الإحصار الأذيني البطيني: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الانسداد الأذيني البطيني هو توقف جزئي أو كلي لتوصيل النبضات من الأذينين إلى البطينين. السبب الأكثر شيوعًا هو التليف والتصلب مجهولي السبب في جهاز التوصيل. يُشخَّص المرض بناءً على بيانات تخطيط كهربية القلب. تعتمد الأعراض والعلاج على درجة الانسداد، ولكن العلاج، عند الضرورة، يشمل عادةً استخدام جهاز تنظيم ضربات القلب.

يُعزى انسداد الأذين البطيني إلى تليف وتصلب مجهولي السبب في جهاز التوصيل لدى حوالي 50% من المرضى، و40% منهم إلى أمراض القلب التاجية. أما الحالات المتبقية فتُعزى إلى استخدام أدوية (مثل حاصرات بيتا، وحاصرات قنوات الكالسيوم، والديجوكسين، والأميودارون)، وزيادة توتر العصب المبهم، واعتلال الصمامات، والأمراض الخلقية، والتشوهات الوراثية، وغيرها.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

كتلة الأذيني البطيني من الدرجة الأولى

جميع الموجات الطبيعية مصحوبة بمعقدات RR، إلا أن فترات PR أطول من الطبيعي (>0.2 ثانية). قد يكون الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى فسيولوجيًا لدى المرضى الشباب الذين يعانون من تأثير مبهم مفرط، ولدى الرياضيين ذوي التدريب الجيد. يكون الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى دائمًا بدون أعراض ولا يتطلب علاجًا، ولكن في حال اقترانه بأمراض قلبية أخرى، يُنصح بإجراء فحص إضافي للمريض، نظرًا لاحتمال ارتباطه باستخدام الأدوية.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

كتلة الأذيني البطيني من الدرجة الثانية

بعض الموجات الطبيعية مصحوبة بعقد بطينية، وبعضها الآخر لا. هناك ثلاثة أنواع من هذا المرض.

في حالة إحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية من النوع الأول من موبيتز، يحدث إطالة تدريجية لفترة PR بعد كل نبضة حتى يتوقف توصيل النبضات الأذينية تمامًا ويسقط المركب (ظاهرة وينكباخ). يُستعاد التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية مع النبضة التالية، ويتكرر الوضع. قد يكون إحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية من النوع الأول من موبيتز فسيولوجيًا لدى المرضى الشباب والعديد من الرياضيين. يحدث الإحصار في الوصلة الأذينية البطينية لدى 75% من الأفراد الذين يعانون من مجمعات QRS ضيقة وفي المناطق السفلية (حزمة هيس، فروع الحزمة، ألياف بوركنجي) لدى الباقي. إذا أصبح الإحصار كاملاً، فعادةً ما يتطور إيقاع مفصلي هروب. لا توجد حاجة للعلاج حتى يؤدي الإحصار إلى بطء القلب مع أعراض سريرية. من الضروري أيضًا استبعاد الأسباب المؤقتة أو القابلة للتصحيح. يتضمن العلاج زرع جهاز تنظيم ضربات القلب، والذي قد يكون ناجحًا أيضًا في المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض مع كتلة الأذيني البطيني من الدرجة الثانية من نوع موبيتز على مستوى تحت العقدة والتي تم اكتشافها أثناء دراسة كهربائية فيزيولوجية أجريت لسبب آخر.

في حالة الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية من نوع موبيتز الثاني، تكون فترة PR متساوية. لا يتم توصيل النبضات على الفور، ويتوقف مجمع QRS، وعادةً ما يكون ذلك مع دورات متكررة للموجة - كل دورة ثالثة (حصار 1:3) أو رابعة (حصار 1:4). الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية من نوع موبيتز الثاني هو دائمًا مرضي. في 20٪ من المرضى، يحدث على مستوى حزمة هيس، في فروع هذه الحزمة - في البقية. قد لا يعاني المرضى من أي مظاهر سريرية أو يعانون من دوخة خفيفة وإغماء مسبق وإغماء، اعتمادًا على نسبة النبضات الموصلة وغير الموصلة. المرضى معرضون لخطر الإصابة بالحصار السريري عالي الدرجة أو الحصار الكامل، حيث يكون إيقاع الهروب بطينيًا على الأرجح، وبالتالي نادرًا وغير قادر على توفير إمداد دموي جهازي. لذلك، يوصى بـ IVR.

يتميز الانسداد الأذيني البطيني عالي الدرجة من الدرجة الثانية بفقدان كل مجمع بطيني ثانٍ أو أكثر. قد يكون من الصعب التمييز بين انسداد موبيتز الأول وموبيتز الثاني، نظرًا لعدم ظهور السنّين على خط الإيزولين. يصعب التنبؤ بخطر الإصابة بانسداد أذيني بطيني كامل، لذا يُنصح باستخدام القسطرة الوريدية الوريدية.

يجب اعتبار المرضى الذين يعانون من أي نوع من أنواع الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية والذين يعانون من أمراض القلب الهيكلية مرشحين للتحفيز الدائم لضربات القلب، باستثناء الأسباب العابرة والقابلة للعكس.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

كتلة الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة

يمكن أن يكون الحصار الأذيني البطيني كاملاً: لا يوجد اتصال كهربائي بين الأذينين والبطينين، وبالتالي لا يوجد اتصال بين موجات QRS والمجمعات (تفكك AV). يتم الحفاظ على نشاط القلب عن طريق إفلات نبضات جهاز تنظيم ضربات القلب من العقدة الأذينية البطينية أو البطين. ينتج الإيقاع المتشكل فوق تشعب حزمة His مجمعات بطينية ضيقة ذات تردد عالٍ نسبيًا (>40 في الدقيقة)، ومعدل ضربات قلب كبير نسبيًا وأعراض قليلة (مثل الضعف والدوار الوضعي وعدم تحمل التمارين الرياضية). ينتج الإيقاع المتشكل أسفل التشعب مجمعات QRS واسعة ومعدل ضربات قلب منخفض ومظاهر سريرية أكثر شدة (الإغماء المسبق والإغماء وفشل القلب). تشمل الأعراض علامات تفكك AV، مثل موجات a المدفعية وتقلب ضغط الدم والتغيرات في صوت القلب الأول. يكون خطر الإغماء بسبب توقف الانقباض، وكذلك الموت المفاجئ، أعلى عندما يكون توليد نبضات جهاز تنظيم ضربات القلب غير كافٍ.

يحتاج معظم المرضى إلى العلاج الوريدي الوريدي (IVS). إذا كان الانسداد ناتجًا عن أدوية مضادة لاضطراب النظم، فقد يكون إيقاف الدواء فعالًا، مع أن تنظيم ضربات القلب مؤقتًا قد يكون ضروريًا في بعض الأحيان. عادةً ما يُظهر الانسداد الناتج عن احتشاء عضلة القلب السفلي الحاد علامات خلل في العقدة الأذينية البطينية، والتي تستجيب للأتروبين أو قد تزول تلقائيًا خلال بضعة أيام. عادةً ما يشير الانسداد الناتج عن احتشاء عضلة القلب الأمامي إلى نخر واسع النطاق يصيب نظام هيس-بوركينجي، ويتطلب تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب عبر الوريد فورًا مع تنظيم ضربات القلب الخارجي المؤقت إذا لزم الأمر. الشفاء التلقائي ممكن، ولكن يجب تقييم العقدة الأذينية البطينية والبنى الطرفية (مثل دراسة فيزيولوجيا كهربائية، واختبارات التمرين، ومراقبة تخطيط كهربية القلب على مدار 24 ساعة).

يعاني معظم مرضى انسداد الأذيني البطيني الخلقي من الدرجة الثالثة من إيقاع إفلات عقدي يحافظ على إيقاع مناسب إلى حد ما، لكنهم يحتاجون إلى زرع جهاز تنظيم ضربات قلب دائم قبل بلوغهم منتصف العمر. وفي حالات أقل شيوعًا، يعاني مرضى انسداد الأذيني البطيني الخلقي من الدرجة الثالثة من إيقاع إفلات نادر، مما يستلزم زرع جهاز تنظيم ضربات القلب في مرحلة الطفولة، وربما حتى في مرحلة الطفولة المبكرة.

[ 13 ]، [ 14 ]