الكسور: معلومات عامة

الكسور هي تلف ميكانيكي للعظام يُخل بسلامتها. وتُسمى الكسور المتكررة في نفس الموضع إعادة الكسر. تشمل أعراض الكسور الألم، والتورم، والنزيف، والطقطقة، والتشوه، واختلال وظيفة الطرف. تشمل مضاعفات الكسور الانسداد الدهني، ومتلازمة الحيز، وتلف الأعصاب، والعدوى. يعتمد التشخيص على العلامات السريرية، وفي كثير من الحالات، على بيانات الأشعة السينية. يشمل العلاج تسكين الألم، والتثبيت، والجراحة عند الضرورة.

في معظم الحالات، يكون الكسر نتيجة قوة واحدة كبيرة على عظم سليم. أما الكسور المرضية، فتنتج عن قوة متوسطة أو طفيفة على عظم ضعيف بسبب السرطان أو مرض آخر. أما كسور الإجهاد (مثل كسور مشط القدم) فتحدث نتيجة قوة خارجية متكررة على منطقة محددة من نسيج العظم.

[ 1 ]، [ 2 ]

الفسيولوجيا المرضية للكسور

مع مستويات طبيعية من الكالسيوم وفيتامين د، ونسيج عظمي سليم، تلتئم الكسور خلال أسابيع أو أشهر عن طريق إعادة البناء: يتكون نسيج جديد (كالو العظم) خلال أسابيع، ويكتسب العظم شكلاً جديدًا بمعدلات مختلفة: خلال الأسابيع أو الأشهر الأولى. وأخيرًا، لإعادة بناء العظم بالكامل، يلزم استعادة الحركات الطبيعية للمفاصل المجاورة تدريجيًا. ومع ذلك، قد تتعطل عملية إعادة البناء، نتيجةً لقوة خارجية أو حركة مبكرة في المفاصل، مما قد يؤدي إلى كسر جديد، وعادةً ما يتطلب تثبيتًا متكررًا.

المضاعفات الشديدة نادرة. قد يحدث تلف شرياني في بعض حالات كسور فوق اللقمتين المغلقة في عظمي العضد والفخذ، ولكنه نادر في الكسور المغلقة الأخرى. قد تتطور متلازمة الحيز أو تلف الأعصاب. تُهيئ الكسور المفتوحة لالتهاب العظام، وهو أمر يصعب علاجه. في كسور العظام الأنبوبية الطويلة، قد تنطلق كمية كافية من الدهون (ومكونات نخاع العظم الأخرى)، وقد تنتقل الانسدادات الدهنية عبر الأوردة إلى الرئتين، مسببةً مضاعفات تنفسية. تصاحب الكسور داخل المفصل تلف في الغضروف المفصلي. قد تتحول التشوهات على سطح المفصل إلى ندوب، مما يؤدي إلى هشاشة العظام وضعف حركة المفصل.

كيف تظهر الكسور؟

عادةً ما يكون الألم متوسط الشدة. يزداد التورم على مدار عدة ساعات. يزول كلا العرضين تدريجيًا بعد 12-48 ساعة. زيادة الألم بعد هذه الفترة تُشير إلى احتمال الإصابة بمتلازمة الحيز. قد تشمل الأعراض الأخرى ألمًا في العظام عند الجس، وكدمات، وضعفًا أو اختلالًا في الحركة، وفرقعة، وتشوهًا.

يُفحص المريض الذي تظهر عليه علامات الكسر بحثًا عن نقص التروية، ومتلازمة الحيز، وتلف الأعصاب. في حال وجود جرح في الأنسجة الرخوة بالقرب من الكسر، يُعتبر الكسر مفتوحًا. يُشخَّص الكسر باستخدام تقنيات التصوير، بدءًا من التصوير الشعاعي المباشر. إذا لم يكن خط الكسر واضحًا، تُفحص كثافة العظام، والبنية التربيقية، والصفيحة القشرية بحثًا عن أي علامات طفيفة للكسر. إذا كان هناك اشتباه قوي بوجود كسر ولكنه غير مرئي في التصوير الشعاعي، أو إذا كانت هناك حاجة إلى تفاصيل إضافية لاختيار العلاج، يُجرى تصوير بالرنين المغناطيسي أو تصوير بالرنين المغناطيسي. يوصي بعض الخبراء بفحص المفاصل البعيدة والقريبة من الكسر أيضًا.

يمكن وصف المظاهر الشعاعية للكسور بدقة من خلال خمسة تعريفات:

• نوع خط الكسر؛
• موقعها؛
• ركن؛
• تحيز؛
• كسور مفتوحة أو مغلقة.
  

وفقًا للموقع، تنقسم الكسور إلى كسور في الرأس (قد تشمل السطح المفصلي)، وكسور الرقبة، وكسور عظم الساق (الثلث القريب، والمتوسط، والبعيد).

تصنيف الكسور

لقد تم اعتماد تصنيف عملي للكسور، والذي يتضمن عدة مواضع.

1. حسب المنشأ، تنقسم الكسور إلى كسور مؤلمة، تحدث عندما تتجاوز القوة قوة العظم؛ وكسور مرضية، تحدث عندما يتم تطبيق أحمال طفيفة على عظم متغير تنكسيًا (مع أورام العظام، التهاب العظم، خلل التنسج الكيسي، إلخ).
2. اعتمادًا على حالة الجلد، يتم تقسيمها إلى مغلقة، عندما لا يكون الجلد متضررًا أو يوجد سحجات جلدية؛ ومفتوحة، عندما يكون هناك جرح في منطقة الكسر.
3. وفقًا لمستوى الكسر، يتم التمييز بين ما يلي: كسور المشاش (داخل المفصل)؛ وكسور الكردوس (في الجزء الدبالي)؛ وكسور الضلع.
4. وفقًا لخط الكسر، يتم تقسيمها إلى عرضية (تحدث بضربة مباشرة، ولهذا السبب تسمى أيضًا بالصدمة)؛ مائلة (بسبب كسر في أحد الأطراف الثابتة للطرف)؛ حلزونية (يحدث الكسر في الطرف الثابت لقطعة، غالبًا القدم، مع دوران الجسم على طول المحور)؛ طولية (عند السقوط من ارتفاع يصل إلى 3 أمتار على طرف مستقيم)؛ على شكل "T" (عند السقوط من ارتفاع أكبر، عندما لا يحدث انقسام طولي للعظم فحسب، بل يحدث أيضًا كسر عرضي)؛ خطية (مع كسور العظام المسطحة، مثل الجمجمة والقص)؛ منخفضة (مع كسور عظام الجمجمة مع إدخال جزء في تجويف الجمجمة)؛ ضغط (مع كسور الفقرات مع تشوه على شكل إسفين) وغيرها، بما في ذلك "المؤلف" (مالجينيا؛ ليفورت، بوت، إلخ)؛
5. حسب نوع انزياح الشظايا. إذا كان محور العظم صحيحًا وكانت المسافة بين شظايا العظم تصل إلى 5 مم، يُعتبر الكسر غير منزاح (لأن هذه هي المسافة المثالية للاندماج). في حال عدم وجود هذه الشروط، يمكن ملاحظة أربعة أنواع من الانزياح (غالبًا ما تكون مجتمعة): طوليًا، وعرضيًا، وبزاوية على طول المحور (دوراني).
6. من حيث الكمية. تُقسّم الكسور إلى كسور معزولة في منطقة جزء واحد من الجسم، وكسور متعددة في عدة أجزاء من الجسم (مثل عظم الفخذ والساق، والحوض والعمود الفقري، إلخ). وفيما يتعلق بالعظمة الواحدة، يمكن أن تكون الكسور: مفردة، ومزدوجة، وثلاثية، ومتعددة (تُعتبر كسرًا مفتتًا).
7. وفقًا للمضاعفات، تُصنف الكسور إلى غير معقدة، تحدث كعملية موضعية، ومعقدة. تشمل مضاعفات الكسور: الصدمة، فقدان الدم (على سبيل المثال، في كسر الورك أو الحوض، يتراوح فقدان الدم بين لتر ولترين مع تكوّن ورم دموي خلف الصفاق)، الكسور المفتوحة، تلف الجذع العصبي الوعائي مع تمزق أو اختناق في منطقة شظايا العظام، الكسور المتعددة والمركبة، تلف الأعضاء الداخلية، الإصابات المركبة، خلع الكسر.
8. قد يصاب الأطفال بنوعين محددين من الكسور التي تتطور نتيجة عدم اكتمال تكوين ومرونة العظام.

تصنف كسور تحت السمحاق (من نوع "العصا الخضراء") دون حدوث تمزق تشريحي في السمحاق على أنها الأسهل، حيث تلتئم خلال 2-3 أسابيع.

انحلال العظم المشاشية - كسور مصحوبة بانفصال في منطقة النمو (عادةً الكتف والساعد في منطقة مفصل الكوع) - وهي أشد الكسور خطورة، إذ يحدث نخر معقم لرأس العظم ويتوقف النمو في منطقة النمو. عيادة وتشخيص الكسور

الكسور المرضية الناتجة عن الأورام الخبيثة تكون غير مؤلمة، في ظل وجود جميع الأعراض الأخرى.

تتميز الكسور، مثل الإصابات الأخرى، بالأعراض الرئيسية التالية: الألم (ولكنه حاد جدًا)، والذي يشتد عند محاولة التحرك أو ممارسة الوزن؛ مما يحدد تطور تقلص الألم (ضعف وظيفة الأطراف) وعرض التقريب (يحاول الضحية بشكل لا إرادي الحد من الحركة عن طريق الضغط على الجزء المصاب إلى الجسم أو طرف آخر غير تالف)؛ التورم والكدمات (ولكن شدتها أكثر أهمية من الإصابات المغلقة الأخرى).

الأعراض المحددة التالية هي سمة مميزة للكسور: وضع غير طبيعي للطرف، وحركة غير طبيعية، وفرقعة عظمية عند جس منطقة الكسر. لا يُطلب تشخيص هذه الأعراض تحديدًا نظرًا لاحتمالية حدوث مضاعفات، أو صدمة، أو رد فعل عنيف من المصاب. ولكن إذا كانت واضحة للعيان أو تم تحديدها بالجس الدقيق، يكون التشخيص مؤكدًا.

في الحالات المشكوك فيها فقط، يمكن استخدام الطرق التالية: الشد (تمديد الجزء المصاب برفق) أو الضغط (الضغط برفق على الجزء المصاب على طول محور العظم). تشير الزيادة الحادة في الألم إلى احتمال وجود كسر. تتميز كسور العمود الفقري والحوض بأعراض مثل انغماس الكعب (عدم قدرة المصاب على رفع قدمه عن السرير). تتميز كسور الأضلاع بتأخر في التنفس في الصدر، وألم، وصعوبة في السعال.

يجب نقل الضحايا الذين يعانون من علامات سريرية واضحة للكسور أو في حالات مشكوك فيها إلى أقسام الطوارئ في المستشفيات أو مراكز الصدمات المجهزة بالكامل (في الآونة الأخيرة، تم نقل مراكز الصدمات الموجودة في أماكن ملائمة والتي لا تملك القدرة على تقديم الرعاية الطارئة لمرضى الصدمات على المستوى المناسب إلى وضع إعادة تأهيل للضحايا).

على مستوى المستشفى، يجب على طبيب الصدمات أن يقوم بالإجراءات التالية: تخدير الكسر، التشخيص الشعاعي والتوثيق، إعادة الوضع والتثبيت العلاجي.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

بعض أنواع الكسور

كسر الإجهاد

كسور صغيرة ناتجة عن قوة متكررة. وهي أكثر شيوعًا في عظام مشط القدم (عادةً لدى العدائين)، وأقل شيوعًا في عظام الشظية والظنبوب. تشمل الأعراض ظهورًا تدريجيًا لألم متقطع يزداد شدته مع القوة ويصبح ثابتًا في النهاية. قد يحدث تورم أحيانًا. يكشف الفحص البدني عن ألم موضعي في العظام. تُجرى صور بالأشعة السينية، ولكنها قد تكون سلبية في البداية. يُعالج العديد من هذه الكسور افتراضيًا، مع تكرار صور الأشعة السينية بعد أسبوع إلى أسبوعين، حيث قد يظهر النسيج المتصلب. يشمل العلاج الراحة، ورفع القدم، ومسكنات الألم، وأحيانًا التثبيت. نادرًا ما يُنصح بإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب.

انحلال المشاش

ينمو النسيج العظمي طوليًا عبر صفائح النمو (المشاشية)، التي يحدها الكردوس (قريبًا) والمشاشية (بعيدًا). يختلف العمر الذي تنغلق فيه صفيحة النمو ويتوقف فيه نمو العظام باختلاف نوع العظم، إلا أن صفيحة النمو تختفي في جميع العظام بنهاية سن البلوغ.

صفيحة النمو هي أضعف جزء في العظم، وعادةً ما تكون أول من ينكسر عند تعرضه لقوة. تُصنف كسور صفيحة النمو وفقًا لنظام سالتر-هاريس. يُعد ضعف النمو المستقبلي أمرًا شائعًا في أنواع النمو الثالث والرابع والخامس، ولكنه ليس شائعًا في نوعي النمو الأول والثاني.

النوع الأول هو تمزق كامل لصفيحة النمو من الكردوس، مع أو بدون إزاحة. النوع الثاني هو الأكثر شيوعًا، حيث يمتد خط كسر صفيحة النمو إلى الكردوس العظمي، مشكّلًا جبيرة كرودوسية، تكون صغيرة جدًا أحيانًا. النوع الثالث هو كسر داخل المفصل في المشاش. النوع الرابع هو مزيج من كسر داخل المفصل في المشاش وكسر في الجزء الكردوسي من العظم. النوع الخامس أقل شيوعًا من الأنواع الأخرى، وهو كسر انضغاطي في صفيحة النمو.

يجب الاشتباه في وجود كسر في صفيحة النمو لدى طفل يعاني من ألم موضعي في هذه المنطقة. تختلف هذه الكسور سريريًا عن الكدمات ذات الألم الدائري. في كسور النوعين الأول والخامس، قد تكون صور الأشعة طبيعية. في هذه الحالة، يمكن أحيانًا التمييز بين هذه الكسور من خلال آلية الإصابة (تمزق باتجاه المحور الطولي للعظم أو انضغاط). عادةً ما يُستخدم العلاج المغلق في النوعين الأول والثاني؛ بينما غالبًا ما يتطلب النوعان الثالث والرابع تركيب دعامة فرجية خارجية (ORVF). يجب أن يخضع مرضى انزلاق المشاش من النوع الخامس لإشراف طبيب عظام أطفال، لأن هذه الإصابات غالبًا ما تؤدي إلى اضطرابات في النمو.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

تشخيص الكسور بالأشعة السينية

في حالة وجود علامات واضحة للكسر، وفي الحالات المشكوك فيها، يجب إجراء فحص بالأشعة السينية دون إخفاق، حيث أن الأشعة السينية هي وثيقة قانونية تؤكد وجود كسر.

لتحديد نوع انزياح شظايا العظام، يُجرى التصوير الشعاعي في إسقاطين على الأقل. في حالات كسور الأجزاء ذات العظام الصغيرة (اليد، والمعصم، والقدم، والكاحل، والعمود الفقري العنقي)، يُجرى التصوير الشعاعي في ثلاثة إسقاطات. تُعطى صور الأشعة في حالة وجود كسر للضحية أو تُحفظ في أرشيف المؤسسة الطبية مدى الحياة.

يتم وصف الأشعة السينية وفقًا لمخطط محدد:

• تاريخ التصوير الشعاعي ورقم الصورة الشعاعية (لتوثيق ديناميكيات الدراسات، حيث يخضع كل ضحية عادة لـ 4-6 دراسات، لمراقبة موضع الشظايا وعملية التئام الكسر)؛
• يتم الإشارة إلى الجزء التشريحي المنعكس في الصورة الشعاعية وعدد الإسقاطات؛
• في حالة وجود كسر: يتم الإشارة إلى موقعه ونوعه - المستوى، خط الكسر، إزاحة شظايا العظام؛
• تقديم استنتاج شامل حول التشخيص؛
• أثناء عملية التئام الكسر، يتم إجراء تقييم لموضع شظايا العظام وحالة مسامير العظام.

علاج الكسر

يشمل العلاج الفوري تسكين الألم، وفي حال الاشتباه في عدم استقرار العظم الطويل أو كسره، يتم استخدام الجبيرة. يتطلب الكسر المفتوح ضمادة معقمة، وعلاجًا وقائيًا ضد الكزاز، ومضادات حيوية واسعة الطيف (مثل مزيج من السيفالوسبورينات من الجيل الثاني والأمينوغليكوزيد).

في حالات التشوه والانزياح الدوراني و/أو الزاوي، يُنصح بإعادة التموضع. يُستثنى من ذلك كسور عظمة الحوض لدى الأطفال، حيث تُصحح إعادة التشكيل تدريجيًا بعض أنواع الانزياح الزاوي، ويمكن أن يُحفز محاذاة شظايا العظام من طرف إلى طرف نمو العظام، والذي قد يُصبح مفرطًا.

قد يتضمن العلاج الجراحي تثبيت شظايا العظام بهياكل معدنية [التخفيض المفتوح والتثبيت الداخلي (ORIF)]. يُشار إلى ORIF في الحالات التالية:

• كسور داخل المفصل مع الإزاحة (للمحاذاة الدقيقة للأسطح المفصلية)؛
• بالنسبة لبعض الكسور عندما تكون هناك حاجة إلى تثبيت أكثر موثوقية لشظايا العظام؛
• إذا كان إعادة التموضع المغلق غير فعال؛
• إذا مر خط الكسر عبر الورم (لن يكون هناك التئام طبيعي للعظام في هذه المنطقة).

بما أن تركيب دعامة الفخذ الخارجية (ORVF) يوفر تثبيتًا هيكليًا فور تطبيقه، مما يُسهّل تحريك المريض مبكرًا، فإن هذه الطريقة مُوصى بها في الحالات السريرية التي يكون فيها التثبيت المُطوّل اللازم لتكوين الكالس وإعادة تشكيله غير مرغوب فيه (مثل كسر عنق الفخذ). يُعدّ العلاج الجراحي ضروريًا عند الاشتباه في إصابة وعائية خطيرة (لإعادة بنائها)، أو في الكسور المفتوحة (للري، والتنظيف، والوقاية من العدوى)، أو بعد محاولة ردّ مغلقة فاشلة (للردّ المفتوح، وفي بعض الحالات، التثبيت الداخلي).

سواءً تطلب الكسر ردًّا أو جراحةً أم لا، فعادةً ما يُثبّت مع المفاصل القريبة والبعيدة عنه. عادةً ما تُترك جبيرة الجبس في مكانها لأسابيع أو أشهر، ولكن يمكن استخدام الجبائر، خاصةً للكسور التي تلتئم أسرع مع الحركة المبكرة. يشمل العلاج المنزلي إجراءات داعمة كالراحة، والثلج، والضغط، والرفع.

وينصح المريض بضرورة طلب المساعدة الفورية في حالة ظهور علامات متلازمة الحيز.

العلاج التأهيلي

يمكن للجراح أيضًا إجراء العلاج الترميمي للكسور (إعادة التأهيل)، بعد إعادة التموضع والتثبيت. يجب أن يبدأ هذا العلاج في أقرب وقت ممكن. مع إعادة التموضع عالية الجودة، يشمل الاتجاه الرئيسي لإجراءات إعادة التأهيل: تراكم أملاح الكالسيوم في منطقة الكسر (وصف مستحضرات الكالسيوم، بالإضافة إلى عوامل تحفز امتصاصه: ميثاندروستينولون وميثيل يوراسيل؛ ويمكن استخدام الرحلان الكهربائي لكلوريد الكالسيوم موضعيًا)؛ وتحسين الدورة الدموية الدقيقة في هذه المنطقة باستخدام العلاج بالموجات الدقيقة أو العلاج المغناطيسي. في حال وجود أمراض مصاحبة في أوعية الأطراف، يجب إجراء علاج شامل لها دون إخفاق، لأن الإصابة نفسها تسبب تفاقمها، ويؤدي انخفاض تدفق الدم إلى إبطاء التئام الكسر.

بعد إزالة التثبيت، يجب تطوير المفاصل واستعادة التغذية العضلية. يتم ذلك باستخدام التمارين العلاجية السلبية والإيجابية، والتدليك، وتطوير حركات المفاصل "تخفيفًا للألم والتمزقات". يكون التطوير في الماء الدافئ مع الملح (ملعقة كبيرة لكل كوب ماء) أسهل بكثير. يُعد الاستحمام بأملاح مختلفة، ويفضل أملاح البحر، والتدليك المائي من أطراف الأصابع إلى المركز، واستخدام الطين (يفضل محلول ملحي مع اليود أو الكبريت أو الرادون)، والعلاج المغناطيسي، من العلاجات الفعالة. في حالة عدم وجود هياكل معدنية، يمكن استخدام العلاج بالموجات الدقيقة والرحلان الكهربائي باستخدام يوديد البوتاسيوم أو الليديز أو الرونيداز. في حالة التقلصات، يمكن استخدام العلاج الصوتي لمستحضرات الهيالورونيداز، ولكن بحذر شديد، حيث يُمنع استخدام طرق العلاج الطبيعي الأخرى لمدة ستة أشهر بعد الموجات فوق الصوتية. يُعد الاستعادة الكاملة لوظيفة الأطراف فقط مؤشرًا لإنهاء الإجازة المرضية. إذا حدثت مضاعفات أو لم تُجدِ إجراءات إعادة التأهيل نفعًا، يُعلن المصاب معاقًا.