مرض الحروق

مرض الحروق هو مجموعة من الاختلالات في مختلف الأعضاء والأجهزة، تحدث نتيجة حروق واسعة النطاق. يمر مرض الحروق بفترات: صدمة الحروق، وتسمم الحروق الحاد، وفترة المضاعفات القيحية الإنتانية، وفترة النقاهة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

التسمم الحاد

بعد تخفيف صدمة الحرق (عادةً بعد 2-3 أيام من الإصابة)، ونتيجة لامتصاص السوائل من الآفة، تتراكم كمية كبيرة من المواد السامة - منتجات تحلل الأنسجة والنباتات البكتيرية - في قاع الأوعية الدموية. بمعنى آخر، يصبح الحرق مع الأنسجة الميتة مصدرًا لتسمم الجسم. يدخل الجزء الأكبر من المواد السامة إلى الدم خلال الأسبوع الأول، عندما تظهر الصورة الكاملة للتسمم الشديد. خلال هذه الفترة، يزداد حجم البلازما المتداولة، ويستمر عدد كريات الدم الحمراء المتداولة في الانخفاض بسبب تدميرها وقمع تكون الدم في نخاع العظم. يتطور فقر الدم بعد 4-6 أيام من الإصابة. ينخفض نقل الأكسجين بشكل كبير بسبب فقر الدم. يتقلب ضغط الدم ضمن القيم الطبيعية؛ يُلاحظ انخفاض ضغط الدم المعتدل لدى نسبة صغيرة من المرضى. يكشف فحص تخطيط كهربية القلب عن علامات نقص الأكسجة في عضلة القلب، وفي المرضى المسنين والضعفاء - فشل الدورة الدموية. بسبب ضعف وظيفة التهوية في الرئتين، وزيادة ضيق التنفس، وزيادة انبعاثات ثاني أكسيد الكربون، غالبًا ما يُصاب الشخص بقلاء تنفسي. تضعف وظائف الكبد. تعود وظائف الكلى إلى طبيعتها، لكن يبقى تدفق البلازما ومعدلات الترشيح الكبيبي منخفضين؛ ويُكتشف قصور في وظيفة تنظيم الضغط الأسموزي الكلوي.

يتميز مرض الحروق بالهذيان والهلوسة والأرق، وغالبًا ما يحدث اضطراب حركي. يشعر المرضى باضطراب في الزمان والمكان، ويحاولون النهوض من الفراش، ويمزقون الضمادات. يتناسب معدل الاضطرابات النفسية طرديًا مع شدة إصابة الحروق: فإذا كان الهذيان التسممي نادرًا في الحروق السطحية، فإنه يصيب 90% من المصابين في الحروق العميقة التي تتجاوز 20% من سطح الجسم. ويساهم تعاطي الكحول قبل الإصابة في حدوث أشد أشكال الهذيان وطوال فترة الإصابة.

غالبًا ما يُعقّد التهاب الرئة مرض الحروق. في هذه الحالة، تتدهور حالة المرضى بشكل حاد، وترتفع درجة حرارة الجسم، ويعانون من السعال وضيق التنفس وزرقة. كما يُسمع صوت خرخرة رطبة في الرئتين. غالبًا ما يؤدي الالتهاب الرئوي الثنائي إلى فشل تنفسي، وهو أحد أكثر أسباب الوفاة شيوعًا. ويُعتبر الجمع بين حروق الجلد الشديدة وصدمة الاستنشاق أمرًا غير مواتٍ بشكل خاص، خاصةً عندما يظهر الالتهاب الرئوي مبكرًا لدى جميع المرضى (بعد يومين إلى أربعة أيام من الإصابة).

تُعد قرح الجهاز الهضمي حالة خطيرة، وغالبًا ما تصاحب حالات مثل الحروق. في هذه الحالة، يشير ظهور قيء يشبه "تفل القهوة" أو براز داكن اللون إلى نزيف حاد أو موجود من قرح أو تآكلات في الجهاز الهضمي. وفي حالات نادرة، تصاحبها ثقب في المعدة أو الأمعاء. تُخفف الحالة الصحية الخطيرة العامة للمريض من أعراض "البطن الحاد"، مما يؤدي إلى تأخر تشخيص هذه المضاعفات.

في حالات الحروق الشديدة، غالبًا ما يحدث التهاب عضلة القلب السام والتهاب الكبد. ويتجلى ذلك في ارتفاع مستوى إنزيمات ناقلة الأمين والبيليروبين في مصل الدم. كما يزداد تحلل البروتين وطرح النيتروجين في البول، مع اضطرابات واضحة في توازن الماء والشوارد.

خلال هذه الفترة، تقل الشهية، وتضعف وظائف الحركة المعوية، ومن المحتمل حدوث تثبيط أو هياج حركي مع علامات التسمم، والهذيان، والهلوسة البصرية والسمعية، واضطرابات النوم. تعتمد درجة التسمم على طبيعة تلف الأنسجة. تكون فترة التسمم أشد ما يمكن في حالة النخر الرطب مع تقيح جروح الحروق. أما في حالة النخر الجاف، فيكون التسمم أقل حدة. وتتراوح مدة هذه الفترة من مرض الحروق بين 7 و9 أيام.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

فترة المضاعفات القيحية الإنتانية

تتبع هذه الفترة من الحروق تسممًا حادًا، ولكن غالبًا ما يصعب التمييز بينهما. تبدأ عادةً بعد 10-12 يومًا من الحرق، وتتزامن مع تقيح الجرح وبداية رفض الأنسجة غير القابلة للحياة. تُلاحظ هذه الفترة أيضًا في الحروق الشديدة من الدرجة الثالثة (IIIA) في حالة التقيح الشديد للجرح. تستمر هذه الفترة إما حتى تلتئم جروح الحرق أو تُغلق بطعوم ذاتية، أو حتى وفاة المصاب.

يصاحب العملية القيحية في الجروح رد فعل التهابي جهازي شديد وتسمم الدم. تتراوح مدة الحالة الحموية في المتوسط من أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع، ولكن في حالة حدوث مضاعفات يمكن أن تصل إلى شهرين إلى ثلاثة أشهر. بعد رفض قشرة الحرق، تنخفض درجة حرارة الجسم عادةً بمقدار 1-1.5 درجة مئوية. تظل الحالة العامة للمرضى شديدة، حيث يشكون من ألم مستمر في مواقع الحروق، وقلة النوم، وفقدان الشهية، والتهيج، والتقلب، وغالبًا البكاء. يزداد فقر الدم، وتشمل أسبابه تدمير خلايا الدم الحمراء، وتثبيط تكون الكريات الحمراء، والمضاعفات المعدية، والنزيف من الجروح الحبيبية، والقرح، وتآكل الجهاز الهضمي. في الحروق الشديدة، تتطور العدلات مع زيادة سائدة في عدد العدلات الشريطية (حتى 30٪) وظهور أشكالها الصغيرة. يُعتبر قلة الحمضات وقلة اللمفاويات علامة غير مواتية. ينخفض عدد كريات الدم البيضاء بشكل طفيف بعد رفض الأنسجة غير القابلة للحياة. في المرضى ذوي الحالات الشديدة، يُكتشف وجود حبيبات سامة في كريات الدم البيضاء. هناك فقدان مستمر لبروتينات الأنسجة والمصل، يصل إلى 80 غ/يوم فأكثر. يُعد نقص بروتين الدم التدريجي علامة سلبية من الناحية التشخيصية. يعكس نقص ألبومين الدم وزيادة عدد كسور الجلوبيولين نشاط عدوى الجرح، ويشيران إلى خلل في عمليات تخليق البروتين وإعادة تخليقه. يُعد نمو الكائنات الدقيقة عند تناثر الدم على بيئات مغذية تأكيدًا مباشرًا على الإصابة بتسمم الدم.

في مرحلة تعفن الدم، تتنوع المضاعفات المعدية بشكل كبير: قد يُصاب المريض بالالتهاب الرئوي، والتهاب الشعب الهوائية، والبلغم، والخراجات، والتهاب المفاصل. كما تُعد اضطرابات الجهاز الهضمي شائعة، وخاصةً شلل الجهاز الهضمي. ويزداد مرض الحروق تعقيدًا بتكوين قرح تجعيد حادة (إجهادية)، والتي غالبًا ما تكون مصحوبة بنزيف وثقب في تجويف البطن.

مع تطور حالة الإنتان الشديد، تتدهور حالة المصاب بالحروق بشكل ملحوظ: إذ يصبح وعيه مشوشًا، ويضعف قدرته على التركيز في البيئة المحيطة، ويصاب الجلد باليرقان، وتشيع حالات النزيف والطفح الجلدي النقطي. يتميز مرض الحروق بتكوين خراجات منتشرة في الدهون تحت الجلد والعضلات والأعضاء الداخلية. وتكون الحمى شديدة، ولا تستجيب للعلاج الدوائي بشكل جيد، وتصاحبها قشعريرة وتعرق غزير.

في حالات تعفن الدم، يتطور بسرعة فقر دم مستمر ناقص الصباغ، ونقص بروتين الدم، وزيادة حادة في عدد الكريات البيضاء، وزيادة في تركيزات النيتروجين المتبقي والبيليروبين في مصل الدم. وتُعثر على كريات الدم الحمراء، وكريات الدم البيضاء، والأسطوانات، والبروتين في البول. يشير ارتفاع عدد الكريات البيضاء، وانحراف تركيبة الكريات البيضاء إلى اليسار قبل ظهور الخلايا النقوية، إلى نشاط عامل مُعدٍ سام مع الحفاظ على تفاعل الجسم، بينما تُعتبر قلة الحمضات وقلة الخلايا الليمفاوية علامات غير مواتية.

إذا لم يُستعاد الجلد المفقود جراحيًا خلال شهر ونصف إلى شهرين، يتطور مرض الحروق إلى حالة إرهاق، ناتجة عن تغيرات ضمورية واضحة في الأعضاء الداخلية، واضطرابات أيضية عميقة، وضعف حاد في دفاعات الجسم. يُصاب المرضى بقرح الفراش، ومضاعفات مختلفة في الجهاز القلبي الوعائي، والجهاز التنفسي، والجهاز الإخراجي، والجهاز العصبي. يصل فقدان الوزن إلى 25-30%. في حالة إرهاق الحروق، تتباطأ عمليات الترميم في الجروح بشكل حاد أو تنعدم. تكون التحبيبات شاحبة، زجاجية، ذات طبقة رمادية، وكمية كبيرة من الإفرازات القيحية. غالبًا ما تظهر أورام دموية ونخر ثانوي ينتشر إلى مناطق الجلد السليم في الجروح. تُزرع البكتيريا اللاهوائية المتعفنة، وأنواع البروتيوس، والزائفة الزنجارية من الجروح.

الجروح القيحية الواسعة تُسبب التسمم المستمر، ونقص بروتين الدم، والحمى. يُصاب المرضى بفقدان للوعي، وتضعف مناعتهم، ويتفاقم الإرهاق. تصل قرح الفراش الناتجة إلى أحجام كبيرة. غالبًا ما يصاحب مرض الحروق تطور التهاب المفاصل القيحي، وضمور العضلات، وتيبس المفاصل، والتقلصات. يتعقد مسار الإرهاق بسبب تلف الأعضاء الداخلية، مع تطور تعفن الدم الشديد، الذي يُصبح السبب المباشر للوفاة.

تُحدَّد مدة المضاعفات القيحية الإنتانية بمدة وجود الحروق. إذا استُعيد الجلد المفقود جراحيًا بنجاح، يبدأ المريض بالتعافي ببطء وثبات: تزول الحمى تدريجيًا، ويتحسن النوم والشهية، ويختفي فقر الدم ونقص بروتين الدم، وتعود وظائف الأعضاء الداخلية إلى طبيعتها. يزداد وزن المرضى بسرعة، ويزداد نشاطهم، مما يُشير إلى بداية المرحلة الأخيرة من مرض الحروق.

فترة النقاهة

تتراوح مدة هذه الفترة بين شهر وشهر ونصف. مع ذلك، لا يُعتبر جميع المصابين بالحروق أصحاء في المستقبل: فبعضهم يعاني من أمراض كلوية مزمنة (التهاب الحويضة والكلية، حصوات الكلى)، بينما تظهر على آخرين علامات ضمور عضلة القلب. وتحتاج الفئة الأكبر من المتعافين إلى علاج ترميمي وتجميلي للتقلصات والتشوهات الندبية التي ظهرت في موقع الحروق العميقة، مما يؤدي إلى زيادة فترة النقاهة لهذه الفئة من الضحايا.