام والماشية. يصاب البشر بالعدوى عن طريق شرب مياه ملوثة بداء الفاشيولا، وتناول الخضراوات والأعشاب (عادةً الجرجير). ينتشر داء الفاشيولا في جميع مناطق العالم تقريبًا، ولكنه أكثر انتشارًا في آسيا وأفريقيا وأمريكا الجنوبية. في أوروبا، سُجلت أكبر حالات داء الفاشيولا في البرتغال وفرنسا. في بعض مناطق روسيا ودول رابطة الدول المستقلة، سُجلت حالات متفرقة، وتحدث أحيانًا فاشيات فردية في آسيا الوسطى ومنطقة القوقاز.

تتطفل الفاشيولا الكبدية في القنوات الصفراوية في كبد العديد من الحيوانات العاشبة، وأحيانًا تصيب البشر. يضع الفرد الواحد ما معدله 25,000 بيضة يوميًا. المصدر الرئيسي للعدوى هو حيوانات المزارع العاشبة المصابة، وخاصةً الماشية. لا يلعب البشر دورًا رئيسيًا في انتشار داء الفاشيولا، لأنهم مجرد مضيف عرضي للطفيلي.

تعيش بيضات الفاشيولا في المسطحات المائية والمراعي لمدة تصل إلى عامين شتاءً. ويمكن ليرقات الطفيليات في أجسام الرخويات أن تقضي الشتاء وتخرج منها في أوائل الربيع. تتحمل ديدان الأدولسكاريا، عند رطوبة نسبية 100%، تقلبات درجات الحرارة من -18 إلى +42 درجة مئوية؛ وتموت عند رطوبة نسبية تتراوح بين 25 و30% عند 36 درجة مئوية. يمكن لديدان الأدولسكاريا المتكيسة أن تعيش في التبن الجاف لعدة أشهر، وتبقى قابلة للحياة في التربة الرطبة والماء لمدة تصل إلى عام واحد.

يُصاب الشخص بالعدوى بتناول النباتات البرية (مثل الجرجير، والكوك ساغيز، والبصل البري، والحميض) التي تنمو في المسطحات المائية الراكدة أو بطيئة الجريان، وكذلك في المراعي الرطبة التي قد تعيش فيها الرخويات المصابة. كما يمكن أن يُصاب الشخص بالعدوى عن طريق شرب مياه المسطحات المائية الملوثة بداء الأدولسكاريا أو السباحة فيها، وكذلك بتناول خضراوات الحدائق العادية (مثل الخس والبصل) التي تُروى بمياه من هذه المصادر. تبلغ العدوى ذروتها في أشهر الصيف.

دورة تطور داء الفاشيولا

تدخل البيضات مع البراز إلى البيئة الخارجية. ويحدث نموها الإضافي في الماء. وعند درجة حرارة 20-30 درجة مئوية، تتطور الميراسيديا في البيض بعد أسبوعين. وفي درجات الحرارة المنخفضة، يتباطأ نمو البيض، وعند درجة حرارة أعلى من 40 درجة مئوية، تموت الميراسيديا. وفي الظلام، تتطور البيضات بشكل أسرع، لكن الميراسيديا لا تخرج منها. ولا يزيد عمر الميراسيديا في الماء عن 2-3 أيام. وبعد اختراقها للأعضاء الداخلية لبطنيات القدم Lymnea truncatula وأنواع أخرى من Lymnea، تتحول الميراسيديا إلى أكياس أبواغ، تتطور فيها الريديات. وفي الريديات، يتكون إما الجيل الثاني من الريديات أو السركاريا الذيلية. وتخرج من الرخويات بعد 2-3 أشهر من إصابتها، وفي غضون 8 ساعات تتكيس، وتلتصق بالنباتات المائية أو بغشاء سطح الماء. تدخل يرقة ديدان الكبد المتكيسة (أدولسكاريا) القناة الهضمية للعائل النهائي عند شرب الماء من الخزانات، أو تناول نباتات المروج الفيضية، أو استخدام الماء الملوث للاحتياجات المنزلية (غسل الخضراوات والفواكه، ريّ الأحواض، إلخ). بعد دخولها أمعاء العائل النهائي مع الطعام (النباتات المائية وشبه المائية) أو مع الماء، تُخرج ديدان الأدولسكاريا من الكيس، وتخترق اليرقات جدار الأمعاء، وتهاجر إلى التجويف البطني، ثم عبر كبسولة الكبد ونسيجه إلى القنوات الصفراوية. أما مسار الهجرة الثاني فهو دموي، عبر الأوردة المعوية إلى الوريد البابي، ثم إلى القنوات الصفراوية للكبد. من لحظة دخول ديدان الأدولسكاريا إلى جسم العائل النهائي حتى مرحلة النضج، تمر 3-4 أشهر. يبلغ عمر ديدان الفاشيولا في جسم الإنسان 5 سنوات أو أكثر.

عند مرورها عبر أنسجة الكبد، تُلحق الحزمات الضرر بالشعيرات الدموية، والنسيج الحشوي، والقنوات الصفراوية. وتتشكل ممرات تتحول لاحقًا إلى حبال ليفية. أحيانًا، تنتقل الحزمات عبر مجرى الدم إلى أعضاء أخرى، غالبًا إلى الرئتين، حيث تُغلّف وتموت قبل بلوغها مرحلة النضج الجنسي. بالإضافة إلى ذلك، تحمل الحزمات الصغيرة البكتيريا من الأمعاء إلى الكبد، مما يُسبب تحلل الصفراء الراكدة، مما يُسبب تسمم الجسم، وتكوين خراجات دقيقة، ونخر مجهري.

داء الفاشيولا، الذي تسببه فطريات الفاشيولا الكبدية، شائع في معظم دول العالم. وهو شائع بشكل خاص في مناطق أوروبا والشرق الأوسط وأمريكا الجنوبية وأستراليا حيث تتطور تربية الماشية. يتم الإبلاغ عن حالات متفرقة بشكل عام، ولكن تم الإبلاغ عن تفشيات أصابت مئات الأشخاص في فرنسا وكوبا وإيران وتشيلي. كما وُصفت حالات تفشي لداء الفاشيولا في دول البلطيق وأوزبكستان وجورجيا. وقد حدث أكبر تفشٍ معروف لداء الفاشيولا في إيران عام ١٩٨٩، عندما أصيب أكثر من ١٠٠٠٠ شخص بالمرض، من بينهم حوالي ٤٠٠٠ طفل. وفي القرن الماضي، بلغت نسبة الإصابة بداء الفاشيولا بين أطفال المدارس في بعض القرى في بيرو ٣٤٪.

وقد تم الإبلاغ عن أشد حالات تفشي المرض المرتبطة بـ F. gigantica في فيتنام ودول أخرى في جنوب شرق آسيا، وجزر هاواي، وبعض البلدان في أفريقيا الاستوائية.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأسباب داء اللفافة

يُسبب داء الفاشيولا نوعان من الديدان المثقوبة. تتميز الفاشيولا الكبدية (الدودة الكبدية) بجسم مستوٍ يشبه الورقة، يتراوح طوله بين 20 و30 مم وعرضه بين 8 و12 مم. أما الفاشيولا العملاقة (الدودة العملاقة)، فيتراوح طولها بين 33 و76 مم وعرضها بين 5 و12 مم، وتوجد في فيتنام وجزر هاواي وبعض الدول الأفريقية. تنتمي الفاشيولا الكبدية والفاشيولا العملاقة إلى نوع الديدان المسطحة، من طائفة الديدان المثقوبة، من فصيلة الفاشيولا.

للأعضاء الداخلية للفاشيولا بنية متفرعة. يُشكل التجويف البلعومي الأمامي والبلعوم العضلي، بالإضافة إلى الماصة الفموية، جهاز مص قوي. تنبع قناتان معويتان من المريء القصير، وتصلان إلى الطرف الخلفي للجسم. ويتفرع من كل منهما عدد من الفروع الجانبية، والتي تتفرع بدورها.

تقع الخصيتان المتفرعتان بشكل معقد في الجزء الأوسط من الجسم، واحدة خلف الأخرى؛ تتدفق القناة الأسهرية أمام الماصة البطنية إلى جراب السمحاق، الذي يخرج منه السمحاق المنحني بشكل مقوس. يقع مبيض صغير متفرع بشكل غير متماثل أمام الخصيتين. تنضم قنوات الغدد المحية، الموجودة على جانبي الجسم، على طول خط الوسط وتشكل خزانًا للصفار، بجوار النمط البيضي وغدة ميليس. لا يوجد وعاء للحيوانات المنوية. يقع رحم صغير حلقي بين قنوات الغدد المحية والماصة البطنية. تكون البيضات كبيرة، 120-145 × 70-85 ميكرومتر في الحجم، بيضاوية الشكل، ذات لون بني مصفر، مع غطاء خيشومي ضعيف التعبير.

لديها بيض بيضاوي كبير الحجم، أبعاده 0.125-0.150 × 0.062-0.081 مم. قشرة وغطاء واضحان المعالم. لون البيض بني مصفر، ويُطلق في البيئة غير ناضج. العوائل النهائية هي المجترات (الأبقار الصغيرة والكبيرة، والخنازير، والخيول، إلخ)، وأحيانًا الفئران، والبشر أيضًا. تتطفل الديدان الطفيلية في الجهاز الصفراوي لمدة 3-5 سنوات أو أكثر. تُطلق البيض في البيئة مع البراز، ولا يمكن نموها الإضافي إلا في المياه العذبة. تخترق اليرقات (الطفيلات) التي تُطلق من البيض جسم العائل الوسيط - وهو رخوي (حلزون بركة صغير)، والذي تخرج منه بعد 30-70 يومًا، بعد تحولات طويلة ومعقدة، يرقات ذيلية. تتخلص هذه اليرقات من ذيولها، وتتكيس، وتتحول إلى ديدان كروية تلتصق بسيقان النباتات المائية أو بطبقة الماء السطحية. تدخل اليرقات جسم العائل النهائي مع الماء أو النباتات.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

طريقة تطور المرض

تهاجر يرقات الفاشيولا من الأمعاء إلى الكبد بطريقتين: دموية المنشأ وعن طريق اختراقها النشط للتجويف البريتوني، الغشاء الليفي (كبسولة جليسون) للكبد. تحدث التغيرات المرضية الرئيسية أثناء هجرة اليرقات عبر أنسجة الكبد، والتي تستمر من 4 إلى 6 أسابيع أو أكثر. عادةً ما تتواجد أفراد الفاشيولا الناضجة جنسيًا في القنوات الصفراوية. في بعض الأحيان، يمكن أن تهاجر اليرقات وتنضج في أماكن غير معتادة عليها: في البنكرياس والأنسجة تحت الجلد والدماغ. في مرحلة الهجرة، يتم التعبير عن ردود فعل سامة وحساسية بسبب تحسس الجسم لمستضدات اليرقات، بالإضافة إلى تلف الأنسجة أثناء حركتها. تسبب الديدان الطفيلية تغيرات مدمرة في الكبد، وخراجات دقيقة، وبالتالي تغيرات ليفية. يُسبب البالغون الذين يعيشون في القنوات الصفراوية والمرارة التهابًا تكاثريًا في القنوات الصفراوية، مصحوبًا بتغيرات غدية في الظهارة، وتليف حول القنوات، وتليف في جدار المرارة. ومن المحتمل انسداد القنوات الصفراوية، مما يُهيئ ظروفًا لعدوى ثانوية.

تُسبب فضلات الطفيليات وتحلل أنسجة الكبد والصفراء، عند امتصاصها في الدم، تأثيرًا سامًا عامًا على الجسم بأكمله. وتتعطل وظائف الجهاز الهضمي، والجهاز القلبي الوعائي، والجهاز التنفسي، والجهاز العصبي المركزي، والجهاز الشبكي البطاني؛ ويحدث نقص حاد في فيتامين أ وفيتامينات أخرى؛ وتتطور حساسية الجسم.

كما يتم تسهيل خلل وظائف الجهاز الهضمي والأعضاء الأخرى من خلال ردود الفعل المرضية التي تنشأ نتيجة تهيج النهايات العصبية بواسطة الديدان الكبيرة المتطفلة في القنوات الصفراوية.

مع استمرار داء الفاشيولا، غالبًا ما يتسع تجويف القناة الصفراوية المشتركة، وتزداد سماكة جدرانها. يحدث توسع غدي في القنوات الصفراوية، ويتطور التهاب القناة الصفراوية القيحي.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

الأعراض داء اللفافة

المرحلة الحادة (الهجرة) تشبه مرحلة داء الخصية، ولكن مع داء الفاشيولا، يُصاب المرضى غالبًا بالتهاب عضلة القلب التحسسي ويكون لديهم علامات أكثر وضوحًا على تلف الكبد (التهاب الكبد المستضدي الحاد). ينزعج المرضى من أعراض غير محددة لداء الفاشيولا: الضعف، والتوعك، والصداع، وفقدان الشهية. تكون درجة الحرارة أقل من الحمى أو مرتفعة (تصل إلى 40 درجة مئوية)، والحمى ملينة أو تشبه الموجة. يظهر الشرى، والسعال، والألم في منطقة الشرسوف، وفي المراق الأيمن (عادةً ما يكون نوبة)، والغثيان، والقيء. في بعض المرضى، يزداد حجم الكبد، وخاصة الفص الأيسر، مما يؤدي إلى الانتفاخ والألم في منطقة الشرسوف. تدريجيًا (في غضون بضعة أسابيع)، تقل أعراض داء الفاشيولا بشكل ملحوظ أو تختفي تمامًا.

عند فحص الدم في المرحلة الحادة من المرض، يتم الكشف عن كثرة الكريات البيضاء الحمضية (محتوى الكريات البيضاء يصل إلى 20-60 × 10 / لتر، الحمضات - ما يصل إلى 85٪).

بعد ثلاثة إلى ستة أشهر من الإصابة، تظهر أعراض داء الفاشيولا، وهي أعراض مميزة للمرحلة المزمنة من المرض، وترتبط بتلف أعضاء الكبد والقنوات الصفراوية. يزداد حجم الكبد مجددًا. عند جسه، يُشعر المريض بحافته السفلية الكثيفة والمؤلمة. أحيانًا، يعاني المرضى من ألم شديد في المراق الأيمن. تُستبدل فترات التحسن النسبي بفترات تفاقم، يظهر خلالها اليرقان مع انخفاض نسبي في مستويات إنزيمي ALT وAST، وارتفاع ملحوظ في إنزيم الفوسفاتاز القلوي. مع تقدم خلل وظائف الكبد، يحدث نقص وخلل في بروتين الدم، ويزداد نشاط إنزيم ناقلة الأمين. مع استمرار المرض لفترة طويلة، تظهر اضطرابات معوية، وفقر دم كبير الكريات، والتهاب الكبد، واضطرابات غذائية.

في المرحلة المزمنة، ينخفض عدد الكريات البيضاء ويعود إلى طبيعته في كثير من الأحيان، وعادة ما تكون الحمضات 7-10٪.

في حالة الإصابة الثانوية للجهاز الصفراوي بالبكتيريا، يزداد عدد كريات الدم البيضاء بشكل حاد، ويرتفع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR). ومن مؤشرات درجة التغيرات النخرية والالتهابية المدمرة في الكبد ارتفاع مستويات الفوسفاتاز القلوي، وناقلات الأمين، بالإضافة إلى نقص بروتين الدم وألبومين الدم.

عند الإصابة بطفيليات فاشيولا مفردة، قد لا تظهر أعراض المرحلة الحادة من داء الفاشيولا. في هذه الحالات، قد يستمر المرض بشكل غير ظاهر.

على سبيل المثال، سُجِّلت حالاتٌ لديدان الكبد المثقوبة التي اخترقت أعضاءً أخرى، مصحوبةً بخللٍ وظيفي. عندما تتمركز الطفيليات في الدماغ، يُحتمل حدوث صداعٍ شديد ونوباتٍ صرعية؛ وعندما تدخل الرئتين، يُحتمل حدوث سعالٍ وبصق دم؛ وعندما تصل إلى الحنجرة، يُحتمل حدوث التهابٍ في الحلق واختناق؛ وفي قناتي أوستاكي، يُحتمل حدوث ألمٍ في الأذن وفقدانٍ للسمع.

[ 23 ]، [ 24 ]

المضاعفات والنتائج

قد يُسبب داء الفاشيولا المضاعفات التالية: التهاب الأوعية الصفراوية القيحي، خراجات الكبد، التهاب الأقنية الصفراوية المصلب، اليرقان الانسدادي. التشخيص مُبشر. نادرًا جدًا (حتى 0.06% من الحالات) يُصاب الكبد بتليف الكبد.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

التشخيص داء اللفافة

يعتمد تشخيص داء الفاشيولا على تحليل مجموعة من بيانات التاريخ الوبائي والأعراض السريرية:

• وجود حالات من داء الفاشيولا في المنطقة المذكورة؛
• أكل الخضروات غير المغسولة التي تنمو على ضفاف المسطحات المائية المغمورة بالمياه أو في المناطق المستنقعية غير المحمية من التلوث البرازي؛
• بداية حادة للمرض، حمى مصحوبة بتفاعلات حساسية (وذمة كوينك، شرى)، ألم في الربع العلوي الأيمن أو منطقة فوق المعدة، تضخم الكبد، زيادة عدد الكريات البيضاء، كثرة الحمضات.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

التشخيص المختبري لداء الفاشيولا

حتى في المرحلة الحادة من المرض، فإن التشخيص المصلي لمرض الفاشيولا (RIGA، RIF، IFA) مفيد؛ ومع ذلك، بسبب عدم كفاية الحساسية والتحديد، لا يمكن استخدامه لإثبات التشخيص النهائي.

بعد ثلاثة إلى أربعة أشهر من الإصابة، يُمكن تأكيد التشخيص باكتشاف بيض الديدان الطفيلية في محتويات الاثني عشر أو البراز. يُواجه التشخيص الطفيلي لداء الفاشيولا بعض الصعوبات نظرًا لتوقف الطفيليات عن وضع البيض لفترة طويلة (من 3 إلى 4 أشهر)، ولقلة عدد البيض المُفرز. لذلك، يُنصح باستخدام طرق الإثراء عند فحص البراز.

بعد تناول كبد ماشية مصاب بداء الفاشيولا، قد تُعثر على بيض طفيليات عابرة في البراز. في هذه الحالات، من الضروري إجراء فحوصات طفيلية متكررة بعد 3-5 أيام من استبعاد الكبد والأحشاء من نظام المريض الغذائي.

في بعض الحالات، يمكن اكتشاف الفاشيولا أثناء فحص الموجات فوق الصوتية للكبد، عندما يتم العثور على الديدان في المرارة والقنوات الصفراوية الكبيرة.

التشخيص التفريقي لداء الفاشيولا

يتم إجراء التشخيص التفريقي لداء الفاشيولا مع داء الخصية، وداء كلونوركيا، والتهاب الكبد الفيروسي، وسرطان الدم وأمراض القناة الصفراوية من أسباب أخرى.

يتم إجراء التشخيص التفريقي في المرحلة الحادة مع داء الشعريات، وداء الخصية، وداء الخصية، والتهاب الكبد الفيروسي، وسرطان الدم اليوزيني؛ في المرحلة المزمنة - مع التهاب المرارة، والتهاب القناة الصفراوية، والتهاب البنكرياس.

من دواعي استشارة الجراح هو الاشتباه في تطور المضاعفات البكتيرية في الجهاز الكبدي الصفراوي.

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]

علاج او معاملة داء اللفافة

في المرحلة الحادة، يُوصف نظام غذائي (الجدول رقم 5) ومضادات الهيستامين. بعد اختفاء الأعراض، يُستخدم علاج مضاد للديدان لداء الفاشيولا. الدواء المُفضّل، وفقًا لتوصيات منظمة الصحة العالمية، هو تريكلابيندازول، بجرعة يومية مقدارها 10 ملغ/كغ جرعة واحدة. في الحالات الشديدة، يُعطى الدواء بجرعة 20 ملغ/كغ (كغ × يوم) على جرعتين بفاصل 12 ساعة. يُعدّ البرازيكوانتيل أقل فعالية بجرعة يومية مقدارها 75 ملغ/كغ على ثلاث جرعات بعد الوجبات خلال يوم واحد.

لتطهير القنوات الصفراوية من الطفيليات الميتة يتم استخدام الأدوية المفرزة للصفراء.

يتم تقييم العلاج المضاد للديدان لداء الفاشيولا من خلال اختفاء بيض الفاشيولا في محتويات الاثني عشر في الدراسات بعد 3 و 6 أشهر.

يُستخدم البرازيكوانتيل أيضًا بنفس الجرعات المُستخدمة لعلاج داء الخصية. مع ذلك، لا تتجاوز فعالية البرازيكوانتيل ضد الطفيليات الكبدية 30-40%، بينما تُضاهي فعاليته ضد الطفيليات العملاقة فعالية علاج داء الخصية.

يتم مراقبة فعالية العلاج بعد مرور 3 و 6 أشهر من دورة العلاج عن طريق فحص البراز أو محتويات الاثني عشر.

إن تشخيص داء الفاشيولا وعلاجه في الوقت المناسب مواتٍ. ومع استمرار الغزو لفترة طويلة، من المحتمل حدوث التهاب القناة الصفراوية القيحي وتليف الكبد.

فترات عدم القدرة على العمل

يتم تحديدها بشكل فردي.

الفحص السريري

غير منظم.

[ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]

الوقاية

في المناطق التي ينتشر فيها داء الفاشيولا، يُنصح بشرب الماء المغلي أو المفلتر فقط من المسطحات المائية الراكدة. أما النباتات المزروعة في الأماكن الرطبة أو خضراوات الحدائق التي سُقيت بمياه من مسطحات مائية ملوثة بروث الماشية، فيجب غليها أو سلقها بالماء المغلي قبل استهلاكها.

يجب أن نتذكر أن مطبخ البلدان الجنوبية الشرقية والجنوبية الذي يحتوي على كمية كبيرة من الخضرة الطازجة، وخاصة النباتات المائية، ينطوي على خطر الإصابة بمرض الفاشيولا في حالة انتهاك قواعد النظافة أثناء التحضير.

يمكن الوقاية من داء الفاشيولا باتباع الإجراءات البيطرية الهادفة إلى القضاء عليه في المزارع: يجب إجراء عملية التخلص الوقائي من ديدان الماشية، وتغيير المراعي، وتغذية الماشية بالتبن من المروج غير المناسبة لداء الفاشيولا، وذلك في موعد لا يتجاوز ستة أشهر بعد الحصاد، بعد نفوق حشرات الأدولسكاريا. تُكافح الرخويات (العوائل الوسيطة لداء الفاشيولا) بتحسين الأراضي المستنقعية. كما تُستخدم وسائل كيميائية لمكافحة الرخويات (مبيدات الرخويات). ويجب أن يكون العمل الصحي والتثقيفي بين سكان المناطق الموبوءة بداء الفاشيولا جزءًا أساسيًا من مجموعة الإجراءات الوقائية.

[ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]

توقعات

داء الفاشيولا له تشخيص إيجابي مدى الحياة. نادرًا ما تحدث مضاعفات مميتة بسببه.

[ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]، [ 55 ]، [ 56 ]