السفلس العصبي

الزهري العصبي هو أحد أشكال الزهري، وهو مرض مُعدٍ تُسببه بكتيريا اللولبية الشاحبة. يتميز هذا النوع بتلف الجهاز العصبي بسبب البكتيريا، ويمكن أن يتطور في أي مرحلة من مراحل المرض. يمكن أن يظهر الزهري العصبي بأشكال متنوعة، بما في ذلك التهاب السحايا، وتلف النخاع الشوكي والدماغ، وتلف الأعصاب.

تمر العدوى بعدة مراحل، تبدأ بالزهري الأولي، الذي يتميز بظهور قرحة صلبة وغير مؤلمة في موضع دخول البكتيريا. أما الزهري الثانوي، فيمكن أن يظهر بطفح جلدي، وآفات مخاطية، وأعراض أخرى. إذا تُرك دون علاج، فقد يتطور إلى مرحلة كامنة قد تؤدي في النهاية إلى الزهري الثالثي، مع تلف في القلب والأوعية الدموية والعينين والعظام والجهاز العصبي، بما في ذلك تطور الزهري العصبي. [ 1 ]

تتراوح أعراض الزهري العصبي بين الخفيفة والشديدة، وتشمل الصداع، والدوار، وتغيرات سلوكية، والشلل، وضعف الأطراف، واضطرابات بصرية، ومشاكل في الذاكرة والتنسيق، وتغيرات عقلية. يشمل تشخيص الزهري العصبي تحليل السائل النخاعي، والفحوصات المصلية لمرض الزهري، والفحص العصبي.

يشمل علاج الزهري العصبي عادةً المضادات الحيوية، وخاصةً البنسلين الوريدي، لعدة أسابيع. الكشف المبكر عن الزهري وعلاجه يمكن أن يمنع تطوره وعواقبه الوخيمة الأخرى.

علم الأوبئة

قبل ظهور المضادات الحيوية، كان الزهري العصبي شائعًا، إذ كان يصيب ما بين 25% و35% من مرضى الزهري. أما الآن، فيُصيب بشكل أكثر شيوعًا مرضى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، وخاصةً أولئك الذين لم يتلقوا العلاج، أو لديهم تعداد منخفض من خلايا CD4+، أو مستويات قابلة للكشف من الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية. ومع ذلك، فإن الأشكال المبكرة من الزهري العصبي أكثر شيوعًا من الأشكال المتأخرة. يُعرّض السلوك الجنسي المحفوف بالمخاطر الأشخاص للإصابة بالزهري وفيروس نقص المناعة البشرية على حد سواء. وبالتالي، يُعد الزهري العصبي أكثر شيوعًا بين الأشخاص المعرضين أيضًا لخطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. [ 2 ]، [ 3 ]

يعتبر خطر الإصابة بمرض الزهري العصبي أعلى بمقدار 2 إلى 3 مرات في البيض منه في السود، وأكثر شيوعًا بمقدار مرتين في الرجال منه في النساء.

وفي بعض أجزاء من أفريقيا، قد يصل معدل الإصابة إلى حوالي 2300 حالة لكل 100 ألف نسمة. [ 4 ]

طريقة تطور المرض

تتضمن عملية التسبب في مرض الزهري العصبي عدة خطوات رئيسية، بدءًا من غزو بكتيريا اللولبية الشاحبة للجسم ووصولًا إلى ظهور آفات عصبية. وفيما يلي الجوانب الرئيسية لعملية التسبب في مرض الزهري العصبي:

غزو تريبونيما باليدوم

• الدخول من خلال الأغشية المخاطية أو الجلد: عادة ما يحدث الاتصال الأولي مع البكتيريا من خلال الصدمات الدقيقة على الأغشية المخاطية أو الجلد أثناء الاتصال الجنسي.
• الانتشار عبر الجسم: بمجرد غزوه، ينتشر T. Pallidum بسرعة عبر مجرى الدم والجهاز الليمفاوي، مما يسمح له بالوصول إلى الجهاز العصبي المركزي (CNS). [ 5 ]

اختراق الجهاز العصبي المركزي

• الاختراق المبكر: تتمكن T. Pallidum من اختراق الجهاز العصبي المركزي في وقت مبكر من العدوى، مما قد يؤدي إلى الإصابة بمرض الزهري العصبي بدون أعراض أو الأشكال المبكرة من مرض الزهري العصبي المصحوب بأعراض. [ 6 ]
• تجاوز الجهاز المناعي: تمتلك البكتيريا آليات فريدة تسمح لها بتجنب الاستجابة المناعية للمضيف، مما يعزز بقائها وتكاثرها في الجهاز العصبي المركزي.

الاستجابة الالتهابية

• الاستجابة المناعية: يؤدي تسلل T. Pallidum إلى الجهاز العصبي المركزي إلى حدوث استجابة مناعية تتميز بالتهاب الأغشية الدماغية والأوعية الدماغية وأنسجة الدماغ.
• تكوين اللثة: في المراحل المتأخرة من الزهري العصبي، قد يحدث تكوين اللثة، وهي عقيدات حبيبية يمكن أن تسبب تدمير الأنسجة واختلال وظائف الجهاز العصبي المركزي.

تلف الجهاز العصبي المركزي

• الزهري العصبي السحائي الوعائي: التهاب الأوعية الدموية في الدماغ يمكن أن يؤدي إلى نقص التروية والسكتات الدماغية.
• الزهري العصبي الحشوي (الشلل التدريجي والتهاب النسيج الظهري): يؤدي الضرر المباشر للأنسجة العصبية بواسطة البكتيريا والاستجابة الالتهابية إلى انحلال الخلايا العصبية وتغيرات في أنسجة الدماغ والحبل الشوكي.
• التنكس العصبي: يمكن أن يؤدي الالتهاب المزمن وتلف الأنسجة العصبية إلى تغيرات عصبية تنكسية مماثلة لتلك الموجودة في الأمراض العصبية التنكسية.

تأثير فيروس نقص المناعة البشرية

• التطور المرضي المتسارع: قد يتطور مرض الزهري العصبي بشكل أسرع في المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية بسبب انخفاض الدفاعات المناعية، مما يزيد من خطر الإصابة بالمرض الشديد.

إن آلية تطور مرض الزهري العصبي معقدة، وتتضمن تفاعلًا بين العامل الممرض والجهاز المناعي للمضيف والجهاز العصبي. يتطلب العلاج الفعال الكشف المبكر والعلاج بالمضادات الحيوية المناسبة لمنع تفاقم تلف الجهاز العصبي المركزي.

الأعراض السفلس العصبي

يُصنف الزهري العصبي إلى زهري مبكر وزهري متأخر. في المراحل المبكرة من الزهري العصبي، يتأثر السائل الدماغي الشوكي والأغشية الدماغية والبنى الوعائية، وفي المراحل المتأخرة، تتأثر أنسجة الدماغ وحمة النخاع الشوكي. وبالتالي، يمكن أن يظهر الزهري العصبي بأعراض مختلفة ومتنوعة.

يمكن أن يُظهر مرض الزهري العصبي أعراضًا متنوعة حسب مرحلة المرض. إليك بعض الأعراض الشائعة بناءً على أبحاث حديثة:

1. الأعراض العصبية:

   • صداع.
   • طنين الأذن.
   • ضعف البصر.
   • الرنح (ضعف تنسيق الحركات).
   • ضعف في الساق.
   • سلس الشرج (تشانغ وآخرون، 2011).

2. الأعراض النفسية والإدراكية:

   • تغيرات في الشخصية.
   • أوهام جنون العظمة.
   • الهلوسة السمعية والبصرية.
   • ضعف الذاكرة وقدرات التفكير المجرد (Crozatti et al., 2015؛ Kambe et al., 2013).

3. قد تشمل أعراض مرض الزهري العصبي المتأخر الخرف، وإصابات الأعمدة الخلفية للحبل الشوكي، والشلل العام، وخلل الحس، أو خلل وظائف الأمعاء/المثانة (مارا، 2009).

تشمل طرق التشخيص المحددة الاختبارات المصلية (اختبارات RPR وTPPA) وتحليل السائل النخاعي (CSF) لتأكيد تشخيص الزهري العصبي. عادةً ما يشمل العلاج المضادات الحيوية مثل البنزيل بنسلين، والتي قد تكون ناجحة في حوالي 75% من الحالات (تشانغ وآخرون، 2011).

ومن المهم أن نلاحظ أن الزهري العصبي يمكن أن يحاكي العديد من الاضطرابات النفسية ويجب اعتباره تشخيصًا محتملًا للمرضى الذين يعانون من أعراض نفسية غير متوقعة، وخاصة مع التدهور المعرفي التدريجي السريع (Sobhan et al.، 2004).

كان لينين مصابًا بمرض الزهري العصبي

غالبًا ما تستند المعلومات المتعلقة بصحة الشخصيات التاريخية، بمن فيهم فلاديمير لينين، إلى روايات وتخمينات وتكهنات. ويُعدّ تشخيص إصابة لينين بالزهري العصبي موضع جدل بين المؤرخين والأطباء. وتزعم بعض المصادر أن لينين عانى من أعراض قد تُشير إلى إصابته بالزهري العصبي، بما في ذلك مشاكله الصحية الخطيرة في السنوات الأخيرة من حياته، مثل عدة سكتات دماغية وشلل جزئي.

مع ذلك، لا توجد أدلة كافية على ذلك، ويشكك العديد من الباحثين في هذه النظرية، مشيرين إلى أسباب أخرى لمشاكله الصحية، بما في ذلك احتمال التسمم، أو الأمراض الوراثية، أو غيرها من الحالات العصبية. لا توجد وثائق طبية رسمية أو أدلة قاطعة تدعم تشخيص لينين بمرض الزهري العصبي، ويستند الكثير مما هو متاح إلى معلومات طبية محدودة وتحليلات تشريحية لحالته الصحية بعد الوفاة.

من المهم ملاحظة أنه ينبغي التعامل بحذر مع التشخيصات الطبية للشخصيات التاريخية، خاصةً عندما تستند إلى بيانات محدودة ولا تدعمها سجلات طبية موثوقة. لذا، فإن أي ادعاءات بإصابة لينين بأمراض، بما في ذلك الزهري العصبي، يجب اعتبارها افتراضية وليست مؤكدة بشكل قاطع.

مراحل

يتطور مرض الزهري غير المعالج على أربع مراحل: الأولي، والثانوي، والكامن، والثالثي. يتميز الزهري الأولي بقرحة زهرية نموذجية غير مؤلمة، تُسمى القرحة، تظهر في منطقة التلقيح بعد فترة حضانة تستمر من أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. يظهر الزهري الثانوي بعد أسابيع أو أشهر لدى ما يقرب من 25% من المرضى غير المعالجين، ويُلاحظ تضخم العقد اللمفاوية، واضطرابات الجهاز الهضمي، وتغيرات في الجهاز العصبي المركزي. في نهاية الفترة الكامنة، يتطور الزهري الثالثي لدى 25% من المرضى غير المعالجين. يُشاهد الزهري الثالثي بعد مرور 1-30 عامًا على العدوى الأولية. يتطور هذا المرض الالتهابي ببطء ليتحول إلى الزهري العصبي أو الزهري الصمغي. [ 7 ]، [ 8 ]

ترتبط مراحل الزهري العصبي ارتباطًا وثيقًا بالمراحل العامة لمرض الزهري، إذ يمكن أن يتطور في أيٍّ من هذه المراحل إذا اخترقت عدوى اللولبية الشاحبة الجهاز العصبي المركزي. فيما يلي وصف موجز لمراحل الزهري والأعراض العصبية المحتملة المرتبطة بها:

الزهري الأولي

في هذه المرحلة، تتكون قرحة صلبة غير مؤلمة (قرحة) في موقع دخول البكتيريا. في حالات نادرة، قد يصاحب الزهري الأولي التهاب السحايا، وهو شكل مبكر من الزهري العصبي. [ 9 ]

الزهري الثانوي

تتميز هذه المرحلة بطفح جلدي واسع النطاق، وآفات مخاطية، وتضخم في الغدد اللمفاوية. قد يتجلى الزهري العصبي في هذه المرحلة على شكل التهاب السحايا، والزهري العصبي السحائي الوعائي، وعلامات مبكرة للزهري العصبي الحشوي، مثل ضعف الإدراك الخفيف أو التغيرات السلوكية.

الزهري الكامن

في هذه المرحلة، لا تظهر العدوى سريريًا، لكن البكتيريا تبقى في الجسم. قد يتطور مرض الزهري العصبي في هذه المرحلة، وغالبًا دون أعراض واضحة، مما يجعل تشخيصه صعبًا دون اختبارات محددة.

الزهري الثالثي

هذه مرحلة متأخرة من المرض، قد تتطور بعد سنوات عديدة من الإصابة الأولية. قد يتجلى الزهري العصبي في هذه المرحلة على شكل الزهري العصبي اللثوي، والشلل التدريجي (الشلل العام)، والتهاب الظهر.

من المهم ملاحظة أن الزهري العصبي قد يتطور في أي مرحلة من مراحل المرض، ولا يتبع دائمًا التسلسل التدريجي لمراحل المرض ككل. يُعد التشخيص والعلاج المبكران للزهري أمرًا بالغ الأهمية للوقاية من تطوره ومضاعفاته الخطيرة الأخرى.

إستمارات

يمكن أن يظهر مرض الزهري العصبي بأشكال مختلفة، وذلك حسب أجزاء الجهاز العصبي المصابة ومدى انتشار المرض. وفيما يلي الأشكال الرئيسية لمرض الزهري العصبي:

1. الزهري العصبي بدون أعراض.

• هذا هو الشكل الأكثر شيوعًا، ويحدث قبل تطور مرض الزهري المصحوب بأعراض.
• لا يدرك المرضى أنهم مصابون ولا تظهر عليهم أي علامات تشير إلى وجود مرض عصبي.
• يتم تعريفه من خلال وجود تشوهات في السائل النخاعي لدى مريض يعاني من علامات مصلية لمرض الزهري ولكن بدون أعراض عصبية.
• قبل ظهور البنسلين، كان تشخيص العصب المبهم مهمًا في التنبؤ بالتشخيص ونتائج المرضى فيما يتعلق بالعواقب العصبية لمرض الزهري.

2. الزهري العصبي السحائي الوعائي

الزهري العصبي السحائي الوعائي هو شكل نادر من الزهري العصبي المبكر، يُسبب التهاب الشرايين المعدي واحتشاء دماغي إقفاري. قد تظهر هذه الحالة لدى المرضى الشباب مع حالات قليلة من النزيف الدماغي، وخاصةً لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (سيكيكاوا وهونغو، ٢٠٢٣). يمكن تشخيص الزهري العصبي السحائي الوعائي بناءً على العلامات السريرية وتحليل الدم والسائل الدماغي الشوكي. قد يُظهر تصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي اختلالات في الشريان القاعدي، وهي سمة مميزة لهذه الحالة (غاليغو وآخرون، ١٩٩٤).

من المثير للاهتمام أن معدل الإصابة بالزهري السحائي الوعائي قد ارتفع (38.5% من جميع حالات الزهري العصبي)، وتُعدّ السكتة الدماغية الإقفارية ذات الأعراض السريرية المميزة من المضاعفات المعروفة للزهري السحائي الوعائي (بيزيني وآخرون، 2001). يُعدّ تصوير جدار الأوعية الدموية عالي الدقة (HR-VWI) إحدى التقنيات المستخدمة لتصوير جدار الأوعية الدموية مباشرةً. في حالة نادرة من الزهري السحائي الوعائي العصبي، حيث تم تقييم التهاب الأوعية الدموية في الشرايين داخل الجمجمة باستخدام HR-VWI، تحسنت أعراض المريض تدريجيًا بعد العلاج بالبنسلين ج الوريدي ومضادات الصفيحات الفموية (إينوي وآخرون، 2021).

يُعدّ الزهري العصبي السحائي الوعائي تشخيصًا تفريقيًا لدى المرضى الشباب المصابين باحتشاء دماغي، وخاصةً المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. يمكن للعلاج الصحيح وفي الوقت المناسب أن يوقف تفاقم المرض، وربما يُحسّن الأعراض. يمكن متابعة التشخيص ومراقبة التحسن من خلال تصوير جدار الشرايين داخل الجمجمة باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي المُحسّن بالتباين (بيريز باراغان وآخرون، ٢٠١٧).

3. الزهري العصبي الحشوي

الزهري العصبي البرنشيمي هو شكل من أشكال الزهري العصبي، يُصيب فيه نسيج الدماغ والحبل الشوكي. قد يظهر هذا الشكل من المرض بعد عدة سنوات، أو حتى عقود، من الإصابة الأولية بالزهري. ينقسم الزهري العصبي البرنشيمي إلى فئتين رئيسيتين: الشلل التدريجي (الشلل العام) والتهاب العصب الظهري.

الشلل التقدمي (الشلل العام).

الشلل التدريجي هو أشد أشكال الزهري العصبي النسيجي. يصيب الدماغ ويتميز بتدهور تدريجي في الوظائف الإدراكية، مما يؤدي إلى الخرف. من بين أعراض الشلل التدريجي:

• تغيرات عقلية بما في ذلك تغيرات الشخصية، وفقدان التفكير النقدي، واللامبالاة أو الهوس.
• اضطرابات الكلام مثل التلعثم وصعوبة صياغة الأفكار.
• رعشة في اليدين والوجه، وخاصة "الرعشة الشللية" المميزة.
• اضطرابات الحركة والضعف.
• تغيرات في الرؤية، وربما تطور متلازمة أرغيل روبرتسون، حيث لا تستجيب حدقة العين للضوء ولكن يتم الحفاظ على استجابة القرب.

العضلة الظهرية

يؤثر مرض تابس دورساليس على الأعمدة الخلفية للحبل الشوكي وجذور الأعصاب الخلفية، مما يؤدي إلى تدهور الجهاز العصبي. تشمل أعراض مرض تابس دورساليس ما يلي:

• آلام شديدة في الساقين وأسفل الظهر والبطن، وقد تكون على شكل نوبة.
• اضطراب حسي، وخاصة في الأطراف السفلية، مما يؤدي إلى فقدان الإحساس بالألم ودرجة الحرارة.
• الرنح - ضعف في تنسيق الحركات، وخاصة في الظلام.
• غياب ردود فعل الركبة و وتر أخيل.
• خلل في أعضاء الحوض.
• تطور اعتلال المفاصل (تدمير المفصل) بسبب فقدان الإحساس.

يشمل تشخيص الزهري العصبي النسيجي إجراء فحوصات مصلية للزهري، وتحليل السائل الدماغي الشوكي، وفحصًا عصبيًا. يتكون العلاج عادةً من جرعات مطولة من المضادات الحيوية، وخاصةً البنسلين الوريدي. يمكن للتشخيص والعلاج المبكرين إبطاء تطور المرض، ولكن تلف الجهاز العصبي الذي حدث بالفعل غالبًا ما يكون غير قابل للإصلاح.

4. الزهري العصبي البؤري.

• تلف أجزاء معينة من الجهاز العصبي، مما قد يؤدي إلى ظهور أعراض عصبية بؤرية مثل الشلل، وضعف البصر، وضعف السمع، وما إلى ذلك.

5. الزهري العصبي المبكر

الزهري العصبي المبكر هو عدوى تصيب الجهاز العصبي المركزي ببكتيريا اللولبية الشاحبة، ويمكن أن تحدث في أي مرحلة من مراحل الزهري، بما في ذلك المراحل المبكرة. يصيب الشكل المبكر من الزهري العصبي بشكل رئيسي الأغشية الدماغية، والسائل النخاعي، وأوعية الدماغ أو النخاع الشوكي. قد تشمل المظاهر السريرية الزهري العصبي بدون أعراض، والتهاب السحايا الزهري الحاد، والزهري السحائي الوعائي، والتهاب القزحية المرتبط بالزهري، والذي قد يصاحب أيضًا الزهري العصبي المبكر (مارا، 2009). يزداد معدل الإصابة بالزهري العصبي بين المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، وخاصة بين الرجال المثليين، مما يجعل هذه الفئة أكثر عرضة للإصابة بالزهري العصبي المبكر (فلود وآخرون، 1998).

يتطلب تشخيص الزهري العصبي إجراء تحاليل سريرية ومصلية وتحاليل للسائل الدماغي الشوكي، بينما يشمل العلاج العلاج بالمضادات الحيوية، وعادةً ما يكون البنسلين وريديًا. من المهم ملاحظة أنه حتى مع العلاج المناسب في المراحل المبكرة من الزهري، قد يُصاب بعض المرضى بالزهري العصبي، وخاصةً المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (جونز، تيرني، وفيلسنشتاين، ١٩٨٧).

نظراً لتزايد حالات الزهري في السنوات الأخيرة، وخاصةً بين الرجال المثليين المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، فإن الوقاية من الزهري والتشخيص المبكر للزهري العصبي أمران حاسمان لمنع تطور هذا المرض وتفاقمه. من المهم إجراء تقييم شامل لمرضى الزهري للكشف عن الأعراض والعلامات العصبية والعينية والسمعية، بالإضافة إلى ضرورة إجراء بزل قطني تشخيصي منخفض لاستبعاد تشخيص الزهري العصبي، وذلك لضمان العلاج المناسب وفي الوقت المناسب.

6. الزهري العصبي المتأخر

الزهري العصبي المتأخر هو شكل من أشكال الزهري العصبي يمكن أن يحدث في أي مرحلة من مراحل مرض الزهري، بما في ذلك المراحل المبكرة. تؤثر الأشكال المبكرة من الزهري العصبي بشكل رئيسي على أغشية الدماغ، والسائل النخاعي، والأوعية الدموية في الدماغ أو النخاع الشوكي. تؤثر الأشكال المتأخرة من الزهري العصبي بشكل رئيسي على أنسجة الدماغ والنخاع الشوكي. يُعد التهاب العنبية وفقدان السمع المرتبطان بالزهري أكثر شيوعًا في المراحل المبكرة من المرض، وقد يصاحبان الزهري العصبي المبكر. علاج أمراض العين وفقدان السمع المرتبط بالزهري هو نفسه علاج الزهري العصبي. يُعد الزهري العصبي أكثر شيوعًا لدى المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، وتتعلق الكثير من الدراسات الحديثة بهذه الفئة المعرضة للخطر. تقدم هذه المقالة مراجعة نقدية للدراست الحديثة حول تشخيص الزهري العصبي، والنتائج السريرية، وعوامل الخطر، وعلاجه (مارا، 2009).

وُصفت حالات من الزهري العصبي في مجموعة سكانية ترتفع فيها معدلات الإصابة المشتركة بالزهري وفيروس نقص المناعة البشرية في سان فرانسيسكو بين عامي ١٩٨٥ و١٩٩٢. وُصف الزهري العصبي باستخدام اختبار تفاعل السائل النخاعي الجديد VDRL؛ وتم تشخيص ١١٧ مريضًا مصابًا بالزهري العصبي. كان متوسط الأعمار ٣٩ عامًا، وكان ٩١٪ منهم ذكورًا، و٧٤ (٦٣٪) بيض البشرة، و٧٥ (٦٤٪) مصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. وقد ظهرت على ثمانية وثلاثين (٣٣٪) أعراض مبكرة لمتلازمات الزهري العصبي، بينما ظهرت على ستة (٥٪) أعراض متأخرة للزهري العصبي (فلود وآخرون، ١٩٩٨).

تم تقديم حالات من مرض الزهري العصبي مع أعراض عصبية نفسية شديدة لدى مرضى غير مصابين، مما يدل على أنه حتى مع العلاج المبكر بالمضادات الحيوية من الممكن أن تتطور أشكال متأخرة من المرض، مما يتطلب اختيار العلاج والتشخيص بعناية في المراحل المتأخرة (Jantzen et al., 2012).

وتؤكد هذه الدراسات على الحاجة إلى الوعي بالزهري العصبي المتأخر كتشخيص محتمل لدى المرضى الذين يعانون من عرض سريري مناسب، وخاصة لدى الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، وأهمية التشخيص المبكر والعلاج لمنع العواقب الخطيرة.

7. الزهري العصبي الكامن

الزهري العصبي الكامن هو شكل من أشكال الزهري يُصيب الجهاز العصبي المركزي دون ظهور أعراض سريرية ظاهرة. يمكن أن تتطور هذه الحالة لدى المصابين بالزهري الكامن، بمن فيهم المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV). من المهم ملاحظة أن الزهري العصبي يمكن أن يتطور في أي مرحلة من مراحل المرض، حتى في مراحله المبكرة. يتطلب تشخيص وعلاج الزهري العصبي الكامن عناية فائقة، بما في ذلك تحليل السائل النخاعي (CSF) لتأكيد التشخيص. فيما يلي بعض النقاط الرئيسية من الأبحاث الحالية حول هذا الموضوع:

1. أظهرت دراسة أن نسبة انتشار الزهري العصبي المؤكد (اختبار تفاعلي في السائل النخاعي لمختبر أبحاث الأمراض التناسلية) لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية المصابين بالزهري الكامن بلغت 9.1%. وهذا يؤكد على ضرورة الفحص الدقيق وتشخيص الزهري العصبي لدى هذه المجموعة من المرضى (هولتوم وآخرون، 1992).
2. وُصفت حالات من الزهري العصبي بعد علاج الزهري الكامن بالبنزاثين بنسلين. وهذا يدعم البيانات التي تفيد بأن الجرعات القياسية من البنزاثين بنسلين والبروكايين بنسلين لا تُوفر تركيزات قاتلة للتريبونيميا من البنسلين في السائل الدماغي الشوكي. ويمكن تحقيق علاج فعال للزهري العصبي بإعطاء البنزيل بنسلين وريديًا (يورغنسن وآخرون، ١٩٨٦).
3. يشمل الطيف السريري الحالي لمرض الزهري العصبي لدى المرضى غير المصابين بنقص المناعة الأشكال السحائية الوعائية، والسحائية، والشللية العامة. وبالمقارنة مع حقبة ما قبل المضادات الحيوية، هناك انخفاض في معدل الإصابة بالأشكال المتأخرة من الزهري العصبي، وخاصةً تابيس دورساليس. وتؤكد نتائج التصوير العصبي غير النوعي والنتائج الأفضل للأشكال المبكرة أهمية التشخيص والعلاج المبكرين (كوندي-سيندين وآخرون، ٢٠٠٤).

تؤكد هذه الدراسات على أهمية المراقبة الدقيقة وتشخيص مرض الزهري العصبي، وخاصةً لدى مرضى الزهري الكامن والمصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. فالكشف المبكر والعلاج المناسب يمكن أن يمنعا تطور مضاعفات عصبية خطيرة لا رجعة فيها.

8. الزهري العصبي اللثوي.

الزهري العصبي الصمغي هو شكل من أشكال الزهري الثالثي يتميز بالتهاب بطيء التطور وتكوين حبيبات، تتراوح من آفات مجهرية إلى كتل كبيرة تشبه الورم. على الرغم من شيوع آفات الصمغ الجلدية والمخاطية والعظمية، إلا أن الزهري العصبي على شكل صمغ نادر. يُعد استخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) باستخدام F18-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) فعالاً في تقييم النشاط الأيضي لكتل الدماغ، وخاصةً لتوجيه الخزعة وتحديد درجة الأورام الدبقية. ومع ذلك، فإن الطبيعة الالتهابية للآفات، مثل الصمغ الزهري العصبي، تُشكل تحديات أمام وسائل التشخيص، بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني. نظرًا لأن FDG ليس علامة محددة للخباثة، فإن الصمغ الزهري العصبي قد يحاكي الورم الدبقي عالي الدرجة من خلال إظهار امتصاص مكثف لـ FDG، وهو خطأ تشخيصي محتمل (Lin et al.، 2009).

وُصفت أيضًا حالة إصابة صمغية بالزهري العصبي في العصب القحفي الثالث، مؤكدة بنتائج التصوير بالرنين المغناطيسي. حضرت امرأة تبلغ من العمر 44 عامًا تعاني من ازدواج الرؤية وصداع في الجانب الأيمن. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي إصابات مُعززة بالتباين في جذع الدماغ العلوي والعصب القحفي الثالث. كشفت الاختبارات المصلية والبزل القطني عن وجود مرض الزهري النشط. بعد العلاج بالبنسلين ج الوريدي، أظهرت صور الرنين المغناطيسي للعينات الضابطة انخفاضًا في حجم الآفة مع شفاء تام في غضون 3 أشهر (فوغل وآخرون، 1993).

يتطلب تشخيص وعلاج الزهري العصبي، الذي يظهر على شكل صمغ، نهجًا شاملًا يشمل الفحوصات المصلية، والتصوير بالرنين المغناطيسي، وفي بعض الحالات، التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني لتقييم النشاط الأيضي للآفات. وتُشدد هذه الدراسات على ضرورة الكشف المبكر والعلاج المناسب، إذ يُمكن أن يُحاكي الزهري العصبي أمراضًا أخرى ويُسبب مضاعفات عصبية خطيرة.

التشخيص السفلس العصبي

يُعد تشخيص الزهري العصبي تحديًا، خاصةً لدى المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. يُعد الكشف عن الحمض النووي لبكتيريا اللولبية الشاحبة في السائل الدماغي الشوكي (CSF) باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) جانبًا مهمًا، على الرغم من أن تفاعل البوليميراز المتسلسل لا يكشف الزهري العصبي دائمًا بشكل موثوق، حتى مع اختبار مختبر أبحاث الأمراض التناسلية التفاعلي (VDRL) للسائل الدماغي الشوكي (Marra et al., 1996). بالإضافة إلى ذلك، يتضمن تشخيص الزهري العصبي لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية المصابين بالزهري المبكر تقييم العديد من الاختبارات المعملية، بما في ذلك تراص جسيمات اللولبية الشاحبة (TPPA)، وامتصاص الأجسام المضادة اللولبية الفلورية (FTA-ABS)، ومقايسة INNO-LIA المناعية الخطية للزهري لتحليل عينات السائل الدماغي الشوكي. من أهم المؤشرات على الإصابة بالزهري العصبي الصداع، والأعراض البصرية، وعدد خلايا CD4 أقل من 500 خلية/ميكرولتر، وفيروس الدم كما هو محدد من خلال عدد الحمض النووي الريبي لفيروس نقص المناعة البشرية 1 ≥ 50 نسخة/مل (Dumaresq et al., 2013).

على الرغم من الصعوبات، يبقى تحديد المعايير المصلية ومعايير السائل الدماغي الشوكي أمرًا أساسيًا في تشخيص الزهري العصبي. من المهم التأكيد على أن تشخيص الزهري العصبي المصحوب بأعراض يتطلب الالتزام بالمعايير السريرية والمصلية ومعايير SMW، بينما تكفي هذه المعايير لتشخيص الزهري العصبي غير المصحوب بأعراض (غونزاليز وآخرون، ٢٠١٩). يُعد الزهري العصبي أكثر شيوعًا لدى المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، وتركز معظم الدراسات الحالية على هذه الفئة المعرضة للخطر.

في المرضى المصابين بالزهري العصبي، غالبًا ما يكون السائل النخاعي (CSF) غير طبيعي مع كثرة الكريات البيضاء وتركيزات البروتين المرتفعة. يُعتبر اختبار السائل النخاعي لمختبر أبحاث الأمراض التناسلية (VDRL) بشكل عام المعيار الذهبي للخصوصية ولكن من المعروف أن حساسيته محدودة. [ 10 ]، [ 11 ]

تم تقييم اختبارات السائل النخاعي الأخرى بما في ذلك الاختبارات المصلية مثل الراجين البلازمي السريع (RPR) [ 12 ]، وامتصاص الأجسام المضادة الفلورية اللولبية (FTA-ABS) [ 13 ] واختبار تراص الدم في تريبونيما باليدوم [ 14 ] والاختبارات الجزيئية بما في ذلك تفاعل البوليميراز المتسلسل [ 15 ] للسائل النخاعي ولها خصوصية وحساسية متفاوتة لتشخيص الزهري العصبي.

في سياق تناول المضادات الحيوية والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية معًا، قد تتنوع المظاهر السريرية لمرض الزهري العصبي، مما يجعل التشخيص صعبًا للغاية. قد تكون المرحلة المتقدمة من المرض غير قابلة للشفاء، لذا يُعدّ الكشف المبكر والعلاج الأمثل. من المهم أيضًا مراعاة الحاجة إلى المضادات الحيوية النافذة للأعصاب في العلاج (هوبز وآخرون، ٢٠١٨).

وتؤكد هذه البيانات على الحاجة إلى وجود شكوك عالية حول مرض الزهري العصبي والفحص المصلي الروتيني للمرضى الذين يعانون من أعراض عصبية ونفسية، وخاصة في الأفراد [ 16 ] المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

ثقب لمرض الزهري العصبي

يلعب البزل القطني (LP) دورًا رئيسيًا في تشخيص الزهري العصبي، وخاصةً لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية والزهري دون أعراض عصبية. أظهرت دراسة أجراها غانم وآخرون (2009) أن المعايير القائمة على عيار راجين البلازما السريع (RPR) وعدد خلايا CD4، بدلًا من المعايير القائمة على مرحلة المرض، قد حسّنت القدرة على تشخيص الزهري العصبي بدون أعراض. قد تُحسّن معايير معينة، مثل البزل القطني لدى مرضى الزهري الكامن المتأخر أو الزهري غير المعروف مدته، بغض النظر عن عدد خلايا CD4 أو عيار راجين البلازما السريع، تشخيص الزهري العصبي بدون أعراض (غانم وآخرون، 2009).

وجد ليبوا وآخرون (2007) أن المظاهر العصبية ونسبة RPR في المصل مرتبطة بالزهري العصبي. في التحليل متعدد المتغيرات، ظلّ معدل RPR من log2 مرتبطًا بالزهري العصبي. في المرضى الذين لا يعانون من مظاهر عصبية، ازداد خطر الإصابة بالزهري العصبي تدريجيًا مع زيادة معدل RPR من log2. وقد حُدد معدل RPR في المصل 1/32 كأفضل نقطة فاصلة لاتخاذ قرار بشأن إجراء LP (حساسية 100%، خصوصية 40%) (ليبوا وآخرون، 2007).

تؤكد هذه الدراسات على ضرورة إجراء اختبار LP لتشخيص الزهري العصبي، وخاصةً لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية والزهري، حتى لو لم تظهر عليهم أي أعراض عصبية. قد يساعد تحديد معايير دقيقة لإجراء اختبار LP في تحديد الزهري العصبي بدون أعراض ومنع المضاعفات العصبية اللاحقة. [ 17 ]

يجب متابعة المرضى بعد العلاج في الأشهر 3، 6، 9، 12، و24 من خلال اختبارات غير لولبية متسلسلة. يشير انخفاض هذه المعايير بمقدار أربعة أضعاف إلى نجاح العلاج. [ 18 ]

تشخيص متباين

يشمل التشخيص التفريقي للزهري العصبي دراسة عدد من الأمراض التي قد تتداخل أعراضها ومظاهرها مع أعراض ومظاهر الزهري العصبي. وهذا ضروري لوضع تشخيص دقيق ووصف العلاج المناسب. فيما يلي بعض الحالات والأمراض التي ينبغي أخذها في الاعتبار عند التشخيص التفريقي للزهري العصبي:

1. التهاب الدماغ الفيروسي والتهاب السحايا

قد يكون لهذه الحالات عرض سريري مشابه لمرض الزهري العصبي السحائي الوعائي، بما في ذلك الصداع والحمى وضعف الوعي وعلامات السحايا.

2. التصلب المتعدد (MS)

يمكن أن يحاكي مرض التصلب العصبي المتعدد مرض الزهري العصبي من خلال الأعراض العصبية مثل اضطرابات الرؤية، والترنح، والتنمل، والضعف في الأطراف.

3. المظاهر العصبية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية

وخاصة في المراحل المتأخرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، عندما قد يتطور الخرف المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية أو اعتلال الدماغ المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية، وقد تشبه أعراضه مرض الزهري العصبي.

4. مرض لايم (داء البوريليا العصبي)

يمكن أن يتجلى هذا المرض، الذي تسببه البكتيريا البوريليا التي تنتقل عن طريق القراد، أيضًا في التهاب السحايا والتهاب الجذور العصبية وأعراض عصبية أخرى.

5. الزهري العصبي لدى مرضى الزهري الكامن

من الضروري التمييز بين الزهري العصبي والزهري الكامن، حيث توجد أجسام مضادة للعامل الممرض في دم المريض، ولكن الأعراض العصبية تكون غائبة.

6. التهاب السحايا السلي

يتميز بالتهاب السحايا المزمن مع آفات في الأغشية الدماغية، ويمكن أن يحاكي مرض الزهري العصبي السحائي الوعائي.

7. أورام المخ الأولية والنقيلية

يمكن أن تسبب الأورام أعراضًا عصبية موضعية وتغيرات سلوكية تشبه بعض أشكال مرض الزهري العصبي.

طرق التشخيص التفريقي:

يتم استخدام الاختبارات المصليّة لمرض الزهري (مثل RPR و TPHA)، وتحليل السائل النخاعي، وتصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي، واختبارات محددة لاستبعاد أمراض أخرى (على سبيل المثال، اختبارات فيروس نقص المناعة البشرية، واختبار داء البوريليا) للتشخيص التفريقي.

إن أخذ التاريخ المرضي الكامل والفحص السريري والفحص الشامل يسمحان بإقامة تشخيص دقيق واختيار استراتيجية العلاج المناسبة.

علاج او معاملة السفلس العصبي

عادةً ما يشمل علاج الزهري العصبي العلاج بالمضادات الحيوية، وخاصةً البنسلين الوريدي، وهو المضاد الحيوي الأمثل لهذا المرض. قد تختلف التوصيات باختلاف البروتوكولات المحلية وخصائص المريض الفردية، ولكن تتضمن إرشادات العلاج العامة ما يلي:

1. البنسلين ج الوريدي: يشمل نظام العلاج القياسي إعطاء البنسلين ج الوريدي بجرعات عالية. على سبيل المثال، يتضمن أحد الأنظمة العلاجية الشائعة إعطاء 18-24 مليون وحدة من البنسلين ج يوميًا، مقسمة إلى 3-4 ملايين وحدة كل 4 ساعات لمدة 10-14 يومًا. قد تختلف الجرعة الدقيقة ومدة العلاج.
2. المضادات الحيوية الأخرى: بالنسبة للمرضى الذين يعانون من حساسية البنسلين، يمكن النظر في الأنظمة البديلة بما في ذلك الدوكسيسيكلين أو السيفترياكسون، على الرغم من أن البنسلين يظل الخيار المفضل بسبب فعاليته العالية.
3. المراقبة والتقييم المتابعة: ينبغي إجراء فحوصات مصلية بانتظام بعد العلاج لمراقبة الاستجابة للعلاج. قد يشمل ذلك تكرار فحوصات الدم والسائل النخاعي على فترات بعد انتهاء العلاج.
4. علاج الشركاء الجنسيين: من المهم أيضًا التأكد من فحص الشركاء الجنسيين للمريض، وإذا لزم الأمر، علاجهم لمنع انتشار العدوى.
5. المرضى المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية: قد يحتاج المرضى المصابون بالعدوى المشتركة بفيروس نقص المناعة البشرية والزهري إلى توصيات علاجية خاصة ومتابعة أطول لأن فيروس نقص المناعة البشرية قد يؤثر على تقدم وعلاج مرض الزهري.

يُعدّ الكشف المبكر عن الزهري العصبي والعلاج المناسب أمرًا بالغ الأهمية للوقاية من الأضرار العصبية طويلة الأمد وتحسين نتائج المرضى. يُنصح دائمًا باستشارة أخصائي الأمراض المعدية أو المنقولة جنسيًا لتحديد أفضل خطة علاج.

المبادئ التوجيهية السريرية

أهم النقاط الواردة في المبادئ التوجيهية الألمانية لتشخيص وعلاج مرض الزهري العصبي التي نشرتها الجمعية الألمانية لعلم الأعصاب (DGN) والتي قد تكون مفيدة في فهم الأساليب المتبعة لإدارة هذا المرض:

1. معايير التشخيص: يمكن تشخيص مرض الزهري العصبي المحتمل بناءً على وجود:
   • أعراض عصبية نفسية شبه حادة أو مزمنة.
   • زيادة عدد الخلايا في السائل النخاعي (CSF) أو وجود دليل على خلل في حاجز الدم في السائل النخاعي.
   • التأثير الإيجابي للعلاج بالمضادات الحيوية ضد الزهري العصبي على المسار السريري ونتائج السائل الدماغي الشوكي.
   • اختبار مصل إيجابي TPHA/TPPA أو FTA.
2. توصيات العلاج: يُنصح بإعطاء البنسلين أو السيفترياكسون عن طريق الوريد لمدة 14 يومًا لعلاج الزهري العصبي. يجب استخدام البيانات السريرية، ومستوى VDRL في المصل، وعدد خلايا السائل الدماغي الشوكي كمؤشرات للتأثير العلاجي.
3. تقييم التأثير العلاجي: يُمكن لتطبيع مستوى الراجين البلازمي السريع في المصل (RPR) التنبؤ بنجاح العلاج بدقة في معظم الحالات، مما قد يُجنّب الحاجة إلى إجراء بزل قطني لاحق في بعض الحالات. ومع ذلك، قد يكون هذا التطبيع أقل دقة في التنبؤ بنجاح العلاج لدى المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية الذين لا يتلقون علاجًا مضادًا للفيروسات القهقرية مقارنةً بمن يتلقونه.

للحصول على توصيات أكثر تفصيلاً واستراتيجيات إدارة سريرية، يُرجى الاطلاع على النص الكامل للمبادئ التوجيهية. قد يكون لدى روسيا أيضًا مبادئ توجيهية وطنية خاصة بها لعلاج الزهري العصبي، وهي متاحة من خلال الجمعيات الطبية المتخصصة أو على مواقع الرعاية الصحية الإلكترونية.

توقعات

يعتمد تشخيص الزهري العصبي على عدة عوامل، منها مرحلة المرض عند بدء العلاج، ووجود عدوى مصاحبة (مثل فيروس نقص المناعة البشرية)، وتوقيت العلاج وكفاءته. بشكل عام، يُمكن للتشخيص المبكر والعلاج المناسب أن يُحسّنا التشخيص بشكل ملحوظ.

مع العلاج المبكر.

• يؤدي الكشف المبكر عن مرض الزهري العصبي وعلاجه، وخاصة في المرحلة غير المصحوبة بأعراض أو الأعراض المبكرة، عادة إلى الشفاء التام أو تحسن كبير في الأعراض السريرية.
• يمكن أن يكون التعافي من العلاج كاملاً، ولكن قد يعاني بعض المرضى من أعراض متبقية، خاصة إذا بدأ العلاج في وقت متأخر من عملية المرض.

مع العلاج المتأخر.

• قد يؤدي التأخر في بدء العلاج إلى تلف عصبي لا رجعة فيه، بما في ذلك الخرف، وتغيرات الشخصية، وضعف البصر والسمع، واضطرابات التنسيق والحركة. في مثل هذه الحالات، يصبح التشخيص أقل إيجابية.
• تعتبر علامات الظهر والشلل التدريجي من أشكال الزهري العصبي المتأخر والتي يصعب علاجها وغالبًا ما يعاني المرضى من قيود كبيرة.

عدوى فيروس نقص المناعة البشرية والزهري العصبي

• قد يعاني مرضى فيروس نقص المناعة البشرية والزهري العصبي من مسار مرضي أكثر شدة وتوقعات أسوأ بسبب تثبيط المناعة. في مثل هذه الحالات، من الضروري المراقبة الطبية الدقيقة والعلاج المكثف بالمضادات الحيوية.

أهمية المراقبة

• إن المراقبة المنتظمة للمرضى بعد العلاج ضرورية لتقييم فعالية العلاج والكشف المبكر عن الانتكاسات المحتملة.

بشكل عام، يتحسن تشخيص الزهري العصبي بالتشخيص المبكر وبدء العلاج. ومع ذلك، حتى مع العلاج في الوقت المناسب، قد تُخلف بعض أشكال الزهري العصبي مضاعفات عصبية دائمة.

قائمة الدراسات المتعلقة بدراسة مرض الزهري العصبي

1. الزهري العصبي - المؤلفون: هيميل غونزاليس، إ. كورالنيك، س. مارا (2019). تستعرض هذه المقالة الأعراض السريرية وتشخيص وعلاج الزهري العصبي، وتناقش دور البزل القطني في المراحل المبكرة من العدوى.
2. "تحديث حول الزهري العصبي" - بقلم سي. مارا (٢٠٠٩). تقدم هذه المقالة مراجعة نقدية للأبحاث الحديثة حول تشخيص الزهري العصبي، ومظاهره السريرية، وعوامل الخطر، وعلاجه.
3. الزهري العصبي وتأثير الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. - المؤلفان: إي هو، إس سبوديتش (2015). مراجعة للأعراض السريرية، والنتائج المخبرية التشخيصية، وعلاج الزهري العصبي، مع التركيز على تأثير الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.
4. "الزهري العصبي لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية" - بقلم إي. هوبز، جيه. فيرا، إم. ماركس، أ. باريت، ب. ريدا، ديفيد س. لورانس (2018). مراجعة لمضاعفات الزهري، وخاصةً الزهري العصبي، لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية.
5. مراجعة مُحدَّثة لأحدث التطورات في مرض الزهري العصبي - المؤلفون: جيا تشو، هانلين تشانغ، ك. تانغ، رونزو ليو، جون يو لي (2022). مراجعة مُحدَّثة لمرض الزهري العصبي، تشمل علم الأوبئة، والمظاهر السريرية، والنتائج المخبرية، والأمراض المصاحبة، والتشخيص، والعلاج، والتنبؤ، والدراسات الرئيسية.

الأدب

• بوتوف، YS Dermatovenerology. دليل وطني. طبعة مختصرة / تحرير YS Butov، YK Skripkin، OL Ivanov. - موسكو: GEOTAR-Media، ٢٠٢٠.