الداء العظمي الغضروفي

يعتبر داء العظم الغضروفي مرضًا تنكسيًا ضموريًا يتضمن مجموعة من التغيرات في القرص الفقري والأنسجة المحيطة به ويتجلى في متلازمات عصبية متعددة الأشكال.

يعتبر تنخر العظم الغضروفي هو السبب وراء آلام الظهر في 80% من الحالات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الأسباب الداء العظمي الغضروفي

لم تُحدَّد أسباب التنخر العظمي الغضروفي، أي تنكس القرص الفقري، بدقة حتى الآن. في جوهره، يُعدّ التنخر العظمي الغضروفي مرضًا متعدد الأسباب. من بين الأسباب الرئيسية، يمكن الإشارة إلى عامل السن، والصدمات الدقيقة للأقراص، والاضطرابات الأيضية في الجسم، وضعف النمو البدني، والاستعداد الوراثي، وغيرها.

[ 6 ]، [ 7 ]

طريقة تطور المرض

في حالة التنخر العظمي الغضروفي، تفقد أنسجة القرص الفقري رطوبتها لأسباب عديدة تؤدي إلى اضطرابات غذائية، وتصبح الحلقة الليفية أقل مرونة، وتصبح النواة اللبية مفرطة الحركة. يفقد القرص الفقري وظيفته في امتصاص الصدمات. قد تظهر تشققات في الحلقة الليفية، وقد تبرز النواة اللبية من خلالها، وقد تصل إلى تمزق كامل للحلقة الليفية مع امتداد النواة اللبية خلفها. بسبب الخصائص التشريحية والحركية الحيوية للعمود الفقري، تحدث النتوءات بشكل أكثر شيوعًا في الاتجاه الخلفي أو الخلفي الوحشي، أي باتجاه القناة الشوكية، مما يؤدي إلى ضغط الهياكل التشريحية الموجودة هناك (الحبل الشوكي، جذور العمود الفقري، الأوعية الدموية).

بالإضافة إلى الأقراص الفقرية، يؤثر تنخر العظم الغضروفي على الصفائح الزجاجية، ويحدث اضطراب في المفاصل الصغيرة في العمود الفقري، ويتغير شكل الفقرات، حيث تتشكل نتوءات عظمية إضافية على طول حواف الفقرات (النتوءات العظمية) بشكل تكيفي. ويمكن أن يكون لهذا الأخير، بدوره، تأثير ضغط على كل من الهياكل داخل القناة الشوكية وخارجها.

تتضمن عمليات ضمور القرص الفقري أثناء التطور الإضافي لمرض العظم الغضروفي تغييرات تعويضية في الأجسام والمفاصل والأربطة مع إشراك الأوعية الدموية والعضلات والأعصاب في العملية المرضية.

في بعض الحالات، تؤدي التغيرات التنكسية إلى اختلال في قوة مفاصل الفقرات، ويحدث انزلاق بينها (انزلاق الفقار). يُطلق على انزلاق القرص دون تمزق الحلقة الليفية اسم "بروز" القرص. في الحالات التي يصاحب فيها تمزق الحلقة الليفية خروج جزء من النواة الجيلاتينية المتغيرة انحلاليًا عن حدوده، يُطلق على ذلك اسم تدلي القرص.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الأعراض الداء العظمي الغضروفي

تتأثر مناطق العنق (CV-CVII) والقطنية (LV-SI) في أغلب الأحيان بمرض العظم الغضروفي.

يُعزى تنخر العظم الغضروفي العنقي وأعراضه بشكل كبير إلى الخصائص التشريحية والفسيولوجية للعمود الفقري العنقي. تحدث متلازمات الفقرات العنقية الجذرية الانضغاطية نتيجة تهيج أو ضغط جذر معين، مما يُسبب ألمًا في منطقة التعصيب للاضطرابات الجلدية والحسية والحركية المقابلة. أما متلازمات الانعكاس التهيجي (ألم الرقبة، ألم الرقبة القحفي، ألم الرقبة العضدي) فتنتج عن تهيج العصب الجيب الفقري، وغالبًا ما يُصاحب ذلك عامل نباتي.

تنشأ المتلازمات العضلية التوترية أيضًا نتيجة تهيج مستقبلات الألم في العصب الجيب الفقري مع إثارة الجهاز القطعي للحبل الشوكي. تتجلى هذه المتلازمات بتوتر عضلي مطول، وظهور ألم فيها، وتطور تغيرات ليفية. أحيانًا يصاحب ذلك ظهور ألم منعكس داخل العصب القطعي الخضري (منطقة زخارين-جيدا). مع التهيج المطول للهياكل الخضرية الغذائية للجهاز القطعي وفوق القطعي، تتطور متلازمات الحثَل العصبي (متلازمة العضلة المائلة السفلية للرأس، ومتلازمة الكتف الضلعي، والتهاب المفصل الكتفي العضدي، ومتلازمة الكتف واليد، إلخ).

من أهم سمات بنية العمود الفقري العنقي وجود فتحات في النتوءات المستعرضة للفقرات العنقية (CVI-CII)، والتي يمر من خلالها الشريان الفقري مع العصب الودي (عصب فرانك). في حالة التنخر العظمي الغضروفي في العمود الفقري العنقي، والذي ينتج أساسًا عن تكاثر النتوءات العظمية، قد يحدث قصور في الدورة الدموية الدماغية في الحوض الفقري القاعدي، مما يؤدي إلى انضغاط أو نشوء انعكاسي.

في حالة بروز أو هبوط القرص الفقري، قد تتطور الأعراض السريرية لضغط النخاع الشوكي (اعتلال النخاع الفقري الضاغط) مع أعراض قطعية وموصلة واضطرابات نباتية غذائية وخلل في وظائف أعضاء الحوض.

عند إصابة الأقراص الفقرية في منطقة أسفل الظهر، تكون الشكوى الرئيسية للمرضى هي ألم أسفل الظهر، وفي حالات نادرة فقط تظهر اضطرابات أخرى. عادةً ما يكون الألم موضعيًا في منطقة أسفل الظهر ويمتد إلى الأطراف السفلية. في بعض الحالات، يبدأ المرض تدريجيًا، وفي حالات أخرى يكون حادًا، مع ظهور ألم حاد قد يزداد على مدار عدة ساعات أو أيام.

تتشابه آلية وطبيعة الألم مع تلك الموجودة في تنخر العظم الغضروفي العنقي. يزداد الألم عند السعال والإجهاد، ويُفسر ذلك بزيادة الضغط في الحيز تحت العنكبوتية. قد يقل الألم في وضعية الاستلقاء والوضعية القسرية.

تختلف تضاريس مناطق الألم في الطرف السفلي، وغالبًا ما تكون أحادية أو ثنائية الجذور. أثناء الفحص، يُلاحظ وجود جنف مميز (جنف متماثل أو جانبي)، وغالبًا ما يُلاحظ تسطيح في الانحناء الفسيولوجي للعمود الفقري في منطقة أسفل الظهر. يُلاحظ شد في عضلات الظهر الطويلة في منطقة أسفل الظهر في أغلب الأحيان. يكشف الجس عن ألم في النتوءات الشوكية للفقرات. يُعدّ وجود أعراض لاسيغ الإيجابية أحد أكثر الأعراض ثباتًا في النزوح الخلفي لأقراص الفقرات القطنية السفلية والعجزية الأولى.

ثاني أهم أعراض تنخر العظم الغضروفي هو اضطراب الحساسية في مناطق تعصيب الجذور المصابة، وظهور تنمل أو نقص الإحساس أو التخدير. عادةً ما يُحدد قطاع الجذر الجلدي بوضوح أكبر من خلال الاضطرابات الحسية مقارنةً بتشعيع الألم. بالإضافة إلى الاضطرابات الحسية، قد تحدث اضطرابات حركية أيضًا مع انخفاض وظيفة العضلات التي يُعصبها الجذر المقابل، وضمورها، وانخفاض ردود أفعالها.

نادرًا، عندما يضغط الانزلاق الغضروفي على جذور الوريد الأجوف السفلي أو البطين الأيسر، تحدث متلازمة تلف الحبل الشوكي على مستوى المخروط واللقيمة (متلازمة نقص تنسج النخاع الشوكي الحاد). يحدث هذا في الحالات التي يُزوَّد فيها هذا القسم بالدم من شريان الوريد الأجوف السفلي أو البطين الأيسر (شريان ديبروجي-غوتيرون).

مراحل

في عام 1971، اقترح لي أوسنا تصنيفًا لمراحل مرض هشاشة العظام.

• المرحلة الأولى - يكون النزوح داخل القرص للنواة أكبر من الطبيعي، مما يؤدي إلى تمدد أو ضغط الحلقة الليفية.
• المرحلة الثانية - ظهور شقوق في الحلقة الليفية وعدم استقرار الفقرة المصابة.
• المرحلة الثالثة - تمزق كامل للحلقة الليفية مع تدلي القرص، عملية التهابية مع ضغط محتمل للأعصاب والأوعية الدموية.
• المرحلة الرابعة - هناك ضرر تنكسي لمكونات أخرى من القرص الفقري مع إضافة التهاب الفقار والتهاب الفقار والتغيرات التعويضية الأخرى.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

التشخيص الداء العظمي الغضروفي

يُعد فحص العمود الفقري بالأشعة السينية جزءًا من الفحص السريري الشامل لمرضى الأعصاب، حيث يُوضح طبيعة التغيرات في الفقرات والأقراص الفقرية والقناة الشوكية والمفاصل الوجيهية. تكشف الأشعة السينية عن تغيرات في محور العمود الفقري، مثل استقامة الانحناء العنقي والقطني أو تقوية الحداب الصدري. تساعد الأشعة السينية مع الاختبارات الوظيفية في تحديد وجود انزياح فقري (عدم استقرار). في بعض الأحيان، يُمكن ملاحظة تراكم الغازات (أعراض الفراغ) أو ترسب الجير (علامة مباشرة على تنخر العظم الغضروفي) في القرص الفقري المتغير تنكسيًا.

تعكس العلامات الشعاعية لداء العظم الغضروفي تغيرات في أجسام الفقرات، والتي تتجلى على شكل تغيرات تنكسية ضمورية (تدمير الصفائح الطرفية لأجسام الفقرات ودخول القرص المتفكك إلى الجسم على شكل عقد بومر صغيرة) وتغيرات تفاعلية تنكسية (نمو عظمي هامشي - نتوءات عظمية - وتصلب تحت الغضروف). تشمل العلامات الشعاعية لداء العظم الغضروفي أيضًا زوايا مائلة لأجسام الفقرات، وتضييق وتشوه الفتحات بين الفقرات. يمكن أن يتفاقم داء العظم الغضروفي للأقراص الفقرية بسبب انزياح الفقرات (انزلاق الفقار).

يُعد تشخيص انفتاق القرص الفقري بالأشعة السينية أمرًا صعبًا للغاية، ويعتمد في أغلب الأحيان على أعراض غير مباشرة: استقامة اللوردوز، والجنف (الذي غالبًا ما يظهر على الجانب المؤلم)، وأعراض وجود فاصل، وهشاشة العظام في الزاوية الخلفية السفلية للفقرة، ووجود نتوءات عظمية خلفية. يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب بالغَ الأهمية في تشخيص تنخر العظم الغضروفي، حيث لا يسمحان فقط بتقييم العمليات التنكسية الضمورية في القرص، بل يسمحان أيضًا بتحديد التغيرات التفاعلية في الأنسجة المحيطة، وتوضيح العلاقات التشريحية والطبوغرافية على المستوى قيد الدراسة.

[ 14 ]، [ 15 ]

علاج او معاملة الداء العظمي الغضروفي

يبدأ علاج متلازمة الألم في أمراض القرص بالطرق المحافظة، بما في ذلك استخدام الأدوية، وإجراءات العلاج الطبيعي، والتمارين العلاجية الخاصة، والتفريغ الميكانيكي، والعلاج اليدوي، والوخز بالإبر، وكذلك العلاج بالمنتجعات الصحية.

يتم تحديد مسألة العلاج الجراحي بشكل فردي على أساس البيانات السريرية والأدوات.

يجب علاج مرض داء العظم الغضروفي الذي لم يحقق العلاج المحافظ له راحة للمريض وفي حالة حدوث ضغط حاد على النخاع الشوكي أو جذور ذيل الحصان، يجب استخدام الرعاية الجراحية العصبية الطارئة.

تُجرى التدخلات الجراحية المخطط لها في حالة استمرار متلازمة الألم (من شهرين إلى ثلاثة أشهر)، أو في حالة الكشف عن متلازمات انخفاض وظيفة الجذر، أو اعتلال النخاع الانضغاطي المزمن، أو قصور الفقرات القاعدية الانضغاطي، أو وجود تدلي غضروفي أو بروزه لأكثر من 5-8 مم. من بين الطرق الجراحية الحالية لعلاج تنخر العظم الغضروفي، يُعد الاستئصال المجهري لانفتاق القرص الفقري عن طريق استئصال الصفيحة الفقرية أو استئصال الصفيحة الفقرية الداخلية في منطقة أسفل الظهر، والاستئصال الجزئي للجسم مع تثبيت الجسم لاحقًا في منطقة العنق، والإزالة بالمنظار، وتبخير القرص بالليزر.