سوء وضع الجنين

وضعية الجنين الخاطئة هي وضعية لا يتطابق فيها محور الجنين مع محور الرحم. في الحالات التي يتقاطع فيها محورا الجنين والرحم ليشكلا زاوية 90 درجة، تُعتبر الوضعية عرضية (وضعية عرضية)؛ أما إذا كانت هذه الزاوية أقل من 90 درجة، فتُعتبر الوضعية مائلة (وضعية ملزمة).

عمليًا، يُمكن الحديث عن الوضعية العرضية للجنين في حالة وجود رأسه فوق العرف الحرقفي، والوضعية المائلة أسفله. تحدث أوضاع الجنين الخاطئة في 0.2-0.4% من الحالات. تجدر الإشارة إلى أن وضعية الجنين تُثير اهتمام طبيب التوليد بدءًا من الأسبوع الثاني والعشرين من الحمل، حيث قد تبدأ الولادة المبكرة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

أسباب وضع الجنين غير الطبيعي

من بين أسباب وضعيات الجنين غير الطبيعية، أهمها ضعف توتر عضلات الرحم، وتغيرات في شكل الرحم، وحركة الجنين المفرطة أو المحدودة للغاية. تنشأ هذه الحالات نتيجةً لتشوهات وأورام في الرحم، وتشوهات في نمو الجنين، وانزياح المشيمة، وكثرة السائل الأمنيوسي، وقلة السائل الأمنيوسي، والحمل المتعدد، وارتخاء جدار البطن الأمامي، بالإضافة إلى حالات تُصعّب إدخال الجزء الأمامي من الجنين في مدخل الحوض الصغير، مثل أورام الجزء السفلي من الرحم أو تضيق الحوض بشكل ملحوظ. قد يكون الوضع غير الطبيعي، وخاصةً المائل، مؤقتًا.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

كيفية التعرف على وضع الجنين غير الطبيعي؟

في معظم الحالات، يتم تشخيص وضع الجنين المستعرض والمائل بسهولة. عند فحص البطن، يلفت شكل الرحم، الممتد عرضيًا، الانتباه. يتجاوز محيط البطن دائمًا المعدل الطبيعي لعمر الحمل الذي يُجرى فيه الفحص، ويكون ارتفاع قاع الرحم دائمًا أقل من المعدل الطبيعي. باستخدام تقنيات ليوبولد، يتم الحصول على البيانات التالية:

• لا يوجد جزء كبير من الجنين في أسفل الرحم، والذي يوجد في الأجزاء الجانبية للرحم: على جانب واحد - جزء دائري كثيف (الرأس)، وعلى الجانب الآخر - جزء ناعم (نهاية الحوض)؛
• لم يتم تحديد الجزء المقدم من الجنين فوق مدخل الحوض الصغير؛
• يتم سماع ضربات قلب الجنين بشكل أفضل في منطقة السرة؛
• يتم تحديد وضع الجنين عن طريق الرأس: في الوضع الأول، يتم تحديد الرأس على الجانب الأيسر، في الوضع الثاني - على الجانب الأيمن؛
• يُعرَّف نوع الجنين من خلال ظهره: الظهر متجه للأمام (منظر أمامي)، والظهر متجه للخلف (منظر خلفي). إذا كان ظهر الجنين متجهًا للأسفل، يحدث وضع غير مناسب، مما يُهيئ ظروفًا غير مواتية لاستخراج الجنين.

الفحص المهبلي الذي يُجرى أثناء الحمل أو في بداية المخاض مع وجود كيس سلوي سليم لا يُقدم معلومات كافية، بل يؤكد فقط غياب الجزء المُقدّم. بعد خروج السائل السلوي، مع اتساع عنق الرحم بشكل كافٍ (4-5 سم)، يُمكن تحديد الكتف، ولوح الكتف، والزوائد الشوكية للفقرات، والتجويف الإربي.

الموجات فوق الصوتية هي الطريقة التشخيصية الأكثر إفادة، والتي تسمح بتحديد ليس فقط الوضع غير الطبيعي، ولكن أيضًا وزن الجسم المتوقع للجنين، وموضع الرأس، وموقع المشيمة، وكمية السائل الأمنيوسي، وتشابك الحبل السري، ووجود تشوهات في نمو الرحم وورمها، وتشوهات في نمو الجنين، إلخ.

دورة وتكتيكات إدارة الحمل

يحدث الحمل بوضعية غير طبيعية للجنين دون أي انحرافات عن الوضع الطبيعي. ويزداد خطر تمزق الأغشية المبكر، خاصةً في الثلث الثالث من الحمل.

يُشخَّص وضع الجنين غير الطبيعي بشكل أولي في الأسبوع الثلاثين من الحمل، ويُشخَّص بشكل نهائي في الأسبوعين السابع والثلاثين والثامن والثلاثين. ابتداءً من الأسبوع الثاني والثلاثين، ينخفض معدل الدوران التلقائي بشكل حاد، لذا يُنصح بتصحيح وضع الجنين بعد هذه الفترة.

في عيادة ما قبل الولادة، في الأسبوع الثلاثين، لتنشيط دوران الجنين حول رأس الحامل، يُنصح بممارسة تمارين رياضية تصحيحية: الوضع على الجانب المقابل لوضع الجنين؛ وضعية الركبة والكوع لمدة 15 دقيقة، مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا. من الأسبوع الثاني والثلاثين إلى السابع والثلاثين، تُوصف مجموعة من تمارين الجمباز التصحيحية وفقًا لإحدى الطرق المتاحة.

من موانع ممارسة التمارين الرياضية خطر الولادة المبكرة، وانزياح المشيمة، وانخفاض التصاق المشيمة، وضيق الحوض تشريحيًا من الدرجة الثانية والثالثة. لا يُجرى وضع الجنين على الرأس للوقاية الخارجية في عيادة ما قبل الولادة.

النسخة الرأسية الخارجية للجنين

تشمل أساليب إدارة الحمل الأخرى محاولة إجراء عملية تحويل رأس الجنين إلى وضعية خارجية عند اكتمال الحمل، ثم تحريض المخاض أو إدارة الحمل المتوقع، ومحاولة قلب الجنين عند بدء المخاض إذا استمر وضعه غير الطبيعي. في معظم الحالات، مع أساليب إدارة الحمل المتوقع، يتم وضع الأجنة التي كانت في وضعية غير طبيعية بشكل طولي عند بدء المخاض. يبقى أقل من 20% فقط من الأجنة التي كانت في وضعية عرضية حتى الأسبوع 37 من الحمل في هذا الوضع عند بدء المخاض. في الأسبوع 38، يتم تحديد الحاجة إلى دخول المستشفى في مستشفى توليد من المستوى الثالث بناءً على المؤشرات التالية: وجود تاريخ مرضي معقد في أمراض النساء والتوليد، ومسار الحمل المعقد، وأمراض خارج الأعضاء التناسلية، وإمكانية إجراء عملية تحويل رأس الجنين إلى وضعية خارجية. في مستشفى التوليد، من أجل توضيح التشخيص، يتم إجراء الموجات فوق الصوتية، ويتم تقييم حالة الجنين (يتم إجراء BPP، الموجات فوق الصوتية دوبلر إذا لزم الأمر)، ويتم تحديد إمكانية إصدار رأس الجنين الخارجي، ويتم تحديد جاهزية جسم المرأة للولادة.

تُوضع خطة إدارة الولادة من قِبل مجلس أطباء بمشاركة طبيب تخدير وطبيب حديثي الولادة، ويتم الاتفاق عليها مع الحامل. في حالة الحمل الكامل في مستشفى من المستوى الثالث، يُمكن إجراء عملية إخراج الجنين من وضعية الرأس الخارجية مع بداية المخاض، بشرط موافقة الحامل المُستنيرة. يؤدي إجراء عملية إخراج الجنين من وضعية الرأس الخارجية في حالة الحمل الكامل إلى زيادة عدد الولادات الفسيولوجية في الوضعية الرأسية.

يسمح التحويل الرأسي الخارجي خلال الحمل الكامل بحدوث التحويل الجنيني التلقائي بشكل أكثر تكرارًا. وبالتالي، فإن الانتظار حتى موعد الولادة يقلل من عدد محاولات التحويل الخارجي غير الضرورية. خلال الحمل الكامل، في حال حدوث مضاعفات أثناء التحويل، يمكن إجراء ولادة بطنية طارئة لجنين ناضج. بعد نجاح التحويل الرأسي الخارجي، تقلّ عمليات التحويل التلقائي العكسي. تتمثل عيوب التحويل الجنيني الخارجي خلال الحمل الكامل في إمكانية إعاقته بسبب تمزق الكيس الأمنيوسي المبكر أو المخاض الذي بدأ قبل المحاولة المخطط لها لإجراء هذا الإجراء. يقلل استخدام مُثبطات المخاض خلال التحويل الخارجي من معدل الفشل، ويُسهّل الإجراء، ويمنع تطور بطء قلب الجنين. يجب مقارنة مزايا استخدام مُثبطات المخاض بآثارها الجانبية المحتملة على الجهاز القلبي الوعائي للأم. تجدر الإشارة إلى أن خطر حدوث مضاعفات أثناء التحويل الخارجي يكون أقل، حيث يتم إجراء الإجراء مباشرةً في جناح الولادة مع المراقبة المستمرة لحالة الجنين.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

شروط أداء الدوران الخارجي

الوزن المقدر للجنين < 3700 جرام، أبعاد الحوض طبيعية، مثانة فارغة للمرأة الحامل، إمكانية تقييم الموجات فوق الصوتية لوضع وحالة الجنين قبل وبعد الدوران، الحالة المرضية للجنين وفقًا لـ BPP وغياب التشوهات التنموية، حركة الجنين الكافية، كمية كافية من السائل الأمنيوسي، نغمة الرحم الطبيعية، مثانة الجنين سليمة، جاهزية غرفة العمليات لتقديم الرعاية الطارئة في حالة حدوث مضاعفات، توفر أخصائي مؤهل ذي خبرة يعرف تقنية الدوران.

[ 14 ]، [ 15 ]

موانع الدوران الخارجي

الحمل المعقد في وقت اتخاذ قرار إجراء النسخة الخارجية (نزيف، ضائقة جنينية، تسمم الحمل)، التاريخ التوليدي وأمراض النساء المعقد (الإجهاض المعتاد، فقدان ما حول الولادة، تاريخ العقم)، كثرة السائل الأمنيوسي أو قلة السائل الأمنيوسي، الحمل المتعدد، الحوض الضيق تشريحيا، وجود تغيرات ندبية في المهبل أو عنق الرحم، المشيمة المتقدمة، أمراض خارج التناسلية الشديدة، ندبة الرحم، مرض الالتصاق، تشوهات نمو الجنين، تشوهات نمو الرحم، أورام الرحم وملحقاته.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

تقنية

يجلس الطبيب على جانبه الأيمن (مواجهًا المرأة الحامل)، ويضع إحدى يديه على رأس الجنين، والأخرى على طرف حوضه. بحركات دقيقة، يتحرك رأس الجنين تدريجيًا نحو مدخل الحوض الصغير، وطرف الحوض نحو أسفل الرحم.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

المضاعفات أثناء الدوران الخارجي

انفصال مبكر للمشيمة في موقعها الطبيعي، واضطرابات جنينية، وتمزق الرحم. في حال إجراء عملية تحويل رأس الجنين الخارجية بدقة ومهارة، لا تتجاوز نسبة المضاعفات 1%.

[ 22 ]

مسار وتكتيكات إدارة المخاض في وضع الجنين المستعرض

الولادة في الوضعية العرضية مرضية. يستحيل ولادة جنين حيّ عبر قناة الولادة الطبيعية. إذا بدأ المخاض في المنزل ولم تُتابع المرأة المخاض بشكل كافٍ، فقد تبدأ المضاعفات منذ الدورة الشهرية الأولى. في الوضعية العرضية للجنين، لا ينقسم السائل الأمنيوسي إلى قسمين أمامي وخلفي، لذا غالبًا ما يُلاحظ تمزقه المبكر. قد يصاحب هذه المضاعفات تدلي حلقات الحبل السري أو ذراع الجنين. يلتصق الرحم، المحروم من السائل الأمنيوسي، بالجنين بإحكام، ويتشكل وضع عرضي متقدم للجنين. أثناء المخاض الطبيعي، ينزل كتف الجنين أعمق فأعمق في تجويف الحوض. يتمدد الجزء السفلي بشكل مفرط، وترتفع حلقة الانقباض (الحدود بين جسم الرحم والجزء السفلي) إلى أعلى وتتخذ وضعية مائلة. تظهر علامات تهديد بتمزق الرحم، وفي غياب المساعدة الكافية، قد يتمزق.

لتجنب مثل هذه المضاعفات، يتم إرسال المرأة الحامل قبل 2-3 أسابيع من الولادة المتوقعة إلى مستشفى التوليد، حيث يتم فحصها وإعدادها لنهاية الحمل.

الطريقة الوحيدة للولادة في الوضع العرضي للجنين، والتي تضمن حياة وصحة الأم والطفل، هي الولادة القيصرية في الأسبوع 38-39.

النسخة التوليدية الكلاسيكية للجنين على الساق

في السابق، كانت عملية الدوران الخارجي-الداخلي التقليدي للجنين على الساق، مع استخراجه لاحقًا، تُستخدم بكثرة. إلا أنها تُعطي نتائج غير مُرضية. أما اليوم، ومع وجود جنين حي، فلا تُجرى هذه العملية إلا في حالة ولادة جنين ثانٍ في حالة التوائم. تجدر الإشارة إلى أن عملية الدوران التوليدي التقليدي للجنين على الساق معقدة للغاية، ولذلك، نظرًا لاتجاهات طب التوليد الحديث، نادرًا ما تُجرى.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

شروط إجراء الدوران التوليدي الكلاسيكي

• اتساع عنق الرحم بالكامل؛
• قدرة الجنين على الحركة بشكل كافي؛
• التوافق بين حجم رأس الجنين وحوض الأم؛
• الكيس الأمنيوسي سليم أو أن الماء قد انكسر للتو؛
• ثمار حية متوسطة الحجم؛
• المعرفة الدقيقة لموضع وموقع الجنين؛
• عدم وجود تغيرات بنيوية في الرحم والأورام في منطقة المهبل؛
• موافقة المرأة أثناء الولادة على الدور.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

موانع إجراء عملية الدوران التوليدي الكلاسيكي

• إهمال وضع الجنين العرضي؛
• تهديد أو تمزق الرحم في بدايته أو اكتماله؛
• العيوب الخلقية في نمو الجنين (انعدام الدماغ، استسقاء الرأس، وما إلى ذلك)؛
• عدم حركة الجنين؛
• الحوض الضيق (الدرجة الثانية إلى الرابعة من التضييق)؛
• قلة السائل السلوي؛
• فاكهة كبيرة أو عملاقة؛
• ندبات أو أورام المهبل أو الرحم أو الحوض؛
• الأورام التي تعيق الولادة الطبيعية؛
• أمراض خارج الجهاز التناسلي الشديدة؛
• تسمم الحمل الشديد.

يشمل التحضير للجراحة جميع الإجراءات اللازمة للجراحات المهبلية. تُوضع الحامل على طاولة العمليات في وضعية الاستلقاء مع ثني ساقيها عند مفصلي الورك والركبة. تُفرغ المثانة. تُطهر الأعضاء التناسلية الخارجية والفخذان الداخليان وجدار البطن الأمامي، ويُغطى البطن بحفاضات معقمة. تُعالج يدي طبيبة التوليد كما هو الحال في جراحة البطن. باستخدام تقنيات خارجية وفحص مهبلي، تُدرس وضعية الجنين ومظهره وحالة قناة الولادة بدقة. إذا كان السائل الأمنيوسي سليمًا، يُمزق الكيس الأمنيوسي مباشرةً قبل الدوران. يجب إجراء الدوران المشترك تحت تأثير التخدير العميق، مما يضمن استرخاء العضلات تمامًا.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

تتضمن تقنية عملية الدوران التوليدي الكلاسيكي المراحل التالية:

• إدخال اليد في المهبل:
• إدخال اليد إلى تجويف الرحم؛
• العثور على ساق وتحديدها والتقاطها؛
• الدوران الفعلي للجنين واستخراج الساق إلى الحفرة المأبضية.

بعد الانتهاء من الدوران يتم استخراج الجنين من الساق.

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]

المرحلة الأولى

يمكن إدخال أي يد من يد طبيب التوليد في الرحم، ومع ذلك، يكون من الأسهل إجراء دورة عند إدخال يد نفس موضع الجنين: في الموضع الأول - اليد اليسرى، وفي الموضع الثاني - اليمنى. يتم إدخال اليد على شكل مخروط (يتم تمديد الأصابع، ويتم الضغط على أطرافها ضد بعضها البعض). تُستخدم اليد الثانية لنشر الشق التناسلي. يتم إدخال اليد الداخلية المطوية في المهبل بالحجم المباشر للمخرج من الحوض الصغير، ثم يتم نقلها بحركات خفيفة تشبه المسمار من الحجم المباشر إلى المستعرض، مع التحرك في نفس الوقت نحو الجهاز التناسلي الداخلي. بمجرد إدخال يد اليد الداخلية بالكامل في المهبل، يتم نقل اليد الخارجية إلى أسفل الرحم.

المرحلة الثانية

قد يُعيق كتف الجنين (في الوضع المستعرض) أو رأسه (في الوضع المائل) تقدم اليد في تجويف الرحم. في هذه الحالة، من الضروري تحريك رأس الجنين نحو الخلف باليد الداخلية، أو الإمساك بالكتف وتحريكه بحذر نحو الرأس.

المرحلة الثالثة

عند إجراء المرحلة الثالثة من العملية، يجب أن نتذكر أنه من المعتاد اليوم إجراء دورة على ساق واحدة. إن تقديم قدم الجنين غير المكتمل يكون أكثر ملاءمة لمسار المخاض من تقديم القدم الكامل، لأن الساق المنحنية والأرداف للجنين تمثل جزءًا أكثر كثافة، مما يعد قناة الولادة بشكل أفضل لمرور الرأس اللاحق. يتم تحديد اختيار الساق المراد الإمساك بها حسب نوع الجنين. مع المنظر الأمامي، يتم الإمساك بالساق السفلية، مع المنظر الخلفي - الجزء العلوي. إذا تم اتباع هذه القاعدة، يكتمل الدوران في المنظر الأمامي للجنين. إذا تم اختيار الساق بشكل غير صحيح، فستحدث ولادة الجنين في المنظر الخلفي، الأمر الذي سيتطلب الالتفاف إلى المنظر الأمامي، حيث أن المخاض الخلفي مع العروض المقعدية من خلال قناة الولادة الطبيعية أمر مستحيل. هناك طريقتان للعثور على الساق: قصيرة وطويلة. في الطريقة الأولى، تتحرك يد القابلة مباشرةً من جانب بطن الجنين إلى موضع ساقيه تقريبًا. يُعدّ تحديد الساق بالطريق الطويل أكثر دقة. تنزلق يد القابلة الداخلية تدريجيًا على طول جانب جسم الجنين إلى منطقة عرق النسا، ثم إلى الفخذ والساق. بهذه الطريقة، لا تفقد يد القابلة اتصالها بأجزاء الجنين، مما يسمح بتوجيه جيد في تجويف الرحم والبحث الصحيح عن الساق المطلوبة. عند البحث عن الساق، تستقر اليد الخارجية على طرف حوض الجنين، محاولةً تقريبه من اليد الداخلية.

بعد العثور على الساق، يُمسكها بإصبعين من اليد الداخلية (السبابة والوسطى) في منطقة الكاحل أو باليد بأكملها. يُعدّ إمساك الساق باليد بأكملها أكثر منطقية، إذ تكون الساق ثابتة بإحكام، ولا تتعب يد طبيب التوليد بسرعة كما هو الحال عند الإمساك بإصبعين. عند إمساك قصبة الساق باليد بأكملها، يضع طبيب التوليد إبهامه الممدود على طول عضلات الظنبوب حتى يصل إلى الحفرة المأبضية، بينما تُمسك الأصابع الأربعة الأخرى قصبة الساق من الأمام، فيكون الساق كما لو كان مُثبتًا على طوله بالكامل، مما يمنع كسره.

المرحلة الرابعة

يتم الدوران الفعلي بإنزال الساق بعد إمساكها. يُحرك رأس الجنين في نفس الوقت إلى أسفل الرحم باستخدام اليد الخارجية. يُجرى الشد باتجاه المحور الرئيسي للحوض. يُعتبر الدوران كاملاً عند إخراج الساق من فتحة الأعضاء التناسلية إلى مفصل الركبة، واتخذ الجنين وضعية طولية. بعد ذلك، وبعد الدوران، يُستخرج الجنين من طرف الحوض.

يتم مسك الساق باليد بأكملها، ووضع الإبهام على طول الساق (وفقًا لفينومينوف)، وتمسك الأصابع المتبقية بالساق من الأمام.

ثم يتم تطبيق قوة الجذب نحو الأسفل، وربما باستخدام كلتا اليدين.

تحت عظمة الالتصاق، تظهر منطقة الطية الإربية الأمامية وجناح عظمة الحرقفة، وهي مثبتة بحيث يمكن للجزء الخلفي من الأرداف أن يشق طريقه فوق العجان. يُرفع الفخذ الأمامي، ممسوكًا بكلتا اليدين، فتسقط الساق الخلفية من تلقاء نفسها؛ بعد ولادة الأرداف، توضع يدا طبيب التوليد بحيث يكون الإبهامان على العجز، والباقي على الطيات الإربية والفخذين، ثم يُطبق الشد على الجسم، ويولد الجسم بشكل مائل. يُدار الجنين وظهره إلى عظمة الالتصاق. 

ثم يُدار الجنين ١٨٠ درجة، وتُزال الذراع الثانية بنفس الطريقة. يُحرر رأس الجنين بالطريقة التقليدية.

عند إجراء النسخة التوليدية، قد تنشأ عدد من الصعوبات والمضاعفات:

• تصلب الأنسجة الرخوة في قناة الولادة، وتشنج عضلات عنق الرحم، والتي يتم التخلص منها باستخدام التخدير المناسب، ومضادات التشنج، وفتحة العجان؛
• سقوط المقبض، وخروجه بدلًا من الساق. في هذه الحالات، تُثبّت حلقة على المقبض، تُحرّكه بعيدًا أثناء الدوران نحو الرأس.
• تمزق الرحم هو أخطر المضاعفات التي قد تحدث أثناء الدورة. مع مراعاة موانع العملية،
• فحص المرأة أثناء المخاض (تحديد ارتفاع حلقة الانقباض)، واستخدام التخدير ضروريان للوقاية من هذه المضاعفات الخطيرة؛
• إن هبوط حلقة الحبل السري بعد نهاية الدورة يستدعي استخراج الجنين من الساق بشكل سريع وإجباري؛
• نقص الأكسجين الحاد لدى الجنين، وصدمات الولادة، ووفاة الجنين أثناء الولادة من المضاعفات الشائعة لعملية تحويل الجنين الداخلي، والتي تُحدد عادةً نتائجها السلبية على الجنين. في هذا الصدد، نادرًا ما تُجرى عملية تحويل الجنين الداخلي الخارجي التقليدية في طب التوليد الحديث؛
• كما أن المضاعفات المعدية التي قد تحدث في فترة ما بعد الولادة تؤدي أيضًا إلى تفاقم تشخيص النسخة التوليدية الداخلية.

في حالة تقدم الجنين الميت في الوضع العرضي، يُنهى المخاض بإجراء عملية جراحية لتدمير الجنين - قطع الرأس. بعد دوران الجنين على الساق بالطريقة التقليدية أو بعد عملية تدمير الجنين، يُجرى فحص يدوي لجدران الرحم.