ورم مورتون العصبي

تُعرف ظاهرة سماكة الأعصاب الشائعة في منطقة ما بين مشط القدم وعظام مشط السلامية في الطرف السفلي بأسماء عديدة، منها ورم مورتون العصبي في القدم. ومن بين المصطلحات المحتملة الأخرى: مرض مورتون أو ألم العصب، والتليف الأخمصي العصبي المحيطي، والورم العصبي ما بين مشط القدم، ومتلازمة ألم مشط القدم مورتون، وغيرها. وتصاحب جميع أنواع الأمراض ألم شديد عند المشي وتقييد حركة القدم. ويشمل العلاج العلاج المحافظ والجراحي، حسب الحالة. [ 1 ]

علم الأوبئة

ورم مورتون العصبي مرتبط بإصابة في عصب إصبع القدم في منطقة رأس عظم مشط القدم. قد تتعرض الحزمة العصبية لضغط من الرباط الرسغي المستعرض.

في أغلب الحالات، يُصاب العصب المشترك في منطقة الإصبع الثالث من أحد الأطراف. أما العصب في مناطق الأصابع الأخرى، فهو أقل شيوعًا.

ورم مورتون العصبي مرضٌ يُصيب النساء في الغالب. ويُعزو المتخصصون ذلك إلى الاستخدام المُنتظم للأحذية ذات الكعب العالي من قِبَل النساء. يُعالج هذا المرض أطباء الأعصاب وأطباء العظام. يتراوح متوسط أعمار المرضى الذين يستشيرون الأطباء بشأن ورم مورتون العصبي بين 45 و55 عامًا.

نشأ مصطلح "ورم مورتون العصبي" بفضل لقب الطبيب الذي وصف لأول مرة هذه الحالة المرضية المؤلمة لأعصاب الأصابع المتداخلة، وأطلق عليه اسم ورم القدم العصبي. بالمناسبة، "ورم عصبي" في هذه الحالة ليس الاسم الصحيح تمامًا، لأن هذه المتلازمة لا علاقة لها بورم حميد. يشير المتخصصون إلى أنه من الأصح تسمية هذه المتلازمة بألم مشط القدم. في التصنيف الدولي للأمراض (ICD 10)، يُصنف ورم مورتون العصبي ضمن الفئة G57.6 كإصابة في العصب الأخمصي. [ 2 ]

الأسباب ورم مورتون العصبي.

السبب الأكثر احتمالاً لورم مورتون العصبي هو التحميل المفرط والمنتظم على مقدمة القدم، والذي ينتج بدوره بشكل رئيسي عن الاستخدام اليومي للأحذية ذات الكعب العالي. أما الأسباب الأقل شيوعًا فهي:

• أحذية غير مريحة، ضيقة، وغير مناسبة؛
• - ضعف المشي (أيضًا بسبب أسباب مرضية أخرى)؛
• الوزن الزائد (الحمل الإضافي على القدم)؛
• الأنشطة المهنية التي تتطلب الوقوف على قدميك لفترات طويلة.

غالبًا ما يتطور ورم مورتون العصبي لدى المرضى الذين يعانون من انحناء القدم، أو يعانون من القدم المسطحة، أو تشوه القدم المسطحة. [ 3 ]

يلعب دوراً استفزازياً:

• جميع أنواع الإصابات الرضحية في الجزء البعيد من الطرف السفلي، بما في ذلك الكدمات والخلع والكسور، فضلاً عن الإصابات الأخرى المصحوبة بتلف وضغط على العصب؛
• العمليات المعدية مثل التهاب الأوتار والمهبل أو التهاب الجراب في مفاصل القدم، أو التهاب بطانة الشرايين أو تصلب الشرايين، أو أي عمليات ورمية في منطقة القدم.

عوامل الخطر

يتطور ورم مورتون العصبي تحت تأثير عوامل داخلية وخارجية معينة. من بين هذه العوامل:

• الوزن الزائد، الذي يضع ضغطًا مفرطًا على الأطراف السفلية ويساهم في الضغط المستمر على الألياف العصبية في منطقة القدم.
• إصابات الأنسجة الرخوة وآليات العظام والمفاصل في الجزء البعيد من الساق.
• العدوى (خاصة ذات الطبيعة المزمنة) التي تصيب الجهاز العضلي الهيكلي.
• انحناء القدم، القدم المسطحة.
• الاستخدام المتكرر للأحذية غير المريحة (الضيقة، المنحنية، ذات الكعب العالي).
• العمليات الورمية في الأجزاء البعيدة من الأطراف السفلية.
• الإجهاد المفرط على الساقين (الرياضة، التحميل الزائد في العمل، الوقوف أو المشي لفترات طويلة بشكل منتظم).

طريقة تطور المرض

لم تُدرس الآليات المسببة لتطور ورم مورتون العصبي إلا جزئيًا، لكن الخبراء طرحوا عدة افتراضات محتملة في هذا الشأن. وهكذا، خلال الدراسة المورفولوجية، وُجد أنه في مرحلة معينة، يتشكل سماكة على الفرع بين مشط القدم للعصب الظنبوبي، وهو ليس ورمًا عصبيًا في الواقع، بل ورم عصبي كاذب، يشبه ما يحدث في جذع العصب المتوسط فوق منطقة الضغط في متلازمة النفق الرسغي. ومن المرجح أن تكون العملية المرضية ذات أصل إقفاري.

قد يكون أحد العوامل المسببّة الأخرى هو الإصابات الدقيقة المتكررة أو المتعددة أو انضغاط العصب بين عظمتي مشط القدم الثالثة والرابعة. نتيجةً لهذه العمليات المرضية، يتعرض الرباط المستعرض بين مشط القدم لضغط مستمر، ويتقشر، ويتشكل وذمة. ينزاح العصب الأخمصي المتوسط والأوعية الدموية المجاورة، ويحدث نقص التروية.

وفقًا للدراسات، يبلغ متوسط حجم ورم مورتون العصبي 0.95-1.45 سم طولًا و0.15-0.65 سم عرضًا. يكون شكل العنصر المرضي مستطيلًا ومغزليًا. [ 4 ]

الأعراض ورم مورتون العصبي.

قد يكون ورم مورتون العصبي بدون أعراض، ولكن فقط عندما لا يتجاوز حجمه 5 مم. مع تطور المرض، تظهر آلام حادة في منطقة الإصبعين الثالث والرابع من القدم. يرتبط الألم بالصدمات الجسدية، وعادةً ما يصاحبه خدر وألم. في فترات الراحة (مثل النوم الليلي)، غالبًا ما تختفي الأعراض.

في حال عدم تلقي العلاج في هذه المرحلة من ورم مورتون العصبي، تتفاقم الحالة السريرية تدريجيًا. يصبح الألم أكثر تواترًا وشدةً، ويتراوح من ألمٍ حادٍّ إلى حرقة، ويبدأ في التسبب بألمٍ ليس فقط أثناء النشاط البدني، بل أيضًا أثناء الراحة. وكثيرًا ما يتحدث المرضى عن شعورٍ بوجود جسمٍ غريبٍ في الحذاء. أما القدم، فلا يتغير مظهرها الخارجي.

يظهر ألم حاد عند محاولة جس المنطقة المؤلمة. مع مرور الوقت، تتفاقم الاضطرابات الحسية، وقد تصل إلى فقدان الإحساس في منطقة البؤرة المرضية.

عادة ما تظهر العلامات المؤلمة الأولية لورم مورتون العصبي في الخلفية أو مباشرة بعد النشاط البدني (المشي، الجري، الوقوف لفترات طويلة):

• - الشعور بالحكة والألم الشديد والشديد في منطقة الإصبع الثالث والرابع من القدم؛
• الشعور بوخز مزعج في منطقة القدم، ويزداد مع بذل المجهود؛
• فقدان جزئي أو كلي للإحساس في أصابع القدم؛
• خدر وتورم في الطرف السفلي البعيد؛
• ألم حاد في القدم بعد بذل مجهود، مع احتمال انتشاره إلى أصابع القدم الأخرى، والكعب، والكاحل.

غالبًا ما تزول الأعراض الأولى بسرعة، ولا تظهر إلا بعد بضعة أشهر. غالبًا ما تُحل المشكلة بتغيير الأحذية ذات الكعب العالي إلى الأحذية ذات النعل المسطح.

المضاعفات والنتائج

إذا تجاهلتَ علاج ورم مورتون العصبي، أو لم تستشر الأطباء، أو لم تُنفِّذ وصفات تقويم العظام، فسيتفاقم المرض تدريجيًا. وسيزداد خطر العواقب السلبية:

• متلازمة الألم المتفاقم، الألم الليلي؛
• العرج واضطرابات المشي؛
• ضرورة ارتداء الأحذية الخاصة فقط (الأحذية التقويمية)؛
• انحناء العمود الفقري؛
• إشراك المفاصل الأخرى في العملية المرضية، والتي تحدث بسبب انتهاك الميكانيكا الحيوية للمفصل؛
• تطور العصاب والاكتئاب، والذي يترافق مع الألم المستمر وعدم القدرة على القيام بالأنشطة اليومية العادية.

مع مرور الوقت، تشتد متلازمة الألم، وتطول مدة النوبات وتزداد تواترها. في الحالات المهملة، تفقد طرق العلاج التقليدية فعاليتها، ويتطلب الأمر اللجوء إلى التدخل الجراحي، يليه فترة تأهيل طويلة نسبيًا. [ 5 ]

التشخيص ورم مورتون العصبي.

تُعدّ إجراءات تشخيص ورم مورتون العصبي المشتبه به بسيطة نسبيًا، وتعتمد بشكل أساسي على الموقع النموذجي لبؤرة الألم (إصبع القدم الثالث أو الرابع). عند الضغط على الفراغ بين مشط القدم الثالث، بعد حوالي نصف دقيقة، يشعر المريض بحرقة وخدر. وظيفة المفصل طبيعية. تشير الاضطرابات الحسية إلى وجود تلف في جذع العصب.

الاختبارات الخاصة بورم مورتون العصبي غير محددة ولكن قد يتم طلبها كجزء من التحقيقات السريرية العامة.

يتم التشخيص الآلي بشكل أساسي عن طريق التصوير الشعاعي، والذي يسمح في بعض الحالات باكتشاف الأنماط العظمية في منطقة ضغط الورم العصبي.

على الرغم من أن الموجات فوق الصوتية - طريقة فحص الموجات فوق الصوتية - تستخدم على نطاق واسع ونشط لتقييم حالة الأنسجة الرخوة، إلا أنها نادراً ما تستخدم في تشخيص أمراض الأعصاب الطرفية.

كما أن التصوير بالرنين المغناطيسي لا يُؤكد دائمًا تشخيص ورم مورتون العصبي، وفي بعض الحالات يُقدم معلومات مُشوّهة. كما أن التصوير المقطعي المحوسب لا يُقدم معلومات كافية نظرًا لغياب الرواسب المعدنية في ورم الأنسجة الرخوة العصبي.

يُعدّ العلاج والتشخيص المُقيّد لورم مورتون العصبي الطريقة الأكثر شيوعًا للتشخيص الموثوق. بعد إجرائه في منطقة العصب الرسغي، يتراجع الألم، مما يُثبت وجود ورم عصبي. [ 6 ]

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي لورم مورتون العصبي مع الأمراض التالية:

• التهاب الغشاء الزليلي للمشط السلامي؛
• كسر إجهادي في عظام مشط القدم؛
• التهاب المفاصل المشطية السلامية؛
• أورام العظام؛
• أمراض العمود الفقري القطني (قد يتراجع الألم في منطقة توطين الفراغات الرصغية)؛
• نخر العظم في رأس عظم مشط القدم.

بالإضافة إلى أساليب التشخيص الآلية، يُستعان بأخصائيين فرعيين آخرين للتشاور في إطار عملية التفريق: طبيب أعصاب، وجراح عظام، وأخصائي صدمات، وطبيب أقدام. يُجرى التشخيص النهائي لورم مورتون العصبي بعد إجراء جميع الفحوصات اللازمة، وعندها فقط تُختار الأساليب العلاجية المناسبة.

علاج او معاملة ورم مورتون العصبي.

يتم علاج معظم المرضى المصابين بورم مورتون العصبي بنجاح بالطرق المحافظة، والتي تشمل في المقام الأول:

• تفريغ القدم؛
• استخدام وسادات مشط القدم، والحشوات، ووسادات الرفع، والنعال التقويمية؛
• استخدام مانع الارتداد (يخفف الضغط على العصب عند المشي).

تُحسّن أجهزة تقويم العظام المختلفة الحمل على القدم، وتُوازن القوس المستعرض، وتُخفّف ضغط العظام والأربطة على جذع العصب المُصاب، مما يُساعد على إبطاء تفاقم الحالة المرضية. في الوقت نفسه، يخفّ رد الفعل الالتهابي، ويزول الألم، وتُستعاد وظيفة القدم، ويُحسّن المشي.

بالإضافة إلى ذلك، يُمكن استخدام كمادات مُركّبة تحتوي على مُخدّر موضعي ومضادات التهاب غير ستيرويدية، مثل ديميكسيد، ومرخيات العضلات. كما يُطبّق العلاج اليدوي، وحقن الكورتيكوستيرويدات في تجويف مشط القدم من الجزء الخارجي للقدم. وقد أدّى هذا النهج بالفعل إلى شفاء مريض واحد من كل ثلاثة مرضى، وأدى إلى تحسّن دائم في صحة البعض الآخر.

إذا كانت هذه الأساليب غير فعالة، يتم البحث عن الجراحين. [ 7 ]

الأدوية

لعلاج آلام القدم، يُوصف لمرضى ورم مورتون العصبي مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، ومرخيات العضلات، والمسكنات، وحقن الكورتيكوستيرويدات، [ 8 ] و[ 9 ]، وحقن الإيثانول المصلب. [ 10 ] تُخفف هذه الأدوية الألم، وتخفف تشنجات العضلات، وتُخفف من حدة الاستجابة الالتهابية. يمكن استخدام هذه الأدوية على شكل أقراص، وحقن، ومستحضرات خارجية (مراهم، وجل)، وتحاميل.

العلاجات اللوحية الأكثر شعبية هي:

• كيتورولاك (كيتانوف، كيتوكام، كيتوفريل) - يُؤخذ بجرعة واحدة مقدارها 10 ملغ، وفي حالة الاستخدام المتكرر، يُعطى 10 ملغ حتى أربع مرات يوميًا، حسب شدة الألم. الجرعة اليومية القصوى هي 40 ملغ. الآثار الجانبية الأكثر احتمالًا: مشاكل في الجهاز الهضمي، ومضاعفات دموية، واختلال وظائف الكلى.
• زالديار (ترامادول مع أسيتامينوفين) - يُوصف من قِبل الطبيب حسب توجيهات الطبيب. الجرعة القصوى يوميًا هي 8 أقراص. الفاصل الزمني بين الجرعات لا يقل عن ست ساعات. الآثار الجانبية: صداع، أرق، حساسية، غثيان، انخفاض سكر الدم.
• إيبوبروفين - تناول ٢٠٠-٤٠٠ ملغ كل ٥ ساعات حسب الحاجة. لا تتناول أكثر من ستة أقراص يوميًا. يُنصح بإكمال العلاج خلال خمسة أيام. مع الاستخدام المطول، قد تحدث مشاكل في الجهاز الهضمي.
• ديكلوفيناك - يُوصف بجرعة ٧٥-١٥٠ ملغ يوميًا، مقسمة على جرعتين أو ثلاث جرعات. قد يُسبب الاستخدام المطول دوخة، وطنينًا في الأذنين، وغثيانًا، وانتفاخًا في البطن.

بالنسبة للإعطاء العضلي، يتم إعطاؤه بشكل أساسي:

• ميلوكسيكام - يُعطى عضليًا بجرعة 15 ملغ مرة واحدة يوميًا، مرة واحدة أو لمدة يومين إلى ثلاثة أيام. مع الاستخدام المطول، قد يُصاب المريض بعسر الهضم، وتفاقم التهاب القولون، والتهاب المعدة.
• فلكسين - يُعطى عضليًا بعد التخفيف الأولي لليوفيليزات المُجَفَّدة بالمذيب. الجرعة 100-200 ملغ يوميًا. بعد زوال الألم الحاد، يُنصح بالتحول من الحقن إلى الكبسولات أو التحاميل. الجرعة اليومية القصوى 300 ملغ.

Spazgan، Baralgin، Trigan هي أدوية مناسبة للاستخدام مرة واحدة لتخفيف الألم.

تُوصف الأدوية الخارجية، على شكل مراهم وجل وكريمات، فقط مع أدوية أخرى ذات تأثير جهازي. الاستخدام المستقل للمراهم غير مناسب وغير فعال. قائمة المستحضرات الخارجية تقريبًا كما يلي:

• يُوضع مرهم الإندوميثاسين موضعيًا على المنطقة المصابة حتى أربع مرات يوميًا، مع التدليك برفق. يُفضل وضع المرهم كل ست ساعات.
• كيتوبروفين - يُستخدم مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا، مع وضع طبقة رقيقة مع فرك خفيف. يمكن استخدامه في حالات التحفيز الصوتي. لا يُستخدم في حالة فرط الحساسية للكيتوبروفين أو غيره من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.
• فينالغون - بعد التأكد من الحساسية وفي حال عدم وجود رد فعل تحسسي، يُوضع على المنطقة المصابة مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا باستخدام أداة تطبيق خاصة. بعد الاستخدام، يُغسل اليدين جيدًا.

إذا التزم المريض بالراحة في الفراش، فإن التحاميل الشرجية ذات التأثير المسكن والمضاد للالتهابات، على سبيل المثال، تكون ممتازة بالنسبة له:

• يُستخدم فولتارين قبل النوم، وخلال النهار (حسب الحاجة)، تحميلة واحدة. المدة المثلى للعلاج تصل إلى أربعة أيام.
• يُوصف أوكي (كيتوبروفين) من قِبل الطبيب ويُستخدم كمسكن للألم. عادةً، تُوضع تحميلة واحدة (١٦٠ ملغ) يوميًا قبل النوم.

هل التدليك يساعد؟

في كثير من الحالات، يمكن أن تساعد علاجات التدليك في تخفيف الألم واسترخاء العضلات المتشنجة - خاصة عندما يقوم بها معالج تدليك محترف.

يُدلَّك مرضى ورم مورتون العصبي أقدامهم يوميًا لمدة أسبوعين. هذا يسمح بما يلي:

• لإرخاء العضلات المتوترة؛
• تخفيف الألم عن طريق تقليل الضغط على العصب المصاب؛
• لإيقاف الاستجابة الالتهابية من التطور؛
• سوف يحسن وظيفة المفصل.

من المهم عدم الضغط بشدة على رؤوس عظام القدم أثناء التدليك. فالضغط العنيف وغير المنتظم غالبًا ما يؤدي إلى تفاقم المشكلة وزيادة الألم.

يُلاحظ تأثير جيد من استخدام التدليك البارد. لإجراء هذا الإجراء، خذ زجاجة بلاستيكية صغيرة، واسكب فيها مكعبات ثلج، ثم دلك (أو دحرج) القدم المؤلمة على الأرض.

العلاج الجراحي

هناك عدة خيارات للعلاج الجراحي لورم مورتون العصبي. التدخل الأكثر شيوعًا باستخدام التخدير الموضعي هو الإزالة الفعلية للبؤرة المرضية. ولأن الورم العصبي جزء متضخم من الحبل العصبي، يتم عزله واستئصاله. عادةً ما تؤدي هذه العملية إلى التخلص من متلازمة الألم، ولكن تبقى منطقة صغيرة من فقدان الإحساس في منطقة القدم. يتم الحفاظ على جميع وظائف الطرف السفلي والقدم، وتستغرق عملية التعافي حوالي شهر.

يعتقد العديد من المتخصصين أن هذا التدخل الجراحي جذري للغاية في كثير من الحالات، وقد يكفي غالبًا لتشريح (تحرير) الرباط المستعرض بين عظام مشط القدم، مما يُحرر العصب. ومن مزايا هذه التقنية عدم وجود أي اضطرابات حسية متبقية في القدم. وتُعدّ الطرق الأكثر جذرية مناسبة فقط إذا لم يُجدِ التحرير نفعًا.

نادرًا ما يُستخدم قطع عظم مشط القدم الرابع، أو جراحة إزالة الضغط العصبي لورم مورتون العصبي. يتم إجراء إزالة الضغط العصبي عن طريق إزاحة رأس عظم مشط القدم الرابع بعد قطع العظم. يُجرى التدخل من خلال شق صغير أو ثقب نسيجي تحت إشراف أخصائي الأشعة. [ 11 ]

الوقاية

تعتبر الإجراءات الوقائية لمنع تطور ورم مورتون العصبي بسيطة للغاية وتتضمن النقاط التالية:

• ارتداء أحذية مريحة، ليست ضيقة جدًا، وذات حجم مناسب، وبدون كعب عالٍ؛
• العلاج الشامل وفي الوقت المناسب لأي مرض في القدم، مع استخدام العلاج الدوائي، والعلاج الطبيعي، والعلاج الطبيعي، والأجهزة التقويمية حسب الإشارة؛
• تجنب التحميل الزائد وانخفاض حرارة الأطراف السفلية؛
• التحكم في الوزن؛
• الوقاية من انحناء القدمين وأصابع القدمين؛
• الوقاية من الإصابات.

إذا لم يكن من الممكن تجنب زيادة الضغط على القدمين، يُنصح بإجراء تدليك مريح لأصابع القدم وكامل القدم فورًا، وإجراء حمام تباين للقدمين. على من يعانون من القدم المسطحة أو أي انحناءات أخرى في القدم استشارة أخصائي لاختيار أحذية تقويم العظام أو الأجهزة الخاصة (النعال، النعال التصحيحية، أجهزة الرفع).

توقعات

يمكن أن يكون التشخيص مواتيا إذا توجه المريض إلى الأطباء في الوقت المناسب - عند ظهور العلامات المؤلمة الأولى، عندما لا تزال هناك فرصة لإيقاف العملية المرضية ومنع تطور التغيرات غير القابلة للإصلاح في الأنسجة.

عادةً ما يكون العلاج اللاحق أكثر تعقيدًا. وغالبًا ما يكون من الضروري طلب مساعدة الجراحين لمنع تفاقم الوظيفة العصبية على نطاق واسع وظهور قيود واضحة على القدرات الحركية للشخص.

في الحالات المتقدمة، قد يؤدي ذلك إلى إعاقة حركية مستمرة نتيجةً لألم شديد. في الواقع، يُصبح المريض معاقًا ويحتاج إلى تدخل جراحي عاجل.

الاستنتاج الوحيد هو أن ورم مورتون العصبي في القدم يُعالَج بنجاحٍ بالعلاج المحافظ في مرحلته الأولى، لذا عند ظهور أولى علاماته، يجب استشارة الطبيب فورًا. أما المرض المُهمَل، فيمكن علاجه أيضًا، ولكنه أكثر تعقيدًا: فقد يتطلب الأمر إجراءً جراحيًا.