التهاب اللب: العلاج

علاج التهاب لب السن له هدفين:

• القضاء على التهاب اللب وبالتالي التهاب اللب.
• استعادة نشاط اللب الطبيعي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

دواعي الاستشفاء

• لا تتطلب حالة التهاب اللب غير المعقد دخول المريض إلى المستشفى.
• الحالات النادرة الفردية:
  • انخفاض تفاعلية الجسم؛
  • آفات الأسنان المتعددة مع الخوف المرضي لدى المريض؛
  • علاج التهاب لب السن تحت التخدير في المستشفى.

العلاج غير المخدرات من التهاب لب السن

في بعض الحالات يتم استخدام الطرق العلاجية الطبيعية لعلاج التهاب اللب: العلاج بالليزر، التذبذب، التجويف اللبي، التخثير الحراري.

العلاج الدوائي لالتهاب لب السن

خلال العلاج المحافظ لالتهاب لب السن (الطريقة البيولوجية)، يُلاحظ شفاء سريري للأشكال المبكرة من الالتهاب. ووفقًا لأ. إنجل (٢٠٠٢)، فإن "أفضل علاج لالتهاب لب السن هو الوقاية منه".

المرحلة الحاسمة في علاج التهاب لب السن بالطريقة البيولوجية هي التأثير على اللب الملتهب. ووفقًا لطريقة التأثير، هناك تغطية لبية غير مباشرة ومباشرة. يتم إجراء التغطية المباشرة من خلال تجويف السن المفتوح في نقطة واحدة (لب مكشوف عرضيًا أثناء علاج التسوس العميق)، وغير مباشرة من خلال طبقة من العاج المحيط باللب. يحدث الشفاء التام، بما في ذلك إزالة التغيرات المورفولوجية. يترك التهاب اللب الحاد المصلي القيحي (وخاصة القيحي المنتشر) تغيرات مورفولوجية مختلفة لا رجعة فيها. في مثل هذه الأسنان، لا توجد استعادة للقدرة الوظيفية لللب؛ يتم إجراء إزالة جزئية (بتر) أو كاملة (استئصال) لللب. الاستثناء هو التغييرات الأولية.

يتم علاج التهاب اللب الحاد باستخدام الطريقة البيولوجية، وطريقة بتر اللب الحيوي، واستئصال اللب الحيوي والميت.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

مراحل تغطية اللب غير المباشرة

المرحلة التحضيرية

استئصال العاج المصطبغ الملين باستخدام محرك دقيق مع مثقاب كروي عالي عزم الدوران ومبرد بالماء.

المسرح الرئيسي

تنظيف العاج من الدم وبقايا الحشوة. يُنصح باستخدام مطهر ساخن (كلورهيكسيدين 2%)، ثم تجفيفه، وتغطية الجزء السفلي بمستحضر ذي تأثير ترميمي ومطهر. يُعرف حاليًا مستحضران لهما هذه الخصائص: الأول مصنوع من أكسيد الزنك يوجينول، والثاني مصنوع من هيدروكسيد الكالسيوم. ومن مزايا المستحضر المصنوع من أكسيد الزنك تأثيره المخدر الموضعي على الألياف العصبية من النوع C. يخترق الأوجينول العاج تدريجيًا، كونه مطهرًا مع أكسيد الزنك، ويؤثر على إنتاج البروستاجلاندين في السن، مما يوفر تأثيرًا مضادًا للالتهابات، ويغلق تجويف السن بإحكام وفعالية، ويمنع دخول الكائنات الدقيقة. على الرغم من سمية هيدروكسيد الكالسيوم الطفيفة وعدم تسببه في آثار ضارة، إلا أن هذا المستحضر معروف جيدًا في مجال طب الأسنان، وله تأثير قوي مضاد للبكتيريا والالتهابات، ودرجة حموضته 12.5. لا يمكن إجراء المزيد من الترميم باستخدام المواد المركبة إلا بعد إزالتها بالكامل. في الممارسة الحديثة، تم استخدام المواد اللاصقة لنفس الغرض، ولكن بسبب شكاوى المرضى بشأن الحساسية للمستحضرات والمشاكل اللاحقة في علاج لب الأسنان، لم يتم دعم استخدامها من قبل أطباء الأسنان.

تغطية اللب المباشرة

يُجرى هذا الإجراء منذ ثلاثينيات القرن الماضي باستخدام هيدروكسيد الكالسيوم. وقد تحقق النجاح بإنشاء حاجز متكلس، وهو جسر عاجي، يُحفظ تحته نسيج سليم غير ملتهب.

يعتمد جوهر هذه الطريقة على استخدام أدوات معقمة، وعزل اللعاب لمنع التلوث بالميكروبات، ومعالجة الأسنان بمحلول مطهر دافئ لتجنب تهيج الأنسجة. يبدأ تحضير العاج بجدران التجويف، متجهًا نحو الأسفل، مما يمنع الصدمات المفرطة وتسلل الميكروبات إلى السن. بعد ذلك، تُوضع المستحضرات على اللب المكشوف. تُستخدم مستحضرات تعتمد على TSEE وهيدروكسيد الكالسيوم. في هذه الحالة، يُنصح باستخدام هيدروكسيد الكالسيوم الممزوج بالماء. ومن أحدث التطورات مادة MTA PRO ROOT، التي تحتوي على أسمنت سيليكات.

من الناحية النسيجية، بعد استخدام هذه المستحضرات، تظهر منطقة نخر في الأنسجة. عادةً ما تكون المراقبة الديناميكية ضرورية لمدة تصل إلى 6 أشهر، مع تسجيل إلزامي لمؤشرات EOD وصور الأشعة السينية. إذا استجاب اللب خلال 2-4 ميكرو أمبير، فيمكن إجراء ترميم دائم للجزء التاجي، بعد عزل منطقة الثقب في أسفل تجويف السن مسبقًا ببطانة من أسمنت الزجاج-الإيومر.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

بتر حيوي

بتر حيوي (بتر اللب أو إزالة اللب الجزئية) - إزالة على مستوى الأفواه، بتر عالي - يتم إجراء القطع بشكل أكثر قمة للأنسجة القابلة للحياة. يوصى بهذا الإجراء للأسنان ذات تكوين الجذر غير المكتمل، ومع ذلك، هناك دراسات تؤكد استخدام هذه الطريقة في أشكال التهاب اللب الجزئي والحاد والمزمن. تتم إزالته تحت التخدير الموضعي باستخدام مثقب في طرف توربين أو ببساطة حفارة حادة. يتم وضع هيدروكسيد الكالسيوم على سطح الجرح على شكل معلق مائي، ثم يتم زيادة المستوى إلى سمك 2 مم. يجب إيقاف النزيف. في حالة ضعف الإرقاء، تتكون شجيرة تحت المعجون، مما قد يسبب لاحقًا التهاب اللب والامتصاص الداخلي، ويتم ملء التجويف المتبقي بأكسيد الزنك مع الأوجينول لإغلاق حجرة اللب. يتم تقييم النتائج البعيدة لعلاج التهاب اللب بعد 3 و6 و12 شهرًا من العلاج، ثم مرة واحدة سنويًا.

استئصال اللب (الاستئصال الحيوي)

على الرغم من الالتهاب، عادةً ما يكون السن معقمًا، لذا لا تُركز الجهود على مكافحة العدوى، بل على منع إصابة قناة الجذر أثناء عملية التحضير. خلال الزيارة الأولى لطبيب الأسنان، يُمكن حشو قناة الجذر بمادة متوافقة حيويًا، ولكن في بعض الحالات يُنصح بسد قناة الجذر مؤقتًا بهيدروكسيد الكالسيوم أو استخدام عوامل مضادة للبكتيريا قوية. يُغلق تجويف الوصول بمستحضر قائم على CE. بعد ذلك، تُغلق قناة الجذر بإحكام باستخدام الطرق التقليدية. يلزم إجراء مراقبة ديناميكية بعد 6 أشهر و12 شهرًا، ثم مرة أو مرتين سنويًا تحت مراقبة الأشعة السينية. في كثير من الأحيان، في الأسنان المصابة بالتهاب لب السن المزمن، تُصادف قنوات الجذر مع تحجرات ومناطق طمس، مما يُعقّد تطبيق العلاج الدوائي والأدوات.

علاج التهاب اللب المصحوب بنخر اللب. في البداية، تخضع جميع الأسنان للعلاج التقليدي المحافظ.

ثلاثة مبادئ لعلاج التهاب لب السن:

• العلاج الميكانيكي والعلاجي الشامل لقناة الجذر مع إزالة الأنسجة الميتة؛
• التطهير الأمثل (الكافي) لقناة الجذر؛
• انسداد محكم.

يُجرى العلاج الدوائي والأدواتي الكامل خلال الزيارة الأولى، وقد يؤدي العلاج الجزئي إلى اختلال التوازن البيولوجي وتغير في البيئة الميكروبية مع انتشار الكائنات الدقيقة المسببة للأمراض. في 5% من حالات العلاج الفعال لالتهاب اللب، تحدث عدوى علاجية المنشأ لقناة الجذر. يتميز الجزء القمي من الجذر ببنية معقدة، وعادةً ما يوجد في الثلث السفلي من قناة الجذر أكبر عدد من الأنابيب والدلتا الإضافية. يُنصح أيضًا بإغلاق تجويف قناة الجذر مؤقتًا بمعجون أساسه محلول متساوي التوتر وهيدروكسيد الكالسيوم ذي تأثير مضاد للبكتيريا بجرعة مطولة. خلال الزيارة الثالثة، تُجرى عملية سد قناة الجذر.

في حالة حدوث مضاعفات ما بعد الحشو أو رد فعل التهابي حاد، يُجرى علاج دوائي لالتهاب اللب. تُوصف أدوية مزيلة للحساسية (ديسلوراتادين)، ومضادات حيوية (روكسيثروميسين)، وميترونيدازول، ومسكنات الألم (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية).

يُعالَج التهاب اللب المزمن باستئصال اللب أو بقاياه. ويعتمد نجاح أي نوع من علاج التهاب اللب على التشخيص الصحيح وفي الوقت المناسب للالتهاب، استنادًا إلى معرفة المسببات والشكل والآلية المرضية والأعراض السريرية. وتتراوح نسبة استخدام طريقة الحفاظ على اللب (العلاج البيولوجي) في علاج التهاب اللب بين 2.6% و7.71%، وهو ما يُعزى إلى عدم دقة التشخيص، وعدم الالتزام بالتقنية، والتباين في التشخيص السريري والمرضي، والاختيار الخاطئ لمؤشرات تطبيقها. تُعطي هذه الطريقة في علاج التهاب اللب تأثيرًا إيجابيًا (حتى 90%) إذا استُوفي المعيار الرئيسي - وهو التشخيص الدقيق للحالة الأولية للأنسجة. ويعتقد بعض الباحثين أن الطريقة البيولوجية في علاج التهاب اللب ليست الطريقة المُثلى نظرًا لضيق مؤشرات استخدامها ونتائجها البعيدة في علاج التهاب اللب مع نخر اللب المُكتشف بشكل متكرر. بالإضافة إلى ذلك، لا تُشكل أي من المواد المعروفة المستخدمة في الطريقة البيولوجية جسرًا عاجيًا.

يُنصح باستخدام طريقة البتر الحيوي (البتر العالي) للأسنان ذات القمة غير المكتملة. في حال وجود التهاب في لب هذه السن، من الضروري تحديد موقعه (لب إكليلي أو لب جذري). تتراوح دقة التشخيص بين 50% و60%. لذلك، لا تُعدّ هذه الطريقة الخيار النهائي. تُمثل النتيجة الإيجابية للعلاج 40% فقط من إجمالي عدد علاجات التهاب لب السن.

يتم إجراء استئصال اللب الحيوي (استئصال اللب) لإزالة لب قناة الجذر تحت التخدير: الطريقة سهلة التنفيذ، وإذا اتبعت أحدث التطورات التكنولوجية والعلمية، فمن الممكن تحقيق نتيجة عالية إلى حد ما (تصل إلى 95٪ نجاح)، مع مراعاة تعقيد بنية نظام الجذر. مفتاح النجاح هو استخدام أدوات معقمة، وعزل مجال العمل لتقليل التلوث بالكائنات الدقيقة أو القضاء عليه؛ عزل محكم وطويل الأمد لحشوة الجذر (حشو كثيف للجزء القمي من قناة الجذر، وملء على مستوى الفتحة الفسيولوجية، وإغلاق فتحة قناة الجذر بشكل دائم وترميم تاج السن لاحقًا). الهدف الرئيسي من عملية استئصال اللب هو الإزالة الكاملة لللب. الشرط الضروري لهذه العملية، أولاً وقبل كل شيء، هو اختراق نهاية الأداة عميقًا في لب الجذر، وبعد ذلك يمكن إزالتها بسهولة في معظم الحالات. في هذه المرحلة، يُنصح بري نظام قناة الجذر بمواد خاصة تعمل كمواد تشحيم، وتذيب البقايا العضوية من اللب، ولها تأثير مضاد للبكتيريا. ويتحقق أكبر تأثير من خلال الجمع بين هيبوكلوريت الصوديوم (NaOCL) وحمض إيثيلين ثنائي ميثيل رباعي الأسيتيك. يمكن الجمع بين استئصال اللب والمرور السلبي لملف رفيع إلى القمة، مما يسهل عمل الأداة الرئيسية - مستخرج اللب. مستخرج اللب هو أداة مسننة بها حوالي 40 سنًا على قضيب مخروطي بترتيب مائل وحركة طفيفة، مما يسهل الاختراق في قناة الجذر. يجب أن تكون الأداة متناسبة مع الحجم الداخلي لقناة الجذر. لن يضمن الرفع الشديد الالتقاط الكامل لللب ويمكن أن يمزقه إلى شظايا، مما سيعقد تنظيف قناة الجذر، ويمكن أن يعلق الحجم الكبير في مكان ضيق من القناة.

بعد اختيار حجم مناسب لأداة استخراج اللب بحيث لا تلامس جدران القناة، يُدخل الجهاز في القناة على مسافة ثلثي طول الجذر تقريبًا، دون الوصول إلى الثلث القمي، وذلك لتجنب التصاقه بجدران القناة. يُدار الجهاز ربع دورة، مع لف اللب وإزالته بقوة. هناك طريقة بديلة لاستئصال اللب باستخدام مبرد H رفيع. في حالة اللب النخري، يُستخدم جهاز استخراج اللب لاستخراج الشظايا الكبيرة. لتنظيف أكثر فعالية، يُستخدم رأس جهاز بيزون ماستر المتخصص في علاج لب الأسنان بإبرة رقم 10، مع الري المتزامن بمحلول هيبوكلوريت الصوديوم.

تُجرى عملية استئصال اللب التقليدي في الجزء القمي من الجذر، في المنطقة التي يلتقي فيها نسيج اللب بنسيج دواعم السن (قبل الوصول إلى الفتحة القمية بمسافة 1-1.5 مم). يُؤدي اختراق الأداة عميقًا، وخاصةً ما بعد جذر السن، إلى إصابة دواعم السن، لذا يُفضل بعض أطباء الأسنان إزالة اللب بعد تخثره.

يتميز التخثير الحراري بتأثير أقوى، إذ يسمح بتخثير الكتلة الرئيسية من اللب. تستخدم هذه الطريقة في علاج التهاب اللب أجهزة حرارية خاصة وأقطابًا كهربائية مخصصة. يُوضع القطب السلبي للجهاز على يد المريض ويُثبت بضمادة مطاطية. يستخدم الطبيب قطبًا كهربائيًا نشطًا على شكل إبرة جذر لتخثير اللب. تتم الإزالة النهائية لللب باستخدام مستخرج اللب. الجانب السلبي لهذه الطريقة هو تكوين قشرة قوية، والتي قد تسبب نزيفًا عند سقوطها. في هذا الصدد، يجب تحديد شدة التيار للعمل في المنطقة القمية (شدة التيار 50-60 مللي أمبير مع حركات متقطعة لمدة ثانية إلى ثانيتين).

استئصال اللب هو طريقة تُجرى باستخدام مواد مُحَنِّطة أو مُزيلة للحيوية، وتتميز بنسبة نجاح عالية. وتعتمد نسبة عدم فعالية علاج التهاب لب السن على عدم الالتزام بالتقنية، والاختيار الخاطئ للأدوية، وتناول جرعات زائدة منها، أو عدم تحمل المريض لها.

يُعد علاج الأشكال المزمنة من التهاب لب السن، مع وجود لب غير قابل للحياة، عن طريق التدخلات اللبية فعالاً في 95% من الحالات. وتتمثل عوامل النجاح في الالتزام بقواعد العلاج المطهر، واختيار الدواء المناسب، وخبرة طبيب الأسنان. أما علاج التهاب لب السن بنفس البيانات الأولية، ولكن مع وجود تغيرات في قمة السن، فيكون فعالاً بنسبة 80-85%. ويرى بعض الباحثين أن العلاج المحافظ في هذه الحالة مستحيل بسبب خصائص البكتيريا المحيطة بقمة السن. ومع ذلك، فإن استخدام البحوث الجينية الجزيئية الأولية للكائنات الدقيقة باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) يسمح اليوم بتجنب مضاعفات (تفاقم) العملية وتقليل مدة علاج التهاب لب السن.

تتم طرق علاج التهاب اللب الحاد والمزمن على مرحلتين أو أكثر (زيارات)، ولذلك من المناسب الحديث بمزيد من التفصيل عن هيدروكسيد الكالسيوم المستخدم لهذا الغرض.

العلاج الجراحي لالتهاب اللب

لا تُجرى عمليات جراحية للحفاظ على الأسنان في علاج التهاب لب السن، باستثناء مضاعفات العلاج التقليدي التي لا تستجيب للعلاج المحافظ. يهدف هذا التدخل إلى إزالة الأنسجة المتغيرة مرضيًا في قمة السن، مع استئصال 1-3 مم من جذر السن، وحشو رجعي بمادة متوافقة حيويًا (أسمنت الزنك والأوجينول) باستخدام رؤوس خاصة بالموجات فوق الصوتية (satelkc).

أخطاء في علاج التهاب لب السن

يُعتبر استخدام معجون الزرنيخ لعلاج التهاب لب السن أمرًا من الماضي في الممارسة الطبية، إلا أن إزالة الزرنيخ بالزرنيخ طريقة مشروعة لها مزاياها وعيوبها. يؤدي وجود معجون إزالة الزرنيخ في تجويف السن لفترة طويلة، أو استخدامه المتكرر، أو تناول جرعة زائدة منه، إلى تسمم دواعم السن القمية. يستمر التهاب دواعم السن من هذا النوع لفترة طويلة، ويصعب علاجه. ومن مضاعفات إزالة الزرنيخ أيضًا نخر الحليمة اللثوية "بالزرنيخ"، والذي قد يُسبب تغيرات في النسيج العظمي الكامن، قد تصل إلى حد الانعزال.

الخطأ هو التعرض العرضي لللب السني أثناء تحضير الأنسجة الصلبة في حالات التسوس، والذي يحدث في غياب صورة تشخيصية وحركة خاطئة للمثقاب أثناء علاج التجويف النخري. يُعدّ عدم مراعاة مؤشرات وموانع علاج التهاب اللب بالطرق البيولوجية، والبتر الحيوي لللب الإكليلي، الخطأ الرئيسي في علاج مختلف أشكال التهاب اللب.

يحدث ثقب جدران وقاع التجويف التاجي نتيجةً لضعف المعرفة بالخصائص الطبوغرافية لبنيته، وتكوين غير صحيح للمدخل (إزاحة الفتحة جانبًا عن المحور الطولي للسن، وتوسع غير كافٍ أو مفرط للفم وفتحة ثقب). من شروط ثقب قاع تجويف السن انخفاض ارتفاع تاج السن نتيجةً للتآكل الكبير لسطح المضغ، وترسب كمية كبيرة من العاج البديل. استخدام أطراف عالية السرعة مزودة ببصريات من الألياف الزجاجية، ومثاقب خاصة تمنع تلف الجزء السفلي، والالتزام بمبادئ التحضير ومعرفة تضاريس تجويف السن، يقلل من احتمالية الثقب ويساعد على تجنب الأخطاء في العلاج اللبي اللاحق لالتهاب اللب.

يمكن أن يحدث ثقب في جدار الجذر في أيٍّ من أجزاء قناة الجذر الثلاثة. في حالة وجود انحناء في الثلث التاجي، يُزال المزيد من العاج من جانبه الداخلي. أما التجريد فهو ثقب جانبي (طولي) في الثلث الأوسط على السطح الداخلي للجذر، ويحدث عند محاولة توسيع قنوات الجذر المنحنية، أو غير القابلة للعبور، أو الرقيقة، لأسباب مختلفة، مثل وجود تباين بين محور أداة التوسيع اللبية واتجاه القناة، وكقاعدة عامة، المعالجة المفرطة للأداة لانحناء أصغر في قناة الجذر.

يؤدي شغف الحركات الدورانية للأدوات اليدوية إلى توسع مفرط في الثلث القمي من قناة الجذر، بينما يبقى جزؤها الأوسط دون تغيير يُذكر. إذا لم يُؤخذ انحناء قناة الجذر في الاعتبار أثناء المعالجة الآلية، فقد تتشكل نتوءات في الثلث القمي (الانضغاط)، والتي تتحول لاحقًا إلى ثقب وتؤدي إلى تفتيت القمة.

في حال اكتشاف ثقب، يجب إغلاقه. المواد التقليدية هي الملغم، وأسمنت الأيونومر الزجاجي، وفي حالة الثقب الحديث، هيدروكسيد الكالسيوم، والطريقة الجراحية.

[ 12 ]، [ 13 ]