معايير تقييم الضعف الإدراكي بعد السكتة الدماغية

يرتبط تدهور الحالة العصبية بعد السكتة الدماغية بعوامل سريرية عديدة، منها ارتفاع ضغط الدم، وفرط سكر الدم، والتقدم في السن، والشلل النصفي، والسكتة الدماغية الشديدة، والأسباب الخثارية العصيدية مع تلف الأوعية الدموية الكبيرة والصغيرة، واحتشاء عضلة القلب في حوض أحد الأوعية الدموية الكبيرة. يُلاحظ تدهور الحالة العصبية لدى 35% من مرضى السكتة الدماغية، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بنتائج سلبية (سكتة دماغية جديدة، وتطور السكتة الدماغية، والنزيف، والوذمة، وارتفاع الضغط داخل الجمجمة، والنوبات الصرعية)، ويكون أحيانًا قابلًا للعكس، إلا في الحالات التي يسهل فيها تحديد أسباب تدهور الحالة العصبية (نقص تأكسج الدم، ونقص سكر الدم، وانخفاض ضغط الدم).

لتحديد ودراسة تدهور الحالة العصبية، يلزم وجود أداة موضوعية وغنية بالمعلومات، مثل مقياس NIHSS، وهو نظام التقييم العصبي الأكثر استخدامًا في التجارب السريرية. لا تزال ديناميكيات مؤشرات التدهور على مقياس NIHSS وتطور مسار العملية موضع جدل حتى اليوم. على سبيل المثال، غالبًا ما تتغير نتائج الفحص العصبي في الأيام الأولى بعد السكتة الدماغية؛ لذلك، فإن رد فعل المريض الطفيف تجاه البيئة أو التغيرات الطفيفة في الوظائف الحركية لا تُعدّ على الأرجح مؤشرات كافية كمعايير لتدهور الحالة العصبية. تكمن ميزة التحليل السريري (على سبيل المثال، زيادة درجة NIHSS بأكثر من نقطتين) في القدرة على تحديد السمات الرئيسية للأعراض والمظاهر اعتمادًا على الأسباب الرئيسية لتدهور الحالة العصبية، أي الضرر العصبي، في المراحل المبكرة، عندما يكون التدخل أكثر فعالية. وقد ثبت اليوم زيادة في معدل الوفيات وتطور الخلل الوظيفي لدى المرضى الذين زادت درجة NIHSS لديهم بأكثر من نقطتين. إن تقييم السمات السريرية أثناء تطور العجز العصبي، الموضحة في الجدول، يمكن أن يساعد في التعرف المبكر على السبب الأساسي لهذه العملية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

أعراض السكتة الدماغية اعتمادًا على الأسباب الكامنة وراء التدهور العصبي

الأعراض والمظاهر الشائعة للسكتة الدماغية

سكتة دماغية جديدة

• ظهور مظاهر بؤرية جديدة للعجز العصبي
• فقدان الوعي عندما تكون الآفة موضعية على الجانب الآخر أو في الجذع

تطور السكتة الدماغية

• تفاقم العجز الحالي
• انخفاض مستوى الوعي بسبب الوذمة

تطور الوذمة

• انخفاض مستوى الوعي
• اتساع حدقة العين من جانب واحد

زيادة الضغط داخل الجمجمة

• انخفاض مستوى الوعي
• الوضعيات المرضية
• اضطرابات الجهاز التنفسي
• التغيرات الديناميكية الدموية

نوبة صرع

• انحراف العينين المعاكس
• الحركات اللاإرادية البؤرية
• تفاقم مظاهر العجز العصبي
• تدهور مفاجئ في مستوى الوعي
• اضطرابات الجهاز التنفسي
• تغيرات هيموديناميكية مماثلة لتطور السكتة الدماغية

التحول النزفية

• في وجود تأثير حجمي - مماثل لتطور الوذمة
• في وجود تمدد داخل البطين - مماثل لزيادة الضغط داخل الجمجمة

يحدث التدهور العصبي بعد النزف الدماغي الأولي في معظم الحالات خلال الأربع والعشرين ساعة الأولى، ويرتبط بارتفاع معدل الوفيات (يقترب من 50%). يُعد انتشار الورم الدموي مع تأثيره الشاغل للمساحة وزيادة الضغط داخل الجمجمة أو استسقاء الرأس عاملًا مُسرّعًا شائعًا، باستثناء الحالات المرتبطة بسكتة دماغية جديدة أو علامات انفتاق، نظرًا لأن التدهور الثانوي يكاد يكون من المستحيل تمييزه عن السبب الرئيسي للعملية بناءً على البيانات السريرية وحدها.

قد يكون هناك تفاعل بين الأسباب الأولية والثانوية للتدهور العصبي، حيث قد يؤدي نقص الأكسجين أو انخفاض ضغط الدم النسبي، على سبيل المثال، إلى فشل الدورة الدموية الجانبية وتفاقم السكتة الدماغية. لذا، فإن مراقبة العلامات التحذيرية التي تسبق التدهور (مثل الحمى، زيادة عدد كريات الدم البيضاء، نقص صوديوم الدم، التغيرات الديناميكية الدموية، انخفاض أو ارتفاع سكر الدم) أمرٌ إلزامي.

تعريف متلازمة التدهور المعرفي الخفيف

تعريف متلازمة ضعف الإدراك الخفيف وفقًا لتعريف المبادئ التوجيهية السريرية بشأن ضعف الإدراك هو متلازمة تتميز بـ "... علامات خفيفة من ضعف الذاكرة (MCI) و/أو تدهور إدراكي عام في غياب البيانات حول وجود متلازمة الخرف ومع استبعاد العلاقة المحتملة بين التدهور الإدراكي وأي مرض دماغي أو جهازي، أو فشل الأعضاء، أو التسمم (بما في ذلك الناجم عن المخدرات)، أو الاكتئاب أو التخلف العقلي".

تشمل معايير التشخيص لمتلازمة الاختلال المعرفي ما يلي:

1. شكاوى المرضى من فقدان الذاكرة الخفيف، والتي تم تأكيدها بشكل موضوعي (عادة من قبل أفراد الأسرة أو الزملاء) بالتزامن مع علامات التدهور المعرفي الخفيف التي تم الكشف عنها أثناء فحص المريض في اختبارات الذاكرة أو تلك المناطق المعرفية التي عادة ما تكون ضعيفة بشكل واضح في مرض الزهايمر (AD)؛
2. تتوافق علامات العجز الإدراكي مع المرحلة 3 على مقياس التدهور العالمي (GDS) ودرجة 0.5 على مقياس تصنيف الخرف السريري (CDR)؛
3. لا يمكن تشخيص الخرف؛
4. تظل الأنشطة اليومية للمريض سليمة، على الرغم من إمكانية حدوث تدهور طفيف في الأنشطة اليومية أو المهنية المعقدة والآلية.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن مقياس GDS مقسم إلى 7 درجات من شدة الضعف الإدراكي والوظيفي: 1- يتوافق مع القاعدة؛ 2- الشيخوخة الطبيعية؛ 3- MCI؛ 4-7- مراحل خفيفة ومتوسطة ومتوسطة الشدة وشديدة من مرض الزهايمر. يتم تعريف المرحلة 3 على مقياس GDS المقابلة لمتلازمة MCI على أنها عجز إدراكي خفيف، يتجلى سريريًا من خلال تدهور خفيف في الوظائف الإدراكية والضعف الوظيفي المرتبط به، مما يعطل أداء الأنشطة المهنية أو الاجتماعية المعقدة فقط وقد يكون مصحوبًا بالقلق. يتم بناء مقياس شدة الخرف - CDR بنفس الطريقة. يشبه وصف شدة الضعف الإدراكي والوظيفي المقابل لتقييم CDR - 0.5 الوصف أعلاه للمرحلة 3 على مقياس GDS، ولكنه منظم بشكل أكثر وضوحًا من خلال 6 معايير للعجز الإدراكي والوظيفي (من اضطرابات الذاكرة إلى الرعاية الذاتية).

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

أمثلة عملية لتقييم الخلل الإدراكي

في بنية متلازمة ضعف الإدراك الخفيف، تتجلى درجة خفيفة من العجز في أكثر من منطقة معرفية واحدة:

• قد يصاب المريض بالارتباك أو الضياع عند السفر إلى أماكن غير مألوفة؛
• يلاحظ الموظفون أنه أصبح من الصعب عليه التعامل مع أكثر أنواع الأنشطة المهنية تعقيدًا؛
• يلاحظ الأقارب صعوبة في العثور على الكلمات وتذكر الأسماء؛
• يواجه المرضى صعوبة في تذكر ما قرأوه وقد يفقدون أو ينسون أحيانًا مكان وضع الأشياء الثمينة؛
• يكشف الاختبار عن وجود نقص في الانتباه، في حين لا يمكن اكتشاف ضعف الذاكرة الفعلي إلا من خلال اختبار مكثف بدرجة كافية؛
• في كثير من الأحيان ينكر المرضى وجود اضطرابات موجودة، وعندما يتم اكتشاف فشلهم في إجراء الاختبارات، فإنهم غالباً ما يتفاعلون بأعراض القلق.

قواعد اختبار المريض:

• أثناء الفحص، وخاصة بالنسبة لكبار السن المصابين بمتلازمة التدهور المعرفي الخفيف، من الضروري الحفاظ على بيئة هادئة ومريحة، لأن القلق والتوتر يمكن أن يؤدي إلى تفاقم نتائج الاختبار بشكل كبير؛
• لتقييم القدرة على تذكر الأحداث الأخيرة، من الضروري السؤال عن الأحداث التي تهم المريض، ثم توضيح تفاصيلها، وأسماء المشاركين في هذه الأحداث، وما إلى ذلك، والسؤال عن محتوى الصحيفة التي قرأها في الصباح أو عن البرامج التلفزيونية التي شاهدها في اليوم السابق؛
• من الضروري توضيح ما إذا كان المريض قد استخدم في السابق الأجهزة المنزلية أو الكمبيوتر، أو قاد السيارة، أو قام بإعداد الأطباق وفقًا لوصفات الطهي المعقدة، ثم بمساعدة المخبر، تقييم الحفاظ على المهارات والمعرفة التي امتلكها المريض بنجاح في السابق؛
• من الضروري معرفة ما إذا كان المريض قادرًا على التخطيط للمالية، والسفر بشكل مستقل، وإجراء عمليات الشراء، ودفع الفواتير، والتنقل في مناطق غير مألوفة، وما إلى ذلك. عادةً ما يكون المرضى الذين يعانون من متلازمة التدهور المعرفي الخفيف قادرين على التعامل مع هذه الأنواع من الأنشطة، ولكنهم يرتكبون أحيانًا أخطاء أو إهمالات تبدو عشوائية وغير مبالية ولكنها خطيرة في عواقبها (على سبيل المثال، فقدان المستندات)؛
• في الاختبارات النفسية القياسية، التي تُجرى في غياب أحد الأقارب، يمكن لهؤلاء المرضى أن يكونوا على دراية تامة بجميع أنواع التوجيه. ومع ذلك، غالبًا ما يواجهون صعوبة في التركيز (على سبيل المثال، عند أداء العد التسلسلي "١٠٠-٧")، وصعوبات في تأخر نطق الكلمات التي تعلموها. يستطيع المريض نسخ الأرقام المعقدة جيدًا، ولكن في اختبار رسم الساعة، قد يواجه صعوبات في ترتيب العقارب وفقًا للوقت المحدد أو في الترتيب الصحيح للأرقام على القرص. عادةً ما يُسمّي المرضى الأشياء التي يستخدمونها كثيرًا جيدًا، لكنهم يجدون صعوبة في تسمية أجزائها الفردية أو الأشياء التي نادرًا ما يصادفونها.

الاختبارات النفسية العصبية (القياسية النفسية) التالية، والتي تم تطوير بيانات معيارية لها، تُستخدم غالبًا لتأكيد ضعف الذاكرة بشكل موضوعي: اختبار راي للذاكرة السمعية اللفظية، واختبار بوشكي للحفظ الانتقائي، واختبار الذاكرة المنطقية الفرعي لمقياس ويكسلر للذاكرة، واختبار جامعة نيويورك للذاكرة الدلالية.

نماذج أولية لتطور الاضطرابات البؤرية القشرية - خصائص المرحلة ما قبل السريرية لمرض الزهايمر

أظهر تحليل البنية الأولية لمتلازمة ضعف الوظائف العقلية العليا (HMF) لدى المرضى ذوي الديناميكيات السلبية والمرضى الذين استقرت حالتهم الإدراكية وجود فروق جوهرية بين هاتين المجموعتين. لدى الأفراد ذوي الديناميكيات السلبية للحالة الإدراكية، لوحظ نوع تنظيمي من ضعف الوظائف العقلية العليا، أي أن المتلازمة الأولية لضعف الوظائف العقلية العليا اتسمت بعلامات سائدة لضعف في عمليات برمجة النشاط والتحكم فيه، مما يشير إلى وصم مرضي للهياكل الجبهية. وفي حالات أقل تواتراً، حدث نوع مركب من ضعف الوظائف العقلية العليا، يتحدد بمزيج من ضعف الهياكل العميقة للدماغ المسؤولة عن توفير النشاط الديناميكي، ومشاركة الهياكل الجبهية للدماغ في العملية المرضية. أما في مجموعة الأفراد الذين لا يعانون من ديناميكيات معرفية سلبية، فقد حُددت المتلازمة الأولية لضعف الوظائف العقلية العليا إما من خلال أعراض من النوع العصبي الديناميكي أو من خلال أعراض من الهياكل الجدارية لنصف الكرة المخية دون المسيطر، على شكل ضعف مكاني خفيف.

على الرغم من أن هذه البيانات لا تزال أولية (بسبب العدد الصغير نسبيًا من الملاحظات)، يمكن افتراض أن الدراسة النفسية العصبية للحالة الإدراكية للمرضى الذين يعانون من متلازمة التدهور المعرفي الخفيف، بناءً على استخدام طريقة معدلة من قبل AR Luria، يمكن أن تكون أداة قيمة لتقييم تشخيص هذه المتلازمة، وبالتالي، لتحديد المرضى الذين يعانون من المرحلة ما قبل السريرية لمرض الزهايمر في هذه المجموعة.

في تحديد المرضى الذين يُحتمل أن تكون لديهم مرحلة مبكرة من مرض الزهايمر، قد يكون استخدام نهج نفسي مرضي (وليس مجرد نهج قياس نفسي) فعالاً. ويمكن دعم هذا الافتراض ببيانات من تحليل نفسي مرضي رجعي للمسار ما قبل السريري للمرض لدى المرضى المُشخَّصين بمرض الزهايمر. واستناداً إلى نتائج الدراسات التي أُجريت في المركز العلمي والمنهجي لدراسة مرض الزهايمر والاضطرابات المرتبطة به، التابع للمركز العلمي الحكومي للصحة النفسية التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، أمكن تحديد مدة المرحلة ما قبل السريرية للمسار في مختلف أشكال مرض الزهايمر، بالإضافة إلى وصف سماته النفسية المرضية في مختلف الأشكال السريرية للمرض.

في المرحلة ما قبل السريرية من مرض الزهايمر المتأخر (الخرف الشيخوخي من نوع الزهايمر)، إلى جانب اضطرابات الذاكرة الخفيفة، تتجلى بوضوح الاضطرابات النفسية المرضية التالية: إعادة هيكلة شخصية شيخوخية عابرة للأفراد (أو تحول في الشخصية يشبه الشيخوخية) مع ظهور سمات غير مألوفة سابقًا كالصلابة، والأنانية، والبخل، والصراع، والشك، أو شحذ حاد، وأحيانًا كاريكاتوري، في السمات الشخصية. ومن المحتمل أيضًا اختلال توازن السمات الشخصية وظهور العفوية؛ وغالبًا ما يختبر مرضى الزهايمر الشيخوخي في المستقبل "إحياءً" غير عادي لذكريات من الماضي البعيد.

تتميز المرحلة ما قبل السريرية من مرض الزهايمر، إلى جانب الاضطرابات الذاكرية الأولية، باضطرابات كلامية اسمية خفيفة أو عناصر من اضطرابات المكونات البنائية والحركية للممارسة، بالإضافة إلى اضطرابات الشخصية السيكوباتية. في المرحلة ما قبل السريرية من مرض الزهايمر، لا يمكن اكتشاف هذه الأعراض الأولية إلا بشكل عرضي في حالات التوتر أو القلق أو على خلفية الوهن الجسدي. وقد ثبت أن دراسة نفسية مرضية مؤهلة للأفراد الذين يعانون من ضعف إدراكي خفيف يمكن أن تكشف عن أعراض نفسية مرضية مبكرة مميزة لمرض الزهايمر، والتي يمكن اعتبارها مؤشرات على تطور العجز الإدراكي، مما يزيد بدوره من احتمالية تشخيص المرضى الذين يعانون من أعراض مرض الزهايمر.

العلامات التشخيصية التي تشير إلى أن متلازمة التدهور المعرفي الخفيف قد تكون بداية لمرض الزهايمر:

• وجود النمط الجيني للبروتين الدهني e4، والذي، مع ذلك، لا يتم اكتشافه بشكل ثابت وفي جميع الدراسات؛
• علامات ضمور الحُصين التي تم اكتشافها بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي؛
• إن دراسة حجم رأس الحُصين تسمح لنا بالتمييز بين ممثلي المجموعة الضابطة والمرضى المصابين بالضعف الإدراكي البسيط: تبدأ عملية التنكس برأس الحُصين، ثم ينتشر الضمور إلى جسم وذيل الحُصين، عندما تتأثر الوظائف الإدراكية؛
• التصوير الوظيفي - عندما يظهر المرضى الذين يعانون من ضعف الإدراك الخفيف انخفاضًا في تدفق الدم إلى منطقة الفص الصدغي الجداري الحُصيني، والذي يُعتبر عاملًا تنبؤيًا لصالح تقدم التنكس المؤدي إلى الخرف.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

الارتباطات السريرية-التصوير العصبي

تُمكّننا أساليب التصوير العصبي الحديثة من تمثيل ركيزة الاختلال المعرفي المعتدل بدقة أكبر، وبالتالي تخطيط برنامج العلاج بدقة أكبر. بالإضافة إلى تحديد طبيعة ومدى وموقع تلف الدماغ المرتبط بتطور السكتة الدماغية، تكشف أساليب التصوير العصبي عن تغيرات دماغية إضافية تزيد من خطر الإصابة بالاختلال المعرفي المعتدل (النوبات الصامتة، تلف المادة البيضاء المنتشر، النزيف الدماغي الدقيق، ضمور الدماغ، إلخ).

ومع ذلك، فإن العامل الرئيسي المؤثر على خطر الإصابة بضعف الإدراك، وفقًا لمعظم الدراسات، هو ضمور الدماغ. وقد ثبت ارتباطه بتطور الضعف الإدراكي البسيط بكل من ضمور الدماغ العام وضمور الفصين الصدغيين الإنسيين، وخاصةً الحُصين.

أظهرت متابعة لمدة عامين للمرضى المسنين الذين لم يصابوا بالخرف بعد 3 أشهر من السكتة الدماغية أن التدهور المعرفي الذي تم اكتشافه لديهم لم يرتبط بزيادة التغيرات الوعائية، وخاصة داء الليوكورايوز، ولكن بزيادة شدة ضمور الفص الصدغي الإنسي.

تتوافق المؤشرات السريرية والعصبية التصويرية مع نتائج الدراسات المرضية الشكلية، والتي تفيد بأن شدة العجز المعرفي لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية الدماغية ترتبط إلى حد كبير ليس بالاحتشاءات الإقليمية الناجمة عن تلف الشرايين الدماغية الكبيرة، ولكن بأمراض الأوعية الدموية الدقيقة (الاحتشاءات الدقيقة، والاحتشاءات المتعددة، والنزيف الدقيق)، وكذلك مع ضمور الدماغ، والذي قد يكون نتيجة لتلف الأوعية الدموية في الدماغ وعملية تنكسية عصبية محددة، مثل مرض الزهايمر.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

معايير التشخيص التفريقي للضعف الإدراكي

لا تقدم نتائج الاختبار دائمًا قيمة تشخيصية موثوقة، لذا يتم استخدام معايير معينة للتمييز بين ضعف الذاكرة المرتبط بالعمر (AAMI)، والتدهور المعرفي الخفيف، ومرض الزهايمر.

[ 22 ]، [ 23 ]

معايير تشخيص تراجع الذاكرة المرتبط بالعمر:

في مرحلة الشيخوخة الطبيعية، يشكو المسن نفسه من تدهور ذاكرته مقارنةً بما كانت عليه في شبابه. ومع ذلك، عادةً ما تكون مشاكل الحياة اليومية المرتبطة بضعف الذاكرة غائبة، وعند اختبار الذاكرة، يُساعد المرضى بوضوح من خلال التوجيهات والتكرار.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

المعايير التشخيصية للضعف الإدراكي الخفيف:

في حالات التدهور الإدراكي الخفيف، لا يُكتشف ضعف الذاكرة فحسب، بل يُكتشف أيضًا عجز طفيف في وظائف إدراكية أخرى. أثناء الفحص، يُساعد المريض بالتكرار والملاحظات، ولا يُجدي التحفيز نفعًا. يُبلغ عن ضعف الذاكرة ليس فقط المريض، بل أيضًا شخص مرافق من بيئته المباشرة (قريب، صديق، زميل)، والذي يُلاحظ تدهورًا في أداء أنواع مُعقدة من الأنشطة اليومية، وأحيانًا وجود علامات قلق أو "إنكار" المريض للاضطرابات الإدراكية الموجودة. يتمثل ضعف الذاكرة لدى مرضى السكتة الدماغية في زيادة التباطؤ والاستنزاف السريع للعمليات الإدراكية، واضطراب في عمليات تعميم المفاهيم، واللامبالاة. قد تشمل الاضطرابات الرئيسية بطء التفكير، وصعوبة تحويل الانتباه، وقلة النقد، وانخفاض الخلفية المزاجية، والتقلب العاطفي. قد تُلاحظ أيضًا اضطرابات أولية في الوظائف العقلية العليا (مثل فقدان القدرة على الكلام، والعمه، وما إلى ذلك)، والتي تحدث عندما تتمركز بؤر نقص التروية في الأجزاء المقابلة من القشرة المخية.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

المعايير التشخيصية للربو:

على عكس المرضى السابقين، فإن المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بمرض الزهايمر، حتى في مرحلة الخرف الأولي (الخفيف)، يظهرون ضعفًا واضحًا في الذاكرة والوظائف الإدراكية الأخرى التي تؤثر على السلوك اليومي للمريض، وغالبًا ما يكون لديهم أيضًا بعض الأعراض النفسية والسلوكية.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه بالإضافة إلى معايير التشخيص المقدمة، فإن الحالة العصبية تتميز بما يلي:

• شلل مركزي في الأطراف أو تغيرات في ردود الفعل (زيادة ردود الفعل العميقة، وردود فعل بابينسكي وروسوليمو الإيجابية)؛
• اضطرابات رنحية، والتي يمكن أن تكون ذات طبيعة حسية ومخيخية ودهليزية؛
• عسر المشي بسبب خلل في الفصوص الأمامية واضطراب الاتصالات القشرية تحت القشرية، والذي يوجد غالبًا في الخرف؛
• تباطؤ المشي، وتقصير وعدم تساوي الخطوة، وصعوبة بدء الحركات، وعدم الاستقرار عند الدوران وزيادة في منطقة الدعم بسبب اختلال التوازن الأمامي؛
• متلازمة شبه البصلة، والتي تتجلى في ردود الفعل التلقائية الفموية، وزيادة رد الفعل الفكي السفلي، ونوبات البكاء أو الضحك القسري، وبطء العمليات العقلية.

لذا، يعتمد تشخيص ضعف الإدراك بعد السكتة الدماغية على البيانات السريرية والعصبية والنفسية العصبية، ونتائج الرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب للدماغ. في تحديد الطبيعة الوعائية لضعف الإدراك، يلعب تاريخ المرض، ووجود عوامل خطر لأمراض الأوعية الدموية الدماغية، وطبيعة المرض، والعلاقة الزمنية بين الاضطرابات الإدراكية وأمراض الأوعية الدموية الدماغية دورًا هامًا. يمكن أن يحدث ضعف الإدراك أيضًا نتيجة نزيف داخل المخ، حيث يكون المرض الكامن غالبًا تلفًا في الشرايين الصغيرة، ويتطور على خلفية ارتفاع ضغط الدم طويل الأمد أو اعتلال الأوعية الدموية النشواني. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يحدث ضعف الإدراك بعد السكتة الدماغية بسبب احتشاءات متكررة (جوبية وغير جوبية)، والتي لا يُكتشف الكثير منها إلا من خلال التصوير العصبي (احتشاءات دماغية صامتة)، وتلفًا مشتركًا في المادة البيضاء في الدماغ (داء الكريات البيضاء). الخرف متعدد الاحتشاءات (القشري، القشري-تحت القشري) هو نوع شائع من الخرف التالي للسكتة الدماغية. بالإضافة إلى ذلك، يتطور لدى هؤلاء المرضى، مع تطور ضعف الإدراك، مرض الزهايمر لاحقًا.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

هل التدهور الإدراكي الخفيف هو حقا مقدمة لمرض الزهايمر؟

وفقًا للبيانات، ينتقل من 3 إلى 15% من الأشخاص الذين يعانون من تدهور إدراكي خفيف سنويًا إلى مرحلة الخرف الخفيف، أي أنه يمكن تشخيص إصابتهم بمرض الزهايمر (في غضون 6 سنوات - حوالي 80%). ووفقًا للبيانات، على مدى 4 سنوات من الملاحظة، بلغ معدل التحول السنوي من التدهور الإدراكي الخفيف إلى مرض الزهايمر 12% مقارنة بـ 1-2% لكبار السن الأصحاء. وتُعد بيانات دراسة أجريت في جامعة نيويورك، والتي تميزت بدقة مناهجها، ذات أهمية بالغة. فقد ثبت أنه مع زيادة مدة الملاحظة، تنخفض نسبة الأشخاص الذين لا يعانون من تدهور إدراكي تدريجي (إلى الخرف) بشكل أسرع بكثير في مجموعة المرضى الذين يعانون من تدهور إدراكي خفيف مقارنة بمجموعة كبار السن الطبيعيين إدراكيًا. وتُظهر نتائج البحث أنه بعد 5 سنوات، تم تشخيص إصابة 42% من مجموعة الأشخاص الذين يعانون من تدهور إدراكي خفيف - 211 شخصًا، و7% فقط من مجموعة الأشخاص الطبيعيين - 351 شخصًا بالخرف. يتم تشخيص عدد قليل من المرضى بالخرف الوعائي أو مرض تنكسي عصبي آخر (مرض بيك، الخرف مع أجسام لوي، مرض باركنسون، أو الخرف بسبب استسقاء الرأس الطبيعي).

وبالتالي، مع الحاجة المؤكدة لتحديد متلازمة التدهور المعرفي الخفيف، وهي حالة متوسطة بين الشيخوخة الطبيعية والخرف، فإن المعايير والأساليب المقترحة لتحديدها حاليًا لا يمكن اعتبارها كافية لتحديد المرحلة ما قبل السريرية لمرض الزهايمر. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه يمكن تحسين طريقة تحديد مرضى الزهايمر المستقبليين بين كبار السن الذين يعانون من تدهور معرفي خفيف من خلال التحليل النفسي العصبي القائم على طريقة البروفيسور أ.ر. لوريا، وكذلك من خلال البحث النفسي المرضي. أظهرت نتائج دراسة نفسية عصبية مستقبلية استمرت 4 سنوات لمجموعة من 40 شخصًا مسنًا أنه بعد 4 سنوات، وصل 25٪ من إجمالي عدد المرضى المشمولين في الدراسة إلى مستوى الخرف الخفيف وتم تشخيص إصابتهم بمرض الزهايمر.

النهج العام لعلاج ضعف الإدراك

للأسف، لا توجد حتى الآن بيانات من دراسات واسعة النطاق ومُحكمة تُثبت قدرة طريقة علاج مُحددة على منع أو إبطاء تفاقم ضعف الإدراك، أو على الأقل تخفيفه. ومع ذلك، لا شك أن الوقاية من المزيد من تلف الدماغ، وخاصةً السكتة الدماغية المتكررة، أمر بالغ الأهمية. ولتحقيق ذلك، تُستخدم مجموعة من التدابير، تشمل، في المقام الأول، التصحيح الكافي لعوامل الخطر الوعائية. على سبيل المثال، أظهرت العديد من الدراسات أن التصحيح الكافي لارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى المرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية أو نوبة نقص تروية عابرة يُقلل ليس فقط من خطر تكرار السكتة الدماغية، بل أيضًا من خطر الخرف. يمكن استخدام مضادات الصفيحات أو مضادات التخثر (مع ارتفاع خطر الانسداد القلبي أو اعتلال التخثر) للوقاية من نوبات نقص التروية المتكررة. في الوقت نفسه، يجب مراعاة أن إعطاء مضادات التخثر وجرعات عالية من مضادات الصفائح الدموية للمرضى الذين تظهر عليهم علامات اعتلال الأوعية الدقيقة الدماغية في التصوير العصبي، وخاصةً مع فرط ابيضاض الدم تحت القشري الشديد والنزيف الدقيق (الذي يُكتشف باستخدام وضع تصوير بالرنين المغناطيسي خاص - باستخدام صور صدى التدرج T2 المرجحة)، يرتبط بارتفاع خطر الإصابة بنزيف داخل المخ. لذا، فإن إعادة التأهيل البدني الفعال للمرضى أمر بالغ الأهمية.

لأغراض إعادة التأهيل النفسي العصبي، تُستخدم تقنيات تهدف إلى تحسين أو "تجاوز" الخلل الوظيفي. ومن الأهمية بمكان تصحيح الاضطرابات العاطفية والسلوكية، وخاصةً الاكتئاب، المرتبطة بأمراض القلب والأوعية الدموية وغيرها (وخاصةً قصور القلب). ومن المهم التذكير بضرورة إلغاء أو تقليل جرعات الأدوية التي قد تُفاقم الوظائف الإدراكية، وخاصةً تلك ذات التأثيرات المُحللة للكولين أو المُهدئة الواضحة.

لتحسين الوظائف الإدراكية، يتم استخدام مجموعة واسعة من الأدوية الذكية، والتي يمكن تقسيمها إلى 4 مجموعات رئيسية:

1. الأدوية التي تؤثر على أنظمة النواقل العصبية معينة،
2. الأدوية ذات التأثير العصبي،
3. الأدوية ذات التأثير العصبي الأيضي،
4. الأدوية ذات التأثير الفعال على الأوعية الدموية.

تتمثل إحدى المشكلات المهمة في عدم وجود بيانات تجارب سريرية مضبوطة بالدواء الوهمي تؤكد فعاليتها بشكل قاطع بالنسبة لمعظم الأدوية المستخدمة في الممارسة السريرية المحلية. في الوقت نفسه، وكما تُظهر نتائج التجارب السريرية المضبوطة، يُمكن ملاحظة تأثير وهمي ذي دلالة سريرية لدى 30-50% من المرضى الذين يعانون من ضعف إدراكي، حتى لدى مرضى الخرف الشديد. علاوة على ذلك، يصعب إثبات التأثير الإيجابي للدواء بعد السكتة الدماغية، نظرًا لميل التحسن التلقائي للعجز الإدراكي بعد السكتة الدماغية في فترة التعافي المبكرة. في مرضى الخرف الوعائي، أظهرت التجارب السريرية المضبوطة فعالية أدوية تنتمي إلى المجموعة الأولى، والتي تؤثر بشكل رئيسي على الجهاز الكوليني (مثبطات الكولينستراز، مثل غالانتامين أو ريفاستيجمين)، بالإضافة إلى الجهاز الغلوتاماتي (ميمانتين، مثبط مستقبلات الغلوتامات NMDA). كما أظهرت الدراسات المضبوطة بالدواء الوهمي فعالية مثبطات الكولينستراز والميمانتين في علاج فقدان القدرة على الكلام بعد الجزيرية.

مستحضرات الجنكة بيلوبا في علاج ضعف الإدراك

أحد الأساليب الواعدة لعلاج ضعف الإدراك بعد السكتة الدماغية هو استخدام عقار الجينكو بيلوبا العصبي.

التأثير البيولوجي لنبات الجنكة بيلوبا: مضاد للأكسدة، يحسن الدورة الدموية الدقيقة في الدماغ والأعضاء الأخرى، يثبط عامل تراكم الصفائح الدموية، إلخ. هذا لا يوسع نطاق إمكانيات الدواء فحسب، بل يوسع أيضًا نطاق الأمراض ذات الأسباب والأصول المختلفة: تقوية الجهاز العصبي، الاكتئاب، اضطرابات الانتباه و/أو فرط النشاط، الصداع النصفي، الربو، التصلب المتعدد، تقوية الجهاز القلبي الوعائي، تصلب الشرايين، الربو، داء السكري، تحسين الوظائف البصرية، الضمور البقعي في شبكية العين.

فوبيلون مستحضر عشبي يحتوي على مستخلص الجنكة بيلوبا، ويُحسّن الدورة الدموية الدماغية والطرفية. تساعد المواد الفعالة بيولوجيًا في المستخلص (جليكوسيدات الفلافونويد، لاكتونات التربين) على تقوية وزيادة مرونة جدار الأوعية الدموية، وتحسين الخواص الريولوجية للدم. يُحسّن استخدام هذا المستحضر الدورة الدموية الدقيقة، ويزيد من إمداد الدماغ والأنسجة الطرفية بالأكسجين والجلوكوز. يُعيد هذا المستحضر التوازن الأيضي في الخلايا، ويمنع تراكم كريات الدم الحمراء، ويُثبّط تراكم الصفائح الدموية. يُوسّع الشرايين الصغيرة، ويزيد من قوة الأوردة، ويُنظّم امتلاء الأوعية الدموية بالدم. يُؤخذ فوبيلون عن طريق الفم أثناء أو بعد الوجبات، كبسولة واحدة (80 ملغ) 3 مرات يوميًا. لاضطرابات الدورة الدموية الطرفية والدورة الدموية الدقيقة: كبسولة أو كبسولتان 3 مرات يوميًا. للدوخة، والطنين، واضطرابات النوم: كبسولة واحدة مرتين يوميًا (صباحًا ومساءً). في الحالات الأخرى، كبسولة واحدة مرتين يوميًا. مدة العلاج 3 أشهر على الأقل. ثبت أن فوبيلون يُنظّم عملية الأيض في الدماغ، وله تأثير مضاد لنقص الأكسجين في الأنسجة، ويمنع تكون الجذور الحرة وأكسدة الدهون في أغشية الخلايا، ويساعد على تطبيع عمليات الوساطة في الجهاز العصبي المركزي. يُحدث تأثيره على الجهاز الأستيل كوليني تأثيرًا نووتروبيًا، وعلى الجهاز الكاتيكولاميني تأثيرًا مضادًا للاكتئاب.

بالإضافة إلى ذلك، في عام 2011، أجرى البروفيسور Ermekkaliyev SB (المركز الإقليمي لمشاكل تشكيل نمط حياة صحي، كازاخستان) عملاً على استخدام الفوبيلون في العلاج المعقد للدورة الدموية الكبرى والصغرى في الأذن في حالة ضعف إمداد الدم إلى الدماغ، مما قد يؤثر على السمع.

أظهرت دراسة استمرت ثلاثة أشهر، باستخدام دواء فوبيلون لعلاج طنين الأذن وأنواع مختلفة من فقدان السمع، نتائج تراوحت بين "جيدة" و"جيدة جدًا" لدى 23 من أصل 28 مريضًا، وقد شُفي نصفهم تمامًا من طنين الأذن. تراوحت جرعة فوبيلون المُستخدمة بين 180 و300 ملغ يوميًا. بالإضافة إلى القضاء على طنين الأذن، تحسّن السمع، بما في ذلك فقدان السمع الحاد، وانخفضت حدة الدوار. وتبيّن أن التشخيص مُرضٍ إذا كان الصمم ناتجًا عن تلف في الرأس أو أعضاء السمع أو مرض وعائي حديث. أما إذا استمر الصمم أو فقدان السمع الجزئي لفترة طويلة، فإن التشخيص ليس جيدًا، ولكن حوالي نصف المرضى الذين تلقوا فوبيلون شهدوا تحسنًا مُعينًا. وُصف فوبيلون لهؤلاء المرضى، وكذلك لكبار السن الذين يعانون من الدوار وطنين الأذن المستمر. ولوحظ تحسن في السمع لدى 40% من المرضى الذين يعانون من ضعف السمع الشيخوخي، بينما وُجد لدى المرضى الذين لم يُجدِ العلاج نفعًا لديهم تلف لا رجعة فيه في الهياكل الحسية للأذن الداخلية. أظهر معظم المرضى تحسنًا ملحوظًا بعد 10-20 يومًا من بدء العلاج بالجينكو. وتجلى تأثير فوبيلون على الدورة الدموية الدماغية في الاختفاء السريع والشبه الكامل للدوار. ويخلص الباحثون إلى أن فوبيلون يمكن استخدامه ليس فقط للعلاج، بل أيضًا للوقاية من مشاكل الأنف والأذن والحنجرة.

أظهرت الدراسات أن أكثر من نصف مرضى السكتة الدماغية يُصابون بضعف إدراكي، قد لا يرتبط بالسكتة الدماغية نفسها فحسب، بل أيضًا بتلف دماغي وعائي أو تنكسي مصاحب. تُبطئ هذه الضعفات النفسية العصبية عملية التعافي الوظيفي بعد السكتة الدماغية، وقد تُمثل علامة تشخيصية سلبية. يمكن أن يُعزز الاكتشاف المبكر للضعف النفسي العصبي وتصحيحه بشكل كافٍ فعالية عملية إعادة التأهيل ويُبطئ من تطور الضعف الإدراكي.

البروفيسور ن. ك. موراشكو، يو. د. زاليسنايا، ف. ج. ليبكو. معايير تقييم ضعف الإدراك بعد السكتة الدماغية // المجلة الطبية الدولية - العدد 3 - 2012