سرطان التجويف الأنفي والجيوب الأنفية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يُصيب سرطان تجويف الأنف والجيوب الأنفية الرجال أكثر من غيرهم. ومن بين الأسباب التي تؤثر على انتشار السرطان في هذه المنطقة، تلعب العوامل المهنية دورًا أيضًا. يرتفع معدل الإصابة بسرطان تجويف الأنف والجيوب الأنفية بشكل خاص بين صانعي الأثاث، حيث يزيد خطر الوفاة بينهم بمقدار 6.6 مرات مقارنةً ببقية السكان.

يُعدّ الأصل العرقي لمرضى الأورام الخبيثة في هذا الموقع مهمًا. تتميز المجموعات العرقية التي تمثل السكان الأصليين في المناطق الشرقية والجنوبية الشرقية من البلاد بنسبة عالية من أمراض الأورام الخبيثة في تجويف الأنف والجيوب الأنفية.

[ 1 ]، [ 2 ]

أعراض سرطان تجويف الأنف والجيوب الأنفية

في المراحل المبكرة، يكون المرض بدون أعراض. لذلك، على سبيل المثال، يُعد سرطان الجيب الفكي من المرحلتين الأولى والثانية اكتشافًا أثناء فتح تجويف الأنف للاشتباه في وجود سلائل في هذا الجيب أو التهاب الجيوب الأنفية المزمن. تتمثل أولى علامات المراحل الأولى من سرطان تجويف الأنف في صعوبة التنفس من خلال النصف المقابل من الأنف وإفرازات دموية. بالإضافة إلى ذلك، يسهل أثناء تنظير الأنف الأمامي اكتشاف ورم موضعي في النصف المقابل من الأنف.

في حالة سرطان خلايا المتاهة الغربالية، تكون الأعراض الأولى هي الشعور بثقل في المنطقة المقابلة وإفرازات قيحية مصلية من تجويف الأنف. ومع انتشار العملية، يُلاحظ تشوه في هيكل الوجه. وهكذا، في حالة سرطان الجيب الفكي، يظهر تورم في منطقة جداره الأمامي، وفي حالة سرطان خلايا المتاهة الغربالية، في الجزء العلوي من الأنف مع نزوح مقلة العين. خلال هذه الفترة، في حالة سرطان جميع أجزاء تجويف الأنف والجيوب الأنفية المجاورة، تظهر إفرازات مصلية صديدية، أحيانًا مع خليط من الدم، وقد يحدث ألم متفاوت الشدة، والذي يكون ذا طبيعة عصبية إذا كان الورم موضعيًا في الأجزاء الخلفية من الجيب الفكي وتأثرت الحفرة الجناحية الحنكية. يحدث هذا النوع من الألم أيضًا في الساركوما من هذه المواضع، حتى في عمليات محدودة. في العمليات واسعة النطاق، عندما لا يكون من الصعب تشخيص المرض، قد تظهر أعراض مثل ازدواج الرؤية، واتساع جذر الأنف، والصداع الشديد، ونزيف الأنف، وتضخم الغدد الليمفاوية العنقية.

يُعد تحديد اتجاه نمو ورم الجيب الفكي العلوي أمرًا بالغ الأهمية من حيث التشخيص والتنبؤ، وكذلك لاختيار طريقة التدخل الجراحي. تُحدد مقاطعه التشريحية وفقًا لمخطط أونغرين من خلال المستويين الأمامي والسهمي، مما يسمح بتقسيم الجيوب الأنفية إلى أربعة أجزاء تشريحية: علوي داخلي، علوي خارجي، سفلي داخلي، وسفلي خارجي.

تصنيف سرطان تجويف الأنف والجيوب الأنفية

وفقًا للتصنيف الدولي للأورام الخبيثة (الطبعة السادسة، 2003)، يتم تحديد عملية السرطان بالرموز: T - الورم الأولي، N - النقائل الإقليمية، M - النقائل البعيدة.

التصنيف السريري TNM للأورام الخبيثة في الأنف والجيوب الأنفية.

• T- الورم الأولي:
• Tx - بيانات غير كافية لتقييم الورم الأساسي؛
• T0 - لم يتم اكتشاف الورم الأولي:
• تيس - سرطان ما قبل التوغل (كورسينوما في الموقع).

الجيب الفكي:

• T1 - يقتصر الورم على الغشاء المخاطي للتجويف دون تآكل أو تدمير العظام.
• T2 - ورم يسبب تآكل أو تدمير عظم الجيب الفكي وأجنحة العظم الوتدي (باستثناء الجدار الخلفي)، بما في ذلك الامتداد إلى الحنك الصلب و/أو فتحة الأنف الوسطى؛
• T3 - يمتد الورم إلى أي من الهياكل التالية: الجزء العظمي من الجدار الخلفي للجيب الفكي، الأنسجة تحت الجلد، جلد الخد، الجدران السفلية أو الإنسية للمحجر، الحفرة الجناحية الحنكية، الخلايا الغربالية:
• T4 - يمتد الورم إلى أي من الهياكل التالية: قمة المدار، الأم الجافية، الدماغ، الحفرة القحفية الوسطى، الأعصاب القحفية (أخرى، الفرع العلوي للعصب الثلاثي التوائم)، البلعوم الأنفي، منحدر المخيخ.

تجويف الأنف والخلايا الغربالية:

• T1 - يمتد الورم إلى جانب واحد من تجويف الأنف أو الخلايا الغربالية مع أو بدون تآكل العظام؛
• T2 - يمتد الورم إلى جانبي تجويف الأنف والمناطق المجاورة داخل تجويف الأنف والخلايا الغربالية مع أو بدون تآكل العظام؛
• T3 - يمتد الورم إلى الجدار الإنسي أو أرضية محجر العين، الجيب الفكي، الحنك، الصفيحة الغربالية؛
• T4a - يمتد الورم إلى أي من الهياكل التالية: الهياكل المدارية الأمامية، جلد الأنف أو الخدين، بشكل طفيف إلى الحفرة القحفية الأمامية، أجنحة العظم الوتدي، العظم الوتدي أو الجيوب الأنفية الأمامية؛
• T4b - يغزو الورم أيًا من الهياكل التالية: قمة المدار، الأم الجافية، الدماغ، الحفرة القحفية الوسطى، الأعصاب القحفية (بخلاف الفرع العلوي للعصب الثلاثي التوائم)، البلعوم الأنفي، منحدر المخيخ،

N- الغدد الليمفاوية الإقليمية:

• Nx - بيانات غير كافية لتقييم العقد الليمفاوية الإقليمية؛
• N0 - لا توجد علامات على وجود آفات نقيلية في الغدد الليمفاوية؛
• N1 - نقائل في إحدى العقد الليمفاوية على الجانب المصاب تصل إلى 3.0 سم في أكبر بعد؛
• N2 - نقائل في عقدة ليمفاوية واحدة على الجانب المصاب حتى 6.0 سم في أكبر بعد، أو نقائل في عدة عقد ليمفاوية على الجانب المصاب حتى 6.0 سم في أكبر بعد، أو نقائل في العقد الليمفاوية في الرقبة على كلا الجانبين أو على الجانب المقابل حتى 6.0 سم في أكبر بعد؛
• N2a - نقائل في عقدة ليمفاوية واحدة على الجانب المصاب تصل إلى 6.0 سم:
• N2b - نقائل في عدة عقد ليمفاوية على الجانب المصاب تصل إلى 6.0 سم؛
• N2c - نقائل في الغدد الليمفاوية في الرقبة على كلا الجانبين أو على الجانب المقابل حتى 6.0 سم في أكبر بعد؛
• N3 - نقائل في الغدد الليمفاوية أكبر من 6.0 سم في البعد الأكبر.

ملاحظة: تعتبر العقد الليمفاوية الوسطى هي العقد الموجودة على الجانب المصاب.

م - النقائل البعيدة:

• Mx - بيانات غير كافية لتحديد النقائل البعيدة؛
• M0 - لا توجد علامات على وجود نقائل بعيدة؛
• M1- هناك نقائل بعيدة.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

تشخيص سرطان تجويف الأنف والجيوب الأنفية

في الوقت الحاضر، ليس هناك شك في الحاجة إلى التشخيص الشامل للأورام الخبيثة في تجويف الأنف والجيوب الأنفية باستخدام، بالإضافة إلى الفحص الروتيني، الألياف البصرية، والأشعة المقطعية والتصوير بالرنين المغناطيسي، فضلاً عن الأساليب الحديثة الأخرى.

يبدأ فحص المرضى بدراسة شاملة لسجلاتهم المرضية، مما يسمح بتوضيح طبيعة شكاوى المرضى، وتوقيت وتسلسل ظهور أعراض المرض. بعد ذلك، يُجرى فحص وجس هيكل الوجه والرقبة. يُجرى تنظير الأنف الأمامي والخلفي، وأحيانًا فحص رقمي للبلعوم الأنفي.

في هذه المرحلة، يُجرى فحص التليف النسيجي من خلال الممرات الأنفية الأمامية والبلعوم الأنفي. يتيح منظار التليف النسيجي المرن المزود بنظام بصري معقد دراسة تكبيرية مفصلة لجميع أقسام الأعضاء المحددة، وتقييم طبيعة آفة الورم وحالة الأنسجة المحيطة. يسمح الحجم الصغير للجهاز والتحكم عن بُعد في طرفه البعيد بفحص جميع أقسام تجويف الأنف والجيوب الأنفية، بالإضافة إلى أخذ عينات مستهدفة للفحص الخلوي والنسيجي. تتيح ميزات تصميم الجهاز استخدام تسجيل الفيديو الملون، بالإضافة إلى التصوير الفوتوغرافي والسينمائي، وهو أمر مهم للحصول على توثيق موضوعي. يمكن إجراء خزعة الورم باستخدام منظار التليف النسيجي. تبلغ نسبة المعلومات في طريقة الفحص النسيجي 93%.

التصوير المقطعي المحوسب، القائم على مبدأ إنشاء صورة بالأشعة السينية للأعضاء والأنسجة باستخدام الحاسوب، يسمح بتحديد أدق لموقع الورم وحجمه ونمط نموه وحالة الأنسجة المحيطة به وحدود تدميره. وتُضاهي هذه الطريقة البحثية من حيث الأهمية اكتشاف الأشعة السينية، كما يتضح من منح جائزة نوبل عام ١٩٧٩ لمبتكريها إيه إم كورماك (الولايات المتحدة الأمريكية) وج. إتش هاونسفيلد (إنجلترا). تعتمد هذه الطريقة على الحصول على مقطع محوري رقيق يُشبه "مقاطع بيروجوف" لأعضاء وأنسجة الجسم عند مرور شعاع من الأشعة السينية على شكل مروحة. عند فحص تجويف الأنف والجيوب الأنفية، يبدأ التصوير المقطعي من مستوى قاعدة الجمجمة.

التصوير المقطعي المحوسب للأورام الموضعية في الجيوب الأنفية والتجويف الأنفي. يسمح هذا الفحص بتحديد موقع الورم وحجمه بدقة، ودرجة غزوه للأنسجة المحيطة، وهو أمر يصعب الوصول إليه باستخدام طرق الفحص الأخرى. كما يُعطي صورة واضحة عن علاقة الورم بالجيب الفكي العلوي، والمتاهة الغربالية، والجيب الوتدي، والحفرة الجناحية الحنكية، والحفرة تحت الصدغية، لتحديد تلف أجنحة العظم الوتدي وجدران محجر العين، ونمو الورم في التجويف القحفي. كما تُفيد بيانات التصوير المقطعي المحوسب في تقييم فعالية العلاج.

التصوير بالرنين المغناطيسي.

تعتمد هذه الطريقة على إمكانية تسجيل إشارات بترددات مختلفة صادرة من نواة الهيدروجين استجابةً لتأثير نبضات الترددات الراديوية في مجال مغناطيسي. يوفر هذا إشارة رنين مغناطيسي قوية بما يكفي للتصوير. يوفر الحصول على صورة متعددة المستويات توجيهًا مكانيًا أفضل ووضوحًا أكبر مقارنةً بالتصوير المقطعي المحوسب.

يعد التصوير بالرنين المغناطيسي مفيدًا في اكتشاف الأورام، وخاصة الأنسجة الرخوة، ويسمح بتقييم حالة الأنسجة المجاورة.

يحتل التحقق المورفولوجي للورم مكانة مهمة للغاية، لأنه بدون تشخيص دقيق من المستحيل اختيار طريقة العلاج المناسبة.

[ 8 ]، [ 9 ]

علاج سرطان تجويف الأنف والجيوب الأنفية

شهدت طرق علاج الأورام الخبيثة في تجويف الأنف والجيوب الأنفية، بالإضافة إلى مؤشرات استخدامها، تطورات كبيرة في السنوات الأخيرة. فالاستئصال الجراحي للأورام، الذي بدأ استخدامه كعلاج مستقل منذ أكثر من 100 عام، لا يُعطي نتائج مرضية إلا مع آفات محدودة. أما في العمليات واسعة الانتشار، فنتائج العلاج الجراحي غير مرضية، ولا تتجاوز نسبة البقاء على قيد الحياة 10-15%. وقد أدى تطبيق العلاج الإشعاعي باستخدام تركيبات جاما عن بُعد إلى تحسين النتائج إلى حد ما، حيث ارتفع معدل البقاء على قيد الحياة إلى 20-25%. ومع ذلك، فقد تبيّن أن العلاج الإشعاعي كطريقة علاج مستقلة غير فعال، ولا تتجاوز نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات عند استخدامه 18%.

في الوقت الحاضر، يتم قبول طريقة العلاج المركبة بشكل عام.

في المرحلة الأولى، يُجرى العلاج الإشعاعي قبل الجراحة. بالنسبة للأورام الخبيثة في الجيوب الأنفية العلوية، يُستخدم عادةً المجالان الأمامي والجانبي الخارجي. يُجرى العلاج الإشعاعي يوميًا خمس مرات أسبوعيًا بجرعة واحدة مقدارها 2 غراي. الجرعة الإجمالية من المجالين تتراوح بين 40 و45 غراي. تجدر الإشارة إلى أن زيادة الجرعة قبل الجراحة إلى 55-60 غراي تسمح بزيادة معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بنسبة 15-20%.

في السنوات الأخيرة، استُخدم العلاج الكيميائي بالتزامن مع العلاج الإشعاعي قبل الجراحة، باستخدام أدوية البلاتين والفلورويوراسيل. تتنوع أنظمة العلاج الدوائي بشكل كبير، ولكن بالنسبة لسرطانات الخلايا الحرشفية في الرأس والرقبة، وخاصةً أورام الجيوب الأنفية، تُستخدم الأدوية التالية:

• اليوم الأول والثاني والثالث - فلورويوراسيل بمعدل 500 ملغم/م2 ^من سطح الجسم، 500 ملغم عن طريق الوريد، عن طريق تيار نفاث؛
• اليوم الرابع - مستحضرات البلاتين بمعدل 100 ملغم/م2 ^من سطح الجسم عن طريق الوريد، بالتنقيط على مدى ساعتين مع حمولة مائية من محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪.

لتخفيف الغثيان والقيء يتم استخدام مضادات القيء مثل: أوندانسيترون، جرانيسيترون، تروبيسيترون.

وهكذا يتم تنفيذ دورتين من العلاج الكيميائي بفاصل 3 أسابيع، وبعد الدورة الثانية مباشرة يبدأ العلاج الإشعاعي.

لتعزيز العلاج الإشعاعي أثناء تنفيذه، يتم استخدام البلاتين وفقًا للمخطط التالي: سيسبلاتين 100 مجم / م 2 ^{عن طريق الوريد} كل أسبوع، بالتنقيط وفقًا للطريقة القياسية.

يتم إجراء الجراحة بعد 3 أسابيع من انتهاء العلاج الإشعاعي أو الكيميائي الإشعاعي.

في حالة سرطان الأنف، في حالة وجود عملية محدودة تقع في منطقة أسفل الأنف والحاجز الأنفي، من الممكن استخدام الوصول داخل الفم مع تشريح الغشاء المخاطي للأجزاء الأمامية من دهليز الفم بين الضواحك (طريقة روجيه).

تُفصل الأنسجة الرخوة لأعلى عن الحافة السفلية للجيب الكمثري، ويُقطع الغشاء المخاطي للتجويف الأنفي. يُقطع الجزء الغضروفي من الحاجز الأنفي، مما يُمكّن من تحريك الأنف الخارجي والشفة العليا لأعلى وكشف الجزء السفلي من التجويف الأنفي. بهذه الطريقة، يُمكن استئصال الورم الموجود في الجزء السفلي من التجويف الأنفي والحاجز الأنفي بشكل واسع داخل الأنسجة السليمة.

عندما يقع الورم في الأقسام السفلية من الجدار الجانبي لتجويف الأنف، فإن النهج الأكثر ملاءمة هو نهج دنكر الخارجي. يتم إجراء شق جلدي على طول السطح الجانبي للأنف من مستوى زاوية العين، مغلفًا جناح الأنف، وعادةً ما يكون ذلك مع تشريح الشفة العليا. يتم إجراء شق في الغشاء المخاطي على طول الطية الانتقالية لدهليز تجويف الفم على الجانب المصاب، ويتجاوز قليلاً خط الوسط ويفصل الأنسجة الرخوة إلى مستوى الحافة السفلية لمحجر العين. في هذه الحالة، يتم الكشف عن الجدار الأمامي للفك العلوي وحافة الفتحة الكمثرية على طولهما بالكامل. تتم إزالة الجدران الأمامية والوسطية للجيب الفكي العلوي مع استئصال القرين الأنفي السفلي، وإذا لزم الأمر، القرين الأنفي الأوسط. يعتمد نطاق العملية في تجويف الأنف على انتشار الورم.

في حالة سرطان خلايا المتاهة الغربالية، تُستخدم طريقة مور. يُشق نسيج الوجه على طول الحافة الإنسية لمحجر العين، وميل الأنف مع حافة الجناح، ويُنقل الجزء الغضروفي إلى الجانب. ثم يُزال الناتئ الجبهي للفك العلوي، والغضروف الدمعي، وجزء من عظام الأنف. تُستأصل خلايا المتاهة الغربالية، ويُعاد تشكيل الجيب الوتدي. عند الحاجة، وعند الحاجة لتوسيع نطاق العملية، يمكن استخدام هذه الطريقة لاستئصال الجدار الجانبي للتجويف الأنفي، وفتح الجيب الفكي، وكذلك لإعادة تشكيل الجيب الجبهي.

الجيب الفكي.

نظرًا لأن الأورام الخبيثة في هذا الموقع تشكل 75-80٪ من جميع أورام تجويف الأنف ومسار المرض في المراحل الأولية بدون أعراض، فإن نطاق العملية ذو طبيعة واسعة النطاق ومن الممكن إزالة جميع الأورام في هذه المنطقة.

يُجرى شق الجلد من الزاوية الداخلية للعين على طول منحدر الأنف، ثم يُقطع جناح الأنف ويمتد عبر الشفة العليا على طول النثرة. في حالة استئصال محجر العين في نفس الوقت، يُستكمل الشق المحدد بشق علوي على طول خط الحاجب.

يُجرى استئصال الفك الكهربائي بطريقة التخثر ثنائي القطب على مراحل للورم، ثم إزالة الأنسجة باستخدام كماشة وحلقة كهربائية. بعد انتهاء العملية، يُخثر سطح الجرح بقطب كهربائي أحادي النشاط. لضمان تخثر منتظم لعظام الفك العلوي بين شقين كهربائيين، يُجرى ذلك باستخدام مناديل شاش صغيرة بقياس 1×1 سم، مُبللة بمحلول كلوريد الصوديوم بتركيز 0.9%. في حال عدم القيام بذلك، يحدث تفحم سطحي للأنسجة فقط.

أثناء عملية الاستئصال الكهربائي، لمنع ارتفاع درجة الحرارة، من الضروري رمي المناديل المبللة بمحلول كلوريد الصوديوم البارد بنسبة 0.9٪ بشكل دوري على الأنسجة المتخثرة.

يُملأ تجويف ما بعد الجراحة بضمادة شاش مضاف إليها كمية قليلة من اليودوفورم. يُغطى عيب الحنك الصلب والنتوء السنخي بطبقة واقية، تُصنع مسبقًا مع مراعاة حجم التدخل الجراحي. تُوضع الخيوط الجراحية على الجلد بإبرة جراحية مزودة بخيط بولي أميد. وفي معظم الحالات، لا يُوضع ضمادة على الوجه. بعد العلاج بمحلول 1% من الأخضر اللامع، يُترك خط الخيوط مفتوحًا.

في حالة النقائل الإقليمية، يتم إزالتها عن طريق استئصال الأنسجة الرقبية عن طريق اللفافة أو عملية كرايل.

يجب استعادة خلل المضغ والبلع والنطق والتشوهات التجميلية التي تظهر بعد عملية جراحية بهذا الحجم. ولتصحيح هذه الاختلالات التجميلية، تُستخدم تقنية تركيبات فموية وفكينية معقدة ثلاثية المراحل. تُركَّب صفيحة واقية على المجال الجراحي. بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من العملية، يُركَّب طرف اصطناعي تشكيلي، وبعد شهرين إلى ثلاثة أشهر، يُركَّب طرف اصطناعي نهائي مزود بسدادة تمنع الأنسجة الرخوة في منطقة تحت الحجاج والخد من الانغماس. تُقلِّل التركيبات الاصطناعية المُتدرِّجة، إلى جانب الجلسات مع معالج النطق، من عيوب الوظيفة والنطق بشكل ملحوظ.

تشخيص سرطان تجويف الأنف والجيوب الأنفية

في سرطان تجويف الأنف والجيوب الأنفية، يكون التشخيص غير مواتٍ. في الوقت نفسه، تتيح الطريقة المُدمجة مع العلاج الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة والاستئصال الكهربائي لأنسجة هذه المنطقة أثناء العلاج الجراحي شفاءً لمدة خمس سنوات في 77.5% من الحالات. مع الاستئصال "الدموي"، حتى في حالة العلاج المُدمج، لا تتجاوز مدة الشفاء 25-30%.