التهاب القلب الروماتويدي

يُعد التهاب القلب الروماتزمي أهم أعراض الحمى الروماتيزمية، وهو يُحدد شدة حالة المريض ومرضه. عادةً ما يحدث التهاب القلب منفردًا أو مصحوبًا بمظاهر سريرية رئيسية أخرى للحمى الروماتيزمية. يمكن أن تؤثر التغيرات الالتهابية والضمورية في القلب المصاحبة للحمى الروماتيزمية على جميع طبقاته، مما يؤدي إلى التهاب الشغاف (التهاب الصمامات)، والتهاب عضلة القلب، والتهاب التامور.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

أعراض التهاب القلب الروماتيزمي

تلف القلب في التهاب القلب الروماتيزمي	الأعراض السريرية
التهاب الشغاف أو التهاب الصمامات	نفخة انقباضية كاملة قمة الارتجاع التاجي ونفخة منتصف الانبساط فوق القمة - التهاب صمام الصمام التاجي، نفخة انبساطية قاعدية - التهاب صمام الصمام الأبهري عند المرضى المصابين بأمراض القلب الروماتيزمية، فإن التغير في طبيعة إحدى هذه النفخات أو ظهور نفخة جديدة كبيرة يشير إلى وجود التهاب القلب الروماتيزمي.
التهاب عضل القلب	أعراض قصور القلب الاحتقاني و/أو تضخم القلب، وعدم انتظام ضربات القلب التهاب عضلة القلب في غياب التهاب الصمامات ليس من سمات الحمى الروماتيزمية*
التهاب التامور	احتكاك التامور، أصوات القلب مكتومة وتضخم القلب بسبب انصباب التامور، والألم في منطقة القلب. في حالة التهاب التامور الروماتيزمي، فإن وجود تلف في جهاز الصمام هو شرط ضروري يتم تشخيص التهاب غلاف القلب بنفس المعدل في كل من الحلقة الأولى والانتكاسات من الحمى الروماتيزمية.

* - على الرغم من أن قصور القلب الاحتقاني يرتبط دائمًا تقريبًا بإصابة عضلة القلب في الحمى الروماتيزمية، فإن تدهور وظيفة البطين الأيسر الانقباضية في الحمى الروماتيزمية نادر للغاية، وقد تكون أعراضه نتيجة لقصور صمامي شديد.

من حيث تكرار الضرر في الحمى الروماتيزمية، يأتي الصمام التاجي في المقدمة، يليه في الترتيب التنازلي الصمام الأورطي، والصمام ثلاثي الشرفات، والصمام الرئوي.

خلال الفحص الموضوعي، يُلاحظ نبض القلب. في المراحل المبكرة من تطور المرض، يتسارع النبض. لا يتوافق تسرع القلب مع درجة الحرارة والحالة العامة، ولا يتوقف أثناء النوم، وقد يستمر أيضًا بعد انخفاض درجة الحرارة وتحسن الحالة العامة. في حالات نادرة، يستمر تسرع القلب لفترة طويلة بعد العلاج. لاحقًا، يصبح النبض غير مستقر. قد يتغير نبض القلب استجابةً للجهد البدني والمشاعر السلبية، ثم يتعافى لفترة طويلة (10-20 دقيقة).

كما أن بطء القلب له أهمية سريرية كبيرة في التهاب القلب الروماتيزمي: إلى جانب عدم انتظام ضربات القلب، يتم ملاحظته بشكل أقل بكثير ويشير إلى تأثير العملية الالتهابية على العقدة الجيبية واضطراب في توصيل النبضات.

في الوقت الحاضر، تم تحديد المعايير السريرية الدولية لالتهاب القلب الروماتيزمي:

• الضوضاء العضوية التي لم يتم سماعها من قبل، أو ديناميكيات الضوضاء الموجودة سابقًا؛
• تضخم القلب (تضخم القلب)؛
• قصور القلب الاحتقاني لدى الأفراد الشباب؛
• احتكاك التامور أو علامات انصباب التامور.

النتيجة الأكثر ثباتًا في التهاب القلب الروماتيزمي هي النفخة، والتي قد يكون من الصعب سماعها في تسرع القلب وقصور القلب الاحتقاني بسبب انخفاض حجم الانقباض وفي التهاب التامور بسبب احتكاك التامور أو الانصباب.

يرى خبراء منظمة الصحة العالمية أن الأصوات التالية قد تكون مؤشراً على وجود التهاب في القلب:

• نفخة انقباضية شديدة؛
• نفخة منتصف الانبساط؛
• نفخة انبساطية قاعدية،

يُعدّ وجود نفخة انقباضية شديدة فوق قمة الصمام التاجي أحد مظاهر التهاب الصمام التاجي. أما النفخة الانقباضية المطولة والنفخية، المصاحبة للصوت الأول نتيجة انعكاس ارتجاع الصمام التاجي، فهي العرض الرئيسي لالتهاب الصمامات الروماتيزمي. تشغل هذه النفخة معظم فترة الانقباض، وتُسمع بوضوح في منطقة قمة القلب، وعادةً ما تنتقل إلى منطقة الإبط الأيسر. تتفاوت شدة النفخة، خاصةً في المراحل المبكرة من المرض، ولا تتغير بشكل ملحوظ مع تغير وضعية الجسم أو التنفس. يجب تمييز هذه النفخة عن "الطقطقة" الانقباضية المتوسطة و/أو النفخة الانقباضية المتأخرة في حالة ارتخاء الصمام التاجي.

نفخة منتصف الانبساط فوق القمة (نفخة كاري كومبس) تتشكل نتيجة تدفق الدم السريع من الأذينين إلى البطينين أثناء الانبساط، وتُسمع في الوضع الجانبي الأيسر مع حبس النفس أثناء الزفير، وهي عابرة، وغالبًا لا تُشخَّص أو تُؤخذ على أنها النغمة الثالثة. وجود هذه النفخة يجعل تشخيص التهاب الصمام التاجي موثوقًا. يجب تمييز هذه النفخة عن نفخة ما قبل الانقباض منخفضة التردد ومتزايدة الشدة، تليها نغمتان أوليتان متزايدتان، مما يشير إلى تضيق الصمام التاجي، وليس إلى التهاب القلب الروماتيزمي الحالي.

نفخة الانبساط القاعدية المميزة لالتهاب صمامات الصمام الأبهري هي نفخة عالية النبرة، متقطعة، باهتة.

يمكن استخدام تصنيف التهاب القلب الروماتيزمي الموضح في الجدول بنجاح لدى مرضى التهاب القلب الروماتيزمي الأولي. يُشخَّص التهاب القلب الخفيف عند ظهور نفخات في القلب دون تغيرات في حجمه أو وظيفته. ويُحدَّد التهاب القلب المتوسط عند اكتشاف نفخات في القلب مصحوبة بزيادة في حجمه، ويُحدَّد التهاب القلب الشديد عند اكتشاف نفخات في القلب مصحوبة بتضخم القلب وقصور القلب الاحتقاني و/أو التهاب التامور.

تصنيف التهاب القلب الروماتيزمي

الأعراض/الشدة	الضوضاء العضوية	تضخم عضلة القلب	التهاب التامور	قصور القلب الاحتقاني
سهل	+	-	-	-
متوسط	+	+	-	-
ثقيل	+	+	+/-	+

التهاب القلب الروماتيزمي الخفيف: يعاني المريض من حالة عامة طفيفة، ويكشف الفحص عن تسرع القلب الذي يزيد عن 90 نبضة في الدقيقة أثناء الراحة والنوم، ودرجة حرارة الجسم طبيعية أو منخفضة، وضعف في النغمات، وظهور نغمات ثالثة و/أو رابعة. في حالة تلف الصمام التاجي، قد يُلاحظ ضعف في النغمة الأولى فوق القمة، ونفخة انقباضية متوسطة الشدة مطولة، ونفخة انبساطية متوسطة عابرة، وفي حالة تلف الصمام الأبهري، نفخة انقباضية فوق الشريان الأورطي ونفخة انبساطية أولية.

يتميز التهاب القلب الروماتيزمي المعتدل بمظاهر واضحة مقارنةً بالتهاب القلب الخفيف، مصحوبة بزيادة في حجم القلب، وهو ما تؤكده طرق التشخيص الآلية (تصوير الصدر بالأشعة السينية، وتخطيط صدى القلب). تُقيّم الحالة العامة للمرضى بأنها متوسطة. يعاني المريض من إرهاق غير مُبرر، وانخفاض في الأداء البدني، ولكن لا تظهر عليه أي علامات على قصور القلب الاحتقاني. يتميز مسار التهاب القلب الروماتيزمي بمدة أطول، وميل إلى التفاقم، وظهور عيوب القلب بمعدل أعلى من الشكل الخفيف.

في حالات التهاب القلب الروماتيزمي الشديد، بالإضافة إلى الضوضاء العضوية وتضخم القلب، قد يتطور قصور القلب الاحتقاني بدرجات متفاوتة. في هذه الحالة، قد يحدث التهاب التامور الليفي أو النضحي. تُقيّم الحالة العامة على أنها شديدة أو شديدة للغاية. في حالات التهاب القلب الروماتيزمي المنتشر أو التهاب القلب الشامل، قد تكون النتيجة مميتة. في معظم الحالات، يستمر التهاب القلب الروماتيزمي الشديد لفترة طويلة، وينتهي بإصابة صمامات القلب. ومع ذلك، يُمكن الشفاء التام حتى في حالات التهاب القلب الروماتيزمي الشديد. يُمكن استخدام التصنيف المُحدد لالتهاب القلب الروماتيزمي بنجاح لدى مرضى التهاب القلب الروماتيزمي الأولي.

يُعد تشخيص التهاب القلب الروماتيزمي المتكرر، على خلفية تكوّن أمراض صمامات القلب، أكثر صعوبة. في هذه الحالة، يُعدّ وجود دليل على إصابة حديثة بالمكورات العقدية، ومعرفة حالة الجهاز القلبي الوعائي في الفترة التي سبقت الانتكاس، والتي تُضمن من خلال مراقبة المريض في الصيدليات، أمرًا بالغ الأهمية. إن ظهور ضوضاء جديدة أو تغير في شدة ضوضاء سابقة (ضوضاء)، وزيادة حجم القلب مقارنةً بحجمه الأصلي، وظهور أو زيادة علامات قصور القلب الاحتقاني، وتطور التهاب التامور في ظل وجود معايير للحمى الروماتيزمية، وتغيرات في المعايير المخبرية، كلها عوامل تُمكّن من تشخيص التهاب القلب الروماتيزمي المتكرر وتحديد شدته.

يتطور مرض القلب الروماتزمي نتيجة التهاب القلب الروماتيزمي. في السنوات الثلاث الأولى من بداية المرض، يكون معدل حدوث عيوب القلب أعلى ما يمكن. أكثرها شيوعًا هي تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، وقصور الصمام التاجي، وقصور الصمام الأبهري، وتضيق الصمام الأبهري، بالإضافة إلى عيوب القلب المركبة والمركبة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

تشخيص التهاب القلب الروماتيزمي

يجب التمييز بين التهاب القلب الروماتيزمي، وخاصة إذا كان هو المظهر الرئيسي أو الوحيد للحمى الروماتيزمية المشتبه بها، والأمراض التالية:

• التهاب الشغاف المعدي؛
• التهاب عضلة القلب غير الروماتيزمي؛
• ضعف الدورة الدموية العصبية؛
• ارتخاء الصمام التاجي مجهول السبب؛
• اعتلال عضلة القلب؛
• ورم مخاطي قلبي؛
• متلازمة الفوسفوليبيد الأولية؛
• التهاب الشريان الأورطي غير النوعي.

يُعد تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد باستخدام تقنية دوبلر طريقةً آليةً جيدةً لتشخيص التهاب القلب الروماتيزمي، إذ يكشف في 20% من المرضى عن تغيرات في الصمامات غير مصحوبة بنفخة قلبية. يوفر تخطيط صدى القلب معلوماتٍ عن حجم الأذينين والبطينين، وسمك الصمامات، ووجود تدلي صمامي، ومحدودية حركة الصمامات، واختلال وظيفة البطين، ووجود انصباب في تجويف التامور.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

خزعة شغاف القلب

لا تُقدم خزعة شغاف عضلة القلب معلومات تشخيصية إضافية لدى المرضى الذين يُعانون من أعراض التهاب القلب في النوبة الأولى من الحمى الروماتيزمية. تجدر الإشارة إلى أن حدوث قصور القلب الاحتقاني غير المُفسّر لدى المرضى المُشخصين بالتهاب القلب الروماتيزمي، والذين يُعانون من أعراض طفيفة فقط من التهاب القلب الروماتيزمي وارتفاع مستوى ASL-O، يُشير إلى احتمال كبير لاستمرار التهاب القلب الروماتيزمي. خزعة عضلة القلب، كاختبار باضع، ليست ضرورية للتشخيص، ويمكن استخدامها لأغراض علمية فقط.

المعايير الشكلية لالتهاب القلب الروماتيزمي هي:

• أورام حبيبية تحت الشغاف أو عضلة القلب من نوع أشوف-تالالاييف؛
• التهاب الشغاف الثؤلولي في الصمامات؛
• التهاب الأذن الوسطى في الجدار الخلفي للأذين الأيسر؛
• تسلل لمفاوي.

تُعدّ أورام آشوف-تالالاييف الحبيبية من علامات العملية الروماتيزمية، وعادةً ما تتمركز في عضلة القلب، والشغاف، وحول الأوعية الدموية في النسيج الضام للقلب، بينما لا توجد في الأعضاء والأنسجة الأخرى. تُعتبر الأورام الحبيبية التي تُصاحبها تفاعل التهابي نضحي، وتغيرات بديلة في ألياف الكولاجين، وتغيرات تنكسية في عضلة القلب "نشطة". في حال عدم وجود علامات نخر فيبريني على خلفية تصلب محيط الأوعية الدموية الشديد، تُعتبر الأورام الحبيبية "قديمة" و"غير نشطة". يمكن أن تستمر هذه الأخيرة لسنوات عديدة، وتُمثل ظواهر متبقية من نشاط سابق دون ارتباط بالنشاط المستمر والتشخيصات اللاحقة.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

علاج التهاب القلب الروماتيزمي

يتم تحديد نظام النشاط البدني لمرضى الحمى الروماتيزمية من خلال وجود التهاب القلب الروماتيزمي وشدته. في حالة التهاب القلب الروماتيزمي الخفيف، يوصى بالراحة في الفراش لمدة 4 أسابيع على الأقل. إذا استمرت أعراض التهاب القلب الروماتيزمي أو ساءت، يتم وصف الراحة في الفراش لمدة 6 أسابيع على الأقل. ثم يتم توسيع النظام؛ بشكل عام، يوصى بالحد من التمارين الرياضية لمدة 12 أسبوعًا على الأقل. في حالة التهاب القلب الروماتيزمي المتوسط، يتم وصف الراحة التامة في الفراش لأول أسبوعين - لفترة تضخم القلب؛ ثم - الراحة في الفراش لمدة 4 أسابيع وبعد ذلك - في الجناح والعيادات الخارجية لمدة 6-8 أسابيع، حتى تختفي علامات التهاب القلب الروماتيزمي. في حالة التهاب القلب الروماتيزمي الشديد، يتم وصف الراحة التامة في الفراش حتى تختفي أعراض قصور القلب وتضخم القلب - 2-3 أسابيع، الراحة في الفراش - لمدة 4-6 أسابيع، في الجناح (المنزل) - لمدة 4-6 أسابيع والعيادات الخارجية - لمدة 8-10 أشهر. بعد انتهاء النوبة الروماتيزمية، يُنصح باتباع برنامج نشاط بدني مع مراعاة عواقب التهاب القلب الروماتزمي. لا يُظهر النظام الغذائي لمرضى الحمى الروماتيزمية أي سمات خاصة. في حالات التهاب القلب الروماتزمي الشديد، من الضروري الحد من استهلاك ملح الطعام. كما يُنصح بالحد من تناول الملح أثناء العلاج بالجلوكوكورتيكويدات، نظرًا لقدرتها على زيادة إعادة امتصاص الصوديوم. في الوقت نفسه، من الضروري تناول أطعمة غنية بالبوتاسيوم (البطاطس، الطماطم، البطيخ، المشمش المجفف).

يتم العلاج العرضي لالتهاب القلب الروماتيزمي باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والجلوكوكورتيكويدات.

في حالات التهاب القلب الروماتيزمي الخفيف ومظاهر الحمى الروماتيزمية خارج القلب، يُعدّ حمض الأسيتيل الساليسيليك بجرعة 3-4 غ/يوم فعالاً، وفي حالة عدم تحمّله، يُعطى ديكلوفيناك (فولتارين، أورثوفين) بجرعة 100 ملغ/يوم. في حالات التهاب القلب الروماتيزمي الشديد والمستمر، المقاوم للعلاج، والمعتدل، والذي تشمل علاماته تضخم القلب، وقصور القلب الاحتقاني، وظهور انسدادات داخل القلب، بالإضافة إلى اضطرابات نظم القلب عالية الدرجة، يُنصح بوصف بريدنيزولون بجرعة يومية متوسطة تتراوح بين 1.0 و1.5 ملغ/كغ لمدة أسبوعين. بعد ذلك، تُخفّض الجرعة تدريجيًا وتُوصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والتي يجب على المريض تناولها لمدة 4 أسابيع بعد إيقاف بريدنيزولون، مما قد يُحسّن التشخيص الفوري للمرض. يقترح بعض الباحثين العلاج النبضي بميثيل بريدنيزولون (ميثيل بريد) في حالات التهاب القلب الروماتيزمي الشديد.

وفي الحالات التي يحدث فيها قصور القلب في التهاب القلب الروماتيزمي نتيجة التهاب الصمامات الشديد وما ينتج عنه من اضطرابات في ديناميكا الدم داخل القلب، يوصي خبراء منظمة الصحة العالمية بالنظر في مسألة جراحة القلب (جراحة الصمام) وحتى استبدال الصمام.

لا يختلف علاج الانتكاسات في التهاب القلب الروماتيزمي عن علاج النوبة الأولى، ومع ذلك، في وجود أعراض تعويض النشاط القلبي، وخاصة في المرضى الذين يعانون من عيوب القلب التي تشكلت سابقًا، تشمل الخطة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، ومدرّات البول، وإذا لزم الأمر، جليكوسيدات القلب.

تشخيص التهاب القلب الروماتيزمي

يحدث تلف في جهاز الصمامات نتيجةً لتطور عيوب القلب لدى 20-25% من المرضى الذين يعانون من التهاب القلب الروماتيزمي الأولي. وقد تستمر نوبات الحمى الروماتيزمية المتكررة بشكلٍ كامن، مما يزيد من احتمالية حدوث عيوب القلب إلى 60-70%. إضافةً إلى ذلك، حتى الضرر البسيط في الصمامات من الناحية الديناميكية الدموية يزيد من خطر الإصابة بالتهاب الشغاف المعدي.