العلاج الإشعاعي للسرطان

العلاج الإشعاعي للسرطان هو طريقة علاجية تستخدم الإشعاع المؤين. حاليًا، يحتاج حوالي ثلثي مرضى السرطان إلى هذا النوع من العلاج.

يُوصف العلاج الإشعاعي للسرطان فقط بعد التحقق من التشخيص شكليًا، ويمكن استخدامه كطريقة مستقلة أو مُركّبة، أو بالاشتراك مع أدوية العلاج الكيميائي. وحسب مرحلة تطور الورم، وحساسية الورم للإشعاع، والحالة العامة للمريض، قد يكون العلاج جذريًا أو مُسكّنًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ما هو العلاج الإشعاعي للسرطان؟

يعتمد استخدام الإشعاع المؤين في علاج الأورام الخبيثة على التأثير المدمر على الخلايا والأنسجة، مما يؤدي إلى موتها عند تلقي الجرعات المناسبة.

يرتبط موت الخلايا الإشعاعي بشكل رئيسي بتلف نواة الحمض النووي (DNA)، والبروتينات النووية منقوص الأكسجين، ومركب غشاء الحمض النووي، واضطرابات جسيمة في خصائص البروتينات، والسيتوبلازم، والإنزيمات. وبالتالي، تحدث اضطرابات في جميع روابط العمليات الأيضية في الخلايا السرطانية المُشععة. من الناحية الشكلية، يمكن تمثيل التغيرات في الأورام الخبيثة بثلاث مراحل متتالية:

1. تلف الورم؛
2. تدميرها (نخرها)؛
3. استبدال الأنسجة الميتة.

لا يحدث موت الخلايا السرطانية وامتصاصها فورًا. لذلك، لا تُقيّم فعالية العلاج بدقة أكبر إلا بعد مرور بعض الوقت على انتهائه.

الحساسية الإشعاعية خاصية داخلية للخلايا الخبيثة. جميع أعضاء وأنسجة الإنسان حساسة للإشعاع المؤين، إلا أن حساسيتها تختلف باختلاف حالة الجسم وتأثير العوامل الخارجية. أكثر الأنسجة حساسية للإشعاع هي الأنسجة المكونة للدم، والجهاز الغدي للأمعاء، وظهارة الغدد الجنسية، والجلد، وكيس عدسة العين. كما تشمل الحساسية الإشعاعية أيضًا البطانة، والأنسجة الليفية، ونسيج الأعضاء الداخلية، والأنسجة الغضروفية، والعضلات، والأنسجة العصبية. بعض الأورام مرتبة حسب تناقص حساسيتها للإشعاع:

• ورم منوي؛
• الورم الليمفاوي اللمفاوي؛
• الأورام اللمفاوية الأخرى، وسرطان الدم، والورم النقوي المتعدد؛
• بعض الأورام الساركومية الجنينية، وسرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة، وسرطان المشيمة؛
• ساركومةً يُوِينغ؛
• سرطان الخلايا الحرشفية: شديد التمايز، متوسط التمايز؛
• سرطان الغدة الثديية والمستقيم؛
• سرطان الخلايا الانتقالية؛
• ورم الكبد؛
• سرطان الجلد؛
• الورم الدبقي، والساركوما الأخرى.

تعتمد حساسية أي ورم خبيث للإشعاع على الخصائص المحددة للخلايا المكونة له، وكذلك على حساسية الأنسجة التي نشأ منها الورم للإشعاع. يُعد التركيب النسيجي مؤشرًا للتنبؤ بحساسية الإشعاع. تتأثر حساسية الإشعاع بطبيعة نموها وحجمها ومدة وجودها. لا تتماثل حساسية الخلايا للإشعاع في مراحل مختلفة من دورة الخلية. تتمتع الخلايا في مرحلة الانقسام المتساوي بأعلى حساسية. تكون أكبر مقاومة في مرحلة التخليق. تنشأ الأورام الأكثر حساسية للإشعاع من أنسجة تتميز بمعدل انقسام خلوي مرتفع، مع درجة منخفضة من تمايز الخلايا، ونمو خارجي، وأكسجين جيد. الأورام المتمايزة للغاية، والكبيرة، والقائمة منذ فترة طويلة مع عدد كبير من الخلايا الخالية من الأكسجين والمقاومة للإشعاع تكون أكثر مقاومة للتأثيرات المؤينة.

لتحديد كمية الطاقة الممتصة، تم تقديم مفهوم جرعة الإشعاع. تُفهم الجرعة على أنها كمية الطاقة الممتصة لكل وحدة كتلة من المادة المشعة. حاليًا، وفقًا للنظام الدولي للوحدات (SI)، يتم قياس الجرعة الممتصة بالغراي (Gy). الجرعة الواحدة هي كمية الطاقة الممتصة خلال إشعاع واحد. مستوى الجرعة المتسامحة (المحتملة)، أو الجرعة المتسامحة، هو جرعة لا يتجاوز فيها تكرار المضاعفات المتأخرة 5٪. تعتمد الجرعة المتسامحة (الإجمالية) على وضع الإشعاع وحجم الأنسجة المشعة. بالنسبة للأنسجة الضامة، تُعتبر هذه القيمة 60 جراي مع منطقة إشعاع تبلغ 100 سم2 ^مع إشعاع يومي يبلغ 2 جراي. يتم تحديد التأثير البيولوجي للإشعاع ليس فقط من خلال قيمة الجرعة الإجمالية، ولكن أيضًا من خلال الوقت الذي يتم امتصاصه خلاله.

كيف يتم إجراء العلاج الإشعاعي للسرطان؟

ينقسم العلاج الإشعاعي للسرطان إلى مجموعتين رئيسيتين: طرق الإشعاع الخارجي وطرق الإشعاع التلامسي.

1. العلاج الإشعاعي الخارجي للسرطان:
   • ثابت - من خلال الحقول المفتوحة، من خلال شبكة الرصاص، من خلال مرشح إسفين الرصاص، من خلال كتل غربلة الرصاص؛
   • متحرك - دوار، بندول، مماسي، دوار متقارب، دوار بسرعة متحكم بها.
2. العلاج الإشعاعي التلامسي للسرطان:
   • داخل التجويف؛
   • بيني؛
   • الجراحة الإشعاعية؛
   • طلب؛
   • العلاج بالأشعة السينية ذات التركيز القريب؛
   • طريقة التراكم الانتقائي للنظائر في الأنسجة.
3. العلاج الإشعاعي المشترك للسرطان هو عبارة عن مزيج من إحدى طرق الإشعاع الخارجي والإشعاع التلامسي.
4. الطرق المشتركة لعلاج الأورام الخبيثة:
   • العلاج الإشعاعي للسرطان والجراحة؛
   • العلاج الإشعاعي للسرطان والعلاج الكيميائي والعلاج الهرموني.

يمكن زيادة فعالية العلاج الإشعاعي للسرطان من خلال زيادة حساسية الورم للإشعاع وإضعاف استجابة الأنسجة الطبيعية. يُطلق على الفرق بين حساسية الأورام للإشعاع والأنسجة الطبيعية اسم "الفترة العلاجية الإشعاعية" (كلما زادت الفترة العلاجية، زادت جرعة الإشعاع المُوَجَّهة إلى الورم). لزيادة هذه الفترة، توجد عدة طرق للتحكم الانتقائي في حساسية الأنسجة للإشعاع.

• اختلافات في الجرعة والإيقاع وتوقيت الإشعاع.
• استخدام التأثير الإشعاعي للأكسجين - عن طريق زيادة حساسية الورم للإشعاع بشكل انتقائي عن طريق أكسجته وعن طريق تقليل حساسية الأنسجة الطبيعية للإشعاع عن طريق خلق نقص الأكسجين فيها على المدى القصير.
• تحسس الأورام إشعاعيًا باستخدام بعض أدوية العلاج الكيميائي.

تؤثر العديد من الأدوية المضادة للأورام على انقسام الخلايا في مرحلة معينة من دورة الخلية. فبالإضافة إلى تأثيرها السام المباشر على الحمض النووي (DNA)، فإنها تُبطئ عمليات الإصلاح وتُؤخر مرور الخلية بمرحلة مُحددة. في مرحلة الانقسام الفتيلي، وهي الأكثر حساسية للإشعاع، تُؤخر قلويدات الفينكا والتاكسانات الخلية. يُثبط هيدروكسي يوريا الدورة في مرحلة G1، وهي أكثر حساسية لهذا النوع من العلاج مُقارنةً بمرحلة التخليق، بينما يُثبط 5-فلورويوراسيل مرحلة S. ونتيجةً لذلك، يدخل عدد أكبر من الخلايا مرحلة الانقسام الفتيلي في نفس الوقت، ونتيجةً لذلك، يزداد التأثير الضار للإشعاع المُشع. تُثبط أدوية مثل البلاتين، عند دمجها مع الإشعاع المُؤين، عمليات إصلاح الخلايا الخبيثة التالفة.

• يُسبب فرط الحرارة الموضعي الانتقائي للورم اضطرابًا في عمليات التعافي بعد العلاج الإشعاعي. يُحسّن الجمع بين العلاج الإشعاعي وفرط الحرارة نتائج العلاج مقارنةً بتأثير كلٍّ من هاتين الطريقتين على الورم. يُستخدم هذا الجمع في علاج مرضى الورم الميلانيني، وسرطان المستقيم، وسرطان الثدي، وأورام الرأس والرقبة، وساركوما العظام والأنسجة الرخوة.
• نشوء ارتفاع سكر الدم الاصطناعي قصير المدى. يؤدي انخفاض الرقم الهيدروجيني (pH) في خلايا الورم إلى زيادة حساسيتها للإشعاع نتيجةً لاضطراب عمليات التعافي بعد الإشعاع في بيئة حمضية. لذلك، يُسبب ارتفاع سكر الدم زيادةً ملحوظةً في التأثير المضاد للأورام للإشعاع المؤين.

يلعب استخدام الإشعاع غير المؤين (إشعاع الليزر، والموجات فوق الصوتية، والمجالات المغناطيسية والكهربائية) دورًا رئيسيًا في زيادة فعالية طريقة العلاج مثل العلاج الإشعاعي للسرطان.

في الممارسة العلاجية لعلم الأورام، يتم استخدام العلاج الإشعاعي للسرطان ليس فقط كطريقة مستقلة للعلاج الجذري التلطيفي، ولكن أيضًا في كثير من الأحيان كمكون من العلاج المشترك والمعقد (مجموعات مختلفة مع العلاج الكيميائي والعلاج المناعي والعلاج الجراحي والهرموني).

يتم استخدام العلاج الإشعاعي للسرطان، بمفرده أو بالاشتراك مع العلاج الكيميائي، في أغلب الأحيان لعلاج السرطان في المواقع التالية:

• عنق الرحم؛
• جلد؛
• الحنجرة؛
• المريء العلوي؛
• الأورام الخبيثة في تجويف الفم والبلعوم؛
• الأورام اللمفاوية غير هودجكينية والأورام الحبيبية اللمفاوية؛
• سرطان الرئة غير القابل للجراحة؛
• ساركوما يوينغ والساركوما الشبكية.

اعتمادًا على تسلسل تطبيق الإشعاع المؤين والتدخلات الجراحية، يتم التمييز بين طرق العلاج قبل وبعد وأثناء العملية الجراحية.

العلاج الإشعاعي قبل الجراحة للسرطان

اعتمادًا على الأغراض التي يتم وصفها من أجلها، هناك ثلاثة أشكال رئيسية:

• علاج الأشكال الجراحية للأورام الخبيثة بالإشعاع؛
• تشعيع الأورام غير القابلة للعلاج أو التي يشتبه في إمكانية علاجها جراحيًا؛
• الإشعاع مع الجراحة الانتقائية المتأخرة.

عند تشعيع مناطق انتشار الورم السريرية وشبه السريرية قبل الجراحة، يُلحق ضررٌ قاتلٌ بشكلٍ رئيسيٍّ بالخلايا المتكاثرة شديدة الخباثة، والتي يقع معظمها في المناطق الطرفية الغنية بالأكسجين من الورم، في مناطق نموه، سواءً في البؤرة الأولية أو النقائل. كما يُلحق ضررٌ قاتلٌ وشبه قاتلٍ بالخلايا غير المتكاثرة من الخلايا السرطانية، مما يُقلل من قدرتها على الالتحام في حالة اختراق الجرح أو الأوعية الدموية أو اللمفاوية. يؤدي موت الخلايا السرطانية نتيجة التعرض المؤين إلى انكماش حجم الورم، وانفصاله عن الأنسجة الطبيعية المحيطة به نتيجةً لتكاثر عناصر النسيج الضام.

يتم تحقيق التغييرات المشار إليها في الأورام فقط عند استخدام الجرعة البؤرية المثلى من الإشعاع في فترة ما قبل الجراحة:

• يجب أن تكون الجرعة كافية للتسبب في موت معظم خلايا الورم؛
• لا ينبغي أن يسبب تغييرات ملحوظة في الأنسجة الطبيعية تؤدي إلى تعطيل عمليات التئام الجروح بعد الجراحة وزيادة معدل الوفيات بعد الجراحة.

في الوقت الحاضر، هناك طريقتان شائعتان يتم استخدامهما من أجل العلاج الإشعاعي الخارجي قبل الجراحة:

• العلاج الإشعاعي اليومي للورم الأولي والمناطق الإقليمية بجرعة 2 جراي حتى جرعة بؤرية إجمالية 40-45 جراي لمدة 4-4.5 أسابيع من العلاج؛
• تشعيع أحجام مماثلة بجرعة 4-5 جراي لمدة 4-5 أيام حتى جرعة بؤرية إجمالية 20-25 جراي.

في الطريقة الأولى، تُجرى العملية عادةً بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من انتهاء العلاج الإشعاعي، وفي الطريقة الثانية، بعد يوم إلى ثلاثة أيام. يُنصح بهذه الطريقة فقط لعلاج المرضى المصابين بأورام خبيثة قابلة للعلاج جراحيًا.

العلاج الإشعاعي بعد الجراحة للسرطان

ويوصف للأغراض التالية:

• "تعقيم" المجال الجراحي من الخلايا الخبيثة ومركباتها المنتشرة أثناء التدخل الجراحي؛
• الإزالة الكاملة للأنسجة الخبيثة المتبقية بعد الإزالة غير الكاملة للورم والنقائل.

يُستخدم العلاج الإشعاعي بعد الجراحة للسرطان بشكل شائع لعلاج سرطانات الثدي، والمريء، والغدة الدرقية، والرحم، وقناتي فالوب، والفرج، والمبيض، والكلى، والمثانة، والجلد، والشفة، بالإضافة إلى سرطانات الرأس والرقبة الأكثر شيوعًا، وأورام الغدد اللعابية، وسرطان القولون والمستقيم، وأورام الغدد الصماء. على الرغم من أن العديد من هذه الأورام غير حساسة للإشعاع، إلا أن هذا النوع من العلاج قادر على تدمير أي ورم متبقٍ بعد الجراحة. ويتزايد استخدام جراحة الحفاظ على الأعضاء، وخاصةً لعلاج سرطانات الثدي، والغدة اللعابية، والمستقيم، والتي تتطلب علاجًا تأيينيًا جذريًا بعد الجراحة.

من المستحسن أن يبدأ العلاج في موعد لا يتجاوز 2-3 أسابيع بعد الجراحة، أي بعد أن يلتئم الجرح وتهدأ التغيرات الالتهابية في الأنسجة الطبيعية.

لتحقيق التأثير العلاجي، من الضروري إعطاء جرعات عالية - على الأقل 50 - 60 جراي، ومن المستحسن زيادة الجرعة البؤرية إلى منطقة الورم أو النقائل غير المزالة إلى 65 - 70 جراي.

في فترة ما بعد الجراحة، من الضروري تعريض مناطق نقائل الورم الإقليمية للإشعاع، حيث لم تُجرَ الجراحة (على سبيل المثال، العقد اللمفاوية فوق الترقوة والقصية في سرطان الثدي، والعقد اللمفاوية الحرقفية والعقد اللمفاوية الأبهرية في سرطان الرحم، والعقد اللمفاوية الأبهرية في الورم المنوي الخصوي). تتراوح جرعات الإشعاع بين 45 و50 غراي. وللحفاظ على الأنسجة السليمة، يُجرى الإشعاع بعد الجراحة باستخدام طريقة تجزئة الجرعة التقليدية - 2 غراي يوميًا أو بجرعات متوسطة (3.0-3.5 غراي) مع إضافة جرعة يومية مقسمة إلى جرعتين أو ثلاث جرعات بفاصل زمني يتراوح بين 4 و5 ساعات.

العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة للسرطان

في السنوات الأخيرة، ازداد الاهتمام مجددًا باستخدام تقنية الجهد العالي عن بُعد والإشعاع داخل الأنسجة للورم أو بؤرته. تشمل مزايا هذا الخيار الإشعاعي إمكانية تصوير الورم ومجال الإشعاع، وإزالة الأنسجة السليمة من منطقة الإشعاع، وتطبيق خصائص التوزيع الفيزيائي للإلكترونات السريعة في الأنسجة.

يستخدم هذا العلاج الإشعاعي للسرطان للأغراض التالية:

• تشعيع الورم قبل إزالته؛
• تشعيع فراش الورم بعد الجراحة الجذرية أو تشعيع أنسجة الورم المتبقية بعد الجراحة غير الجذرية؛
• إشعاع الورم غير القابل للاستئصال.

تبلغ جرعة واحدة من الإشعاع لسرير الورم أو الجرح الجراحي 15-20 جراي (جرعة 13 + 1 جراي تعادل جرعة 40 جراي يتم إعطاؤها 5 مرات في الأسبوع بجرعة 2 جراي)، وهو ما لا يؤثر على مسار فترة ما بعد الجراحة ويسبب موت معظم النقائل دون السريرية وخلايا الورم الحساسة للإشعاع التي يمكن أن تنتشر أثناء الجراحة.

في العلاج الجذري، يتمثل الهدف الرئيسي في القضاء التام على الورم وعلاج المرض. يتألف العلاج الإشعاعي الجذري للسرطان من تأثيرات علاجية مؤينة على منطقة الانتشار السريري للورم، وإشعاع وقائي لمناطق الضرر دون السريري المحتمل. يُستخدم العلاج الإشعاعي للسرطان، والذي يُجرى أساسًا لأغراض جذرية، في الحالات التالية:

• سرطان الثدي؛
• سرطان تجويف الفم والشفتين والبلعوم والحنجرة؛
• سرطان الأعضاء التناسلية الأنثوية؛
• سرطان الجلد؛
• الأورام اللمفاوية؛
• الأورام الدماغية الأولية؛
• سرطان البروستاتا؛
• الساركوما غير القابلة للاستئصال.

إن الإزالة الكاملة للورم ممكنة في أغلب الأحيان في المراحل المبكرة من المرض، مع أحجام الورم الصغيرة وحساسية الإشعاع العالية، وبدون نقائل أو مع نقائل واحدة في العقد الليمفاوية الإقليمية الأقرب.

يتم استخدام العلاج الإشعاعي التلطيفي للسرطان لتقليل النشاط البيولوجي إلى أقصى حد، ومنع النمو، وتقليل حجم الورم.

يتم استخدام العلاج الإشعاعي للسرطان، والذي يتم إجراؤه في المقام الأول لأغراض تلطيفية، في الحالات التالية:

• النقائل إلى العظام والدماغ؛
• نزيف مزمن؛
• سرطان المريء؛
• سرطان الرئة؛
• لتقليل الضغط المتزايد داخل الجمجمة.

وفي الوقت نفسه، يتم تقليل الأعراض السريرية الشديدة.

1. الألم (يستجيب ألم العظام الناتج عن نقائل سرطان الثدي أو القصبة الهوائية أو البروستاتا بشكل جيد لدورات قصيرة).
2. الانسداد (في حالات تضيق المريء، أو انخماص الرئة أو ضغط الوريد الأجوف العلوي، أو سرطان الرئة، أو ضغط الحالب في سرطان عنق الرحم أو المثانة، غالبًا ما يكون للعلاج الإشعاعي التلطيفي تأثير إيجابي).
3. النزيف (يسبب قلقا كبيرا ويلاحظ عادة في حالات سرطان عنق الرحم المتقدم وجسم الرحم والمثانة والبلعوم والشعب الهوائية وتجويف الفم).
4. التقرحات (يمكن أن يقلل العلاج الإشعاعي من التقرحات على جدار الصدر في سرطان الثدي، وعلى العجان في سرطان المستقيم، ويزيل الرائحة الكريهة وبالتالي يحسن نوعية الحياة).
5. الكسر المرضي (يمكن أن يؤدي تشعيع البؤر الكبيرة في العظام الداعمة، سواء النقيلية أو الأولية في ساركوما يوينغ والورم النقوي المتعدد، إلى منع الكسر؛ إذا كان الكسر موجودًا، فيجب أن يسبق العلاج تثبيت العظم المصاب).
6. تخفيف الاضطرابات العصبية (تتراجع نقائل سرطان الثدي إلى الأنسجة خلف العين أو شبكية العين تحت تأثير هذا النوع من العلاج، والذي عادة ما يحافظ أيضًا على الرؤية).
7. تخفيف الأعراض الجهازية (الوهن العضلي الوبيل الناتج عن ورم الغدة الزعترية يستجيب بشكل جيد للإشعاع على الغدة).

متى يمنع استخدام العلاج الإشعاعي لعلاج السرطان؟

لا يُجرى العلاج الإشعاعي للسرطان في الحالات العامة الشديدة للمريض، مثل فقر الدم (الهيموغلوبين أقل من 40%)، ونقص الكريات البيض (أقل من 3-109/لتر)، ونقص الصفيحات الدموية (أقل من 109/لتر)، والهزال، والأمراض المصاحبة للحمى. يُمنع العلاج الإشعاعي للسرطان في حالات السل الرئوي النشط، واحتشاء عضلة القلب الحاد، وفشل الكبد والكلى الحاد والمزمن، والحمل، والتفاعلات الالتهابية الشديدة. ونظرًا لخطر النزيف أو الثقب، لا يُجرى هذا النوع من العلاج للأورام المتحللة، ولا يُوصف في حالات النقائل المتعددة، والانصبابات المصلية في التجويف، والتفاعلات الالتهابية الشديدة.

قد يصاحب العلاج الإشعاعي للسرطان حدوث تغيرات مفاجئة، قسرية، أو حتمية، أو مقبولة، أو غير مقبولة، في الأعضاء والأنسجة السليمة. وتنشأ هذه التغيرات عن تلف الخلايا والأعضاء والأنسجة وأجهزة الجسم، ويعتمد حجمها بشكل أساسي على الجرعة.

تنقسم الإصابات إلى ردود أفعال ومضاعفات، وذلك حسب شدة الحالة والوقت الذي تستغرقه حتى تتحسن.

التفاعلات هي تغيرات تحدث في الأعضاء والأنسجة في نهاية الدورة، وتزول تلقائيًا أو تحت تأثير العلاج المناسب. ويمكن أن تكون موضعية وعامة.

المضاعفات هي اضطرابات مستمرة يصعب التخلص منها أو دائمة ناجمة عن نخر الأنسجة واستبدالها بالنسيج الضام، ولا تختفي من تلقاء نفسها، وتتطلب علاجًا طويل الأمد.