داء لايم (داء لايم البوريليوس)

داء لايم (داء البوريليا المقطوع، داء البوريليا الجهازي المنقول بالقراد، داء لايم بوريليا) هو مرض التهابي تسببه البكتيريا الحلزونية وينتقل عن طريق القراد. يتميز بآفات جلدية مبكرة واحمرار مزمن مهاجر (CME)، وبعد أسابيع أو أشهر من الإصابة، قد تظهر تغيرات مرضية في الجهاز العصبي والقلب والمفاصل. يُشخَّص داء لايم سريريًا في البداية، ولكن يمكن استخدام الكشف عن مستويات الأجسام المضادة أثناء المرض والتعافي. يُعالَج داء لايم بالمضادات الحيوية مثل الدوكسيسيكلين، أو في الحالات الشديدة، السيفترياكسون.

رموز التصنيف الدولي للأمراض-10

• أ69.2. مرض لايم. الحمامي المزمنة المهاجرة بسبب البوريليا البورجدورفيرية.
• L90.4. التهاب الجلد التماسي المزمن الضموري.
• M01.2. التهاب المفاصل في مرض لايم.

ما الذي يسبب مرض لايم؟

تم تشخيص داء لايم (داء بورليات لايم) عام ١٩٧٥، عندما أُبلغ عن عدد من الحالات في منطقة أولد لايم بولاية كونيتيكت. ومنذ ذلك الحين، انتشر في ٤٩ ولاية أمريكية، لا سيما في شكل فاشيات بؤرية على الساحل الشمالي الشرقي من ماساتشوستس إلى ماريلاند، وفي ولايات ويسكونسن ومينيسوتا وكاليفورنيا وأوريغون. كما يُعرف هذا المرض في أوروبا، ويوجد في الاتحاد السوفيتي السابق والصين واليابان. يُصاب الناس عادةً بالمرض في الصيف أو أوائل الخريف، بغض النظر عن الجنس والعمر، مع أن معظم الحالات تُصيب الأطفال والشباب الذين يعيشون في المناطق الحرجية.

ينتقل داء لايم عن طريق قراد الغزلان "إكسودس سكابولاريس". في الولايات المتحدة، يُعدّ الفئران بيضاء القدمين المستودع الطبيعي للعدوى، وهي المستودع الرئيسي والمضيف المفضل لحوريات ويرقات القراد. الغزلان حاضنة للقراد البالغ، لكنها لا تحمل البوريليا. قد تكون ثدييات أخرى (مثل الكلاب) حاضنة عرضية، وقد تُصاب بمرض لايم. في أوروبا، تُعدّ الأغنام حاضنة، لكنها لا تُصاب بالمرض أبدًا.

تدخل بكتيريا ب. بورغدورفيري الجلد من موقع لدغة القراد. بعد فترة حضانة تتراوح بين 3 و32 يومًا، تنتشر في الجلد المحيط باللدغة عبر الأوعية اللمفاوية (تضخم العقد اللمفاوية الإقليمية) أو عبر مجرى الدم إلى أعضاء ومناطق جلدية أخرى. يشير العدد القليل نسبيًا من الكائنات الحية في الأنسجة إلى أن معظم المظاهر السريرية للمرض مرتبطة بالاستجابة المناعية للمضيف، وليس بالدور الضار للكائنات الحية.

ما هي أعراض مرض لايم؟

لداء لايم ثلاث مراحل: مرحلة مبكرة موضعية، ومرحلة مبكرة منتشرة، ومرحلة متأخرة. وعادةً ما تفصل بين المرحلتين المبكرة والمتأخرة فترة بدون أعراض.

الحمامي المهاجرة المزمنة (CME) هي أهم سمة سريرية لمرض لايم، والتي تبدأ في 75٪ من المرضى بظهور بقعة حمراء أو حطاطة، وعادة ما تكون على الأجزاء القريبة من الأطراف أو على الجذع (خاصة على الفخذين والأرداف والإبطين)، بين اليومين 30 و32 بعد لدغة القراد. يكبر هذا التكوين (حتى 50 سم في القطر)، وغالبًا ما يصبح شاحبًا في المنتصف. في نصف الحالات، تظهر العديد من الآفات الجلدية المماثلة بعد وقت قصير من البقعة الأولى، لكنها أصغر حجمًا وبدون تصلب مركزي. قد تكون زراعة مادة الخزعة من هذه الآفات الثانوية إيجابية وتشير إلى انتشار العدوى. تستمر الحمامي المهاجرة المزمنة عادةً لعدة أسابيع؛ خلال فترة التعافي، قد يختفي الطفح الجلدي بسرعة. لا تُلاحظ تغيرات في الغشاء المخاطي.

تبدأ أعراض داء لايم المنتشر المبكر بعد عدة أيام إلى أسابيع من ظهور الآفات الأولية، حيث تنتشر البكتيريا في جميع أنحاء الجسم. غالبًا ما يكون CME مصحوبًا بمجموعة أعراض تشبه أعراض الإنفلونزا (تسبقها أحيانًا عدة أيام) تشمل الضعف والتوعك والقشعريرة والحمى والصداع وتيبس الرقبة وآلام العضلات وآلام المفاصل. نظرًا لأن أعراض داء لايم غالبًا ما تكون غير محددة، فلا يتم التشخيص دائمًا؛ إذ يلزم وجود مؤشر اشتباه مرتفع. يُعد التهاب مفاصل فرانك نادرًا في هذه المرحلة. أما الأقل شيوعًا فهو آلام الظهر والغثيان والقيء والتهاب الحلق أو حكة الحلق وتضخم العقد اللمفاوية وتضخم الطحال. تظهر معظم الأعراض وتختفي، باستثناء الضعف والتوعك اللذين يستمران لأسابيع. يصاب بعض المرضى بأعراض الألم العضلي الليفي. قد تظهر آفات أقل حدة في نفس الأماكن قبل نوبة التهاب المفاصل. يتطور ضعف عصبي شديد لدى حوالي 15٪ من المرضى في غضون أسابيع أو أشهر من CME (غالبًا قبل التهاب المفاصل).

تظهر الأعراض العصبية لداء لايم لدى حوالي 15% من المرضى، على مدى أسابيع إلى أشهر، على خلفية ظهور احمرار هجرة. وعادةً ما تستمر لعدة أشهر وتختفي دون أثر. ومن أكثر الأعراض شيوعًا - بشكل فردي وفي مجموعات مختلفة - التهاب السحايا اللمفاوي (كثرة الخلايا اللمفاوية في السائل الدماغي الشوكي حوالي 100/ميكرولتر)، والتهاب السحايا والدماغ، والتهاب الأعصاب القحفية (وخاصةً شلل بيل، وأحيانًا ثنائي الجانب)، واعتلال الأعصاب الحسي أو الحركي.

يُلاحظ خلل في وظيفة عضلة القلب لدى 8% من المرضى بعد عدة أسابيع من ظهور الاحمرار المزمن المهاجر. ويتمثل هذا الخلل في أعراض انسداد أذيني بطيني متفاوت الشدة (الدرجة الأولى، وحصار وينكباخ، والدرجة الثالثة)، وفي حالات نادرة، التهاب عضلة القلب التاموري مع انخفاض في نسبة قذف البطين الأيسر وتضخم القلب.

في المرضى غير المعالجين، تبدأ المرحلة المتأخرة بعد أشهر إلى سنوات من ظهور المرض. يحدث التهاب المفاصل لدى حوالي 60% من مرضى الحمامي المهاجرة المزمنة في غضون بضعة أسابيع أو أشهر من ظهوره، ولكن في بعض الأحيان بعد ذلك - حتى عامين. عادةً ما يتكرر التورم والألم المتقطع في بعض المفاصل الكبيرة، وخاصة الركبة، على مدى عدة سنوات. يكون التورم أكثر وضوحًا من الألم؛ ويكون المفصل ساخنًا، وأحيانًا محمرًا. قد تتشكل أكياس بيكر وتتمزق. قد تسبق أو تصاحب أعراض داء لايم، مثل الضعف والتوعك والحمى الخفيفة المصاحبة للحمامي المهاجرة المزمنة، تفاقم التهاب المفاصل. يتطور التهاب المفاصل المزمن في الركبة (أكثر من 6 أشهر) لدى 10% من المرضى. تشمل العواقب المتأخرة الأخرى (بعد سنوات) التهاب الجلد الضموري المزمن للأطراف، والذي يستجيب للعلاج بالمضادات الحيوية، والاضطرابات العصبية المزمنة مثل اعتلال الأعصاب المتعدد، واعتلال الدماغ، وضعف الذاكرة، واضطرابات النوم.

كيف يتم تشخيص مرض لايم؟

نادرًا ما يُعزل العامل المُمرض من الأنسجة أو سوائل الجسم، لذا يجب استخدامه لتشخيص مسببات أمراض أخرى. يُعدّ الكشف عن عيارات الأجسام المضادة خلال المرحلة الحادة من المرض وخلال فترة النقاهة ذا قيمة تشخيصية. يجب تأكيد العيار الإيجابي باستخدام اختبار ويسترن بلوت. مع ذلك، قد يتأخر ظهور التحول المصلي (أكثر من 4 أسابيع) أو قد لا يظهر في بعض الأحيان. قد يشير العيار الإيجابي للأجسام المضادة IgG إلى إصابة سابقة. غالبًا ما يكون اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للسائل الدماغي الشوكي والسائل الزليلي إيجابيًا عند إصابة هذه البُنى. يعتمد التشخيص على نتائج كلا الاختبارين ووجود بيانات سريرية نموذجية. يُعدّ الاحمرار الكلاسيكي مؤشرًا على داء لايم إذا وُجدت بيانات أخرى (مثل لدغة قراد حديثة، أو الإقامة في منطقة موبوءة، أو أعراض جهازية نموذجية).

في حالة عدم وجود طفح جلدي، يصعب تشخيص المرض نظرًا لعدم ظهور أعراض أخرى لداء لايم. قد تُحاكي المرحلة المنتشرة سابقًا التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي لدى الأطفال، والتهاب المفاصل التفاعلي، والتهاب المفاصل الروماتويدي غير النمطي لدى البالغين. يمكن استبعاد هذه الأمراض في حالة عدم وجود تصلب صباحي، أو عقيدات تحت الجلد، أو التهاب القزحية والجسم الهدبي، أو آفات مخاطية، أو عامل الروماتويد، أو أجسام مضادة للنواة. قد يُشبه داء لايم، الذي يتجلى بمتلازمة تشبه أعراض الإنفلونزا في الجهاز العضلي الهيكلي في الصيف، داء الإيرليخية، وداء الريكتسيات المنقول بالقراد. يسمح لنا غياب قلة الكريات البيض، وقلة الصفيحات الدموية، وارتفاع إنزيمات ناقلة الأمين، ووجود أجسام مضادة في العدلات، بتحديد الإصابة بداء لايم. في بعض الحالات، وتحديدًا مع التهاب المفاصل المهاجر مع تغيرات في تخطيط كهربية القلب (إطالة فترة PQ) أو الرقص (كأحد مظاهر التهاب السحايا والدماغ)، يشمل التشخيص التفريقي الحمى الروماتيزمية الحادة. نادرًا ما تُسمع نفخات القلب في مرض لايم، ولا يوجد دليل على وجود إصابة سابقة بالمكورات العقدية.

في المرحلة المتأخرة، لا يُصاب الهيكل العظمي المحوري، على عكس اعتلال الفقار الذي يُصيب المفاصل الطرفية. يمكن أن يُسبب داء لايم شلل بيل، والألم العضلي الليفي، ومتلازمة التعب المزمن، وقد يُحاكي التهاب السحايا اللمفاوي، والاعتلالات العصبية الطرفية، ومتلازمات الجهاز العصبي المركزي المماثلة.

في المناطق الموبوءة، قد يُشتبه في إصابة العديد من المرضى الذين يعانون من آلام المفاصل، والتعب المزمن، وصعوبة التركيز، أو اضطرابات أخرى، بداء لايم. ورغم عدم وجود تاريخ مرضي لاحمرار أو أعراض أخرى للمرض الموضعي أو المنتشر المبكر، فإن هؤلاء المرضى مرضى بالفعل. في مثل هؤلاء المرضى، يشير ارتفاع مستوى الأجسام المضادة IgG إلى تعرض سابق للمرض، وليس إلى عدوى مستمرة، وهذا غالبًا ما يؤدي إلى علاج طويل الأمد وغير مجدٍ بالمضادات الحيوية.

كيف يتم علاج مرض لايم؟

يُعدّ العلاج المضاد للبكتيريا لداء لايم فعالاً في جميع مراحل المرض، ولكنه يكون أكثر فعالية في المراحل المبكرة. في المراحل المتأخرة، يمكن للمضادات الحيوية القضاء على البكتيريا لدى معظم المرضى، ولكن قد تستمر أعراض التهاب المفاصل لدى بعض المرضى. يُعالج داء لايم لدى الأطفال بنفس الطريقة، ولكن يجب تجنب استخدام الدوكسيسيكلين للأطفال دون سن الثامنة؛ وتُحدد جرعات الأطفال بناءً على وزن الجسم. لم تُحدد مدة العلاج في التجارب السريرية، وبيانات الأدبيات العلمية متضاربة.

علاج مرض لايم بالمضادات الحيوية لدى البالغين

مرض لايم المبكر

• أموكسيسيلين 500 ملغ 3 مرات يوميًا عن طريق الفم لمدة 10-21 يومًا أو 1 غرام عن طريق الفم كل 8 ساعات (يوصي بعض الخبراء بإضافة بروبينسيد 500 ملغ عن طريق الفم 3 مرات يوميًا؛ وهذا ليس ضروريًا إذا تم وصف الأموكسيسيلين وفقًا للنظام الأخير)
• دوكسيسيكلين عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة 10-21 يومًا
• سيفوروكسيم أكسيتيل 500 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة 10-21 يومًا
• أزيثروميسين، 500 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا لمدة 7 أيام (أقل فعالية من الأنظمة الأخرى)

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الأعراض العصبية

• شلل بيل (لا توجد أي مظاهر عصبية أخرى)
• دوكسيسيكلين كما هو الحال في المرض المبكر التهاب السحايا (مع أو بدون اعتلال الأعصاب الجذري أو التهاب الدماغ)
• سيفترياكسون 2.0 جرام وريديًا مرة واحدة يوميًا لمدة 14-28 يومًا
• بنزيل بنسلين 5 مليون وحدة وريديًا كل 6 ساعات لمدة 14-28 يومًا
• دوكسيسيكلين 100 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة 14-28 يومًا
• كلورامفينيكول 500 ملغ عن طريق الفم أو الوريد 4 مرات يوميًا لمدة 14-28 يومًا

في حالة تلف القلب

• سيفترياكسون 2 جرام وريديًا مرة واحدة يوميًا لمدة 14-28 يومًا
• البنسلين ج 20 مليون وحدة وريديًا مرة واحدة يوميًا لمدة 14-28 يومًا
• دوكسيسيكلين 100 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة 21 يومًا (لالتهاب القلب المعتدل مع انسداد القلب من الدرجة الأولى - PQ أقل من 30 ثانية، وظيفة البطين طبيعية)
• أموكسيسيلين 500 ملغ عن طريق الفم 3 مرات في اليوم أو 1 غرام عن طريق الفم كل 8 ساعات لمدة 21 يومًا (لالتهاب القلب المعتدل مع كتلة القلب من الدرجة الأولى - PQ أقل من 30 ثانية، وظيفة البطين طبيعية)

التهاب المفاصل

• أموكسيسيلين 500 مجم عن طريق الفم 4 مرات يوميًا أو 1 جم عن طريق الفم كل 8 ساعات وبروبينسيد 500 مجم عن طريق الفم 4 مرات يوميًا لمدة 30 يومًا (إذا لم يكن هناك أي تدخل عصبي)
• دوكسيسيكلين 100 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة 30 يومًا (إذا لم تكن هناك آفات عصبية)
• سيفترياكسون 2.0 جرام وريديًا مرة واحدة يوميًا لمدة 14-28 يومًا
• البنسلين ج 20 مليون وحدة وريديًا مرة واحدة يوميًا لمدة 14-28 يومًا

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

التهاب الجلد الضموري المزمن

• أموكسيسيلين 1 جرام عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا لمدة 30 يومًا
• دوكسيسيكلين 100 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة 30 يومًا (إذا لم تكن هناك آفات عصبية)

1. يمكن للنساء الحوامل تناول جرعة ٥٠٠ ملغ/كغ من الأموكسيسيلين ٣ مرات يوميًا لمدة ٢١ يومًا. لا حاجة لعلاج للنساء الحوامل المصابات بالفيروس دون ظهور أعراض.
2. بدون أي تأثير عصبي أو قلبي أو مفصلي. بالنسبة لداء لايم المبكر المقتصر على الحمامي البسيطة المهاجرة، تكفي عشرة أيام. المدة المثلى للعلاج غير معروفة. لا توجد تجارب سريرية مُحكمة تتجاوز أربعة أسابيع لأي أعراض عصبية لداء لايم.

يعتمد علاج أعراض داء لايم على استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. قد يتطلب انسداد القلب الكامل تركيب جهاز تنظيم ضربات قلب اصطناعي. في حال وجود انصباب كبير في مفصل الركبة، يُسحب السائل منه؛ ويُنصح باستخدام العكازات. إذا لم يُجدِ العلاج بالمضادات الحيوية نفعًا في علاج التهاب مفصل الركبة، فقد يُعطي استئصال الغشاء الزليلي بالمنظار نتائج جيدة.

[ 8 ]، [ 9 ]

كيفية الوقاية من مرض لايم؟

يمكن الوقاية من داء لايم بتجنب لدغات القراد في المناطق الموبوءة. حوريات قراد الغزلان التي تصيب البشر صغيرة جدًا ويصعب رؤيتها. بمجرد أن تلامس القراد الجلد، تتغذى على الدم لعدة أيام. تنتقل بكتيريا ب. بورغدورفيري عندما تبقى القراد في مكان اللدغة لأكثر من 36 ساعة، مما يجعل من الضروري للغاية العثور عليها وإزالتها.

جرعة فموية واحدة من دوكسيسيكلين 200 ملغ تقلل من خطر الإصابة بداء لايم، لكن العديد من الأطباء لا ينصحون بهذا العلاج أو يخصصونه للمرضى الذين يعانون من إصابات معروفة بالقراد. في حال التأكد من حدوث لدغة، يجب توجيه المريض لمراقبة موضع اللدغة وطلب الرعاية الطبية في حال ظهور طفح جلدي؛ إذ يصعب اتخاذ القرار بشأن ما يجب فعله مع مريض ليس لديه تاريخ معروف للعض.

اللقاحات غير فعالة، ولذلك تم سحبها من البيع.