التهابات الجلد والأنسجة الرخوة

في بنية الأمراض الجراحية، 35-45٪ منها ترجع إلى العدوى الجراحية - الجروح ما بعد الصدمة وما بعد الجراحة، والأمراض القيحية الحادة والمزمنة، وتطور عدوى المستشفى (المستشفى) للجلد والأنسجة الرخوة.

[ 1 ]، [ 2 ]

أسباب التهابات الجلد والأنسجة الرخوة

تم تحديد الأسباب التالية:

• العدوى الجراحية (الهوائية واللاهوائية) للأنسجة الرخوة،
• إصابة الأنسجة الرخوة المعقدة بسبب العدوى القيحية،
• متلازمة سحق الأنسجة الرخوة،
• عدوى الأنسجة الرخوة المكتسبة من المستشفى.

يُعد العلاج المكثف مناسبًا لإصابات الأنسجة الرخوة الواسعة النطاق، وهو أمر شائع في متلازمة السحق وتطور عدوى الأنسجة الرخوة غير المطثية اللاهوائية.

ترتبط الرعاية المركزة طويلة الأمد بارتفاع خطر الإصابة بعدوى المستشفى.

عدوى المستشفيات - تطور عدوى جلدية بعد الإجراءات التشخيصية والعلاجية. قد ترتبط عدوى المستشفيات بتنظير البطن، وتنظير القصبات، والتهوية الاصطناعية طويلة الأمد، وفغر القصبة الهوائية، ومضاعفات ما بعد الجراحة القيحية، بما في ذلك تلك المرتبطة باستخدام المواد البلاستيكية (الأطراف الصناعية)، وتصريف تجويف البطن أو الصدر، وأسباب أخرى. قد ترتبط عدوى الجلد والأنسجة الرخوة أيضًا بمخالفات قواعد التعقيم أثناء الإجراءات العلاجية (خراجات ما بعد الحقن، وتقيح الأنسجة الرخوة أثناء قسطرة الأوردة المركزية).

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

العدوى المرتبطة بالقسطرة الوريدية المركزية

العدوى المرتبطة بقسطرة الوريد المركزي هي إحدى المضاعفات (عدوى المستشفى) المرتبطة بالعناية المركزة. عدوى النفق هي تطور عدوى الأنسجة الرخوة على مسافة 2 سم أو أكثر من موقع ثقب القسطرة وإدخالها في الوريد المركزي.

تشمل الأعراض السريرية في منطقة زرع القسطرة احتقانًا، وتسللًا وتقيحًا أو نخرًا في الأنسجة الرخوة، وألمًا عند الجس. ترتبط المضاعفات المرتبطة بالقسطرة بانتهاك قواعد التعقيم وتكوين غشاء حيوي مُصاب. يتكون الغشاء الحيوي من رواسب بروتينات بلازما الدم على سطح القسطرة. معظم الكائنات الدقيقة، وخاصةً المكورات العنقودية الذهبية والمبيضات البيضاء، لديها آلية التصاق غير محددة، مما يؤدي إلى تكوين غشاء حيوي ميكروبي.

الخصائص السريرية لعدوى الجلد والأنسجة الرخوة

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

حالة الأنسجة الرخوة (الالتهاب، التسلل، القدرة على البقاء)

تعد الجروح القيحية الواسعة (أكثر من 200 سم2 ⁾ في الأنسجة الرخوة أحد المتغيرات الشائعة لتطور العدوى الجراحية بعد الإصابات الواسعة والمضاعفات بعد الجراحة.

تحديد مساحة سطح الجرح. صيغة القياس:

س = (ل - 4) × ك - ج،

حيث S مساحة الجرح، L محيط الجرح (سم) مُقاسًا بجهاز قياس الانحناء، K معامل الانحدار (للجروح التي تقترب من شكل المربع = 1.013، للجروح ذات الخطوط غير المنتظمة = 0.62)، C ثابت (للجروح التي تقترب من شكل المربع = 1.29، للجروح ذات الخطوط غير المنتظمة = 1.016). تبلغ مساحة جلد الإنسان حوالي 17 ألف ^سم2.

تلف الهياكل التشريحية

يعتمد تأثر الأعضاء التشريحية في العملية على أسباب العدوى (الصدمة، ومضاعفات ما بعد الجراحة، ومتلازمة السحق، وما إلى ذلك) ونوع البكتيريا المسببة للأمراض. تؤثر البكتيريا الهوائية على الجلد والأنسجة تحت الجلد (رمز التصنيف الدولي للأمراض 10 - L 08 8).

يصاحب تطور العدوى اللاهوائية غير المطثية تلفٌ في البنى التشريحية العميقة - الأنسجة تحت الجلد، واللفافة والأوتار، والأنسجة العضلية. ولا يُشارك الجلد بشكلٍ كبير في عملية العدوى.

متلازمة السحق هي سبب شائع لنقص التروية الحاد وفشل الدورة الدموية الدقيقة، مما يؤدي إلى تلف شديد في الأنسجة الرخوة، وعادة ما يكون ذلك بسبب العدوى اللاهوائية غير المطثية.

فلغمون غير كلوستريدي

الظروف المثالية لنمو الفلغمون غير المطثي هي الأغلفة اللفافية المغلقة ذات العضلات، وقلة التلامس مع البيئة الخارجية، ونقص التهوية والأكسجين. وكقاعدة عامة، لا يتغير الجلد فوق المنطقة المصابة إلا قليلاً.

تعتمد الخصائص السريرية للآفة المعدية للأنسجة الرخوة على موقع العدوى:

• التهاب النسيج الخلوي (رمز التصنيف الدولي للأمراض 10 - L08 8) هو آفة في الأنسجة الدهنية تحت الجلد ناجمة عن عدوى غير كلوستريدية لاهوائية.
• التهاب اللفافة (رمز التصنيف الدولي للأمراض 10 - M72 5) هو آفة معدية (نخر) في اللفافة.
• التهاب العضلات (رمز التصنيف الدولي للأمراض 10 - M63 0) هو آفة معدية تصيب أنسجة العضلات.

تسود آفات مشتركة في بكتيريا الأنسجة الرخوة، وتنتشر إلى ما هو أبعد من بؤرة العدوى الأولية (العدوى الزاحفة). ولا تعكس التغيرات الجلدية الصغيرة نسبيًا مدى وحجم الضرر الذي يلحق بالأنسجة الرخوة نتيجةً للعملية المعدية.

تشمل الأعراض السريرية الوذمة الجلدية، وارتفاع الحرارة (38-39 درجة مئوية)، وزيادة عدد الكريات البيضاء، وفقر الدم، والتسمم الشديد، والتصلب المتعدد، وضعف الوعي.

تكوين البكتيريا الدقيقة (مسببات الأمراض الرئيسية)

تعتمد خصائص الأنواع وتكرار التعرف على البكتيريا الدقيقة على أسباب تطور العدوى.

• العدوى المولدة للأوعية الدموية، بما في ذلك العدوى المرتبطة بالقسطرة، بالمكورات العنقودية السلبية للكواغيولاز - 38.7٪،
  • S. aureus - 11.5٪،
  • إنتيروكوكس spp -11.3%،
  • المبيضات البيضاء - 6.1٪، إلخ.
• المضاعفات القيحية بعد الجراحة
  • المكورات العنقودية سلبية التخثر - 11.7٪،
  • إنتيروكوكس spp -17.1%،
  • الزائفة الزنجارية - 9.6٪،
  • S. aureus - 8.8٪،
  • الإشريكية القولونية - 8.5٪،
  • Enterobacter spp - 8.4%، إلخ.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

عدوى الأنسجة الرخوة اللاهوائية غير المطثية

تُمثل البكتيريا اللاهوائية غير المطثية البكتيريا الدقيقة الطبيعية للإنسان، وتُعتبر مسببات أمراض انتهازية. ومع ذلك، في ظل الظروف السريرية المناسبة (مثل الصدمات الشديدة، نقص تروية الأنسجة، تطور عدوى الأنسجة الرخوة بعد الجراحة، إلخ)، تُسبب العدوى اللاهوائية غير المطثية عدوى شديدة وواسعة النطاق للأنسجة.

يتضمن الملف الميكروبي ارتباطًا بين الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية غير المطثية والهوائية واللاهوائية الاختيارية.

مسببات الأمراض الرئيسية للعدوى اللاهوائية غير المطثية هي الأنواع التالية:

• العصيات سلبية الجرام - B. fragilis، Prevotella melaninogemca، Fusobacterium spp،
• المكورات إيجابية الجرام - Peptococcus spp.، Peptostreptococcus spp.،
• العصيات إيجابية الجرام غير المكونة للأبواغ - Actinomyces spp.، Eubactenum spp.، Propionibacterium spp.، Arachnia spp.، Bifidobacterium spp.،
• المكورات سالبة الجرام - Veillonella spp.

يمكن أن تكون العوامل المسببة للعدوى اللاهوائية غير المطثية عبارة عن بكتيريا إيجابية الجرام - 72٪ وبكتيريا من جنس Bacteroides - 53٪، وفي حالات أقل شيوعًا عصيات إيجابية الجرام غير مكونة للأبواغ - 19٪.

تمثل البكتيريا الهوائية المرتبطة بالعدوى اللاهوائية غير المطثية البكتيريا سلبية الجرام من عائلة Enterobactenaceae: E. coli - 71٪، Proteus spp. - 43٪، Enterobacter spp. - 29٪.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

مراحل عدوى الجروح

• المرحلة الأولى - جرح صديدي. يسود رد فعل التهابي للأنسجة تجاه العوامل الضارة (احتقان، وذمة، ألم)، ويتميز بإفرازات صديدي، ويرتبط بتطور البكتيريا الدقيقة المناسبة في الأنسجة الرخوة للجرح.
• المرحلة الثانية - مرحلة التجديد. ينخفض غزو الميكروبات (أقل من ١٠٣ ^ميكروب في غرام واحد من الأنسجة)، ويزداد عدد خلايا النسيج الضام الفتية. تتسارع عمليات الإصلاح في الجرح.

المضاعفات بعد الجراحة

يعتمد معدل حدوث المضاعفات المعدية بعد الجراحة على منطقة وظروف التدخل الجراحي:

• العمليات الجراحية المخطط لها على القلب والشريان الأورطي والشرايين والأوردة (بدون علامات التهاب)، والجراحة التجميلية للأنسجة الرخوة، واستبدال المفاصل (المضاعفات المعدية) - 5٪.
• العمليات (الظروف المعقمة) على الجهاز الهضمي والجهاز البولي والرئتين والعمليات النسائية - 7-10٪ من المضاعفات المعدية.
• العمليات (الحالات الالتهابية والمعدية) على الجهاز الهضمي والجهاز البولي والعمليات النسائية - 12-20٪ من المضاعفات القيحية.
• العمليات في ظروف العملية المعدية المستمرة على أعضاء الجهاز القلبي الوعائي، والجهاز الهضمي، والجهاز البولي التناسلي، والجهاز العضلي الهيكلي، والأنسجة الرخوة - أكثر من 20٪ من المضاعفات.

تشخيص التهابات الجلد والأنسجة الرخوة

الموجات فوق الصوتية - تحديد حالة الأنسجة الرخوة (التسلل) وانتشار العملية المعدية (التسرب).

التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي - تحديد الأنسجة المصابة والمتغيرة مرضيًا. الفحص الخلوي والنسيجي لأنسجة سطح الجرح. يسمح بتحديد مرحلة تطور الجرح ومؤشرات الإغلاق البلاستيكي لأسطح الجرح.

الفحص البكتريولوجي - تنظير البكتيريا، وزرع ميكروفلورا الجروح. تُجرى الدراسات بشكل ديناميكي، مما يسمح بتحديد نوع الميكروفلورا المسببة للأمراض، وحساسيتها للمضادات الحيوية، ومؤشرات التدخلات الجراحية المتكررة، وجراحات التجميل.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

علاج التهابات الجلد والأنسجة الرخوة

يتم إجراء العلاج المكثف للمرضى الذين يعانون من آفات معدية واسعة النطاق في الأنسجة الرخوة على خلفية العلاج الجراحي الجذري.

تشمل الأساليب الجراحية لعلاج عدوى الأنسجة الرخوة الاستئصال الجذري لجميع الأنسجة غير الحية، مع إعادة تأهيل الأنسجة الرخوة المجاورة. في حالات العدوى اللاهوائية، تكون الأنسجة الرخوة مشبعة بإفرازات مصلية عكرة. يؤدي التدخل الجراحي إلى تكوّن سطح جرح واسع بعد الجراحة، والحاجة إلى ضمادات يومية مؤلمة تحت التخدير، مع مراقبة حالة الأنسجة الرخوة.

تصاحب إصابة كتلة كبيرة من الأنسجة الرخوة (عدة هياكل تشريحية) أعراض عامة لمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية الجهازية، نتيجة دخول مواد نشطة بيولوجيًا إلى الدم من الأنسجة التالفة، وتطور تسمم الدم. تشمل الأعراض السريرية وذمة الجلد، وارتفاع درجة الحرارة (38-39 درجة مئوية)، وزيادة كريات الدم البيضاء، وفقر الدم، والأعراض السريرية لتسمم الدم الشديد (اختلال وظائف الأعضاء الداخلية أو فشلها، والتسمم الحاد، وضعف الوعي).

العلاج المضاد للبكتيريا

يتضمن التشخيص السريري لعدوى الأنسجة الرخوة اللاهوائية غير المطثية ارتباط البكتيريا الهوائية واللاهوائية، ويتطلب استخدام أدوية واسعة الطيف. ينبغي البدء المبكر بالعلاج التجريبي المضاد للبكتيريا باستخدام أدوية من مجموعة الكاربابينيم (إيميبينيم، ميروبينيم ٣ غ/يوم) أو سولبيرازون ٢-٣ غ/يوم.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

تصحيح العلاج المضاد للبكتيريا

وصف الأدوية حسب الحساسية - يُجرى بعد 3-5 أيام بناءً على نتائج مزارع البكتيريا الدقيقة. مع مراقبة مزارع البكتيريا المتكررة، تُوصف الأدوية التالية (البكتيريا الدقيقة الهوائية):

• أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك 1.2 جرام ثلاث مرات يوميًا، عن طريق الوريد،
• السيفالوسبورينات الجيل الثالث والرابع - سيفيبيم 1-2 جرام مرتين يوميًا، عن طريق الوريد،
• سيفوبيرازون 2 جرام مرتين يوميًا، عن طريق الوريد،
• أميكاسين 500 ملغ 2-3 مرات في اليوم

مع الأخذ بعين الاعتبار ديناميكيات عملية الجرح، فمن الممكن التحول إلى الفلوروكينولونات بالاشتراك مع الميترونيدازول (1.5 جم) أو الكليندامايسين (900-1200 مجم) يوميًا.

يُجرى العلاج المضاد للبكتيريا بالتزامن مع الأدوية المضادة للفطريات (كيتوكونازول أو فلوكونازول). يُعدّ ظهور الفطريات في البلغم والدم مؤشرًا على التسريب الوريدي للفلوكونازول أو الأمفوتريسين ب.

التحكم في الكفاية - الثقافات البكتيرية المتكررة، أي التحديد النوعي والكمي للبكتيريا الدقيقة في الأنسجة الرخوة المصابة.

يُعد العلاج بالتسريب الوريدي [٥٠-٧٠ مل/كجم يوميًا] ضروريًا لتصحيح فقدان الماء والإلكتروليت في حالات العدوى الشديدة للأنسجة الرخوة، ويعتمد أيضًا على مساحة سطح الجرح. تُوصف محاليل غروانية، وبلورية، وإلكتروليتية.

التحكم في الكفاية - معايير الدورة الدموية الطرفية، ومستوى الضغط الوريدي المركزي، وإدرار البول كل ساعة ويوميا.

تصحيح فقر الدم ونقص بروتين الدم واضطرابات تخثر الدم (كما هو موضح) - كتلة خلايا الدم الحمراء والألبومين والبلازما الطازجة المجمدة والفوقية.

الضبط - فحوصات دم سريرية وكيميائية حيوية، وتصوير تخثر الدم. يُجرى علاج إزالة السموم باستخدام طرق الفلورسنت والأشعة فوق البنفسجية وفصل البلازما (حسب الحاجة).

مراقبة الكفاية - التحديد النوعي والكمي للمركبات السامة عن طريق كروماتوغرافيا الغاز السائل وقياس الطيف الكتلي، وتقييم الحالة العصبية (مقياس غلاسكو).

تصحيح المناعة (نقص المناعة الثانوي) - العلاج البديل بالجلوبيولينات المناعية.

التحكم - تحديد ديناميكيات مؤشرات المناعة الخلوية والخلطية.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

التغذية المعوية والوريدية

يُعدّ تصحيح فقدان البروتين والطاقة عنصرًا ضروريًا للغاية في العناية المركزة في حالات العدوى الشديدة للأنسجة الرخوة. ويُنصح بالبدء المبكر بالدعم الغذائي.

يعتمد مستوى فقدان البروتين والطاقة والماء والإلكتروليت ليس فقط على المرحلة الهدمية من التمثيل الغذائي، وارتفاع الحرارة، وزيادة خسائر النيتروجين من خلال الكلى، ولكن أيضًا على مدة العدوى القيحية ومساحة سطح الجرح.

يؤدي اتساع سطح الجرح في المرحلة الأولى من عملية التئام الجروح إلى خسائر إضافية في النيتروجين تبلغ 0.3 جرام، أي حوالي 2 جرام من البروتين لكل 100 ^سم2.

يؤدي التقليل من خسائر البروتين والطاقة على المدى الطويل إلى تطور نقص التغذية وهزال الجروح.

تطور نقص التغذية لدى المرضى المصابين بعدوى جراحية

مدة العدوى، أيام	نقص غذائي متوسط (عجز كتلة الجسم 15٪)	سوء التغذية الحاد (نقص وزن الجسم أكثر من 20٪)
أقل من 30 يومًا (% من المرضى)	31%	6%
30-60 يومًا (% من المرضى)	67%	17%
أكثر من 60 يومًا (% من المرضى)	30%	58%

مراقبة فعالية التغذية العلاجية - مستوى توازن النيتروجين، تركيز البروتين الكلي والألبومين في البلازما، ديناميكيات وزن الجسم.

وبالتالي، فإن العدوى الواسعة النطاق للجلد والأنسجة الرخوة، وخاصة في تطور العدوى اللاهوائية غير المطثية أو العدوى المكتسبة من المستشفيات، تتطلب علاجًا مكثفًا متعدد المكونات وطويل الأمد.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]