تصنيف سرطان الثدي

إن تنوع السمات الشكلية، وتنوع المظاهر السريرية، وردود الفعل تجاه التأثيرات العلاجية، كلها أسباب وجيهة لتصنيف سرطان الثدي كمرض غير متجانس. لذلك، لا يوجد اليوم تصنيف واحد لسرطان الثدي، بل عدة تصنيفات، ولكل منها مبادئه الخاصة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

تصنيف TNM لسرطان الثدي

تُحدَّد مراحل سرطان الثدي وفقًا لتصنيف TNM للأورام الخبيثة، الذي اعتمدته منظمة الصحة العالمية لجميع الأورام الخبيثة. أما في مجال أورام الثدي، فقد عُدِّل هذا التصنيف بناءً على توصيات كبار المتخصصين، مع تقديم تفاصيل إضافية.

يقيس تصنيف TNM لسرطان الثدي الدرجة التشريحية للورم بناءً على حجمه، وانتشاره إلى الغدد الليمفاوية في الإبطين والرقبة والصدر، ووجود نقائل. وقد اعتمدت الجمعية الدولية لسرطان الثدي والجمعية الأوروبية لعلم الأورام الطبي (EUSOMA) هذا التصنيف الدولي لسرطان الثدي.

وفقًا لتصنيف TNM، فإن سرطان الثدي له المراحل التالية:

• T0 – لم يتم اكتشاف علامات سرطان الثدي (لم يتم إثباتها).
• يشير مصطلح "الورم الموضعي" (Tis) إلى السرطانات، ويُفسر على النحو التالي: وجود خلايا شاذة في موضعها (بدون غزو)، ووجودها يقتصر على قنوات (DCIS) أو فصيصات (LCIS) في الغدة الثديية. كما يُطلق على مرض "باجيت" اسم "Tis Paget"، الذي يُصيب أنسجة الحلمة والهالة المحيطة بالثدي.
• T1 - قطر الورم في أوسع نقطة له هو 20 ملم أو أقل:
  • T1a – قطر الورم > 1 مم، ولكن < 5 مم؛
  • T1b - قطر الورم أكبر من 5 مم ولكن أقل من 10 مم؛
  • T1c – قطر الورم >10 مم ولكن ≤ 20 مم.
• T2 – قطر الورم > 20 مم، ولكن < 50 مم.
• T3 – قطر الورم أكبر من 50 ملم.
• T4 – الورم بأي حجم وانتشر: إلى الصدر (T4a)، إلى الجلد (T4b)، إلى الصدر والجلد (T4c)، سرطان الثدي الالتهابي (T4d).

مؤشرات العقدة الليمفاوية:

• NX - لا يمكن تقييم الغدد الليمفاوية.
• N0 - لم يتم العثور على السرطان في الغدد الليمفاوية.
• N0 (+) - توجد مناطق صغيرة من الخلايا السرطانية "المعزولة" (أقل من 0.2 مم) في العقد الليمفاوية الإبطية.
• N1mic - مناطق من خلايا الورم في العقد الليمفاوية الإبطية أكبر من 0.2 مم ولكن أصغر من 2 مم (قد تكون مرئية فقط تحت المجهر وغالبًا ما تسمى بالنقائل الدقيقة).
• N1 - انتشر السرطان إلى 1-2-3 عقدة ليمفاوية إبطية (أو نفس عدد العقد الليمفاوية داخل الصدر)، الحد الأقصى للحجم 2 مم.
• N2 – انتشر السرطان إلى 4-9 عقد ليمفاوية: فقط إلى العقدة الإبطية (N2a)، فقط إلى العقدة الثديية الداخلية (N2b).
• N3 - انتشر السرطان إلى 10 أو أكثر من العقد الليمفاوية: إلى العقد الليمفاوية تحت الإبط، أو تحت عظم الترقوة، أو فوق عظم الترقوة (N3a)؛ إلى العقد الثديية أو الإبطية الداخلية (N3b)؛ تتأثر العقد الليمفاوية فوق الترقوة (N3c).

مؤشرات النقائل البعيدة:

• M0 - لا نقائل؛
• M0 (+) - لا توجد علامات سريرية أو إشعاعية تشير إلى وجود نقائل بعيدة، ولكن يتم اكتشاف الخلايا السرطانية في الدم أو نخاع العظم، أو في العقد الليمفاوية الأخرى؛
• M1 - يتم الكشف عن النقائل في أعضاء أخرى.

[ 6 ]، [ 7 ]

التصنيف النسيجي لسرطان الثدي

يعتمد التصنيف النسيجي المرضي الحالي لسرطان الثدي على السمات المورفولوجية للأورام، والتي تتم دراستها أثناء الفحص النسيجي لعينات أنسجة الورم - الخزعات.

في النسخة الحالية، التي وافقت عليها منظمة الصحة العالمية في عام 2003 وتم قبولها في جميع أنحاء العالم، يشمل هذا التصنيف حوالي عشرين نوعًا رئيسيًا من الأورام وعددًا مماثلًا تقريبًا من الأنواع الفرعية الأقل أهمية (النادرة).

يتم التمييز بين الأنماط النسيجية الرئيسية التالية لسرطان الثدي:

• السرطان غير الغازي (غير المتسلل): سرطان داخل القناة (القناة)؛ سرطان فصيصي (LCIS)؛
• السرطان الغازي (المتسلل): سرطان قنوي (داخل القناة) أو فصيصي.

وفقًا لإحصاءات الجمعية الأوروبية لعلم الأورام الطبي (ESMO)، تُمثل هذه الأنواع 80% من الحالات السريرية لأورام الثدي الخبيثة. في حالات أخرى، تُشخَّص أنواع أقل شيوعًا من سرطان الثدي، وتحديدًا: النخاعي (سرطان الأنسجة الرخوة)؛ والأنبوبي (تكوّن الخلايا السرطانية هياكل أنبوبية)؛ والمخاطي أو الغرواني (مع مخاط)؛ والتحوُّل (الخلايا الحرشفية، والخلايا الغدية الحرشفية، والغدية الكيسية، والفطرية البشروية)؛ والحليمي، والحليمي الدقيق؛ ومرض باجيت (ورم الحلمة والهالة)، إلخ.

بناءً على بروتوكول الفحص النسيجي القياسي، يُحدد مستوى تمايز الخلايا الطبيعية والسرطانية، وبالتالي يُمكّننا التصنيف النسيجي لسرطان الثدي من تحديد درجة خباثة الورم (وهي تختلف عن مراحل السرطان). تُعد هذه المعلمة بالغة الأهمية، إذ يُعطي مستوى التمايز النسيجي المرضي للأنسجة الورمية فكرة عن احتمالية نموها الغازي.

اعتمادًا على عدد الانحرافات في بنية الخلية، يتم تمييز الدرجات (الدرجة):

• GX - لا يمكن تقييم مستوى التمييز بين الأنسجة؛
• G1 - الورم متمايز للغاية (درجة منخفضة)، أي أن خلايا الورم وتنظيم أنسجة الورم قريبان من الطبيعي؛
• G2 - متباين بشكل معتدل (درجة متوسطة)؛
• G3 – منخفض التمايز (درجة عالية)؛
• G4 – غير متمايز (درجة عالية).

تشير الدرجات G3 و G4 إلى هيمنة كبيرة للخلايا غير النمطية؛ تنمو هذه الأورام بسرعة ومعدل انتشارها أعلى من معدل انتشار الأورام ذات التمايز على مستوى G1 و G2.

تتمثل العيوب الرئيسية لهذا التصنيف، وفقًا للخبراء، في محدودية قدرته على عكس تباين سرطان الثدي بدقة أكبر، إذ ضمت إحدى المجموعات أورامًا ذات سمات بيولوجية وسريرية مختلفة تمامًا. ونتيجةً لذلك، فإن التصنيف النسيجي لسرطان الثدي ذو قيمة تشخيصية ضئيلة.

التصنيف المناعي الكيميائي لسرطان الثدي

بفضل استخدام علامات الورم الجزيئية الجديدة - التعبير عن مستقبلات الخلايا السرطانية للإستروجين (ER) والبروجسترون (PgR) وحالة HER2 (مستقبل البروتين عبر الغشاء لعامل النمو البشري EGFR، الذي يحفز نمو الخلايا) - ظهر تصنيف دولي جديد لسرطان الثدي، والذي أثبت قيمته التنبؤية ويسمح بتحديد أكثر دقة لطرق العلاج.

بناءً على حالة مستقبلات الإستروجين والبروجسترون، التي يؤدي تنشيطها إلى تغيرات في الخلايا ونمو الورم، يُميز التصنيف المناعي الكيميائي لسرطان الثدي بين الأورام الموجبة للهرمون (ER+، PgR+) والسلبية للهرمون (ER-، PgR-). كما يمكن أن تكون حالة مستقبلات عامل نمو البشرة (EGFR) موجبة (HER2+) أو سالبة (HER2-)، مما يؤثر بشكل أساسي على أساليب العلاج.

يستجيب سرطان الثدي إيجابي الهرمون للعلاج الهرموني بأدوية تخفض مستويات الإستروجين أو تعيق مستقبلاته. تميل هذه الأورام إلى النمو بشكل أبطأ من الأورام سلبية الهرمون.

ويشير أطباء الثدي إلى أن المرضى الذين يعانون من هذا النوع من الأورام (الذي يحدث غالبًا بعد انقطاع الطمث ويؤثر على الأنسجة المبطنة للقنوات) لديهم تشخيص أفضل على المدى القصير، ولكن السرطان مع مستقبلات الإستروجين والبروتينات المستقبلة للمستقبلات يمكن أن يتكرر أحيانًا بعد سنوات عديدة.

يتم تشخيص الأورام السلبية للهرمونات في كثير من الأحيان لدى النساء اللاتي لم يصلن إلى سن اليأس بعد؛ ولا يتم علاج هذه الأورام بالأدوية الهرمونية وتنمو بشكل أسرع من السرطانات الإيجابية للهرمونات.

بالإضافة إلى ذلك، يميز التصنيف المناعي الكيميائي لسرطان الثدي بين السرطان الإيجابي الثلاثي (ER+، PgR+ وHER2+)، والذي يمكن علاجه بالعوامل الهرمونية والأدوية ذات الأجسام المضادة وحيدة النسيلة المصممة لقمع التعبير عن مستقبلات HER2 (Herceptin أو Trastuzumab).

يعتبر سرطان الخلايا الثلاثية السلبية (ER-، PgR-، HER2-)، والذي يصنف على أنه نوع فرعي جزيئي أساسي، نموذجيًا للنساء الشابات اللاتي لديهن جين BRCA1 المتحور؛ والعلاج الدوائي الرئيسي هو العلاج الكيميائي.

في علم الأورام، من المعتاد اتخاذ قرار بشأن وصف العلاج بناءً على جميع الخصائص المحتملة للمرض التي توفرها كل تصنيفات سرطان الثدي للطبيب.